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【中图分类号】R465 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515(2011)07-0000-00
国家科技部科技支撑计划：“中医（藏）药治疗大骨节病的研究”，课题编号为2007BA125B05。
【摘要】目的：通过对大骨节病中医药治疗手段及临床机理的循证分析，为临床治疗方案的形成提供参考依据。方法：在中国医院数字图书馆检索中国知网CNKI期刊全文数据库文献，以大骨节病、中医药/针灸/推拿为检索词，时间在1994-01/2010-08期间的相关文章。按照Cochrane标准，对纳入研究进行循证分析。结果：50篇符合纳入标准的研究。大骨节病中医药治疗手段有中药内服、外敷、针灸、推拿、熏洗等方法，其中中医药治疗的有26篇，针灸治疗的有24篇，推拿治疗的有2篇。结论：大骨节病中医药综合治疗有效，且配合针灸、推拿可以改善患者的疼痛及功能障碍，有利于提高生活质量。
【关键词】大骨节病;中医药;针灸;推拿;治疗思路
Kashin-Beck disease in the medical treatment of the idea of comprehensive analysis of
Zhang ChongLuo Jian Wang Haozong QiaoJunhuiChang DeguiLuo Caigui
【Abstract】Objective: Kashin-Beck disease in medical treatment and clinical evidence-based analysis of the mechanism for the formation of clinical treatment programs provide a reference. Methods: In China Hospital Digital Library Text CNKI Chinese Journal Full-text search database literature to Kashin-Beck disease, traditional Chinese medicine / acupuncture / massage for the search term, the time during the relevant articles in 1994-01/2010-08. According to Cochrane standards, evidence-based analysis included studies. Results: 50 studies met the inclusion criteria. Kashin-Beck disease in Chinese medicine treatment with oral, topical, acupuncture, massage, fumigation and other methods, of which there are 26 medical treatment, there are 24 acupuncture, massage therapy has two. Conclusion: Kashin-Beck disease in the comprehensive treatment and effective medicine, and acupuncture, massage can improve the patient's pain and dysfunction, will help improve the quality of life.
【Key words】Kashin-Beck disease, Chinese medicine, acupuncture, massage, therapy ideas
【中图分类号】R328 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515(2011)07-0360-01
大骨节病是一种与特定地理环境有关的地方性变形性骨关节病，国内又叫矮人病、算盘珠病、柳拐子病等，国际医学界称本病为Kaschin-Beck disease或osteoarthrosis deformaris endemica。大骨节病主要分布在东北至西藏、四川阿坝州的一个狭长高寒地带，平原少见。多发于儿童和青少年，常多发性、对称性侵犯关节软骨，导致关节疼痛，日久增粗变形，肌肉萎缩，出现运动障碍，严重影响工作与生活质量。中医药通过辨证论治、整体观念、三因治宜等特点，采用内服、外敷、针灸、推拿等治疗，对病因和发病机制不明、病情复杂、病程漫长、地域特点明显的大骨节病的防治具有其独特的优势[1]。
1 大骨节病中医药治疗手段
中医药在华夏五千年的发展过程中，逐渐形成了中药内服、外敷、熏洗以及针灸、推拿、拔罐等药物与非药物疗法，综合运用到大骨节病的治疗中，在减轻疼痛程度、改善关节功能方面等取得了较好的效果，现分别介绍如下。
1.1 药物疗法：中药内服、外敷、熏洗等:由于大骨节病的病因目前尚未定论,所以缺乏针对病因的一级预防治疗措施。但根据大骨节病的临床表现，并在实地调研的基础上，结合统计分析结果，有人提出大骨节病的中医辨证的主要证型为：气滞血瘀、寒湿阻络、痰瘀互结[1]。并得到了中医基础、中医诊断、中医骨伤以及相关学科的专家、教授的认可。因而中药在治疗上主要可以使用汤剂、散剂、膏剂、洗剂等内服、外敷、熏洗等手段进行干预。
有研究[2]：采用身通逐瘀汤加减：黄芪、白术、薏苡仁、熟地、枸杞子、补骨脂、当归、川芎、桃仁、红花、五灵脂、没药、牛膝、地龙、羌活、 秦艽、桂枝、伸筋草、木瓜、络石藤，先水煎服1月，在粉剂服2月，总有效率达92.1%；另黄凤霞等[3]以祛湿通经补肾为大法, 方以麻黄、鸡血藤、穿山龙、牛骨、狗肾、桑椹子为主药,偏湿加薏米,苍术，偏寒加炙草乌、黄芪，肾虚加狗脊、川断。配合使用维生素、胡萝卜、芝麻，在治疗大骨节病中收到了事半功倍效果，总有效率为88%。闫学国等[4]根据骨关节在中医属肾，肾主骨、久病及肾的病机，通经络调气血，以丹参、当归、川芎等活血药物为主药，同时配合诸藤类及虫类药物等通络，自拟骨关节1号:黄芪30g、防风30g、苍术30g、白术30g、灵仙15g、穿山龙30g、羌活20g、独活20g、牡蛎20g、当归20g、川芎10g、麻黄5g、桂枝20g、甲珠5g、乳没各5g、炙马前子0.9g(单包为沫冲服)水煎服,结合中药糊剂外敷,用灵仙、山龙、白芥子、苍术、白术各等分为沫，生姜汁调敷，以出现火罐样为度，内服外敷，使肾气盛，充于骨，标本同治，临床运用取得了较好的治疗效果。熏洗作为中医的又一大特色治疗，在临床中使用广泛，李世忠等[5]以祛风散寒、活血止痛、强壮筋骨立法，自拟中药熏洗方：伸筋草、透骨草、五加皮、威灵仙、木瓜、牛膝、防风、木香、当归、细辛、没药、乳香、元胡、秦艽、羌活、桂枝、三棱、川芎、草乌、甘草配合口服养血饮口服液（处方组成：当归、黄芪、鹿角胶、阿胶、大枣），有效率100%。
1.2 非药物疗法：针灸、推拿、拔罐等:针灸、推拿、拔罐等作为中医学的非药物疗法，从古到今，尤其在缺医少药的年代，发挥着药物不可替代的巨大作用。
针灸作为中医学的一门非常重要的学科，近年在国内外的应用越来越广泛，尤其美国的一些州已经承认中医的合法地位，特别是近期美国军队在战争中运用针灸治疗轻伤引起疼痛的战士，使其重返战场，在针灸治疗的新领域取得了非常大的成功。在治疗疑难疾病方面，哈尔滨市针灸学研究所[6]早在1959年的针灸带徒班上，通过理论学习，掌握了一定的针灸技术后，就有按卫生局的指示,毕业前夕下乡以针灸治疗大骨节病等地方病的记载。
推拿作为无创非药物疗法，现在运用越来越广泛。通过滚揉拿等手法，使病变关节周围的肌腱韧带放松，运用点按等镇痛手法，同时配合扳摇等关节活动类手法，使关节做被动运动，逐步减轻关节的疼痛，增大关节的活动范围，以期恢复关节的生理功能；
拔罐古称角法，因其取材方便、操作简单、取效快捷而被广大群众所喜爱。拔火罐能行气活血、祛风散寒、消肿止痛，从而达到扶正祛邪、治愈疾病的目的。比如：风寒湿三气杂至，和而为痹，筋骨疼痛，按中医的解释多属风寒湿入侵，采用拔罐可以祛风除湿、散寒止痛，达到扶正祛邪、治愈疾病、恢复机能的目的。所以，许多疾病都可以采用拔罐疗法来进行治疗。
2 大骨节病中医药综合治疗方案的形成
大骨节病临床最主要的表现是关节疼痛及功能障碍，因而治疗上也主要以消除或减轻症状，对主证进行干预。以前西医对大骨节病的治疗，除了因为认识到发病地区缺乏硒元素，从而补充微量元素硒外，对疼痛也主要是对症治疗，远期疗效尚不令人满意，且长期服用止痛药副作用明显。五千年的中华传统医药发展中，形成了以针灸为代表的非药物疗法，以中药为代表的药物疗法，丰富的治疗方法与途径，保证了中华民族的延续。中医药在佷早时候就有大骨节病的记载，《证治准绳》记载的“上下腿细，唯膝为大，形如鹤膝”的症状与大骨节膝关节病变后期膝部肿大，股四头肌萎缩的特点颇为相似。而目前中医药治疗主要有中药内服、外敷、熏洗，针灸、推拿较少使用，且散见于不同的期刊，文献数量也不多。由于大骨节病的病因未完全阐明，尚未提出系统的综合治疗方案，因而，对大骨节病的研究，除了加强病因研究外，以突出临床疗效的综合治疗方案有待进一步研究。
根据中医病因病机理论，在实地调研的基础上，结合统计结果，组织了中医基础、中医诊断、中医骨伤以及相关学科的专家、教授，结合临床实践，提出大骨节病的中医辨证的主要证型为[1]：气滞血瘀；寒湿阻络；痰瘀互结。，这为临床大骨节病中医综合治疗方案的选择提供了理论支持。
根据辨证，大骨节病早期表现为气滞血瘀，治疗上采用活血化瘀、行气止痛的药物；中期表现为寒湿阻络，治疗上采用散寒除湿、通络止痛的药物；晚期表现为痰瘀互结，治疗上采用祛痰逐瘀、消肿止痛的药物。中医在治疗大骨节病的药物选择上，应根据不同时期，选择不同的药物，以期达到更好的治疗效果。同时，疼痛基本贯穿整个时期，因而在止痛方面，可以加上针灸，后期出现功能障碍可配合推拿治疗，中药内服、外敷，针灸止痛，推拿改善功能，内外兼治，以期达到改善症状、恢复功能、提高生存质量、降低致残率的目的。
2009年，成都中医药大学附属医院罗才贵教授领衔主研的国家“十一五”科技支撑计划“大骨节病综合防治研究”项目“中医药治疗大骨节病的研究”取得了较好进展。课题组于2009年6、7月，深入壤塘县3乡7村、2所小学、1所敬老院开展了病例收集和分组治疗。收集早期大骨节病患者证候信息321例，中、晚期大骨节病患者的证候信息504例。在仔细和严谨的筛选后，进行随机分组，分别发放大骨节Ⅰ号、大骨节Ⅱ号及对照组药品，对部分患者发放外用药物，对部分患者进行针灸治疗。于9月在3乡7村开展诊治工作，集中研究中、晚期大骨节病患者病例700余例，回访268例。治疗组总有效率为90.0％，对照组中总有效率为80.0％，无1例不良反应。同时进一步完善了治疗方案。开展了大骨节病中医药综合治疗方案的研究，筛选出了治疗确切的中医治疗技术。并对中医药治疗大骨节病的有效方法进行了优化，形成了规范的临床综合治疗方案。
3 中医药治疗大骨节病的机理分析
3.1 辩证论治，内外施治，整体调节:由于大骨节病病人早期症状、体征多缺乏特征性，可能表现为自觉疲乏，四肢无力，肌肉酸麻、疼痛等，进一步可出现多发性、对称性关节疼痛，常先出现于活动量大的指关节和负重量大的膝、踝关节，根据临床表现辨证为脾肾阳虚、寒湿阻络，常用威灵仙、秦艽、萆薢祛风湿、通经络、止痹痛；川乌、制附片、干姜温通经络、散寒止痛；川芎行散气血、活血祛瘀，牛膝逐瘀通经，引血下行；黄芪、山药补脾健脾；肉桂补肾助阳。诸药配伍能使寒湿之邪去而正气不伤，共奏温阳通络、祛寒除湿之效。
大骨节病病情发展以后，除关节疼痛等早期表现继续加重外，最多见的是多发性、对称性指间关节增粗，关节活动障碍，骨骼肌萎缩，此期可辩证为肝肾亏虚、气滞血瘀：常用淫羊藿、肉苁蓉、枸杞子补益肝肾；木瓜、威灵仙祛风除湿，通络止痛；鸡血藤、骨碎补、延胡索舒筋、活血、止痛；山楂活血散瘀、化痰行气。共奏补益肝肾，强筋壮骨，行气活血，活络止痛之功效。
大骨节病后期，关节僵硬疼痛，痛处固定，痛如锥刺，关节肿大变形，此期辩证为痰瘀互结：常以化痰逐瘀立法，兼以扶正祛邪。药用活血祛瘀、化痰行气、补益脾肾之品，同时可配合中药外敷、熏洗，共奏活血逐瘀、化痰行气、滑利关节之效。
3.2 针灸推拿镇痛机理:中医认为“不通则痛，通则不痛”。尽管痛证的病因较多,但“不通则痛”是导致痛证发生的病理基础。《灵枢•九针十二原》云：“凡用针者，虚则实之，满则泄之，菀陈则除之。”由此可见，针灸具有行气活血、消除菀陈的功能。即通过针灸使气血运行通畅，从而改善致痛的病理变化，起到治痛作用[7]。近年来通过分子生物学、神经学对针灸理论的研究发现[8]：推拿、按摩、指压及针灸刺激躯体，感觉刺激通过体表皮下组织散在的感受器产生应答反应，无论远位还是近位均使机体产生反馈作用。机体60%以上的体液会随着各种生理反应、功能障碍出现组成的变化，针灸推拿也会随着气血津液的调整起到治疗全身的作用。因此针刺治痛的中医机理是疏通经络，调和气血，改善气血的运行。
3.3 推拿有利于关节功能的改善:大骨节病除关节疼痛外，到了后期，关节周围肌肉、肌腱痉挛萎缩、关节囊粘连挛缩等导致不同程度关节功能障碍，利用活动关节类手法，如旋摇、推拉、提压、牵伸等，不仅可以改善髌骨的活动，增加髌骨活动范围，改善髌骨与周围组织的粘连状态，而且还能增加伸膝、屈膝角度，增加膝关节内旋、外旋活动范围，增大膝关节间隙，促进关节液的流动，分离组织粘连，并且能增加关节软骨和软骨盘无血管区的营养[9]。以达到舒筋通络、理筋整复、滑利关节，恢复关节的正常功能的作用。
4 问题与展望
4.1 观察关节的单一性:大骨节病是以软骨坏死为主要改变的地方性变形性骨关节病，常多发性、对称性地侵犯软骨内成骨型骨骼，其发病多累及全身各个关节。目前研究主要以膝关节作为观察对象，中医药综合治疗能改善膝关节的疼痛及活动度，具有一定的代表性，但不能反应其他的关节的改善情况及患者的生活质量，在以后的研究中可扩大研究关节的范围以及深入其他指标的观察。
4.2 治疗时程有待延长:大骨节病分布范围较广，各地的生活环境有所差异，生活方式各不相同，而且病程长，病情反复发作，往往在发病的数周内或更长时间出现骨质破坏，所以要客观、真实的对治疗大骨节病的药物或方法进行评价，必须是持续、不间断以及规范的治疗。以后的研究工作中应加强和当地医疗机构的合作，全面了解疾病的进展情况，以期更好地为患者服务。
4.3 预防与治疗并重:针对病区居民饮水矿化度较低、自然污染较重的情况，应努力改良水质，加强对饮水源的保护，防止污染。水质不良、有机物含量高者可因地制宜修建滤水设施，集中滤过，统一供水。针对病区居民食物单调、偏食情况，应提倡农作物种植多样化和食物多样化。北方有水利条件的病区可以改旱田为水田，把以玉米或小麦为主的主食改为以大米为主。针对病区土壤、农作物缺硒而采取大面积投硒预防，可考虑农作物喷硒。大规模补硒可在食盐中加硒，这和碘盐预防碘缺乏疾病一样，也是一种简便易行的方法。
总之，大骨节病的治疗与预防是一个长期的过程，需要国家治政策支持以及医务、预防工作者的不懈努力。
参考文献
[1] 范宏元，杨爱国，张红参，等.大骨节病中医辨证分型的探讨.中国医药导报.2009；6（36）：98-99
[2] 朝洛，吴海鹏.中西医结合治疗大骨节病38例. 中国中西医结合杂志1997；17（7）：440
[3] 黄凤霞，张绍令，王庆国.中西医结合治疗大骨节病. 中国地方病防治杂志.1997；12（3）：145
[4] 闫学国，李锐，闫木女，等.大骨节病及骨性关节炎的中医治疗.中国地方病杂志.1998；13（3）：189
[5] 李世忠，关爱君，崔景山，等.熏洗配合养血饮口服液治疗大骨节病继发关节炎.中国地方病防治杂志.2003；18（3）：133
[6] 哈尔滨市针灸学研究所针灸医疗队.针灸治疗大骨节病与甲状腺肿.黑龙江医刊.1959；(7)：9
[7]武国华. 浅议针灸治痛机理[J]. 湖北中医杂志,2006.28(7): 49
[8]郭恒岳编译.远端及局部针灸疗法的临床应用及其机理[J].国外医学中医中药分册,2004,26(2):91
[9] 燕铁斌.现代康复治疗学[M].广州:广东科技出版社,2004:127
作者单位：610072 四川省人民医院1
610075 成都中医药大学附属医院2
610075 成都中医药大学3
国家科技部科技支撑计划：“中医（藏）药治疗大骨节病的研究”，课题编号为2007BA125B05。
【摘要】目的：通过对大骨节病中医药治疗手段及临床机理的循证分析，为临床治疗方案的形成提供参考依据。方法：在中国医院数字图书馆检索中国知网CNKI期刊全文数据库文献，以大骨节病、中医药/针灸/推拿为检索词，时间在1994-01/2010-08期间的相关文章。按照Cochrane标准，对纳入研究进行循证分析。结果：50篇符合纳入标准的研究。大骨节病中医药治疗手段有中药内服、外敷、针灸、推拿、熏洗等方法，其中中医药治疗的有26篇，针灸治疗的有24篇，推拿治疗的有2篇。结论：大骨节病中医药综合治疗有效，且配合针灸、推拿可以改善患者的疼痛及功能障碍，有利于提高生活质量。
【关键词】大骨节病;中医药;针灸;推拿;治疗思路
Kashin-Beck disease in the medical treatment of the idea of comprehensive analysis of
Zhang ChongLuo Jian Wang Haozong QiaoJunhuiChang DeguiLuo Caigui
【Abstract】Objective: Kashin-Beck disease in medical treatment and clinical evidence-based analysis of the mechanism for the formation of clinical treatment programs provide a reference. Methods: In China Hospital Digital Library Text CNKI Chinese Journal Full-text search database literature to Kashin-Beck disease, traditional Chinese medicine / acupuncture / massage for the search term, the time during the relevant articles in 1994-01/2010-08. According to Cochrane standards, evidence-based analysis included studies. Results: 50 studies met the inclusion criteria. Kashin-Beck disease in Chinese medicine treatment with oral, topical, acupuncture, massage, fumigation and other methods, of which there are 26 medical treatment, there are 24 acupuncture, massage therapy has two. Conclusion: Kashin-Beck disease in the comprehensive treatment and effective medicine, and acupuncture, massage can improve the patient's pain and dysfunction, will help improve the quality of life.
【Key words】Kashin-Beck disease, Chinese medicine, acupuncture, massage, therapy ideas
【中图分类号】R328 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515(2011)07-0360-01
大骨节病是一种与特定地理环境有关的地方性变形性骨关节病，国内又叫矮人病、算盘珠病、柳拐子病等，国际医学界称本病为Kaschin-Beck disease或osteoarthrosis deformaris endemica。大骨节病主要分布在东北至西藏、四川阿坝州的一个狭长高寒地带，平原少见。多发于儿童和青少年，常多发性、对称性侵犯关节软骨，导致关节疼痛，日久增粗变形，肌肉萎缩，出现运动障碍，严重影响工作与生活质量。中医药通过辨证论治、整体观念、三因治宜等特点，采用内服、外敷、针灸、推拿等治疗，对病因和发病机制不明、病情复杂、病程漫长、地域特点明显的大骨节病的防治具有其独特的优势[1]。
1 大骨节病中医药治疗手段
中医药在华夏五千年的发展过程中，逐渐形成了中药内服、外敷、熏洗以及针灸、推拿、拔罐等药物与非药物疗法，综合运用到大骨节病的治疗中，在减轻疼痛程度、改善关节功能方面等取得了较好的效果，现分别介绍如下。
1.1 药物疗法：中药内服、外敷、熏洗等:由于大骨节病的病因目前尚未定论,所以缺乏针对病因的一级预防治疗措施。但根据大骨节病的临床表现，并在实地调研的基础上，结合统计分析结果，有人提出大骨节病的中医辨证的主要证型为：气滞血瘀、寒湿阻络、痰瘀互结[1]。并得到了中医基础、中医诊断、中医骨伤以及相关学科的专家、教授的认可。因而中药在治疗上主要可以使用汤剂、散剂、膏剂、洗剂等内服、外敷、熏洗等手段进行干预。
有研究[2]：采用身通逐瘀汤加减：黄芪、白术、薏苡仁、熟地、枸杞子、补骨脂、当归、川芎、桃仁、红花、五灵脂、没药、牛膝、地龙、羌活、 秦艽、桂枝、伸筋草、木瓜、络石藤，先水煎服1月，在粉剂服2月，总有效率达92.1%；另黄凤霞等[3]以祛湿通经补肾为大法, 方以麻黄、鸡血藤、穿山龙、牛骨、狗肾、桑椹子为主药,偏湿加薏米,苍术，偏寒加炙草乌、黄芪，肾虚加狗脊、川断。配合使用维生素、胡萝卜、芝麻，在治疗大骨节病中收到了事半功倍效果，总有效率为88%。闫学国等[4]根据骨关节在中医属肾，肾主骨、久病及肾的病机，通经络调气血，以丹参、当归、川芎等活血药物为主药，同时配合诸藤类及虫类药物等通络，自拟骨关节1号:黄芪30g、防风30g、苍术30g、白术30g、灵仙15g、穿山龙30g、羌活20g、独活20g、牡蛎20g、当归20g、川芎10g、麻黄5g、桂枝20g、甲珠5g、乳没各5g、炙马前子0.9g(单包为沫冲服)水煎服,结合中药糊剂外敷,用灵仙、山龙、白芥子、苍术、白术各等分为沫，生姜汁调敷，以出现火罐样为度，内服外敷，使肾气盛，充于骨，标本同治，临床运用取得了较好的治疗效果。熏洗作为中医的又一大特色治疗，在临床中使用广泛，李世忠等[5]以祛风散寒、活血止痛、强壮筋骨立法，自拟中药熏洗方：伸筋草、透骨草、五加皮、威灵仙、木瓜、牛膝、防风、木香、当归、细辛、没药、乳香、元胡、秦艽、羌活、桂枝、三棱、川芎、草乌、甘草配合口服养血饮口服液（处方组成：当归、黄芪、鹿角胶、阿胶、大枣），有效率100%。
1.2 非药物疗法：针灸、推拿、拔罐等:针灸、推拿、拔罐等作为中医学的非药物疗法，从古到今，尤其在缺医少药的年代，发挥着药物不可替代的巨大作用。
针灸作为中医学的一门非常重要的学科，近年在国内外的应用越来越广泛，尤其美国的一些州已经承认中医的合法地位，特别是近期美国军队在战争中运用针灸治疗轻伤引起疼痛的战士，使其重返战场，在针灸治疗的新领域取得了非常大的成功。在治疗疑难疾病方面，哈尔滨市针灸学研究所[6]早在1959年的针灸带徒班上，通过理论学习，掌握了一定的针灸技术后，就有按卫生局的指示,毕业前夕下乡以针灸治疗大骨节病等地方病的记载。
推拿作为无创非药物疗法，现在运用越来越广泛。通过滚揉拿等手法，使病变关节周围的肌腱韧带放松，运用点按等镇痛手法，同时配合扳摇等关节活动类手法，使关节做被动运动，逐步减轻关节的疼痛，增大关节的活动范围，以期恢复关节的生理功能；
拔罐古称角法，因其取材方便、操作简单、取效快捷而被广大群众所喜爱。拔火罐能行气活血、祛风散寒、消肿止痛，从而达到扶正祛邪、治愈疾病的目的。比如：风寒湿三气杂至，和而为痹，筋骨疼痛，按中医的解释多属风寒湿入侵，采用拔罐可以祛风除湿、散寒止痛，达到扶正祛邪、治愈疾病、恢复机能的目的。所以，许多疾病都可以采用拔罐疗法来进行治疗。
2 大骨节病中医药综合治疗方案的形成
大骨节病临床最主要的表现是关节疼痛及功能障碍，因而治疗上也主要以消除或减轻症状，对主证进行干预。以前西医对大骨节病的治疗，除了因为认识到发病地区缺乏硒元素，从而补充微量元素硒外，对疼痛也主要是对症治疗，远期疗效尚不令人满意，且长期服用止痛药副作用明显。五千年的中华传统医药发展中，形成了以针灸为代表的非药物疗法，以中药为代表的药物疗法，丰富的治疗方法与途径，保证了中华民族的延续。中医药在佷早时候就有大骨节病的记载，《证治准绳》记载的“上下腿细，唯膝为大，形如鹤膝”的症状与大骨节膝关节病变后期膝部肿大，股四头肌萎缩的特点颇为相似。而目前中医药治疗主要有中药内服、外敷、熏洗，针灸、推拿较少使用，且散见于不同的期刊，文献数量也不多。由于大骨节病的病因未完全阐明，尚未提出系统的综合治疗方案，因而，对大骨节病的研究，除了加强病因研究外，以突出临床疗效的综合治疗方案有待进一步研究。
根据中医病因病机理论，在实地调研的基础上，结合统计结果，组织了中医基础、中医诊断、中医骨伤以及相关学科的专家、教授，结合临床实践，提出大骨节病的中医辨证的主要证型为[1]：气滞血瘀；寒湿阻络；痰瘀互结。，这为临床大骨节病中医综合治疗方案的选择提供了理论支持。
根据辨证，大骨节病早期表现为气滞血瘀，治疗上采用活血化瘀、行气止痛的药物；中期表现为寒湿阻络，治疗上采用散寒除湿、通络止痛的药物；晚期表现为痰瘀互结，治疗上采用祛痰逐瘀、消肿止痛的药物。中医在治疗大骨节病的药物选择上，应根据不同时期，选择不同的药物，以期达到更好的治疗效果。同时，疼痛基本贯穿整个时期，因而在止痛方面，可以加上针灸，后期出现功能障碍可配合推拿治疗，中药内服、外敷，针灸止痛，推拿改善功能，内外兼治，以期达到改善症状、恢复功能、提高生存质量、降低致残率的目的。
2009年，成都中医药大学附属医院罗才贵教授领衔主研的国家“十一五”科技支撑计划“大骨节病综合防治研究”项目“中医药治疗大骨节病的研究”取得了较好进展。课题组于2009年6、7月，深入壤塘县3乡7村、2所小学、1所敬老院开展了病例收集和分组治疗。收集早期大骨节病患者证候信息321例，中、晚期大骨节病患者的证候信息504例。在仔细和严谨的筛选后，进行随机分组，分别发放大骨节Ⅰ号、大骨节Ⅱ号及对照组药品，对部分患者发放外用药物，对部分患者进行针灸治疗。于9月在3乡7村开展诊治工作，集中研究中、晚期大骨节病患者病例700余例，回访268例。治疗组总有效率为90.0％，对照组中总有效率为80.0％，无1例不良反应。同时进一步完善了治疗方案。开展了大骨节病中医药综合治疗方案的研究，筛选出了治疗确切的中医治疗技术。并对中医药治疗大骨节病的有效方法进行了优化，形成了规范的临床综合治疗方案。
3 中医药治疗大骨节病的机理分析
3.1 辩证论治，内外施治，整体调节:由于大骨节病病人早期症状、体征多缺乏特征性，可能表现为自觉疲乏，四肢无力，肌肉酸麻、疼痛等，进一步可出现多发性、对称性关节疼痛，常先出现于活动量大的指关节和负重量大的膝、踝关节，根据临床表现辨证为脾肾阳虚、寒湿阻络，常用威灵仙、秦艽、萆薢祛风湿、通经络、止痹痛；川乌、制附片、干姜温通经络、散寒止痛；川芎行散气血、活血祛瘀，牛膝逐瘀通经，引血下行；黄芪、山药补脾健脾；肉桂补肾助阳。诸药配伍能使寒湿之邪去而正气不伤，共奏温阳通络、祛寒除湿之效。
大骨节病病情发展以后，除关节疼痛等早期表现继续加重外，最多见的是多发性、对称性指间关节增粗，关节活动障碍，骨骼肌萎缩，此期可辩证为肝肾亏虚、气滞血瘀：常用淫羊藿、肉苁蓉、枸杞子补益肝肾；木瓜、威灵仙祛风除湿，通络止痛；鸡血藤、骨碎补、延胡索舒筋、活血、止痛；山楂活血散瘀、化痰行气。共奏补益肝肾，强筋壮骨，行气活血，活络止痛之功效。
大骨节病后期，关节僵硬疼痛，痛处固定，痛如锥刺，关节肿大变形，此期辩证为痰瘀互结：常以化痰逐瘀立法，兼以扶正祛邪。药用活血祛瘀、化痰行气、补益脾肾之品，同时可配合中药外敷、熏洗，共奏活血逐瘀、化痰行气、滑利关节之效。
3.2 针灸推拿镇痛机理:中医认为“不通则痛，通则不痛”。尽管痛证的病因较多,但“不通则痛”是导致痛证发生的病理基础。《灵枢•九针十二原》云：“凡用针者，虚则实之，满则泄之，菀陈则除之。”由此可见，针灸具有行气活血、消除菀陈的功能。即通过针灸使气血运行通畅，从而改善致痛的病理变化，起到治痛作用[7]。近年来通过分子生物学、神经学对针灸理论的研究发现[8]：推拿、按摩、指压及针灸刺激躯体，感觉刺激通过体表皮下组织散在的感受器产生应答反应，无论远位还是近位均使机体产生反馈作用。机体60%以上的体液会随着各种生理反应、功能障碍出现组成的变化，针灸推拿也会随着气血津液的调整起到治疗全身的作用。因此针刺治痛的中医机理是疏通经络，调和气血，改善气血的运行。
3.3 推拿有利于关节功能的改善:大骨节病除关节疼痛外，到了后期，关节周围肌肉、肌腱痉挛萎缩、关节囊粘连挛缩等导致不同程度关节功能障碍，利用活动关节类手法，如旋摇、推拉、提压、牵伸等，不仅可以改善髌骨的活动，增加髌骨活动范围，改善髌骨与周围组织的粘连状态，而且还能增加伸膝、屈膝角度，增加膝关节内旋、外旋活动范围，增大膝关节间隙，促进关节液的流动，分离组织粘连，并且能增加关节软骨和软骨盘无血管区的营养[9]。以达到舒筋通络、理筋整复、滑利关节，恢复关节的正常功能的作用。
4 问题与展望
4.1 观察关节的单一性:大骨节病是以软骨坏死为主要改变的地方性变形性骨关节病，常多发性、对称性地侵犯软骨内成骨型骨骼，其发病多累及全身各个关节。目前研究主要以膝关节作为观察对象，中医药综合治疗能改善膝关节的疼痛及活动度，具有一定的代表性，但不能反应其他的关节的改善情况及患者的生活质量，在以后的研究中可扩大研究关节的范围以及深入其他指标的观察。
4.2 治疗时程有待延长:大骨节病分布范围较广，各地的生活环境有所差异，生活方式各不相同，而且病程长，病情反复发作，往往在发病的数周内或更长时间出现骨质破坏，所以要客观、真实的对治疗大骨节病的药物或方法进行评价，必须是持续、不间断以及规范的治疗。以后的研究工作中应加强和当地医疗机构的合作，全面了解疾病的进展情况，以期更好地为患者服务。
4.3 预防与治疗并重:针对病区居民饮水矿化度较低、自然污染较重的情况，应努力改良水质，加强对饮水源的保护，防止污染。水质不良、有机物含量高者可因地制宜修建滤水设施，集中滤过，统一供水。针对病区居民食物单调、偏食情况，应提倡农作物种植多样化和食物多样化。北方有水利条件的病区可以改旱田为水田，把以玉米或小麦为主的主食改为以大米为主。针对病区土壤、农作物缺硒而采取大面积投硒预防，可考虑农作物喷硒。大规模补硒可在食盐中加硒，这和碘盐预防碘缺乏疾病一样，也是一种简便易行的方法。
总之，大骨节病的治疗与预防是一个长期的过程，需要国家治政策支持以及医务、预防工作者的不懈努力。
参考文献
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[9] 燕铁斌.现代康复治疗学[M].广州:广东科技出版社,2004:127
作者单位：610072 四川省人民医院1
610075 成都中医药大学附属医院2
610075 成都中医药大学3