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[摘要]目的探讨影像下经皮椎体成形术治疗骨质疏松性腰椎压缩骨折的疗效与安全性。方法C型臂X线透视引导下行经皮椎体成型术治疗31例骨质疏松性腰椎压缩骨折患者（共38个椎体），密切观察术中可能产生的并发症，采用视觉模拟疼痛评分法评定患者术前与术后的疼痛程度；并采用X线摄片随访，随访时间为3～10月，平均6.6月。结果5例患者术中发生骨水泥渗漏（共计6个椎体），渗漏率为16.1%，以椎体计算，渗漏率为15.8%。2例患者出现短暂腹部烧灼感或胀痛，无1例出现严重并发症。所有患者术后3天内疼痛明显减轻或消失(P＜0.001)。术后4月，疼痛复发者1例。3例(9.8%)在术后4～10个月病变椎体出现轻度塌陷,但无疼痛复发；12例（38.7%）出现邻近椎体部分塌陷，但没有超过椎体高度的25%且无疼痛症状，未做处理。结论经皮椎体成形术可安全有效地缓解骨质疏松性腰椎压缩骨折引起的疼痛。
关键词：经皮椎体成形术骨质疏松症疼痛腰椎骨折
Objective: The aim of this paper was to assess the efficacy and safety of percutaneous vertebroplasty with image guided for osteoporotic lumbar vertebral compression fractures .Methods: 31 patients suffering from 38 osteoporotic lumbar vertebral compression fractures were treated with C-arm X-ray image guided percutaneous vertebroplasty. And the intraoperative complications were close monitored. The degree of pre- and post-operative pain were assessed by Visual Analogue Score (VAS). Then postoperative follow-up with X-ray image assessment ranged 3 to 10 (average 6.6)months.Results: In 5 patients 6 VBs were classified as cement leakage. 2 patients showed the temporary abdominal burning or soreness sensation. And no serious complications occurred after treatment. All patients achieved a good pain control 3 days post-operation(P＜0.001), but one case experienced recurrent pain at 4 months postoperation. In 3 patients(9.8%) were classified as adjacent-level fractures, and in 12 patients were classified as nonadjacent-level fractures, whose height ratios were less than 25% of vertebral height. All of which were untreated because of no pain recurrence.Conclusions: Percutaneous Vertebroplasty (PVP) is an effective and safe medical treatment for osteoporotic lumbar vertebral compression fractures pain.
Keywords: percutaneous vertebroplastyosteoporosispainlumbar vertebral fractures
中图分类号：R683 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）11-0045-03
经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）是1987年由Galibert等首先应用于治疗颈椎侵袭性血管瘤一种脊柱微创手术，后被逐步应用于治疗骨质疏松症椎体压缩形骨折、椎体原发或转移性肿瘤等。自2004年1月～2009年11月,我院骨科及疼痛科采用骨水泥为充填材料，在影像下行经皮椎体成形术治疗疼痛性骨质疏松性腰椎体压缩骨折31例（共计38个椎体），取得了较好的疗效。现报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
本组31例，男性4例，女性27例，共计31例患者；年龄58～86岁，平均68.2岁；腰背部疼痛病史2周～20月，平均5个月。均符合原发性骨质疏松症的诊断标准，并经影像学证实有腰椎椎体压缩性骨折。其中单椎体压缩骨折26例，多椎体压缩骨折5例（L1、L2骨折1例,L3、L4骨折2例,L3、L5骨折2例）；腰椎椎体压缩25%～50%者33个，50%～75%者4个，>75%者1个。术前1例症状酷似腰椎间盘突出症，腰背疼痛伴双下肢疼痛，麻木；2例合并有慢性阻塞性肺疾病；2例合并高血压、冠心病；3例合并 Ⅱ型糖尿病。2例因疼痛不能起床久卧出现骶尾部压疮。经常规的实验室及影像学检查，均无手术禁忌征[1]。
1.2 手术方法
患者取俯卧位，腹部垫软枕，并常规行心电监护。于“Ｃ”形臂Ｘ线机下透视显示靶椎体椎弓根，以椎弓根外缘以外1～2cm的皮肤投影为穿刺点，均采用经椎弓根进针法。局麻后对准椎弓根外上缘，向椎弓根内下缘方向成角15°～30°穿刺，当穿刺针(10～13Ｇ骨穿针,美国Cook公司)针尖至椎弓根内缘时改做侧位透视；如穿刺针尖至椎体后缘，可在侧位透视监视下用外科锤缓慢将穿刺针进至椎体的前1/3处；如穿刺针尖至椎弓根内缘时,做侧位透视穿刺针尖未至椎体后缘，有穿入椎管的危险,应退出重新穿刺(图1)。穿刺成功后，侧位透视监测下将非离子碘造影剂3～10ml通过穿刺针注入椎体内行椎骨造影，观察造影剂在椎体内的弥散情况及静脉回流情况。证实穿刺针位置准确无误后调配骨水泥(Corinplasty 3，英国Corin公司)，经穿刺针将骨水泥注入椎体，因无压力显示系统，注射在侧位透视下全程监视，观察骨水泥在椎体病变处弥散满意或骨水泥已扩散至椎体后缘、注射时有明显阻力感时则停止注射。骨水泥注射剂量4～8ml，平均4.5ml。术中整个过程在心电监测心电图、SPO2及血压等生命体征. PMMA注射时尤其要注意心电监护，观察血压、心电图等生命指征，注射完毕后立即拔出穿刺针，并再观察10～20min。术后常规应用抗生素3ｄ预防感染，如椎旁有轻度外漏者卧床24ｈ后鼓励患者下床活动。
2疗效评定及统计方法
采用视觉模拟疼痛评分法（visual analogue scale，VAS)评定患者术前与术后的疼痛程度，0cm为无疼痛，10cm为最剧烈的疼痛。并采用腰椎正侧位X线摄片随访，随访时间为3～10月，平均6.6月。采用配对t检验进行统计分析。
3结果
本组5例患者术中发生骨水泥渗漏（共计6个椎体），其中3例（4个椎体）向椎旁软组织渗漏，2例静脉丛渗漏。2例患者出现短暂腹部烧灼感或胀痛，无1例出现严重并发症。术后6～12小时，28例自觉停止服用镇痛药物，1例于术后第3天停用镇痛药物，余2例明显减少了镇痛药物的剂量；所有患者活动均明显增加。VAS评分术前6～10分，平均为7.5分，术后即刻减为0～5分，平均为3分(P＜0.001)。 其中26例单椎体压缩骨折：疼痛消失16例，疼痛减轻10例；5例2～3个椎体压缩骨折：疼痛消失1例，减轻4例。全部患者均得到随访，随访时间为3～10个月,平均6.6个月。术后第4个月，疼痛复发者1例。经X线摄片检查发现：3例(9.8%)在术后4～10个月病变椎体出现轻度塌陷,但无疼痛复发；12例（38.7%）出现邻近椎体部分再次塌陷，但没有超过椎体高度的25%且无疼痛症状，未做处理。
4讨论
骨质疏松性腰椎压缩骨折导致的疼痛是影响老年人生活质量的重要原因。传统的治疗方法主要包括卧床休息及药物治疗等，部分患者疼痛症状可得到缓解；但长期卧床又可导致骨质疏松程度加重及其他并发症[2]。现有文献报道均认为PVP有明显的镇痛效果，疼痛缓解率为67%～100%[3]，多数在90%以上。本研究亦得到一致的结果。本研究还发现PVP术后疼痛缓解率中，单椎体病变疗效较多椎体病变疗效好，这可能与引起疼痛的原发因素腰椎压缩性骨折的椎体明确与否有关。
实验表明PVP可有效恢复椎体强度和硬度。但本研究表明，部分患者PVP术后出现病变椎体再塌陷或邻近椎体塌陷。目前其机制尚不清楚，Heo等[4]认为PVP术后出现病变椎体再塌陷与术前存在骨坏死和膨胀度有关；而Ahn等[5]认为PVP术后出现相邻椎体的骨折主要由于骨水泥导致的椎体强度不同引起。尽管PVP可以出现病变椎体或邻近椎体的塌陷，但是程度较轻并且不会引出疼痛症状。因此本研究表明PVP可以有效缓解骨质疏松性腰椎压缩骨折的疼痛症状。
骨水泥外漏是PVP最常见的并发症，其主要向椎旁软组织、椎间隙、硬膜外、椎间孔、椎体静脉等部位渗漏，多数不会引起临床症状。本组5例患者术中发生骨水泥渗漏（共计6个椎体），无1例出现严重并发症。我们体会骨水泥渗漏的并发症多数是可以避免的,关键是骨水泥浓度、注射的时机及剂量要把握恰当及穿刺成功率。为防止PVP骨水泥外漏的发生，注入骨水泥前椎体造影和“Ｃ”形臂Ｘ线机影像动态观察，一旦发现有渗漏则立即停止注射。当穿刺针穿破椎弓根、同一椎骨反复多次穿刺、患者塌陷皮质有破裂时,易引起骨水泥外漏。骨水泥的调配如粉液比低,稀薄阶段时间长，使骨水泥在椎体内不能及时凝固出现溢漏，掌握注射骨水泥的时机较重要,若在较稀薄时，骨水泥注入过早、注入量或注射压力过大、骨水泥注入后穿刺针拔出过早时均易出现骨水泥外漏。本组的经验是掌握注射骨水泥的时机是预防骨水泥外漏的有效方法。注射前先观察造影剂的引流速度及椎体静脉的显影情况,如椎体静脉粗大、造影剂引流快时，可在骨水泥的黏稠期较晚阶段并分2次经双侧椎弓根少量注入。如造影剂在椎体内的弥散超出椎体边缘或漏入椎管，则应视情况少量低压注入或放弃治疗。
5展望
目前经皮椎体成型术治疗骨质疏松性腰椎压缩骨折获得了显著的临床疗效。但还有许多研究工作需要进一步深入，如新型、生物相容性好且体内可降解的骨水泥的研究，骨水泥与骨界面之间的反应如何？被治疗椎体与邻近椎体之间的生物力学如何变化？但从应用趋势来看，前景广阔，特别是在目前对骨质疏松症还没有有效的预防与治疗手段的情况下，该方法不失为一种有益的选择。
参考文献
[1] McGraw JK, Cardella J, Barr JD, et al. Society of interventional radiology quality improvement guidelines for percutaneous vertebroplasty. J Vasc Interv Radiol 14(9 Pt 2):S311～S315.
[2] 陈强,李明.经皮椎体成形术的应用现状及发展方向[J].中国矫形外科杂志,2002,9,3.
[3] 滕皋军,何仕诚,邓钢.经皮椎体成形术[M].南京:江苏科学技术出版社,2005.
[4] Heo DH,Chin DK,Yoon YS,et al. Recollapse of previous vertebral compression fracture after percutaneous vertebroplasty. Osteoporos International,2008,7,18.
[5] Ahn Y,Lee JH,Lee HY, et al.Predictive factors for subsequent vertebral fracture after percutaneous vertebroplasty. Spine,2008,2,129～136.
注明:本课题来源是江西省卫生厅科技计划课题(课题编号050075)
关键词：经皮椎体成形术骨质疏松症疼痛腰椎骨折
Objective: The aim of this paper was to assess the efficacy and safety of percutaneous vertebroplasty with image guided for osteoporotic lumbar vertebral compression fractures .Methods: 31 patients suffering from 38 osteoporotic lumbar vertebral compression fractures were treated with C-arm X-ray image guided percutaneous vertebroplasty. And the intraoperative complications were close monitored. The degree of pre- and post-operative pain were assessed by Visual Analogue Score (VAS). Then postoperative follow-up with X-ray image assessment ranged 3 to 10 (average 6.6)months.Results: In 5 patients 6 VBs were classified as cement leakage. 2 patients showed the temporary abdominal burning or soreness sensation. And no serious complications occurred after treatment. All patients achieved a good pain control 3 days post-operation(P＜0.001), but one case experienced recurrent pain at 4 months postoperation. In 3 patients(9.8%) were classified as adjacent-level fractures, and in 12 patients were classified as nonadjacent-level fractures, whose height ratios were less than 25% of vertebral height. All of which were untreated because of no pain recurrence.Conclusions: Percutaneous Vertebroplasty (PVP) is an effective and safe medical treatment for osteoporotic lumbar vertebral compression fractures pain.
Keywords: percutaneous vertebroplastyosteoporosispainlumbar vertebral fractures
中图分类号：R683 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）11-0045-03
经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）是1987年由Galibert等首先应用于治疗颈椎侵袭性血管瘤一种脊柱微创手术，后被逐步应用于治疗骨质疏松症椎体压缩形骨折、椎体原发或转移性肿瘤等。自2004年1月～2009年11月,我院骨科及疼痛科采用骨水泥为充填材料，在影像下行经皮椎体成形术治疗疼痛性骨质疏松性腰椎体压缩骨折31例（共计38个椎体），取得了较好的疗效。现报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
本组31例，男性4例，女性27例，共计31例患者；年龄58～86岁，平均68.2岁；腰背部疼痛病史2周～20月，平均5个月。均符合原发性骨质疏松症的诊断标准，并经影像学证实有腰椎椎体压缩性骨折。其中单椎体压缩骨折26例，多椎体压缩骨折5例（L1、L2骨折1例,L3、L4骨折2例,L3、L5骨折2例）；腰椎椎体压缩25%～50%者33个，50%～75%者4个，>75%者1个。术前1例症状酷似腰椎间盘突出症，腰背疼痛伴双下肢疼痛，麻木；2例合并有慢性阻塞性肺疾病；2例合并高血压、冠心病；3例合并 Ⅱ型糖尿病。2例因疼痛不能起床久卧出现骶尾部压疮。经常规的实验室及影像学检查，均无手术禁忌征[1]。
1.2 手术方法
患者取俯卧位，腹部垫软枕，并常规行心电监护。于“Ｃ”形臂Ｘ线机下透视显示靶椎体椎弓根，以椎弓根外缘以外1～2cm的皮肤投影为穿刺点，均采用经椎弓根进针法。局麻后对准椎弓根外上缘，向椎弓根内下缘方向成角15°～30°穿刺，当穿刺针(10～13Ｇ骨穿针,美国Cook公司)针尖至椎弓根内缘时改做侧位透视；如穿刺针尖至椎体后缘，可在侧位透视监视下用外科锤缓慢将穿刺针进至椎体的前1/3处；如穿刺针尖至椎弓根内缘时,做侧位透视穿刺针尖未至椎体后缘，有穿入椎管的危险,应退出重新穿刺(图1)。穿刺成功后，侧位透视监测下将非离子碘造影剂3～10ml通过穿刺针注入椎体内行椎骨造影，观察造影剂在椎体内的弥散情况及静脉回流情况。证实穿刺针位置准确无误后调配骨水泥(Corinplasty 3，英国Corin公司)，经穿刺针将骨水泥注入椎体，因无压力显示系统，注射在侧位透视下全程监视，观察骨水泥在椎体病变处弥散满意或骨水泥已扩散至椎体后缘、注射时有明显阻力感时则停止注射。骨水泥注射剂量4～8ml，平均4.5ml。术中整个过程在心电监测心电图、SPO2及血压等生命体征. PMMA注射时尤其要注意心电监护，观察血压、心电图等生命指征，注射完毕后立即拔出穿刺针，并再观察10～20min。术后常规应用抗生素3ｄ预防感染，如椎旁有轻度外漏者卧床24ｈ后鼓励患者下床活动。
2疗效评定及统计方法
采用视觉模拟疼痛评分法（visual analogue scale，VAS)评定患者术前与术后的疼痛程度，0cm为无疼痛，10cm为最剧烈的疼痛。并采用腰椎正侧位X线摄片随访，随访时间为3～10月，平均6.6月。采用配对t检验进行统计分析。
3结果
本组5例患者术中发生骨水泥渗漏（共计6个椎体），其中3例（4个椎体）向椎旁软组织渗漏，2例静脉丛渗漏。2例患者出现短暂腹部烧灼感或胀痛，无1例出现严重并发症。术后6～12小时，28例自觉停止服用镇痛药物，1例于术后第3天停用镇痛药物，余2例明显减少了镇痛药物的剂量；所有患者活动均明显增加。VAS评分术前6～10分，平均为7.5分，术后即刻减为0～5分，平均为3分(P＜0.001)。 其中26例单椎体压缩骨折：疼痛消失16例，疼痛减轻10例；5例2～3个椎体压缩骨折：疼痛消失1例，减轻4例。全部患者均得到随访，随访时间为3～10个月,平均6.6个月。术后第4个月，疼痛复发者1例。经X线摄片检查发现：3例(9.8%)在术后4～10个月病变椎体出现轻度塌陷,但无疼痛复发；12例（38.7%）出现邻近椎体部分再次塌陷，但没有超过椎体高度的25%且无疼痛症状，未做处理。
4讨论
骨质疏松性腰椎压缩骨折导致的疼痛是影响老年人生活质量的重要原因。传统的治疗方法主要包括卧床休息及药物治疗等，部分患者疼痛症状可得到缓解；但长期卧床又可导致骨质疏松程度加重及其他并发症[2]。现有文献报道均认为PVP有明显的镇痛效果，疼痛缓解率为67%～100%[3]，多数在90%以上。本研究亦得到一致的结果。本研究还发现PVP术后疼痛缓解率中，单椎体病变疗效较多椎体病变疗效好，这可能与引起疼痛的原发因素腰椎压缩性骨折的椎体明确与否有关。
实验表明PVP可有效恢复椎体强度和硬度。但本研究表明，部分患者PVP术后出现病变椎体再塌陷或邻近椎体塌陷。目前其机制尚不清楚，Heo等[4]认为PVP术后出现病变椎体再塌陷与术前存在骨坏死和膨胀度有关；而Ahn等[5]认为PVP术后出现相邻椎体的骨折主要由于骨水泥导致的椎体强度不同引起。尽管PVP可以出现病变椎体或邻近椎体的塌陷，但是程度较轻并且不会引出疼痛症状。因此本研究表明PVP可以有效缓解骨质疏松性腰椎压缩骨折的疼痛症状。
骨水泥外漏是PVP最常见的并发症，其主要向椎旁软组织、椎间隙、硬膜外、椎间孔、椎体静脉等部位渗漏，多数不会引起临床症状。本组5例患者术中发生骨水泥渗漏（共计6个椎体），无1例出现严重并发症。我们体会骨水泥渗漏的并发症多数是可以避免的,关键是骨水泥浓度、注射的时机及剂量要把握恰当及穿刺成功率。为防止PVP骨水泥外漏的发生，注入骨水泥前椎体造影和“Ｃ”形臂Ｘ线机影像动态观察，一旦发现有渗漏则立即停止注射。当穿刺针穿破椎弓根、同一椎骨反复多次穿刺、患者塌陷皮质有破裂时,易引起骨水泥外漏。骨水泥的调配如粉液比低,稀薄阶段时间长，使骨水泥在椎体内不能及时凝固出现溢漏，掌握注射骨水泥的时机较重要,若在较稀薄时，骨水泥注入过早、注入量或注射压力过大、骨水泥注入后穿刺针拔出过早时均易出现骨水泥外漏。本组的经验是掌握注射骨水泥的时机是预防骨水泥外漏的有效方法。注射前先观察造影剂的引流速度及椎体静脉的显影情况,如椎体静脉粗大、造影剂引流快时，可在骨水泥的黏稠期较晚阶段并分2次经双侧椎弓根少量注入。如造影剂在椎体内的弥散超出椎体边缘或漏入椎管，则应视情况少量低压注入或放弃治疗。
5展望
目前经皮椎体成型术治疗骨质疏松性腰椎压缩骨折获得了显著的临床疗效。但还有许多研究工作需要进一步深入，如新型、生物相容性好且体内可降解的骨水泥的研究，骨水泥与骨界面之间的反应如何？被治疗椎体与邻近椎体之间的生物力学如何变化？但从应用趋势来看，前景广阔，特别是在目前对骨质疏松症还没有有效的预防与治疗手段的情况下，该方法不失为一种有益的选择。
参考文献
[1] McGraw JK, Cardella J, Barr JD, et al. Society of interventional radiology quality improvement guidelines for percutaneous vertebroplasty. J Vasc Interv Radiol 14(9 Pt 2):S311～S315.
[2] 陈强,李明.经皮椎体成形术的应用现状及发展方向[J].中国矫形外科杂志,2002,9,3.
[3] 滕皋军,何仕诚,邓钢.经皮椎体成形术[M].南京:江苏科学技术出版社,2005.
[4] Heo DH,Chin DK,Yoon YS,et al. Recollapse of previous vertebral compression fracture after percutaneous vertebroplasty. Osteoporos International,2008,7,18.
[5] Ahn Y,Lee JH,Lee HY, et al.Predictive factors for subsequent vertebral fracture after percutaneous vertebroplasty. Spine,2008,2,129～136.
注明:本课题来源是江西省卫生厅科技计划课题(课题编号050075)