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【摘要】 目的 随着我国经济、文化、教育不断发展，农村小型私立托幼机构应运而生，由于缺乏规范管理，存在多方面食品卫生问题，突发事件时有发生[1]。本次调查的目的是查清一起甲型病毒性肝炎（以下简称甲肝）爆发的原因，为制定甲肝防控方案提供依据。方法 ①个案调查；②现况调查；③队列对照调查；④检验。结果 刘店村幼儿园10名甲肝患儿发病时间相距41天，未超过1.5倍甲肝的平均潜伏期，园内不供应统一食物；园内唯一水源为自备水井，深30米，距离旱坑厕所25米，水井周围垃圾人粪便，自备井水大肠杆菌>1600MLU/ML。儿童甲肝疫苗接种率仅41.06%。结论 刘店村幼儿园厕所和外环境粪便污染自备井水，导致10名儿童甲肝爆发，采取有效措施后爆发终止。
【关键词】 幼儿园；饮水污染；甲肝爆发
文章编号：1004-7484（2014）-06-3042-02
【Abstract】Objective Along with our country economy，culture，education and development，emerge as the times require small rural private kindergartens，due to the lack of standardized management，food hygiene problem exists in many aspects，emergencies.The purpose of this investigation is to find out with hepatitis A virus（hereinafter referred to as the reasons for the outbreak of hepatitis A），provide the basis for the development of hepatitis prevention and control program.Method ①Case study；②Survey；③The control survey cohort；④Test.Result Liu Dian Cun 10 preschool children with hepatitis A incidence time from 41 days，the average incubation period of not more than 1.5 times of hepatitis A，it does not supply unified food；the only source for self supply wells，deep 30 meters，25 meters from the dry pit toilets，wells around the garbage human feces，owned water>1600MLU/ML in Escherichia coli.Only 41.06% of children vaccination rate.Conclusion Liu Dian Cun kindergarten toilet and outside environment pollution of excrement owned water，resulting in 10 children with hepatitis A outbreak，take effective measures after the outbreak of the termination.
【Key words】 Kindergarten；The pollution of drinking water；Hepatitis A outbreak
1 臨床资料
1.1 对象 2012年6月17日至7月28日国家突发公共卫生事件信息系统报告的开封县刘店乡刘店村幼儿园10例实验室确诊病例。
1.2 暴露组刘店村幼儿园儿童，非暴露组刘店乡中心幼儿园儿童。
1.3 内容 ①在校学生免疫水平；②学校饮食、饮水、环境卫生状况；③暴露因素对比。
2 方法与材料
2.1 个案调查 甲肝个案调查表
2.2 现况调查 用描述流行病学的方法，调查分析引起爆发的原因，设立爆发原因假设。
2.3 病例对照调查 设暴露组和非暴露组，进行回顾性队列研究，初步证实设立爆发原因是否成立。
2.4 样品检验
2.4.1 饮用水大肠菌群、耐热大肠菌群 多管发酵法（十五管发酵法）。
2.4.2 血清样本抗-HAV IgM 酶联免疫法，酶标仪测定。使用（上海荣盛生物医药有限公司）生产的甲型肝炎病毒IgM抗体诊断试剂盒，按照说明书操作，样品OD值/阴性对照平均OD值≤2.1为阴性。
3 结 果
截止到7月28日开封县刘店乡2012年共报告甲肝病例27例，其中刘店村发病16数例，刘店村首发病例是一男童，2岁，刘店村散居儿童，2012年3月13日发病。刘店村幼儿园6月17日至7月28日发病10例。[2]
3.1 三间分布
3.1.1 时间分布 刘店村幼儿园首发病例为6月17日，10病例集中在6月17日至7月28日，共计41日，在一个最长潜伏期（45天）内。
3.1.2 年龄职业分布 10例均为2岁-6岁之间在园儿童。
3.1.3 班级分布 全校共有班级4个，学生161人。患甲肝病例10人，罹患率6.21%。其中大班病例2人，罹患率4.34%（2/46）；中班病例2人，罹患率4.34%（2/46）；小班病例3人，罹患率8.33%（3/36）；宝宝班3人，罹患率9.09%（3/33），见表1。 3.1.4 本次爆发特点 ①各个班级均有病例。②报告的甲肝病例在短时间发病，相对集中，呈爆发态势。③发病全是幼儿，教师无一发病。[3]
3.2 现况调查
3.2.1 刘店村幼儿园水源、食物及环境调查 刘店村幼儿园唯一一个水源为30米深的自备抽水井，经水泵抽到1个蓄水桶后未经消毒使用（学生饭前便后洗手用水、饮具洗刷），水井有密封盖，水井周围均为土地不能防止渗漏，水井周围有较多垃圾（包括生活垃圾及人粪便）；水井距离厕所25米，厕所为露天的老式旱厕，坑池为土质结构不防渗漏。存在环境垃圾粪便或厕所粪便污染水源导致甲肝爆发的可能。
校方负责人称，学生饮用水为凉开水（100℃煮沸10秒钟左右后自然晾凉），水杯为幼儿园统一分发，并标有名字，儿童用各自水杯到敞口水桶里直接取水，教师饮用水为桶装矿泉水。学校没有餐饮具消毒措施。
3.2.2 刘店村幼儿园餐饮卫生状况调查 学校不供应就餐食品，在校儿童早、中、晚均在各自家中就餐，在校期間自带水果、小食品加餐。因没有共同食物，排除了经食物传播爆发的可能。
3.2.3 病例对照调查 描述流行病学资料显示：这是一次点源暴露的暴发，整个疫情持续41天，未超过1.5倍甲肝的平均潜伏期（平均潜伏期30天，1.5倍为45天），提示无人传人发生；甲肝暴发常见三种原因（食物、水源和人传人），高度怀疑为该幼儿园饮水污染造成甲肝爆发。
为验证假设，我们开展了回顾性队列研究来验证病因假设。设刘店村幼儿园儿童为暴露组，设与刘店村幼儿园相隔1000米，入园儿童来源基本相同的刘店乡中心幼儿园儿童为非暴露，暴露组（饮用自备井水的刘店村幼儿园儿童）甲肝发病6.62%和非暴露组（饮用桶装水的刘店乡中心幼儿园儿童）甲肝发病0.48%。经分析结果显示RR=13.79，认为暴露与甲肝发病有正关联，即不排除刘店村幼儿园饮水污染是此次甲肝暴发的原因，见表2。
对暴露组刘店村幼儿园采集26份密切接触者的血清样本，抗-HAV IgM阳性者20例，阳性率达（76.92%），对非暴露组刘店乡中心幼儿园采集了43份血清标本，抗-HAV IgM阳性者4例，阳性率仅（9.30%）。暴露组近期隐性感染比例明显高于非暴露组，分析结果显示RR=8.27，说明暴露与甲肝隐性感染有正关联，进一步确定刘店村幼儿园饮水污染是此次甲肝暴发的原因。
3.2.4 免疫史调查 查验接种证显示，刘店村幼儿园和刘店乡中心幼儿园甲肝疫苗未接种率（易感儿童所占比例）分别为57.76%（93/161）及60.68%（125/206），统计学分析两所幼儿园易感儿童所占比例没有统计学意义（P>0.05）。11名患儿均无接种甲肝疫苗史。排除两个幼儿园因易感人群差异导致发病率不同的可能。
3.2.5 实验室结果 开封市疾控中心对刘店村幼儿园自备井水、刘店乡中心幼儿园桶装水进行了采样检测，结果刘店村幼儿园储备井水样大肠杆菌>1600MLU/ML，耐热大肠杆菌>31MLU/ML，超过国家标准规定（生活饮用水标准：大肠杆菌、耐热大肠杆菌不得检出），刘店乡中心幼儿园桶装水样大肠杆菌<3MLU/ML，合格。因刘店村幼儿园放假没有采到凉开水样品。[4]
4 讨 论
2012年开封县刘店乡刘店村甲肝爆发流行，截止7月28日刘店村发生甲肝17例，刘店村3月13日发生第一例病例，刘店村幼儿园自备井水大肠菌、耐热大肠菌群超标，说明水质受粪便污染严重，100℃瞬间消毒的方法不能完全杀死甲肝病毒或凉开水被二次污染，饮水感染儿童发病，儿童群体甲肝疫苗接种率低使得本次爆发得以实现。自7月12日采取病人隔离治疗，幼儿园停课，停止自备井水使用，对全园环境、餐具及被褥进行终末消毒，对全园儿童接种甲肝疫苗等综合措施，7月28日发生最后一例病例后，又经过45天最长潜伏期无新病例发生。建议相关部门要加大监管力度，把好办学准入关，持证办学持证上岗，使用卫生部门批准的深井水或管网水供儿童饮用，开水要密闭存放，防止二次污染，积极开展入托入学查验接种证，提高接种率，建立免疫屏障，控制学校传染病的爆发流行。
参考文献
[1] 黄守义，赵继刚，刘强林.蒙城县某小学一起甲肝聚集性疫情调查分析.安徽预防医学杂志，2012年05.
[2] 蒋征刚，李倩，陈恩富.浙江省甲型病毒性肝炎流行趋势.浙江预防医学，2012年08期.
[3] 谢强明，刘如春，王炼词.1起社会福利院甲型肝炎爆发疫情调查控制与对策分析.医学动物防制，2012年05期.
[4] 韦雪玲.一起学校甲肝暴发疫情的流行病学调查.河南预防医学杂志，2013年01期.
【关键词】 幼儿园；饮水污染；甲肝爆发
文章编号：1004-7484（2014）-06-3042-02
【Abstract】Objective Along with our country economy，culture，education and development，emerge as the times require small rural private kindergartens，due to the lack of standardized management，food hygiene problem exists in many aspects，emergencies.The purpose of this investigation is to find out with hepatitis A virus（hereinafter referred to as the reasons for the outbreak of hepatitis A），provide the basis for the development of hepatitis prevention and control program.Method ①Case study；②Survey；③The control survey cohort；④Test.Result Liu Dian Cun 10 preschool children with hepatitis A incidence time from 41 days，the average incubation period of not more than 1.5 times of hepatitis A，it does not supply unified food；the only source for self supply wells，deep 30 meters，25 meters from the dry pit toilets，wells around the garbage human feces，owned water>1600MLU/ML in Escherichia coli.Only 41.06% of children vaccination rate.Conclusion Liu Dian Cun kindergarten toilet and outside environment pollution of excrement owned water，resulting in 10 children with hepatitis A outbreak，take effective measures after the outbreak of the termination.
【Key words】 Kindergarten；The pollution of drinking water；Hepatitis A outbreak
1 臨床资料
1.1 对象 2012年6月17日至7月28日国家突发公共卫生事件信息系统报告的开封县刘店乡刘店村幼儿园10例实验室确诊病例。
1.2 暴露组刘店村幼儿园儿童，非暴露组刘店乡中心幼儿园儿童。
1.3 内容 ①在校学生免疫水平；②学校饮食、饮水、环境卫生状况；③暴露因素对比。
2 方法与材料
2.1 个案调查 甲肝个案调查表
2.2 现况调查 用描述流行病学的方法，调查分析引起爆发的原因，设立爆发原因假设。
2.3 病例对照调查 设暴露组和非暴露组，进行回顾性队列研究，初步证实设立爆发原因是否成立。
2.4 样品检验
2.4.1 饮用水大肠菌群、耐热大肠菌群 多管发酵法（十五管发酵法）。
2.4.2 血清样本抗-HAV IgM 酶联免疫法，酶标仪测定。使用（上海荣盛生物医药有限公司）生产的甲型肝炎病毒IgM抗体诊断试剂盒，按照说明书操作，样品OD值/阴性对照平均OD值≤2.1为阴性。
3 结 果
截止到7月28日开封县刘店乡2012年共报告甲肝病例27例，其中刘店村发病16数例，刘店村首发病例是一男童，2岁，刘店村散居儿童，2012年3月13日发病。刘店村幼儿园6月17日至7月28日发病10例。[2]
3.1 三间分布
3.1.1 时间分布 刘店村幼儿园首发病例为6月17日，10病例集中在6月17日至7月28日，共计41日，在一个最长潜伏期（45天）内。
3.1.2 年龄职业分布 10例均为2岁-6岁之间在园儿童。
3.1.3 班级分布 全校共有班级4个，学生161人。患甲肝病例10人，罹患率6.21%。其中大班病例2人，罹患率4.34%（2/46）；中班病例2人，罹患率4.34%（2/46）；小班病例3人，罹患率8.33%（3/36）；宝宝班3人，罹患率9.09%（3/33），见表1。 3.1.4 本次爆发特点 ①各个班级均有病例。②报告的甲肝病例在短时间发病，相对集中，呈爆发态势。③发病全是幼儿，教师无一发病。[3]
3.2 现况调查
3.2.1 刘店村幼儿园水源、食物及环境调查 刘店村幼儿园唯一一个水源为30米深的自备抽水井，经水泵抽到1个蓄水桶后未经消毒使用（学生饭前便后洗手用水、饮具洗刷），水井有密封盖，水井周围均为土地不能防止渗漏，水井周围有较多垃圾（包括生活垃圾及人粪便）；水井距离厕所25米，厕所为露天的老式旱厕，坑池为土质结构不防渗漏。存在环境垃圾粪便或厕所粪便污染水源导致甲肝爆发的可能。
校方负责人称，学生饮用水为凉开水（100℃煮沸10秒钟左右后自然晾凉），水杯为幼儿园统一分发，并标有名字，儿童用各自水杯到敞口水桶里直接取水，教师饮用水为桶装矿泉水。学校没有餐饮具消毒措施。
3.2.2 刘店村幼儿园餐饮卫生状况调查 学校不供应就餐食品，在校儿童早、中、晚均在各自家中就餐，在校期間自带水果、小食品加餐。因没有共同食物，排除了经食物传播爆发的可能。
3.2.3 病例对照调查 描述流行病学资料显示：这是一次点源暴露的暴发，整个疫情持续41天，未超过1.5倍甲肝的平均潜伏期（平均潜伏期30天，1.5倍为45天），提示无人传人发生；甲肝暴发常见三种原因（食物、水源和人传人），高度怀疑为该幼儿园饮水污染造成甲肝爆发。
为验证假设，我们开展了回顾性队列研究来验证病因假设。设刘店村幼儿园儿童为暴露组，设与刘店村幼儿园相隔1000米，入园儿童来源基本相同的刘店乡中心幼儿园儿童为非暴露，暴露组（饮用自备井水的刘店村幼儿园儿童）甲肝发病6.62%和非暴露组（饮用桶装水的刘店乡中心幼儿园儿童）甲肝发病0.48%。经分析结果显示RR=13.79，认为暴露与甲肝发病有正关联，即不排除刘店村幼儿园饮水污染是此次甲肝暴发的原因，见表2。
对暴露组刘店村幼儿园采集26份密切接触者的血清样本，抗-HAV IgM阳性者20例，阳性率达（76.92%），对非暴露组刘店乡中心幼儿园采集了43份血清标本，抗-HAV IgM阳性者4例，阳性率仅（9.30%）。暴露组近期隐性感染比例明显高于非暴露组，分析结果显示RR=8.27，说明暴露与甲肝隐性感染有正关联，进一步确定刘店村幼儿园饮水污染是此次甲肝暴发的原因。
3.2.4 免疫史调查 查验接种证显示，刘店村幼儿园和刘店乡中心幼儿园甲肝疫苗未接种率（易感儿童所占比例）分别为57.76%（93/161）及60.68%（125/206），统计学分析两所幼儿园易感儿童所占比例没有统计学意义（P>0.05）。11名患儿均无接种甲肝疫苗史。排除两个幼儿园因易感人群差异导致发病率不同的可能。
3.2.5 实验室结果 开封市疾控中心对刘店村幼儿园自备井水、刘店乡中心幼儿园桶装水进行了采样检测，结果刘店村幼儿园储备井水样大肠杆菌>1600MLU/ML，耐热大肠杆菌>31MLU/ML，超过国家标准规定（生活饮用水标准：大肠杆菌、耐热大肠杆菌不得检出），刘店乡中心幼儿园桶装水样大肠杆菌<3MLU/ML，合格。因刘店村幼儿园放假没有采到凉开水样品。[4]
4 讨 论
2012年开封县刘店乡刘店村甲肝爆发流行，截止7月28日刘店村发生甲肝17例，刘店村3月13日发生第一例病例，刘店村幼儿园自备井水大肠菌、耐热大肠菌群超标，说明水质受粪便污染严重，100℃瞬间消毒的方法不能完全杀死甲肝病毒或凉开水被二次污染，饮水感染儿童发病，儿童群体甲肝疫苗接种率低使得本次爆发得以实现。自7月12日采取病人隔离治疗，幼儿园停课，停止自备井水使用，对全园环境、餐具及被褥进行终末消毒，对全园儿童接种甲肝疫苗等综合措施，7月28日发生最后一例病例后，又经过45天最长潜伏期无新病例发生。建议相关部门要加大监管力度，把好办学准入关，持证办学持证上岗，使用卫生部门批准的深井水或管网水供儿童饮用，开水要密闭存放，防止二次污染，积极开展入托入学查验接种证，提高接种率，建立免疫屏障，控制学校传染病的爆发流行。
参考文献
[1] 黄守义，赵继刚，刘强林.蒙城县某小学一起甲肝聚集性疫情调查分析.安徽预防医学杂志，2012年05.
[2] 蒋征刚，李倩，陈恩富.浙江省甲型病毒性肝炎流行趋势.浙江预防医学，2012年08期.
[3] 谢强明，刘如春，王炼词.1起社会福利院甲型肝炎爆发疫情调查控制与对策分析.医学动物防制，2012年05期.
[4] 韦雪玲.一起学校甲肝暴发疫情的流行病学调查.河南预防医学杂志，2013年01期.