【摘  要】慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种进行性的缓慢发展的以呼吸道的气流受限为主要特征的疾病，严重影响患者的健康状况，对患者的家庭和社会都会造成较重的经济负担，因此對COPD 进行社区综合防治非常重要要。随着慢阻肺患者数量不断增加，也逐渐引起了我国学者的广泛关注。文章从不同角度对COPD 的社区综合管理进行综述汇总，通过基层医疗机构的全科医生团队对COPD 患者的综合规范管理，包括：建立个人档案、健康教育、肺康复锻炼、稳定期药物及氧疗，并进行心理干预和上级医院的双向转诊等方面，能够有效提高患者的生命质量，具有较高的临床价值。

【关键词】慢性阻塞性肺疾病;社区综合管理;社区服务

【中图分类号】R563      【文献标志码】A      【文章编号】1004-7484（2020）09-0294-01
　　慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）：是一种进行性的缓慢发展的以呼吸道的气流受限为主要特征的疾病，严重影响患者的健康状况，对患者的家庭和社会都会造成较重的经济负担，因此对COPD 进行社区综合防治非常重要^[1]，多项临床研究显示，通过基层医疗机构的全科医生团队对COPD 患者的综合规范管理，能够有效改善患者临床症状、减少急性发作，改善患者肺功能，提高患者的活动耐力，从而提高患者的生命质量^[2]。现就社区在COPD 患者的综合管理方面所做的工作汇总如下。
　　1  建立个人健康档案
　　首先为COPD 患者建立个人健康档案。按照国家基本公共卫生服务规范要求健康档案内容包含：个人基本信息、健康体检、老年人、慢性病健康管理记录及转诊、会诊记录等内容。
　　2  签订《家庭医生服务协议书》
　　和患者家庭签订《家庭医生服务协议书》，医保患者符合“门统”或“门规”要求的纳入医保系统管理。根据患者的自身状况、肺功能严重程度等进行分级管理，进行家庭医生签约服务，签订个性化服务包，为患者提供健康咨询服务或入户随访。
　　3  定期随访
　　社区家庭医生团队定期入户随访，按照个性化服务包的内容，为患者测血压、体格检查、提供采血、心电检查等体检工作，并进行健康指导、跟踪患者的病情和治疗的依从性。
　　4  健康教育
　　多种多样式的、良好的健康教育是社区卫生服务慢病管理的突出亮点，能帮助早期慢阻肺患者更好地了解疾病知识，正确应对疾病的发展及各项工作的安排，促进患者长期坚持康复计划，减少COPD的反复发作^[3]。健康教育的形式多种多样：①发放健康教育手册、处方、宣传彩页等。介绍有关COPD 的相关知识、发病原因、危险因素、肺康复锻炼、营养饮食、疾病预防等;②个体宣教和家庭式健康教育：对患者和家属进行个体化的健康教育，教育内容要结合患者年龄、文化程度、病情分级、自理能力等，提高患者和家属对疾病的认识和理解，提高治疗依从性;③健康讲座：社区定期举办健康教育讲座，进行相关知识的普及;④宣传栏：每月更换，根据季节、发病情况等有一定的针对性;⑤义诊、面向公众的健康教育咨询活动等。
　　5  戒烟干预
　　逐渐减少患者吸烟的数量，和患者及家属一起制订切实可行的戒烟计划，最终达到戒烟的目的。社区为患者提供良好的就医环境，成立控烟工作领导小组，设有控烟监督员，区域内有明显的禁烟标识，室内完全禁烟。
　　6  早期预防性治疗
　　接种流感疫苗后可有效预防COPD患者病情的急性发作^[4]，建议COPD患者每年注射流感疫苗，降低与COPD相关疾病的发病率。
　　7  肺康复锻炼
　　肺康复改善COPD的运动耐力和肺功能的效果已被证实^[5]。结合患者情况可以进行以下锻炼：①呼吸功能训练：通过指导患者进行缩唇式呼吸、腹式呼吸训练，能改善患者胸、隔呼吸肌肌力和耐力，使患者呼吸功能改善;②运动训练：制订个体化锻炼计划，在安静、空气新鲜的环境中进行适当运动，如：全身锻炼，包括慢跑、节律性走路、八段锦、太极拳等运动;上下肢负重训练等。全科医生团队要对患者情况进行评估，为患者制定运动计划，循序渐进，不疲劳为宜。 ③咳嗽咯痰训练：对患者进行咳嗽咯痰训练：让患者慢慢地吸气后，憋气2秒左右，然后咳嗽4 次左右，咳嗽要连续以便能充分排出痰液。
　　8  中医中药
　　老年COPD 的发生与发展与外邪的反复侵袭与肺、脾、肾三脏功能的失调密切相关，开展中西医结合治疗，运用中医中药、针灸、贴敷等传统疗法，体现中医药特色疗法诊疗效果。“冬病夏治”三伏贴适用于慢性气管炎、支气管哮喘、肺气肿、过敏性鼻炎、慢性咽炎等呼吸系统疾病;也适用于冬季易患感冒、体质虚弱的患者。
　　9  家庭氧疗
　　长期氧疗可改善COPD患者的呼吸困难等心肺症状，纠正低氧血症，缓解肺功能恶化;降低肺动脉压，预防肺心病的发生;增加运动耐力，改善睡眠质量;减少住院率，延长生存期，降低住院率。实施长期氧疗注意事项：①压缩氧气瓶内放出的氧气大多湿度低于4%，应注意气体的湿化。②所有供氧装置定期消毒，预防感染，建议使用一次性吸氧装置可减少感染的机会;③每天吸氧≥15小时，伴有C02潴留的患者用无创呼吸机通气氧疗，预防肺性脑病的发生;④吸氧浓度1-2 L/min，做呼吸锻炼时适当增加吸人浓度;⑤注意防火和安全，严禁将火源带人氯疗区域，也不在氧疗患者附近吸烟，注意连接装置的密闭性;⑥定期随诊，指导患者使用设备及调节氧流量、吸人时问、吸氧间期等。 　　10  营养支持
　　COPD 患者多有超高能量代谢的特点，因此，良好的营养和合理饮食可帮助COPD患者增强机体抵抗力，促使疾病的康复。全科医生团队为患者制定营养处方，营养处方包含优质高蛋白、高纤维、适量脂肪、矿物质和维生素饮食，指导患者规律进食，少量多餐，多饮水，戒酒，避免进食刺激性及产气食物。
　　11  心理干预
　　因为COPD的病程太长，病情容易反复，后期患者肺功能减退、处于缺氧状态，严重影响日常生活，丧失了工作能力甚至家庭地位，因此造成的心理压力较大，常出现焦虑、抑郁等情况。社区医务人员需积极与患者沟通，帮助其赢得家属的支持和鼓励，对已经产生心理障碍的患者，要进行针对性的心理辅导，重新提高患者战胜疾病的信心，继续治疗与功能锻炼。
　　12  稳定期治疗药物
　　COPD稳定期治疗药物有：支气管扩张剂、糖皮质激素、祛痰药等^[6]。有研究表明糖皮质激素吸入剂治疗能够减少急性发作次数，使稳定期COPD患者的肺功能得到显著改善，提升患者运动耐量和生活质量^[7]，应在专科医师指导下合理联合使用。
　　13  双向转诊
　　按照《慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术方案》^[8]的要求，对疑似慢阻肺患者的诊断及病情加重或出现并发症等情况时，建议上转至二级及以上医院。
　　总之，COPD 的整体防治是一项十分艰巨的任务，需要医院专科医生、社区全科医生、COPD 患者及家属，乃至社会政策的支持，共同参与COPD 的防治，只有这样才有可能有效管理慢阻肺患者，不断提高COPD患者的生命质量！
　　参考文献
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　　[8]关于印发慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术方案的通知，国卫办医函〔2016〕1414号.