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【摘要】目的探讨无栓病房建立对下肢骨折患者术后患肢肿胀及预后的影响。方法采用简单随机抽样法抽取2016年3月至2017年2月的300例下肢骨折患者设为对照组，按照下肢骨折围手术护理常规实施护理;2017年3月至2018年5月的300例患者设为观察组，在对照组常规护理基础上建立无栓病房及管理，观察比较两组患者术后第7天患肢肿胀的疗效及入院时、术后第1天、第3天、第7天患肢周径和疼痛状况。结果术后第7天，观察组患肢肿胀疗效优于对照组，术后第1天、第3天、第7天患肢周径和数字化疼痛评估法（NRS）评分观察组均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。结论无栓病房建立能减轻下肢骨折患者术后患肢肿胀和疼痛的程度，提高患肢肿胀的疗效。
【关键词】无栓病房;下肢骨折;肿胀;患肢周径;疼痛;预后
中图分类号：R683.420.47文献标志码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.01.005
骨折早期患肢肿胀主要是由于毛细血管破裂、出血以及血管壁通透性增加，血管内液外渗到组织间隙引起;术后是由于患肢长期固定、牵引等使患者下肢活动受限，影响下肢静脉血液回流，引起患肢肿胀，甚至深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）形成[1～2]。患肢肿胀是下肢骨折术后最为常见的并发症之一，也是DVT最常见的主要临床表现之一，不仅可导致患肢出现麻木、疼痛等症状，同时也对患肢术后功能恢复造成严重影响[3]。因此，应采取积极有效的治疗护理措施改善患肢肿胀，促进患肢康复。2017年3月至2018年5月我院创伤骨病外科建立无栓病房并对300例下肢骨折患者实施管理，取得良好效果，现总结报告如下。
1对象与方法
1.1研究对象
采用简单随机抽样法选取2016年3月至2017年2月在我院创伤骨病外科住院行下肢骨折手术治疗的300例患者设为对照组，将2017年3月至2018年5月下肢骨折手术治疗的300例患者设为观察组。入组标准：年龄≥18岁，首次住院行下肢骨折手术治療者。排除标准：术前诊断为DVT或既往有血栓性疾病史，术前凝血常规异常，入院前1周因其他疾病正在使用肝素、阿司匹林等抗凝药治疗，伴有心、脑、肺、肾等重要器官疾病，有精神或认知功能障碍者，妊娠期、哺乳期妇女。其中对照组男163例，女137例;年龄29～78岁，平均（54.60±530）岁;骨折类型：股骨骨折129例，髋部骨折86例，胫腓骨骨折57例，踝关节骨折28例。观察组男170例，女130例;年龄31～80岁，平均（55.25±500）岁;骨折类型：股骨骨折120例，髋部骨折71例，胫腓骨骨折65例，踝关节骨折44例;两组患者年龄、性别、骨折类型比较差异无统计学意义（P>005），具有可比性。护理人员一般资料：我科护理人员共有20名，均为女性，年龄24～53岁，平均（3268±5.00）岁;工作年限4～32，平均（12.91±4.73）年;学历：本科8人，大专12人;职称：副主任护师1人，主管护师4人，护师2人，护士13人;婚姻：已婚15人，未婚5人。
1.2方法
两组患者术后均给予抗感染、甘露醇脱水、中药外敷、患肢冰敷、营养支持等治疗。对照组按照下肢骨折围手术护理常规实施护理，内容包括：术前术后病情观察及心理护理，术前准备，术后饮食护理，康复功能锻炼指导及健康教育等。观察组在对照组常规护理基础上建立无栓病房及管理，具体措施如下。
1.2.1无栓病房团队构建与培训
①无栓病房团队构建：建立由医生、护士共12人组成的无栓病房管理团队，其中科主任担任团队组长，护士长担任副组长，总住院医生1名、副主任护师1名，主要负责对团队成员的培训和技术指导，其余8名成员为资深主管护师或护师，为无栓病房护理措施的主要实施者;核心成员由总住院医生、护士、患者组成，采用医生-护士-患者的模式进行管理。团队成员共同讨论建立标准化、系统化、一体化的无栓病房管理标准、制度、指引和流程，对无栓病房的人员结构、工作职责、工作程序、分工及人员培训进行明确的规定。②培训：参照2009年中华医学会骨科学分会发布的《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[4]及国内外DVT预防的经验，结合护理专业问题及我院各科室DVT预防护理的实践经验，由科室总住院医师及副主任护师对团队成员进行理论和操作培训共20学时。培训内容包括：DVT的发生机制、Autar量表DVT风险评估方法、数字化疼痛评估法（NRS）的应用、DVT程度及分级、DVT的预防、药物及非药物干预、DVT效果评价等。通过“医护人员无栓认知状况调查问卷表”“Autar量表”“DVT预防护理调查表”及理论、操作考试进行效果评价。
1.2.2无栓病房管理工作规范
下肢骨折手术患者围手术期进行全程规范化管理，患者出院后给予延续护理。患者入院后参考《骨伤科专病护理路径》以及文献[5]，制订“下肢骨折患者无栓管理快优护理工作流程”[6]：入院后立即向患者家属发放快优手册进入快优临床护理路径，患者全身状况评估、合并症诊治、DVT评估，责任护士快速完善术前准备待手术，并安排评估项目及专家评估、通知手术、术后DVT预防、康复功能锻炼等。术前采用Autar量表充分评估DVT发生风险，制订个体化DVT防治方案。如DVT发生机制健康教育、使用梯度弹力袜预防、低分子肝素的预防治疗等，围手术期对DVT予以防护。发放《骨科手术DVT防治健康宣教手册》，患者床头挂DVT标识，床旁建立DVT护理评估记录单，完善DVT护理评估记录单并做好评估记录。患者出院后分别于第1周、第2周进行电话、回诊随访各1次，此后每月回访1次，直至术后3个月。
1.2.3无栓病房管理工作流程
1.2.3.1DVT风险评估
DVT的发生受手术、创伤等多种因素影响，术前应准确识别DVT高危患者，降低DVT对患者的危害。术前采用Autar量表充分评估患者DVT发生风险并分级，术后高风险者最少每3天采用Autar量表评估1次，中风险和低风险者每周评估1次，病情变化随时评估。Autar量表是由英国学者Autar[7]设计为护理人员提供的一种DVT可预测指数，可准确评估发生DVT的危险程度，并采取相应的预防措施。该量表包含年龄、体型/肥胖指数（BMI）、活动度、特殊风险、创伤风险、手术时间、高危疾病等7个维度，适用于骨科大手术患者的DVT风险评估。根据术前Autar量表评分，≤6分为无风险，7～10分为低风险，11～14分为中风险，≥15分为高风险[7]。 1.2.3.2聚合化DVT预防护理干预
①健康教育：通过一对一口头讲解、发放图文并茂的《骨科手术DVT防治健康宣教手册》、播放视听材料及示范训练等方式向患者及其家属详细讲解DVT的形成机制、危险因素;特别告知骨科大手术、创伤、老龄、术后卧床、活动减少、疼痛等是DVT的极大危险因素，强调术后早期功能锻炼的重要性及锻炼方式。告知DVT患肢肿胀、疼痛、皮温下降、皮肤水泡、青紫等主要临床症状及后果等。术后与患者共同探讨制订针对性、个性化、规范的早期功能锻炼方案以预防DVT的发生。②基础预防：术者手术过程中操作应轻巧，避免损伤静脉内膜，围手术期规范应用止血带。术后抬高患肢30°，不在腘窝下垫枕。术后卧床期间鼓励患者主动进行肢体运动，病情许可尽早下床活动。术中术后适度补液，鼓励患者多饮水，避免脱水。围手术期注意保护患肢血管，禁止患肢静脉穿刺输液，避免使用刺激性药物。③药物预防：术后遵医嘱按时按量给予普通肝素、低分子肝素、华法林等抗凝药物治疗，注意观察患者用药后的机体反应。④物理预防：采用梯度弹力袜、电脑骨折愈合仪治疗、冰敷机、间歇式充气压力系统泵、中药外敷、CPM机、足底静脉泵等。上述措施术后均根据医嘱执行，每一项物理措施应用前应严格掌握禁忌证和适应证，正确掌握操作步骤、各仪器的调节参数、异常情况及处理措施，应用过程中注意观察患者反应、仪器运转情况、治疗效果。⑤联合预防：根据Autar量表评估的DVT风险等级及预防策略实施联合预防措施，即低风险者给予梯度弹力袜，中风险者给予梯度弹力袜+药物预防，高风险者给予梯度弹力袜+药物预防+间歇式压力系统。
1.2.4无栓病房质量控制
采用三级质量控制下肢骨折围手术期患者DVT预防，责任护士对患者的健康教育、药物预防、物理预防措施、康复功能锻炼的掌握及执行情况进行质量控制，每日早晚各1次;科室护理质量控制小组每1～2日抽查1次;护士长每周抽查1～2次。
1.3效果评价
观察比较两组患者术后第7天患肢肿胀疗效及入院时、术后第1天、第3天、第7天患肢周径和疼痛状况。①患肢周径：入院时、术后第1天、第3天、第7天由专人负责采用同一皮尺测量并记录患肢踝上10 cm、髌下10 cm及髌上10 cm周径，2次/d，取平均值。②疼痛狀况：入院时、术后第1天、第3天、第7天由专人负责采用NRS分别对两组患者的疼痛进行评估，疼痛程度0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，≥7分为重度疼痛评分[8]。③疗效：术后第7天参照《骨科临床疗效及评价标准》[9]评价患肢肿胀的治疗护理干预效果。患肢的水肿、疼痛与用药前相比无明显改善，或是水肿消退时间>5 d为无效;患肢水肿、疼痛有所缓解，水肿消退时间3～5 d，周径减小2～3 cm，或较之前消退<1/2为有效;患肢水肿、疼痛显著消退，水肿消退时间≤3 d，周径减小≥3 cm，或较之前消退1/3～1/2为显效。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。
1.4统计学方法
所有数据均采用SPSS 15.0统计学软件处理，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用t检验，重复测量资料比较采用重复测量方差分析;计数资料比较采用χ2检验。检验水准：α=0.05，双侧检验。
2结果
2.1两组患者不同时间段患肢不同位置的周径和NRS评分比较
两组患者患肢踝上10 cm、髌下10 cm及髌上10 cm的周径和NRS评分比较，差异有统计学意义（F组间分别为122.684、150.105、114.093、97.051，P组间均<0.001）;患肢踝上10 cm、髌下10 cm及髌上10 cm的周径和NRS评分均有随时间变化的趋势（F时间分别为52.319、70.335、41.081、22364，P时间均<0.001）;分组与时间均有交互效应（F交互分别为52.319、49.568、30.715、22.364，P交互均<0.001）。见表1。
2.2两组患者术后第7天患肢肿胀疗效比较
术后第7天患肢肿胀总有效率观察组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。
3讨论
3.1无栓病房的建立对下肢骨折患肢肿胀的意义
四肢骨折时，由于致伤原因较为复杂，在骨折的同时大多合并不同程度的血管、神经、肌肉等损伤，骨折部位静脉血流受阻、局部组织渗液渗血、组织血液供应障碍，出现肢体肿胀、疼痛、功能障碍;手术后牵引等限制性固定使肢体活动受限，局部炎症介质释放、静脉血流瘀滞等致局部组织缺氧、缺血、微循环障碍，产生大量酸性代谢产物，进一步加重组织渗出肿胀，形成恶性循环，严重者可出现深静脉血栓、骨筋膜室综合征等并发症，伤后24～72 h是肢体肿胀和疼痛的高峰期[10～11]。DVT是骨科术后最常见的并发症之一，尤其下肢骨折术后患者是DVT的高发人群。据资料报道，术后未采取预防措施的DVT发病率为40%～65%[12]，肢体肿胀是DVT的主要临床症状之一。“无栓病房”是一种全新的医护管理模式，首起于北京积水潭医院，目前国内已有多家医院的病房参与此项活动。该管理是通过多种模式筛查，评估住院患者发生血栓的风险程度，运用一系列的治疗措施，力求使患者在整个围手术期实现肺栓塞为“零”的目标，使患者安全、舒适地度过围手术期。我院创伤骨科通过建立无栓病房，引入无栓理念，采用系统规范的血栓管理模式，筛查患者的静脉血栓风险程度，实施有效的聚合化DVT预防护理干预措施，不仅可以改善术后患肢肿胀，促进预后，还减少下肢骨折术后发生DVT的风险，降低DVT发生率，减轻患者痛苦，保障医疗安全。
3.2无栓病房建立对下肢骨折患者患肢肿胀的影响
本研究结果（表1、表2）显示，入院时两组患者患肢周径无明显差异，术后第1天两组患者患肢周径均达到最高峰，随着术后时间的延长，患肢周径逐渐减小，术后第1天、第3天、第7天患肢周径观察组均小于对照组，两组在组间、时间、分组与交互比较差异均有统计学意义。入院时两组患者NRS评分无明显差异，术后第1天两组患者NRS评分显著增高，术后第3天、第7天的NRS评分逐渐降低，术后第1天、第3天、第7天观察组NRS评分均明显低于对照组，两组在组间、时间、分组与交互比较差异均有统计学意义。术后第7天观察两组患肢肿胀的疗效，观察组优于对照组。本研究建立无栓病房后，通过培训提高医护人员DVT相关知识和防控意识、规范无栓病房工作制度和流程，在患者入院时立即将其纳入无栓管理快优护理工作流程、术前进行DVT风险评估，根据评估结果对患者及家属进行系统健康教育、采用基础预防、药物预防、物理预防、联合预防等系列聚合化护理干预措施，同时加强DVT三级质量控制，最终有效改善下肢骨折术后患者患肢肿胀的程度，促进肿胀的消失，提高预后，对降低术后DVT的发生具有积极的作用。无栓病房管理与传统下肢骨折术后护理常规相比较，两者均重视术后DVT的预防，但是无栓病房的管理措施更科学化、具体化、规范化、个性化、流程化。 参考文献
[1]赵崇智，徐志强，潘海文，等.中医治疗骨折早期肿胀的研究进展[J].中国中医急症，2016，25（8）：1564-1567.
[2]赵锦秀，毕宏政，孙美洁.气压冰囊冷敷联合中药喷涂用于跟骨骨折术前肿胀的疗效观察[J].护理实践与研究，2017，14（18）：60-61.
[3]王军.桃核承气汤加减方联合甘露醇治疗胫腓骨双骨折术后水肿的临床观察[J].陕西中医，2016，37（12）：1617-1618.
[4]中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华骨科杂志，2009，29（6）：602-604.
[5]刘联群.骨伤科专病护理路径[M].北京：人民卫生出版社，2010：3-6.
[6]黄娟娟，杨立倩，韦仁杰，等.快优临床护理路径在股骨骨折手术患者中的应用[J].广西医学，2017，39（9）：1456-1458.
[7]Autar R.Nursing assessment of clients at risk of deep vein thrombosis（DVT）：the Autar DVT scale[J].J Adv Nurs，1996，23（4）：763-770.
[8]王曙红.临床护理评价量表及应用[M].长沙：湖南科学技术出版社，2011：150-151.
[9]蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准[M].北京：人民卫生出版社，2005：231-233.
[10]真启云，费文勇，杨文婷.四肢骨折患者肢体肿胀的护理干预[J].护理学杂志，2016，31（12）：17-19.
[11]程紅霞，张琴，付艳，等.中药伤科油纱外敷改善四肢骨折患者术后肢体疼痛及肿胀的效果观察[J].广西医科大学学报，2017，34（1）：147-150.
[12]Razak HR，Razak NF，Tan HC.Prevalence of Venous Thromboembolic Events is Low in Asians after Total Knee Arthroplasty Without Chemoprophylaxis[J].J Arthrpolasty，2016，32（3）：974-979.
（收稿日期：2018-11-20修回日期：2018-12-21）
（编辑：潘明志）
【关键词】无栓病房;下肢骨折;肿胀;患肢周径;疼痛;预后
中图分类号：R683.420.47文献标志码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.01.005
骨折早期患肢肿胀主要是由于毛细血管破裂、出血以及血管壁通透性增加，血管内液外渗到组织间隙引起;术后是由于患肢长期固定、牵引等使患者下肢活动受限，影响下肢静脉血液回流，引起患肢肿胀，甚至深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）形成[1～2]。患肢肿胀是下肢骨折术后最为常见的并发症之一，也是DVT最常见的主要临床表现之一，不仅可导致患肢出现麻木、疼痛等症状，同时也对患肢术后功能恢复造成严重影响[3]。因此，应采取积极有效的治疗护理措施改善患肢肿胀，促进患肢康复。2017年3月至2018年5月我院创伤骨病外科建立无栓病房并对300例下肢骨折患者实施管理，取得良好效果，现总结报告如下。
1对象与方法
1.1研究对象
采用简单随机抽样法选取2016年3月至2017年2月在我院创伤骨病外科住院行下肢骨折手术治疗的300例患者设为对照组，将2017年3月至2018年5月下肢骨折手术治疗的300例患者设为观察组。入组标准：年龄≥18岁，首次住院行下肢骨折手术治療者。排除标准：术前诊断为DVT或既往有血栓性疾病史，术前凝血常规异常，入院前1周因其他疾病正在使用肝素、阿司匹林等抗凝药治疗，伴有心、脑、肺、肾等重要器官疾病，有精神或认知功能障碍者，妊娠期、哺乳期妇女。其中对照组男163例，女137例;年龄29～78岁，平均（54.60±530）岁;骨折类型：股骨骨折129例，髋部骨折86例，胫腓骨骨折57例，踝关节骨折28例。观察组男170例，女130例;年龄31～80岁，平均（55.25±500）岁;骨折类型：股骨骨折120例，髋部骨折71例，胫腓骨骨折65例，踝关节骨折44例;两组患者年龄、性别、骨折类型比较差异无统计学意义（P>005），具有可比性。护理人员一般资料：我科护理人员共有20名，均为女性，年龄24～53岁，平均（3268±5.00）岁;工作年限4～32，平均（12.91±4.73）年;学历：本科8人，大专12人;职称：副主任护师1人，主管护师4人，护师2人，护士13人;婚姻：已婚15人，未婚5人。
1.2方法
两组患者术后均给予抗感染、甘露醇脱水、中药外敷、患肢冰敷、营养支持等治疗。对照组按照下肢骨折围手术护理常规实施护理，内容包括：术前术后病情观察及心理护理，术前准备，术后饮食护理，康复功能锻炼指导及健康教育等。观察组在对照组常规护理基础上建立无栓病房及管理，具体措施如下。
1.2.1无栓病房团队构建与培训
①无栓病房团队构建：建立由医生、护士共12人组成的无栓病房管理团队，其中科主任担任团队组长，护士长担任副组长，总住院医生1名、副主任护师1名，主要负责对团队成员的培训和技术指导，其余8名成员为资深主管护师或护师，为无栓病房护理措施的主要实施者;核心成员由总住院医生、护士、患者组成，采用医生-护士-患者的模式进行管理。团队成员共同讨论建立标准化、系统化、一体化的无栓病房管理标准、制度、指引和流程，对无栓病房的人员结构、工作职责、工作程序、分工及人员培训进行明确的规定。②培训：参照2009年中华医学会骨科学分会发布的《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[4]及国内外DVT预防的经验，结合护理专业问题及我院各科室DVT预防护理的实践经验，由科室总住院医师及副主任护师对团队成员进行理论和操作培训共20学时。培训内容包括：DVT的发生机制、Autar量表DVT风险评估方法、数字化疼痛评估法（NRS）的应用、DVT程度及分级、DVT的预防、药物及非药物干预、DVT效果评价等。通过“医护人员无栓认知状况调查问卷表”“Autar量表”“DVT预防护理调查表”及理论、操作考试进行效果评价。
1.2.2无栓病房管理工作规范
下肢骨折手术患者围手术期进行全程规范化管理，患者出院后给予延续护理。患者入院后参考《骨伤科专病护理路径》以及文献[5]，制订“下肢骨折患者无栓管理快优护理工作流程”[6]：入院后立即向患者家属发放快优手册进入快优临床护理路径，患者全身状况评估、合并症诊治、DVT评估，责任护士快速完善术前准备待手术，并安排评估项目及专家评估、通知手术、术后DVT预防、康复功能锻炼等。术前采用Autar量表充分评估DVT发生风险，制订个体化DVT防治方案。如DVT发生机制健康教育、使用梯度弹力袜预防、低分子肝素的预防治疗等，围手术期对DVT予以防护。发放《骨科手术DVT防治健康宣教手册》，患者床头挂DVT标识，床旁建立DVT护理评估记录单，完善DVT护理评估记录单并做好评估记录。患者出院后分别于第1周、第2周进行电话、回诊随访各1次，此后每月回访1次，直至术后3个月。
1.2.3无栓病房管理工作流程
1.2.3.1DVT风险评估
DVT的发生受手术、创伤等多种因素影响，术前应准确识别DVT高危患者，降低DVT对患者的危害。术前采用Autar量表充分评估患者DVT发生风险并分级，术后高风险者最少每3天采用Autar量表评估1次，中风险和低风险者每周评估1次，病情变化随时评估。Autar量表是由英国学者Autar[7]设计为护理人员提供的一种DVT可预测指数，可准确评估发生DVT的危险程度，并采取相应的预防措施。该量表包含年龄、体型/肥胖指数（BMI）、活动度、特殊风险、创伤风险、手术时间、高危疾病等7个维度，适用于骨科大手术患者的DVT风险评估。根据术前Autar量表评分，≤6分为无风险，7～10分为低风险，11～14分为中风险，≥15分为高风险[7]。 1.2.3.2聚合化DVT预防护理干预
①健康教育：通过一对一口头讲解、发放图文并茂的《骨科手术DVT防治健康宣教手册》、播放视听材料及示范训练等方式向患者及其家属详细讲解DVT的形成机制、危险因素;特别告知骨科大手术、创伤、老龄、术后卧床、活动减少、疼痛等是DVT的极大危险因素，强调术后早期功能锻炼的重要性及锻炼方式。告知DVT患肢肿胀、疼痛、皮温下降、皮肤水泡、青紫等主要临床症状及后果等。术后与患者共同探讨制订针对性、个性化、规范的早期功能锻炼方案以预防DVT的发生。②基础预防：术者手术过程中操作应轻巧，避免损伤静脉内膜，围手术期规范应用止血带。术后抬高患肢30°，不在腘窝下垫枕。术后卧床期间鼓励患者主动进行肢体运动，病情许可尽早下床活动。术中术后适度补液，鼓励患者多饮水，避免脱水。围手术期注意保护患肢血管，禁止患肢静脉穿刺输液，避免使用刺激性药物。③药物预防：术后遵医嘱按时按量给予普通肝素、低分子肝素、华法林等抗凝药物治疗，注意观察患者用药后的机体反应。④物理预防：采用梯度弹力袜、电脑骨折愈合仪治疗、冰敷机、间歇式充气压力系统泵、中药外敷、CPM机、足底静脉泵等。上述措施术后均根据医嘱执行，每一项物理措施应用前应严格掌握禁忌证和适应证，正确掌握操作步骤、各仪器的调节参数、异常情况及处理措施，应用过程中注意观察患者反应、仪器运转情况、治疗效果。⑤联合预防：根据Autar量表评估的DVT风险等级及预防策略实施联合预防措施，即低风险者给予梯度弹力袜，中风险者给予梯度弹力袜+药物预防，高风险者给予梯度弹力袜+药物预防+间歇式压力系统。
1.2.4无栓病房质量控制
采用三级质量控制下肢骨折围手术期患者DVT预防，责任护士对患者的健康教育、药物预防、物理预防措施、康复功能锻炼的掌握及执行情况进行质量控制，每日早晚各1次;科室护理质量控制小组每1～2日抽查1次;护士长每周抽查1～2次。
1.3效果评价
观察比较两组患者术后第7天患肢肿胀疗效及入院时、术后第1天、第3天、第7天患肢周径和疼痛状况。①患肢周径：入院时、术后第1天、第3天、第7天由专人负责采用同一皮尺测量并记录患肢踝上10 cm、髌下10 cm及髌上10 cm周径，2次/d，取平均值。②疼痛狀况：入院时、术后第1天、第3天、第7天由专人负责采用NRS分别对两组患者的疼痛进行评估，疼痛程度0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，≥7分为重度疼痛评分[8]。③疗效：术后第7天参照《骨科临床疗效及评价标准》[9]评价患肢肿胀的治疗护理干预效果。患肢的水肿、疼痛与用药前相比无明显改善，或是水肿消退时间>5 d为无效;患肢水肿、疼痛有所缓解，水肿消退时间3～5 d，周径减小2～3 cm，或较之前消退<1/2为有效;患肢水肿、疼痛显著消退，水肿消退时间≤3 d，周径减小≥3 cm，或较之前消退1/3～1/2为显效。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。
1.4统计学方法
所有数据均采用SPSS 15.0统计学软件处理，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用t检验，重复测量资料比较采用重复测量方差分析;计数资料比较采用χ2检验。检验水准：α=0.05，双侧检验。
2结果
2.1两组患者不同时间段患肢不同位置的周径和NRS评分比较
两组患者患肢踝上10 cm、髌下10 cm及髌上10 cm的周径和NRS评分比较，差异有统计学意义（F组间分别为122.684、150.105、114.093、97.051，P组间均<0.001）;患肢踝上10 cm、髌下10 cm及髌上10 cm的周径和NRS评分均有随时间变化的趋势（F时间分别为52.319、70.335、41.081、22364，P时间均<0.001）;分组与时间均有交互效应（F交互分别为52.319、49.568、30.715、22.364，P交互均<0.001）。见表1。
2.2两组患者术后第7天患肢肿胀疗效比较
术后第7天患肢肿胀总有效率观察组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。
3讨论
3.1无栓病房的建立对下肢骨折患肢肿胀的意义
四肢骨折时，由于致伤原因较为复杂，在骨折的同时大多合并不同程度的血管、神经、肌肉等损伤，骨折部位静脉血流受阻、局部组织渗液渗血、组织血液供应障碍，出现肢体肿胀、疼痛、功能障碍;手术后牵引等限制性固定使肢体活动受限，局部炎症介质释放、静脉血流瘀滞等致局部组织缺氧、缺血、微循环障碍，产生大量酸性代谢产物，进一步加重组织渗出肿胀，形成恶性循环，严重者可出现深静脉血栓、骨筋膜室综合征等并发症，伤后24～72 h是肢体肿胀和疼痛的高峰期[10～11]。DVT是骨科术后最常见的并发症之一，尤其下肢骨折术后患者是DVT的高发人群。据资料报道，术后未采取预防措施的DVT发病率为40%～65%[12]，肢体肿胀是DVT的主要临床症状之一。“无栓病房”是一种全新的医护管理模式，首起于北京积水潭医院，目前国内已有多家医院的病房参与此项活动。该管理是通过多种模式筛查，评估住院患者发生血栓的风险程度，运用一系列的治疗措施，力求使患者在整个围手术期实现肺栓塞为“零”的目标，使患者安全、舒适地度过围手术期。我院创伤骨科通过建立无栓病房，引入无栓理念，采用系统规范的血栓管理模式，筛查患者的静脉血栓风险程度，实施有效的聚合化DVT预防护理干预措施，不仅可以改善术后患肢肿胀，促进预后，还减少下肢骨折术后发生DVT的风险，降低DVT发生率，减轻患者痛苦，保障医疗安全。
3.2无栓病房建立对下肢骨折患者患肢肿胀的影响
本研究结果（表1、表2）显示，入院时两组患者患肢周径无明显差异，术后第1天两组患者患肢周径均达到最高峰，随着术后时间的延长，患肢周径逐渐减小，术后第1天、第3天、第7天患肢周径观察组均小于对照组，两组在组间、时间、分组与交互比较差异均有统计学意义。入院时两组患者NRS评分无明显差异，术后第1天两组患者NRS评分显著增高，术后第3天、第7天的NRS评分逐渐降低，术后第1天、第3天、第7天观察组NRS评分均明显低于对照组，两组在组间、时间、分组与交互比较差异均有统计学意义。术后第7天观察两组患肢肿胀的疗效，观察组优于对照组。本研究建立无栓病房后，通过培训提高医护人员DVT相关知识和防控意识、规范无栓病房工作制度和流程，在患者入院时立即将其纳入无栓管理快优护理工作流程、术前进行DVT风险评估，根据评估结果对患者及家属进行系统健康教育、采用基础预防、药物预防、物理预防、联合预防等系列聚合化护理干预措施，同时加强DVT三级质量控制，最终有效改善下肢骨折术后患者患肢肿胀的程度，促进肿胀的消失，提高预后，对降低术后DVT的发生具有积极的作用。无栓病房管理与传统下肢骨折术后护理常规相比较，两者均重视术后DVT的预防，但是无栓病房的管理措施更科学化、具体化、规范化、个性化、流程化。 参考文献
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（收稿日期：2018-11-20修回日期：2018-12-21）
（编辑：潘明志）