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【摘要】 目的：研究缺血修饰白蛋白（IMA）对急性冠状动脉综合征（ACS）的诊断价值。方法：选取2011-2012年本院ACS患者50例为病例组，同时选择健康对照50例；再将患者分为缺血性组和非缺血性组，检测IMA、CK-MB等，并进行统计学分析。结果：病例组和对照组的IMA水平比较差异有统计学意义（P<0.001）；缺血性组的IMA显著升高，与非缺血性组比较差异有统计学意义（P<0.001），OR为16.35（6.24-46.21），CK-MB的OR为2.13（1.12-6.11）。IMA对ACS的灵敏度和特异性分别为78%和85%，CK-MB则为56%和61%，IMA对心肌缺血和非缺血患者的曲线下面积（AUC）为0.831。结论：IMA对心肌缺血性疾病有良好的诊断价值。
【关键词】 缺血修饰白蛋白； 心肌缺血； 急性冠状动脉综合征
心肌细胞血液灌注的减少可引起心肌缺血，由于氧气和营养成分减少，使心肌功能失常，引起一系列临床表现如胸痛、放射性左肩痛、呼吸困难、呕心和呕吐，且持续性心肌缺血会导致急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI），AMI发生后病死率非常高，因此在早期对AMI的诊断很重要。目前实验室发展了许多方法对AMI进行了诊断，如CK、CK-MB、LDH、AST、肌红蛋白、肌钙蛋白和ECG等。以前的研究中发现，肌红蛋白、CK-MB和肌钙蛋白灵敏度和特异性高，但是不能在坏死早期2～6 h即可被发现[1-3]。近年来，作为一种新的检测因子，缺血性修饰白蛋白（Ischemia Modified Albumin，IMA）在心肌缺血发生后5～10 min迅速升高，成为诊断心肌缺血最灵敏的一种生化指标[2-7]。本文评估了IMA在心脏疾病中的诊断作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011-2012年本院50例ACS患者为病例组，男28例，女22例，年龄41～72岁。其诊断符合临床体征和症状和ECG结果，肾疾病患者排除在外。同时选择健康正常对照组50例。两组研究对象的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。再将病例组患者分为缺血组和非缺血组。
1.2 方法 入院时抽取患者静脉血，检测下列指标：CK、CK-MB和IMA，同时在这些时间点检测ECG。IMA根据白蛋白-钴结合试验（albumin cobalt binding test，ACB）原理测定，在日立7600全自动生化仪进行检测，参考值为<64 U/mL。CK、CK-MB、在日立7600全自动生化仪进行检测。
1.3 统计学处理 应用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用ANOVA分析，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 病例组与对照组IMA水平的比较 对照组IMA为（9.78±1.04）U/mL，低于ACS患者的（22.70±1.95）U/mL，差异有统计学意义（P<0.001），病例组中26例（52%）的IMA水平增高，对照组无一例增高。
2.2 缺血组和非缺血组IMA水平的比较 缺血组有38例IMA增高，而非缺血组中1例升高。缺血组的IMA为（28.92±3.51）U/mL，而非缺血组为（16.25±1.41）U/mL，差异有统计学意义（P<0.001）。
2.3 IMA对ACS患者诊断的灵敏度和特异性 IMA对心肌缺血患者诊断的灵敏度和特异性分别为79%和85%。阳性预测值为77%，阴性预测值为85%。CK-MB对其诊断的灵敏度和特异性分别为56%和61%，明显低于IMA（P<0.001）。CK-MB阳性预测值为49%，而阴性预测值为61%，IMA的OR值为16.35（95%CI 6.24-46.21），CK-MB为2.13（95% CI 1.12-6.11）。IMA对心肌缺血和非缺血患者的曲线下面积（AUC）为0.831。
3 讨论
本文探讨了IMA和CK在早期缺血患者的诊断价值，由于缺血期延长会导致心肌细胞损害，如心肌功能减退、代谢紊乱、超微结构发生变化等，严重者引起心肌细胞死亡，因此早诊断、早治疗、早溶栓，可明显降低病死率，以减少这样的损害[8]。在诊断心肌缺血损害中，传统的实验室方法都不能作为诊断心肌缺血的“金标准”，尽管心肌发生心肌损伤缺血时可出现ST 段和T 波改变、局限性室壁运动异常或心肌灌注缺损，但急性胸痛患者常常缺乏以上客观典型症状；ECG在AMI中有较高的特异性，而灵敏度不高。B超下检查的应用因存在非缺血性室壁运动异常受到限制；核素显象只有在损伤心肌>10 g时才可检出，该检查成本高，难以推广；心肌肌钙蛋白（cTn）、肌酸激酶同功酶MB（CK-MB）是特异的心肌损伤标志物，但发病后4～6 h 才开始升高，且可逆性缺血情况下cTn多为阴性。近年来广泛用于临床的心肌损伤标志物如心肌肌钙蛋白（cTn）、肌红蛋白（Mb）和肌酸激酶同功酶（CK-MB）均在心肌坏死后血中浓度才升高，不利于在ACS早期心肌损伤可逆阶段做出诊断，因此目前常用的实验室指标cTn、Mb、CK、CK-MB和LDH这些指标，并不能满足临床需要[9]，因为这些酶在心肌细胞大量死亡时释放到血液中才能检测出来[10]。而IMA则满足了这些要求。血清白蛋白（Human Serum albumin，HSA）氨基末端序列为人类所特有，是过渡金属包括铜、钴和镍离子主要的结合位点，组织缺血时，白蛋白分子的N端可能由于缺氧，酸中毒，自由基损伤或者耗能式膜崩解而发生变异，且释放的产物使循环血液中的部分HSA 氨基末端结合位点改变，与金属离子结合能力下降，这部分发生了改变的HSA就称为IMA。IMA缺氧心脏组织在缺血应激时诱发，在血液中浓度升高就提示发生了组织缺血[11]。心肌缺血即刻IMA中位数水平高于基线值，持续30 min，于6 h回复至基线水平，因此IMA变化明显早于心肌坏死标志物CK、CK-MB和LDH，在早期即可进行初步辅助诊断AMI。此外，IMA可区分急性冠脉综合征与非缺血性胸痛，证实IMA确可用于ACS早期诊断，且可区分AMI和UA，尤其对于UAP诊断具有优势敏感性达91%。IMA单独用于诊断ACS的敏感性是82%，心电图与cTnT联合敏感性仅为65%，三者联合敏感性达95%，可见ACS发病早期IMA确实能够提高传统检查方法的诊断效能。IMA的应用有望改进现行的急性胸痛患者诊断策略。 此外笔者比较了缺血性心脏病患者的IMA和CK的灵敏度和特异性，IMA的灵敏度和特异性均高于CK。IMA的阴性预测值为85%，这有助于初步判断胸痛患者是否为心脏性，有助于判断是否立即转入ICU，这与其他研究相一致 [12]。IMA的曲线下面积（AUC：0.831），也有助于区分缺血性和非缺血性疾病，在诊断早期急性心肌缺血具有临床应用价值，同样地，IMA高OR值也证实了上述结果，这与其他结果相一致[13]，有效区分缺血性和非缺血性疾病，并能反应心肌缺血程度的指标[14]。
因此在本研究中显示，IMA较CK-MB能更好地有助于判断心肌缺血，这提示在患者入院时及时检测IMA，以及时准确诊断疾病[15]。在早期ACS（特别是≤3 h）的排除诊断中有其独特的优势，若能与心肌肌钙蛋白、心电图等结合应用，则对于冠心病诊断的准确性和及时性都会有极大提高，从而对合理的治疗选择、防止心脏不良事件发生和改善预后有重要意义。但需要进行进一步研究，如比较其他心肌坏死标志的灵敏度和特异性、开展床旁实验等。
参考文献
[1]李淑敏.心肌肌钙蛋白I联合超敏C-反应蛋白检测诊断急性心肌梗死的应用与临床研究[J].中国医学创新，2013，10（10）：6-7.
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[3] Kontos M C，Jesse R L.Evaluation of the emergency department chest pain patient[J].Am J Cardiol，2000，85（5A）：32-39.
[4]甄锦壮，李建萍，邓杨富，等.缺血修饰白蛋白在新生儿窒息合并心肌损伤早期诊断价值的临床研究[J].中国医学创新，2013，10（9）：10-12.
[5]杨杰，张连胜.肌钙蛋白Ⅰ、肌红蛋白、缺血修饰白蛋白在急性心肌梗死诊治中的应用[J].中国医学创新，2012，9（27）：36-37.
[6]赵献明，许春平，曾波，等.急性冠状动脉综合征患者血清抗apoA-1IgGs与oxLDL的相关性研究[J].中国医学创新，2010，7（27）：22-24.
[7] Sokhanvar S， Mellati A O， Mousavinasab S N， et al. Ischemia-modified albumin （IMA） in differential diagnosis of transient myocardial ischemia from non ischemic chest pain[J]. Bratisl Lek Listy， 2012，113（10）：612-615.
[8]王新花.缺血修饰白蛋白、肌钙蛋白和心电图在急性冠脉综合征中的诊断价值[J].吉林医学，2012，32（5）：866-867.
[9]黄小兵，冯丽春，屈冬艳.cTnT、Mb、CK-MB、CRP联合检测在急性心肌梗死早期诊断中的应用价值分析[J].中国医学创新，2010，7（2）：71-74.
[10] Fagan G J， Hollie Wayment， Deborah Let al. The albumin cobalt binding test： analytical performance of a new automated chemistry assay for the detection of ischemia modified albumin （IMA）[J]. Clin Leg Assay， 2002，25（5）：178-187.
[11] Kountana E， Tziomalos K， Semertzidis P，et al. Comparison of the diagnostic accuracy of ischemia-modified albumin and echocardiography in patients with acute chest pain[J]. Exp Clin Cardiol， 2013，18（2）：98-100.
[12] Patil S M， Banker M P， Padalkar R K，et al. The clinical assessment of ischaemia modified albumin and troponin I in the early diagnosis of the acute coronary syndrome[J]. J Clin Diagn Res，2013，7（5）：804-808.
[13] Zhong Y， Wang N， Xu H，et al. Ischemia-modified albumin in stable coronary atherosclerotic heart disease： clinical diagnosis and risk stratification.[J]. Coron Artery Dis， 2012，23（8）：538-541.
[14] Bhagavan N V， Lai E M， Rios P A， et al. Evaluation of huaman serum albumin cobalt binding assay for the assessment of mayocardial infarction[J]. Clin Chem，2003，49（5）：581-585.
[15]陈建军，李向平.急性冠状动脉综合征血清缺血修饰白蛋白的动态变化[J].中国循环杂志， 2007， 22（1）：13-16.
（收稿日期：2014-06-16） （本文编辑：蔡元元）
【关键词】 缺血修饰白蛋白； 心肌缺血； 急性冠状动脉综合征
心肌细胞血液灌注的减少可引起心肌缺血，由于氧气和营养成分减少，使心肌功能失常，引起一系列临床表现如胸痛、放射性左肩痛、呼吸困难、呕心和呕吐，且持续性心肌缺血会导致急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI），AMI发生后病死率非常高，因此在早期对AMI的诊断很重要。目前实验室发展了许多方法对AMI进行了诊断，如CK、CK-MB、LDH、AST、肌红蛋白、肌钙蛋白和ECG等。以前的研究中发现，肌红蛋白、CK-MB和肌钙蛋白灵敏度和特异性高，但是不能在坏死早期2～6 h即可被发现[1-3]。近年来，作为一种新的检测因子，缺血性修饰白蛋白（Ischemia Modified Albumin，IMA）在心肌缺血发生后5～10 min迅速升高，成为诊断心肌缺血最灵敏的一种生化指标[2-7]。本文评估了IMA在心脏疾病中的诊断作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011-2012年本院50例ACS患者为病例组，男28例，女22例，年龄41～72岁。其诊断符合临床体征和症状和ECG结果，肾疾病患者排除在外。同时选择健康正常对照组50例。两组研究对象的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。再将病例组患者分为缺血组和非缺血组。
1.2 方法 入院时抽取患者静脉血，检测下列指标：CK、CK-MB和IMA，同时在这些时间点检测ECG。IMA根据白蛋白-钴结合试验（albumin cobalt binding test，ACB）原理测定，在日立7600全自动生化仪进行检测，参考值为<64 U/mL。CK、CK-MB、在日立7600全自动生化仪进行检测。
1.3 统计学处理 应用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用ANOVA分析，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 病例组与对照组IMA水平的比较 对照组IMA为（9.78±1.04）U/mL，低于ACS患者的（22.70±1.95）U/mL，差异有统计学意义（P<0.001），病例组中26例（52%）的IMA水平增高，对照组无一例增高。
2.2 缺血组和非缺血组IMA水平的比较 缺血组有38例IMA增高，而非缺血组中1例升高。缺血组的IMA为（28.92±3.51）U/mL，而非缺血组为（16.25±1.41）U/mL，差异有统计学意义（P<0.001）。
2.3 IMA对ACS患者诊断的灵敏度和特异性 IMA对心肌缺血患者诊断的灵敏度和特异性分别为79%和85%。阳性预测值为77%，阴性预测值为85%。CK-MB对其诊断的灵敏度和特异性分别为56%和61%，明显低于IMA（P<0.001）。CK-MB阳性预测值为49%，而阴性预测值为61%，IMA的OR值为16.35（95%CI 6.24-46.21），CK-MB为2.13（95% CI 1.12-6.11）。IMA对心肌缺血和非缺血患者的曲线下面积（AUC）为0.831。
3 讨论
本文探讨了IMA和CK在早期缺血患者的诊断价值，由于缺血期延长会导致心肌细胞损害，如心肌功能减退、代谢紊乱、超微结构发生变化等，严重者引起心肌细胞死亡，因此早诊断、早治疗、早溶栓，可明显降低病死率，以减少这样的损害[8]。在诊断心肌缺血损害中，传统的实验室方法都不能作为诊断心肌缺血的“金标准”，尽管心肌发生心肌损伤缺血时可出现ST 段和T 波改变、局限性室壁运动异常或心肌灌注缺损，但急性胸痛患者常常缺乏以上客观典型症状；ECG在AMI中有较高的特异性，而灵敏度不高。B超下检查的应用因存在非缺血性室壁运动异常受到限制；核素显象只有在损伤心肌>10 g时才可检出，该检查成本高，难以推广；心肌肌钙蛋白（cTn）、肌酸激酶同功酶MB（CK-MB）是特异的心肌损伤标志物，但发病后4～6 h 才开始升高，且可逆性缺血情况下cTn多为阴性。近年来广泛用于临床的心肌损伤标志物如心肌肌钙蛋白（cTn）、肌红蛋白（Mb）和肌酸激酶同功酶（CK-MB）均在心肌坏死后血中浓度才升高，不利于在ACS早期心肌损伤可逆阶段做出诊断，因此目前常用的实验室指标cTn、Mb、CK、CK-MB和LDH这些指标，并不能满足临床需要[9]，因为这些酶在心肌细胞大量死亡时释放到血液中才能检测出来[10]。而IMA则满足了这些要求。血清白蛋白（Human Serum albumin，HSA）氨基末端序列为人类所特有，是过渡金属包括铜、钴和镍离子主要的结合位点，组织缺血时，白蛋白分子的N端可能由于缺氧，酸中毒，自由基损伤或者耗能式膜崩解而发生变异，且释放的产物使循环血液中的部分HSA 氨基末端结合位点改变，与金属离子结合能力下降，这部分发生了改变的HSA就称为IMA。IMA缺氧心脏组织在缺血应激时诱发，在血液中浓度升高就提示发生了组织缺血[11]。心肌缺血即刻IMA中位数水平高于基线值，持续30 min，于6 h回复至基线水平，因此IMA变化明显早于心肌坏死标志物CK、CK-MB和LDH，在早期即可进行初步辅助诊断AMI。此外，IMA可区分急性冠脉综合征与非缺血性胸痛，证实IMA确可用于ACS早期诊断，且可区分AMI和UA，尤其对于UAP诊断具有优势敏感性达91%。IMA单独用于诊断ACS的敏感性是82%，心电图与cTnT联合敏感性仅为65%，三者联合敏感性达95%，可见ACS发病早期IMA确实能够提高传统检查方法的诊断效能。IMA的应用有望改进现行的急性胸痛患者诊断策略。 此外笔者比较了缺血性心脏病患者的IMA和CK的灵敏度和特异性，IMA的灵敏度和特异性均高于CK。IMA的阴性预测值为85%，这有助于初步判断胸痛患者是否为心脏性，有助于判断是否立即转入ICU，这与其他研究相一致 [12]。IMA的曲线下面积（AUC：0.831），也有助于区分缺血性和非缺血性疾病，在诊断早期急性心肌缺血具有临床应用价值，同样地，IMA高OR值也证实了上述结果，这与其他结果相一致[13]，有效区分缺血性和非缺血性疾病，并能反应心肌缺血程度的指标[14]。
因此在本研究中显示，IMA较CK-MB能更好地有助于判断心肌缺血，这提示在患者入院时及时检测IMA，以及时准确诊断疾病[15]。在早期ACS（特别是≤3 h）的排除诊断中有其独特的优势，若能与心肌肌钙蛋白、心电图等结合应用，则对于冠心病诊断的准确性和及时性都会有极大提高，从而对合理的治疗选择、防止心脏不良事件发生和改善预后有重要意义。但需要进行进一步研究，如比较其他心肌坏死标志的灵敏度和特异性、开展床旁实验等。
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[7] Sokhanvar S， Mellati A O， Mousavinasab S N， et al. Ischemia-modified albumin （IMA） in differential diagnosis of transient myocardial ischemia from non ischemic chest pain[J]. Bratisl Lek Listy， 2012，113（10）：612-615.
[8]王新花.缺血修饰白蛋白、肌钙蛋白和心电图在急性冠脉综合征中的诊断价值[J].吉林医学，2012，32（5）：866-867.
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[10] Fagan G J， Hollie Wayment， Deborah Let al. The albumin cobalt binding test： analytical performance of a new automated chemistry assay for the detection of ischemia modified albumin （IMA）[J]. Clin Leg Assay， 2002，25（5）：178-187.
[11] Kountana E， Tziomalos K， Semertzidis P，et al. Comparison of the diagnostic accuracy of ischemia-modified albumin and echocardiography in patients with acute chest pain[J]. Exp Clin Cardiol， 2013，18（2）：98-100.
[12] Patil S M， Banker M P， Padalkar R K，et al. The clinical assessment of ischaemia modified albumin and troponin I in the early diagnosis of the acute coronary syndrome[J]. J Clin Diagn Res，2013，7（5）：804-808.
[13] Zhong Y， Wang N， Xu H，et al. Ischemia-modified albumin in stable coronary atherosclerotic heart disease： clinical diagnosis and risk stratification.[J]. Coron Artery Dis， 2012，23（8）：538-541.
[14] Bhagavan N V， Lai E M， Rios P A， et al. Evaluation of huaman serum albumin cobalt binding assay for the assessment of mayocardial infarction[J]. Clin Chem，2003，49（5）：581-585.
[15]陈建军，李向平.急性冠状动脉综合征血清缺血修饰白蛋白的动态变化[J].中国循环杂志， 2007， 22（1）：13-16.
（收稿日期：2014-06-16） （本文编辑：蔡元元）