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【摘要】目的：规范的阴道镜下宫颈活检诊断宫颈上皮内瘤变（CIN）及宫颈癌的准确性的临床价值。方法：2018年1月-2020年12月收治宫颈病变转诊阴道镜345人，分为两组：宫颈活检（3，6，9，12点）135例作为对照组;阴道镜下宫颈精准多点活检210例作为治疗组。以上病例均行LEEP或LEEP+宫颈管搔刮（ECC）术，LEEP术后病理检查结果为金标准。年龄21--66岁，两组年龄无差异。结果：宫颈活检（3，6，9，12点）135例作为对照组;阴道镜下宫颈精准多点活检210例作为治疗组。对照组135例：宫颈活检（3，6，9，12点）病理结果与LEEP术后病理87例一致，符合率为64.44%，不一致为48例，其中病理级別上升31例（22.96%），其中漏诊早期浸润癌为4例;术后级别下降17例（12.59%）。治疗组210例：阴道镜下宫颈精准多点活检+或ECC的病理与LEEP术后病理一致的为178例，符合率84.76%，不符合的32例，不符合率15.24%，其中病理级别上升17例（8.09%），其中漏诊早期浸润癌为2例;术后级别下降的15例（7.14%）。结论：阴道镜检查对CIN的诊断存在一定的不准确性，但是规范的阴道镜检查及培训阴道镜师的操作技能，严格掌握转诊阴道镜的指征，在阴道镜下多点精准活检+ECC，必要时宫颈锥切，可提高宫颈癌及癌前病变的准确率，减少宫颈癌及癌前病变的漏诊率和过度医疗。
【关键词】阴道镜;宫颈活检+ECC;宫颈锥切;宫颈上皮内瘤变;宫颈癌;准确率;价值
宫颈癌是严重威胁妇女健康的恶性肿瘤之一，子宫颈鳞状上皮经由高危型HPV感染、非典型增生，发展到癌，是一个连续病变的过程，其发生发展具有一定的隐匿性，多半数患者可以没有没有任何不适的主诉或症状表现，而仅仅是在常规妇科体检中发现或被确诊，随着子宫颈癌三阶梯筛查的不断普及，子宫颈癌的发生率呈上升趋势，特别是规范的阴道镜下精准活检能够提高子宫颈癌癌前病变（尤其是高级别病变）和早期子宫颈癌的诊断率，做到早期诊断、早期治疗、降低宫颈癌的发生起着重要的作用。
1资料与方法
1.1一般资料：2018年1月-2020年12月收治宫颈病变转诊阴道镜345人，宫颈活检（3，6，9，12点）135例作为对照组;阴道镜下宫颈精准多点活检210例作为治疗组。以上病例均行LEEP或LEEP+宫颈管搔刮（ECC）术，术后病理检查为金标准。年龄21--66岁，平均（42.6岁）两组年龄无差异。排除外阴病变、阴道壁病变，只选取宫颈病变上皮病变的病人作为研究，并签署知情同意书。
1.2方法： 阴道镜检查、宫颈活检、活检+ECC或LEEP+ECC
1.2.1应用电子阴道镜（型号：SLC-2000B）检查。阴道镜检查前：24小时无性生活或阴道药物治疗。对于绝经时间较长的患者应用雌激素软膏阴道用药一周。生殖道急性感染期建议控制急性期后进行。
1.2.2 病理诊断 根据WHO女性生殖器官肿瘤学分类标准（2014年版）将病理组织分类为：子宫颈正常或慢性宫颈炎（NILM）、子宫颈上皮低级别病变（LSIL、CIN1或湿疣样改变、子宫颈上皮高级别病变（HSIL、CIN2或CIN3）、AIS、宫颈浸润癌（CA）。
1.3观察指标 将宫颈活检结果和LEEP术后的病理结果相比较，两者相一致的为符合，结果不一致的为不符合。
1.4统计学方法 所得数据应用SPSS 22.0统计学软件进行统计，数量数据采用卡方检验，以p<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1对照组检测情况
对照组135例，阴道镜下宫颈活检（3，6，9，12点）与LEEP术后病理87例符合率为64.44%，病理级别上升31例（22.96%），其中漏诊早期浸润癌为4例;术后级别下降17例（12.59%）。见表1。
2.2治疗组检测情况
治疗组210例：阴道镜下宫颈活检（精准多点活检+ECC）与LEEP术后病理符合率为178例（84.76%），不符合率32例（15.24%）的病理级别上升17例（8.09%），其中漏诊早期浸润癌为2例;术后级别下降的15例（7.14%）。见表2。
2.3宫颈活检与LEEP术后结果比较
阴道镜活检病理与LEEP术后病理符合率（%）比较，差异有统计学意义（p<0.05）。见表3.
3.讨论
宫颈癌是严重威胁妇女健康的恶性肿瘤之一，居全球女性恶性肿瘤第四位，在增长最快的恶性肿瘤中居第二位，是唯一可防可治的癌症，其发生发展具有一定的隐匿性，多半数患者可以没有没有任何不适的主诉或症状表现，而仅仅是在常规妇科体检中发现或被确诊，由此可见宫颈癌的筛查的重要性。随着子宫颈癌三阶梯筛查的不断普及，子宫颈癌的发生率呈上升趋势，特别是规范的阴道镜下精准活检能够提高子宫颈癌癌前病变（尤其是高级别病变）和早期子宫颈癌的诊断率，做到早期诊断、早期治疗、降低宫颈癌的发生起着重要的作用。
3.1阴道镜的作用和获益
阴道镜是一种诊断宫颈病变的有用技术，视为一种风险评估的工具，尤其是转化区，可确定病变的部位、大小和范围，同时可指示活检的部位以及选择合适的治疗方法。高质量的阴道镜检查有利于对部分患者实施“即查即治”，节省开支，减少多次就诊可能造成的患者流失;同时对于部分宫颈病变实施更为保守的处理，减少过度治疗。阴道镜在细胞学和HPV-阴道镜-组织学“三阶梯”诊断程序中起到了关键的桥梁作用，是管理异常子宫颈癌筛查患者的基石，是女性下生殖道癌前病变早诊早治的重要工具。
3.2影响阴道镜准确性的因素：
3.2.1阴道镜师的操作技能及经验非常重要。2009年开始，我国政府将农村妇女的“两癌”筛查项目列入医改重大公共项目，门诊阴道镜检查患者越来越多，潜在的风险的跨度更大。大多数的阴道镜师是非专业的、未规范化培训的，也就出现了阴道镜水平的参差不齐及无目标的多点活检，造成了过度伤害和过度诊疗，因此专业的阴道镜培训及每年的考核和质控非常重要。因此中国优生优育协会阴道镜和宫颈病理学会（CSCCP）于2017年推出了包括阴道镜规范化检查在内的“中国子宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识”，对相关技术进行了规范及纠正。 3.2.2特殊类型的人群：绝经期妇女阴道镜检查结果的可靠性相对差，因为雌激素水平下降、阴道宫颈萎缩、鳞柱交界上移，转化区的上界更难看清，而且上皮也更容易受损。上皮萎缩，也可能脱落、再生，使得宫颈涂醋酸后的变化不易被察觉。上皮变薄后，血管形态改变，缺乏特异的症状及体征，并且细胞学与HPV不相符，阴道镜不满意，活检结果与LEEP术后的病理结果相差加大，漏诊率加大，特别是宫颈早期浸润癌更易漏诊，本文漏诊的病人，TCT为HSIL，活检结果为CIN3，LEEP术后病理为早期浸润癌2例。
3.2.3宫颈病变范围及面积：病变过小，局限在单一象限的病变;浅层的高度病变在碘着色时不变黄色;宫颈管内部位较深，阴道镜不满意或位于转化区外的穹窿部不易发现。如果按照宫颈3，6，9，12点取活检，就非常容易漏诊。
3.2.4活检的方法有宫颈定点（3，6，9，12点）、精准多点、颈管搔刮，不同的组合正确率不同。定点活检（3，6，9，12点）与LEEP术后病理的一致率为64.44%，阴道镜下精准多点与LEEP术后病理的一致率为84.76%，差异有统计学意义（p<0.05）。
3.2.5合理选择活检部位和数量：研究显示，单点活检可能会漏掉1/3的宫颈癌前病变;根据2019年ASCCP建议，临床中遇到越复杂的阴道镜图像，越应提高警惕，在复杂的图像部位增加连续活检点（2-4会）以提高诊断的准确性，活检点从1个增加到2个，可大幅度提高CIN2+的检出率，增加活检点并非盲目随机活检，应以醋酸白上皮、异常血管及出血部位取活检。
从本文表3中可以看出，阴道镜下宫颈精准的多点活检病理诊断，较过去的3、6、9、12点直接活检而言，大大提高了对癌前病变及宫颈癌的诊断准确率。
3.3.阴道镜下宫颈活检与LEEP术后病理分析：
在宫颈癌“三阶梯”筛查程序中，阴道镜检查和阴道镜下活检决定妇女接受常规筛查、加强监测或手术治疗至关重要，精准的阴道镜诊断是宫颈活检的前提。对于阴道镜检查或活检结果提示高级别病变、CIN累腺、可疑癌浸润部位、或者阴道镜图像不满意不排除癌可能的患者，任然应选LEEP锥切术，对于宫颈病变的确诊及排除存在的早期浸润癌有着重要的应用价值，术后获得的足够的病理组织，也有助对病变程度的进一步诊断，且对切缘情况能进行相应评估，必要时采用宫腔镜、B超、MRI等辅助检查手段，防止宫颈癌的漏诊。如果活检后或锥切术病理检查未能证实癌前病变，后续处理依照2012年ASCCP指南进行。
同时对于手术者的阴道镜及手术培训情况、病理医师的阅片及报告，直接影响切缘的情况及病理的结果。阴道镜下宫颈的活检与最终病理的符合率为45-69.3%。从本文研究中我们可以看出，经过阴道镜规范化培训后，阴道镜下多点精准活检病理诊断，较过去盲目的（3，6，9，12点）活检而言，大大提高了癌前病变及宫颈癌诊断的准确性。对照组病理符合率：64.44%，治疗组病理符合率：84.76%，治疗组与对照组比较 p<0.05，差异有统计学意义。
阴道镜检查对CIN的诊断存在一定的不准确性，但是在宫颈癌“三阶梯”筛查程序中，阴道镜检查和阴道镜下活检决定妇女接受是否常规筛查、加强监测或手术治疗是至关重要的，同时精准的阴道镜诊断是宫颈活检的前提。规范的阴道镜检查及培训阴道镜师的操作技能，严格掌握转诊阴道镜的指征，在阴道镜下多点精准活检+ECC，必要时宫颈锥切，可提高宫颈癌及癌前病变的准确率，减少宫颈癌及癌前病变的漏诊率和过度医疗。对于提升医院的阴道镜检查质量，将来更好地满足全国宫颈癌筛查的重大公共卫生服务项目的要求，具有较强的可行性和临床价值。
参考文献
[1]Thomsen LT，Kj?r SK，Munk C，et al.Clinical performance of human papillmavirus（HPV）testing versus cytology for cerviacal cancer screening：results of a laege danish implementation study[J].Clin Epidemiol，2020，1：203-213.
[2]Ferlay J，Soerjomataram I，Dikshit R，et al. Cancer incidence and mortality worldwide; sources，methods and major patterns in GLOBOCAN 2012[J]，Int J Cancer，20150136（5）：E359-386.DOI：10.1002/ijc.29210.
[3]Guo YL，You K，Geng L，etal. Clinical performance of APTIMA human papillomavirus （HPV）16 18/45 mRNA genotyping testing for the detection of cervical intraepithelial neoplasia 3 （CIN3） or cancer in a select group of chinese women [J]. Pathol Oncol Res，2016.22（3）;549-554.
[4]Omar AL，Josephine K，Chistine N，et al. Role of ThinPrep liquidbased cervical screening [J]. Journal of the American Society of Cytopathology，2019，8（5） ：278-283.
[5]魏丽慧，赵昀，沈丹华，等，中国子宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识（一）[J].中国妇产科临床杂志.2017.18（2）：190-192.
[6]魏丽慧，沈丹华，赵方辉，等，中国子宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识（二）[J].中国妇产科临床杂志.2017.18（3）：286-288.
[7]Dos Santos Melli PP，Duintana SM.et al.Multivariate analysis of risk factors for the persistence of high-grade squamous intracepithelial lesions following loop electrosurgical excision procedure[J].Int J Gynaecol Obstet，2016，133（2）：234-247.
[8]Rebcca B ，Richard S， Philip E，et al.2019 ASCCP risk-based management consensus guidelines for abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors[J].J Low Genit Tract Dis，2020，24（2）：129-132.
[9]Moniak CW，Kutzner S. Adam E.et al.J Roprod Med ，2000，45：285-292.
[10]Massad LS，Einstein MH， Huh WK，etal. 2012 updated consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer percursors[J]. J Low Genit Dis， 2013，17（5 Suppl 1）：S1-S27.DOI：10.1097/LGT.0b013e318287d329.
[11]郎景和，隋龍，陈飞 主编.实用阴道镜技术[M].51.
【关键词】阴道镜;宫颈活检+ECC;宫颈锥切;宫颈上皮内瘤变;宫颈癌;准确率;价值
宫颈癌是严重威胁妇女健康的恶性肿瘤之一，子宫颈鳞状上皮经由高危型HPV感染、非典型增生，发展到癌，是一个连续病变的过程，其发生发展具有一定的隐匿性，多半数患者可以没有没有任何不适的主诉或症状表现，而仅仅是在常规妇科体检中发现或被确诊，随着子宫颈癌三阶梯筛查的不断普及，子宫颈癌的发生率呈上升趋势，特别是规范的阴道镜下精准活检能够提高子宫颈癌癌前病变（尤其是高级别病变）和早期子宫颈癌的诊断率，做到早期诊断、早期治疗、降低宫颈癌的发生起着重要的作用。
1资料与方法
1.1一般资料：2018年1月-2020年12月收治宫颈病变转诊阴道镜345人，宫颈活检（3，6，9，12点）135例作为对照组;阴道镜下宫颈精准多点活检210例作为治疗组。以上病例均行LEEP或LEEP+宫颈管搔刮（ECC）术，术后病理检查为金标准。年龄21--66岁，平均（42.6岁）两组年龄无差异。排除外阴病变、阴道壁病变，只选取宫颈病变上皮病变的病人作为研究，并签署知情同意书。
1.2方法： 阴道镜检查、宫颈活检、活检+ECC或LEEP+ECC
1.2.1应用电子阴道镜（型号：SLC-2000B）检查。阴道镜检查前：24小时无性生活或阴道药物治疗。对于绝经时间较长的患者应用雌激素软膏阴道用药一周。生殖道急性感染期建议控制急性期后进行。
1.2.2 病理诊断 根据WHO女性生殖器官肿瘤学分类标准（2014年版）将病理组织分类为：子宫颈正常或慢性宫颈炎（NILM）、子宫颈上皮低级别病变（LSIL、CIN1或湿疣样改变、子宫颈上皮高级别病变（HSIL、CIN2或CIN3）、AIS、宫颈浸润癌（CA）。
1.3观察指标 将宫颈活检结果和LEEP术后的病理结果相比较，两者相一致的为符合，结果不一致的为不符合。
1.4统计学方法 所得数据应用SPSS 22.0统计学软件进行统计，数量数据采用卡方检验，以p<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1对照组检测情况
对照组135例，阴道镜下宫颈活检（3，6，9，12点）与LEEP术后病理87例符合率为64.44%，病理级别上升31例（22.96%），其中漏诊早期浸润癌为4例;术后级别下降17例（12.59%）。见表1。
2.2治疗组检测情况
治疗组210例：阴道镜下宫颈活检（精准多点活检+ECC）与LEEP术后病理符合率为178例（84.76%），不符合率32例（15.24%）的病理级别上升17例（8.09%），其中漏诊早期浸润癌为2例;术后级别下降的15例（7.14%）。见表2。
2.3宫颈活检与LEEP术后结果比较
阴道镜活检病理与LEEP术后病理符合率（%）比较，差异有统计学意义（p<0.05）。见表3.
3.讨论
宫颈癌是严重威胁妇女健康的恶性肿瘤之一，居全球女性恶性肿瘤第四位，在增长最快的恶性肿瘤中居第二位，是唯一可防可治的癌症，其发生发展具有一定的隐匿性，多半数患者可以没有没有任何不适的主诉或症状表现，而仅仅是在常规妇科体检中发现或被确诊，由此可见宫颈癌的筛查的重要性。随着子宫颈癌三阶梯筛查的不断普及，子宫颈癌的发生率呈上升趋势，特别是规范的阴道镜下精准活检能够提高子宫颈癌癌前病变（尤其是高级别病变）和早期子宫颈癌的诊断率，做到早期诊断、早期治疗、降低宫颈癌的发生起着重要的作用。
3.1阴道镜的作用和获益
阴道镜是一种诊断宫颈病变的有用技术，视为一种风险评估的工具，尤其是转化区，可确定病变的部位、大小和范围，同时可指示活检的部位以及选择合适的治疗方法。高质量的阴道镜检查有利于对部分患者实施“即查即治”，节省开支，减少多次就诊可能造成的患者流失;同时对于部分宫颈病变实施更为保守的处理，减少过度治疗。阴道镜在细胞学和HPV-阴道镜-组织学“三阶梯”诊断程序中起到了关键的桥梁作用，是管理异常子宫颈癌筛查患者的基石，是女性下生殖道癌前病变早诊早治的重要工具。
3.2影响阴道镜准确性的因素：
3.2.1阴道镜师的操作技能及经验非常重要。2009年开始，我国政府将农村妇女的“两癌”筛查项目列入医改重大公共项目，门诊阴道镜检查患者越来越多，潜在的风险的跨度更大。大多数的阴道镜师是非专业的、未规范化培训的，也就出现了阴道镜水平的参差不齐及无目标的多点活检，造成了过度伤害和过度诊疗，因此专业的阴道镜培训及每年的考核和质控非常重要。因此中国优生优育协会阴道镜和宫颈病理学会（CSCCP）于2017年推出了包括阴道镜规范化检查在内的“中国子宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识”，对相关技术进行了规范及纠正。 3.2.2特殊类型的人群：绝经期妇女阴道镜检查结果的可靠性相对差，因为雌激素水平下降、阴道宫颈萎缩、鳞柱交界上移，转化区的上界更难看清，而且上皮也更容易受损。上皮萎缩，也可能脱落、再生，使得宫颈涂醋酸后的变化不易被察觉。上皮变薄后，血管形态改变，缺乏特异的症状及体征，并且细胞学与HPV不相符，阴道镜不满意，活检结果与LEEP术后的病理结果相差加大，漏诊率加大，特别是宫颈早期浸润癌更易漏诊，本文漏诊的病人，TCT为HSIL，活检结果为CIN3，LEEP术后病理为早期浸润癌2例。
3.2.3宫颈病变范围及面积：病变过小，局限在单一象限的病变;浅层的高度病变在碘着色时不变黄色;宫颈管内部位较深，阴道镜不满意或位于转化区外的穹窿部不易发现。如果按照宫颈3，6，9，12点取活检，就非常容易漏诊。
3.2.4活检的方法有宫颈定点（3，6，9，12点）、精准多点、颈管搔刮，不同的组合正确率不同。定点活检（3，6，9，12点）与LEEP术后病理的一致率为64.44%，阴道镜下精准多点与LEEP术后病理的一致率为84.76%，差异有统计学意义（p<0.05）。
3.2.5合理选择活检部位和数量：研究显示，单点活检可能会漏掉1/3的宫颈癌前病变;根据2019年ASCCP建议，临床中遇到越复杂的阴道镜图像，越应提高警惕，在复杂的图像部位增加连续活检点（2-4会）以提高诊断的准确性，活检点从1个增加到2个，可大幅度提高CIN2+的检出率，增加活检点并非盲目随机活检，应以醋酸白上皮、异常血管及出血部位取活检。
从本文表3中可以看出，阴道镜下宫颈精准的多点活检病理诊断，较过去的3、6、9、12点直接活检而言，大大提高了对癌前病变及宫颈癌的诊断准确率。
3.3.阴道镜下宫颈活检与LEEP术后病理分析：
在宫颈癌“三阶梯”筛查程序中，阴道镜检查和阴道镜下活检决定妇女接受常规筛查、加强监测或手术治疗至关重要，精准的阴道镜诊断是宫颈活检的前提。对于阴道镜检查或活检结果提示高级别病变、CIN累腺、可疑癌浸润部位、或者阴道镜图像不满意不排除癌可能的患者，任然应选LEEP锥切术，对于宫颈病变的确诊及排除存在的早期浸润癌有着重要的应用价值，术后获得的足够的病理组织，也有助对病变程度的进一步诊断，且对切缘情况能进行相应评估，必要时采用宫腔镜、B超、MRI等辅助检查手段，防止宫颈癌的漏诊。如果活检后或锥切术病理检查未能证实癌前病变，后续处理依照2012年ASCCP指南进行。
同时对于手术者的阴道镜及手术培训情况、病理医师的阅片及报告，直接影响切缘的情况及病理的结果。阴道镜下宫颈的活检与最终病理的符合率为45-69.3%。从本文研究中我们可以看出，经过阴道镜规范化培训后，阴道镜下多点精准活检病理诊断，较过去盲目的（3，6，9，12点）活检而言，大大提高了癌前病变及宫颈癌诊断的准确性。对照组病理符合率：64.44%，治疗组病理符合率：84.76%，治疗组与对照组比较 p<0.05，差异有统计学意义。
阴道镜检查对CIN的诊断存在一定的不准确性，但是在宫颈癌“三阶梯”筛查程序中，阴道镜检查和阴道镜下活检决定妇女接受是否常规筛查、加强监测或手术治疗是至关重要的，同时精准的阴道镜诊断是宫颈活检的前提。规范的阴道镜检查及培训阴道镜师的操作技能，严格掌握转诊阴道镜的指征，在阴道镜下多点精准活检+ECC，必要时宫颈锥切，可提高宫颈癌及癌前病变的准确率，减少宫颈癌及癌前病变的漏诊率和过度医疗。对于提升医院的阴道镜检查质量，将来更好地满足全国宫颈癌筛查的重大公共卫生服务项目的要求，具有较强的可行性和临床价值。
参考文献
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[3]Guo YL，You K，Geng L，etal. Clinical performance of APTIMA human papillomavirus （HPV）16 18/45 mRNA genotyping testing for the detection of cervical intraepithelial neoplasia 3 （CIN3） or cancer in a select group of chinese women [J]. Pathol Oncol Res，2016.22（3）;549-554.
[4]Omar AL，Josephine K，Chistine N，et al. Role of ThinPrep liquidbased cervical screening [J]. Journal of the American Society of Cytopathology，2019，8（5） ：278-283.
[5]魏丽慧，赵昀，沈丹华，等，中国子宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识（一）[J].中国妇产科临床杂志.2017.18（2）：190-192.
[6]魏丽慧，沈丹华，赵方辉，等，中国子宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识（二）[J].中国妇产科临床杂志.2017.18（3）：286-288.
[7]Dos Santos Melli PP，Duintana SM.et al.Multivariate analysis of risk factors for the persistence of high-grade squamous intracepithelial lesions following loop electrosurgical excision procedure[J].Int J Gynaecol Obstet，2016，133（2）：234-247.
[8]Rebcca B ，Richard S， Philip E，et al.2019 ASCCP risk-based management consensus guidelines for abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors[J].J Low Genit Tract Dis，2020，24（2）：129-132.
[9]Moniak CW，Kutzner S. Adam E.et al.J Roprod Med ，2000，45：285-292.
[10]Massad LS，Einstein MH， Huh WK，etal. 2012 updated consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer percursors[J]. J Low Genit Dis， 2013，17（5 Suppl 1）：S1-S27.DOI：10.1097/LGT.0b013e318287d329.
[11]郎景和，隋龍，陈飞 主编.实用阴道镜技术[M].51.