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摘要： 目的 ：总结儿童肱骨髁上骨折三步复固法的治疗经验。方法： 选取2011年1月至 2013年12月期间我院收治的48例儿童肱骨髁上骨折患者，分析、整理三步复固法治疗儿童肱骨髁上骨折的方法及治疗效果。结果： 48例均得到随访，随访时间3个月～2年，无骨化性肌炎发生，8例合并神经症状患儿3～6d均恢复；治愈45例，好转3例（6.25%），治愈率93.75%。结论： 儿童肱骨髁上骨折应用三步复固法治疗临床效果满意，其方法简单，取材方便，有效降低了患儿病残率，适合基层医院推广使用。
关键词：儿童肱骨髁上骨折；三步复固法；疗效
儿童肱骨髁上骨折是临床中小儿肘部常见的损伤，其约占肘部关节创伤的60%，多发生于5～12岁的儿童[1]。由于肱骨髁上骨折是一种较为严重的创伤，若临床处理不当会发生肘内外翻畸形、Volkmann缺血性肌挛缩等，会遗留肘关节功能障碍，导致永久性残疾，对儿童的健康发展产生极大的负面影响。因此，儿童在发生肱骨髁上骨折后，针对不同的骨折情况，采取正确的治疗手法十分重要。本文回顾性分析本院应用三步复固法治疗儿童肱骨髁上骨折48例，总结经验，以期为临床治疗提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院在 2011年1月至 2013年12月期间我院收治的48例儿童肱骨髁上骨折患者，其中男性27例，女性21例；年龄 3～10 岁，平均（7.07±2.53）岁。肱骨髁上骨折按发生机制分型：伸直型38例，其中尺偏型15例，桡偏型12例，无侧方移位型11例；屈曲型10例，其中尺偏型4例，桡偏型3例，无侧方移位型3例。48 例均为新鲜闭合骨折，其中有8例伴神经症状，就诊后5 d内神经症状恢复。
1.2 治疗方法
1.2.1 第一步手法整复 患者保持平卧，两位手术助手，一人紧握患者患侧肢体上臂，另一人紧握患肢前臂的手腕部位，保持患侧手掌心朝上，协同用力牵引患肢，使得骨折移位恢复。假如患者骨折的远端旋转超过90°角，就需要先进行反向旋转，使其骨折复位。操作者双手置于骨折的远端及近端部位，进行推挤使得侧方骨折移位复位。对于伸直型骨折，操作者一手紧握患者患肢手肘后方，使用拇指从患肢尺骨鹰嘴进行推压复位，其余手指则握紧近端，操作时术者可感受到明显的骨折断端的摩擦感。对于尺偏类型患者，操作者使用拇指紧紧抵住骨折断端的外侧部位，其他手指则紧握近端骨折端，保持患肢偏向桡骨处，伸展位。手术助理可以紧握患者前臂手腕部位，使得肘部牵引逐渐弯曲约110°，使得患肢前臂向前旋转，使用夹板进行外固定，X线检查骨折断端对位情况。对于屈曲类型的患者，操作者两手位于患肢手肘前部，拇指位于手肘前部骨折的远端部位，其他手指则紧握骨折近端，进行上前方拉伸，进行夹板外固定，最后进行X线检查骨折对位情况。
1.2.2 第二步 骨折固定 对于伸直型的骨折类型：越过患肢手肘关节，在骨折附近前后以及内外侧进行夹板固定，屈肘角度在 110°左右，保持患肢前臂旋前位置，保持夹板固定时间至少10 d，使用三角巾悬垂患肢前胸。屈曲型骨折：越过患肢手肘部位，保持患肢骨折部位的前后、内外侧夹板固定，屈曲角度在50°左右，保持患肢的旋前位置，固定时间至少 10 d，使用三角巾悬垂于前胸。10 d过后，两种类型的肱骨髁上骨折儿童，依据生长情况微调三角巾悬垂的长短，保持患侧肢体的关节功能位不变。以上两种类型的骨折患者，在外部夹板固定期，若发生血流不畅，要立刻将外部固定夹板解除或放松，并将肘部关节弯曲至45°的位置，并随访观察。
1.2.3 第三步 分期功能锻炼 ①骨折后 1～2 周（早期）。由于这一时期的骨折端还很不稳固，易造成骨移位，因而功能训练仅限于上臂的肌肉，进行有效的舒展与收缩运动，并且正确指导、积极鼓励儿童多行握拳动作，以及腕部关节的伸屈动作，并明确告诉患儿，严禁对肘部关节进行任何活动，以避免移位[2]。②骨折后3～8 周（中期）。固定3周后基本可解除外固定，这时期除早期功能训练内容外，还需增加肘部关节屈伸活动，但要注意的是，对于伸直型骨折的儿童，在肘部关节活动时禁止过度舒展，而对于屈曲型骨折的儿童，则禁止过度屈曲。以免骨折处受到外力，不利于骨愈合[3]。③ 骨折9～12周（后期）。这一时期功能训练的重点是进一步加强肘部关节的运动，持续进行中期的功能训练内容，对肘部关节功能恢复不理想的儿童可以配合中药外敷熏洗，以促进功能完全恢复。此外，在分期功能锻炼过程中要做到循序渐进，掌握好活动度，切不可发生肘部关节中等及严重疼痛，功能训练过程中，以出现轻度疼痛、停止训练后疼痛基本消失为宜。
1.3 疗效判定 临床疗效评估采用中医病症诊断及疗效标准[4]：治愈，骨折局部无压痛和纵向叩击痛，无异常活动，X线示骨折线模糊，骨折间有连续性骨痂，横向错位不大于骨皮质层厚度，成角畸形<10°，无短缩及旋转畸形，功能良好；好转：骨折局部无压痛和纵轴叩击痛，无异常活动，X线示骨折线模糊，骨折间有连续性骨痂，横向错位小于骨骼直径1/2，成角畸形10°～15°，尺桡关节正常，功能基本正常，运动范围达正常的一半；未愈：骨折局部存在压痛和纵轴叩击痛，或者异常活动，X线示骨折线仍然清晰存在，骨折间无连续性骨痂，骨折成角畸形大于15°，尺桡关节活动范围不及正常一半。
2 结 果
本组48例均得到随访，随访时间3个月～2年，平均（11.24±2.35）个月。48例儿童肱骨髁上骨折患者中未发生创伤性骨化性肌炎，8例伴有神经症状的儿童经治疗3～6 d后神经症状均消失。经临床疗效评估，治愈45例，好转3例（6.25%），治愈率达93.75%。
3 讨 论
儿童肱骨髁上骨折是儿童在运动过程中常发生的严重骨折之一，其危害在于早期处理不当，易引发一系列后遗症，如肘内外翻畸形、Volkmann缺血性肌挛缩、神经损伤等。虽然，随着现代治疗技术的不断提高，Volkmann缺血性肌挛缩的发生率得到显著下降，但肘部关节功能恢复不完全、不理想的现象仍然存在，这与早期的处理手法、固定方法以及功能训练有着密切的关联。在临床中，治疗儿童肱骨髁上骨折的方法有很多种，如：闭合复位加固定的治疗方案、手术治疗及尺骨鹰嘴牵引治疗等，临床治疗效果参差不齐。本组的48例肱骨髁上骨折儿童患者采取手法整复、夹板外固定，并配合分期功能锻炼，取得了显著疗效，这与准确的病情判断、正确的方法处理是分不开的。在治疗过程中，我们总结了以下几点经验：①对于肱骨髁上伸直型骨折，患肢手肘屈曲角度约110°，可以保持肱三头肌处于微微紧张的状态，从而在患肢骨折断端后方形成一个天然的“肌肉固定夹板”，使得骨折远端断端向前推移；但如果角度超过110°，则易导致骨折的近端断端部位压迫甚至刺伤周围的结缔血管组织，引起进一步的伤害，且加大了骨折断端部位的剪应力，使得骨折对位后再次移位的风险加大。对于屈曲类型的骨折，患肢手肘屈曲角度约50°，同样可以形成一个天然的“肌肉固定夹板”，使得骨折远端断端向后推移，若保持直线固定，则易导致骨折的近端断端部位损伤周围的结缔血管组织，引起二次伤害，且加大了骨折断端部位的剪应力，也使得骨折对位后，再次移位的风险加大。②在解剖学上，人体的前臂各个肌腱与周围骨膜相互作用，在保持手肘屈曲位且前臂向后旋转时尺骨会压迫桡骨，桡骨则又拉伸肱骨；而当手肘屈曲位且前臂向前旋转时尺骨也会拉伸肱骨，而桡骨则压迫肱骨[2]，所以保持夹板外固定后的前臂向前旋转位置，可以起到防止肘内翻的效果。③在夹板外固定解除后应该进行肢体的功能恢复训练，使关节的活动度尽快恢复，也使相关的肌肉群得以舒展，避免痉挛收缩，利于关节功能的尽早恢复。训练过程中，要坚决避免野蛮粗暴的训练活动，训练动作要轻柔，以患者易于接受为宜。暴力训练容易导致骨骼肌肉的无菌性炎症反应，周围结缔组织的水肿等，不利于关节功能的恢复。所以要制定合理的康复训练计划，稳步推进，切忌操之过急，拔苗助长。④在夹板外固定时间内辅导患者进行抓空训练，从而促进肢体增力效应，对于改善骨折周围结缔组织的水肿，以及肌肉功能等均有重要的临床意义。⑤此次进行研究的 48 例伸直型以及屈曲型骨折患者，在手法操作服务前操作者均以双侧拇指紧紧抵住骨折断端的外侧，其余手指紧握骨折远端，近端，保持患肢偏向桡骨处、伸展位，其最终目的在于维持外翻角的角度。
总之，从我院多年的儿童肱骨髁上骨折三步复固法治疗效果来看，临床疗效显著，治疗方法简单，取材方便，有效降低了患儿的病残率，与手术治疗及尺骨鹰嘴牵引治疗方法[4]相比较，具有创伤小、痛苦少、费用支出相对较少等优点，同时，更有利于患儿的主动配合以及家长的护理，适合基层医院推广使用。
参考文献：
[1] 张志刚. 浅析儿童肱骨髁上骨折保守治疗体会[J]. 中国伤残医学，2011， 19（6）： 66-67.
[2] 萧文耀，马远，王昕，等. 闭合性手法整复经皮交叉克氏针固定治疗儿童肱骨髁上骨折[J]. 中国微创外科杂志，2011，11（8）：743-745.
[3] 樊燕华，汤小康，童培建. 儿童肱骨髁上骨折移位程度与 Baumann角关系的分析研究[J]. 中国骨伤，2013，26（2）： 95-97.
[4] 国家中医药管理局. 中华人民共和国中医药行业标准， 中医病证诊断疗效标准[M]. 南京： 南京大学出版社，1994： 164.
关键词：儿童肱骨髁上骨折；三步复固法；疗效
儿童肱骨髁上骨折是临床中小儿肘部常见的损伤，其约占肘部关节创伤的60%，多发生于5～12岁的儿童[1]。由于肱骨髁上骨折是一种较为严重的创伤，若临床处理不当会发生肘内外翻畸形、Volkmann缺血性肌挛缩等，会遗留肘关节功能障碍，导致永久性残疾，对儿童的健康发展产生极大的负面影响。因此，儿童在发生肱骨髁上骨折后，针对不同的骨折情况，采取正确的治疗手法十分重要。本文回顾性分析本院应用三步复固法治疗儿童肱骨髁上骨折48例，总结经验，以期为临床治疗提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院在 2011年1月至 2013年12月期间我院收治的48例儿童肱骨髁上骨折患者，其中男性27例，女性21例；年龄 3～10 岁，平均（7.07±2.53）岁。肱骨髁上骨折按发生机制分型：伸直型38例，其中尺偏型15例，桡偏型12例，无侧方移位型11例；屈曲型10例，其中尺偏型4例，桡偏型3例，无侧方移位型3例。48 例均为新鲜闭合骨折，其中有8例伴神经症状，就诊后5 d内神经症状恢复。
1.2 治疗方法
1.2.1 第一步手法整复 患者保持平卧，两位手术助手，一人紧握患者患侧肢体上臂，另一人紧握患肢前臂的手腕部位，保持患侧手掌心朝上，协同用力牵引患肢，使得骨折移位恢复。假如患者骨折的远端旋转超过90°角，就需要先进行反向旋转，使其骨折复位。操作者双手置于骨折的远端及近端部位，进行推挤使得侧方骨折移位复位。对于伸直型骨折，操作者一手紧握患者患肢手肘后方，使用拇指从患肢尺骨鹰嘴进行推压复位，其余手指则握紧近端，操作时术者可感受到明显的骨折断端的摩擦感。对于尺偏类型患者，操作者使用拇指紧紧抵住骨折断端的外侧部位，其他手指则紧握近端骨折端，保持患肢偏向桡骨处，伸展位。手术助理可以紧握患者前臂手腕部位，使得肘部牵引逐渐弯曲约110°，使得患肢前臂向前旋转，使用夹板进行外固定，X线检查骨折断端对位情况。对于屈曲类型的患者，操作者两手位于患肢手肘前部，拇指位于手肘前部骨折的远端部位，其他手指则紧握骨折近端，进行上前方拉伸，进行夹板外固定，最后进行X线检查骨折对位情况。
1.2.2 第二步 骨折固定 对于伸直型的骨折类型：越过患肢手肘关节，在骨折附近前后以及内外侧进行夹板固定，屈肘角度在 110°左右，保持患肢前臂旋前位置，保持夹板固定时间至少10 d，使用三角巾悬垂患肢前胸。屈曲型骨折：越过患肢手肘部位，保持患肢骨折部位的前后、内外侧夹板固定，屈曲角度在50°左右，保持患肢的旋前位置，固定时间至少 10 d，使用三角巾悬垂于前胸。10 d过后，两种类型的肱骨髁上骨折儿童，依据生长情况微调三角巾悬垂的长短，保持患侧肢体的关节功能位不变。以上两种类型的骨折患者，在外部夹板固定期，若发生血流不畅，要立刻将外部固定夹板解除或放松，并将肘部关节弯曲至45°的位置，并随访观察。
1.2.3 第三步 分期功能锻炼 ①骨折后 1～2 周（早期）。由于这一时期的骨折端还很不稳固，易造成骨移位，因而功能训练仅限于上臂的肌肉，进行有效的舒展与收缩运动，并且正确指导、积极鼓励儿童多行握拳动作，以及腕部关节的伸屈动作，并明确告诉患儿，严禁对肘部关节进行任何活动，以避免移位[2]。②骨折后3～8 周（中期）。固定3周后基本可解除外固定，这时期除早期功能训练内容外，还需增加肘部关节屈伸活动，但要注意的是，对于伸直型骨折的儿童，在肘部关节活动时禁止过度舒展，而对于屈曲型骨折的儿童，则禁止过度屈曲。以免骨折处受到外力，不利于骨愈合[3]。③ 骨折9～12周（后期）。这一时期功能训练的重点是进一步加强肘部关节的运动，持续进行中期的功能训练内容，对肘部关节功能恢复不理想的儿童可以配合中药外敷熏洗，以促进功能完全恢复。此外，在分期功能锻炼过程中要做到循序渐进，掌握好活动度，切不可发生肘部关节中等及严重疼痛，功能训练过程中，以出现轻度疼痛、停止训练后疼痛基本消失为宜。
1.3 疗效判定 临床疗效评估采用中医病症诊断及疗效标准[4]：治愈，骨折局部无压痛和纵向叩击痛，无异常活动，X线示骨折线模糊，骨折间有连续性骨痂，横向错位不大于骨皮质层厚度，成角畸形<10°，无短缩及旋转畸形，功能良好；好转：骨折局部无压痛和纵轴叩击痛，无异常活动，X线示骨折线模糊，骨折间有连续性骨痂，横向错位小于骨骼直径1/2，成角畸形10°～15°，尺桡关节正常，功能基本正常，运动范围达正常的一半；未愈：骨折局部存在压痛和纵轴叩击痛，或者异常活动，X线示骨折线仍然清晰存在，骨折间无连续性骨痂，骨折成角畸形大于15°，尺桡关节活动范围不及正常一半。
2 结 果
本组48例均得到随访，随访时间3个月～2年，平均（11.24±2.35）个月。48例儿童肱骨髁上骨折患者中未发生创伤性骨化性肌炎，8例伴有神经症状的儿童经治疗3～6 d后神经症状均消失。经临床疗效评估，治愈45例，好转3例（6.25%），治愈率达93.75%。
3 讨 论
儿童肱骨髁上骨折是儿童在运动过程中常发生的严重骨折之一，其危害在于早期处理不当，易引发一系列后遗症，如肘内外翻畸形、Volkmann缺血性肌挛缩、神经损伤等。虽然，随着现代治疗技术的不断提高，Volkmann缺血性肌挛缩的发生率得到显著下降，但肘部关节功能恢复不完全、不理想的现象仍然存在，这与早期的处理手法、固定方法以及功能训练有着密切的关联。在临床中，治疗儿童肱骨髁上骨折的方法有很多种，如：闭合复位加固定的治疗方案、手术治疗及尺骨鹰嘴牵引治疗等，临床治疗效果参差不齐。本组的48例肱骨髁上骨折儿童患者采取手法整复、夹板外固定，并配合分期功能锻炼，取得了显著疗效，这与准确的病情判断、正确的方法处理是分不开的。在治疗过程中，我们总结了以下几点经验：①对于肱骨髁上伸直型骨折，患肢手肘屈曲角度约110°，可以保持肱三头肌处于微微紧张的状态，从而在患肢骨折断端后方形成一个天然的“肌肉固定夹板”，使得骨折远端断端向前推移；但如果角度超过110°，则易导致骨折的近端断端部位压迫甚至刺伤周围的结缔血管组织，引起进一步的伤害，且加大了骨折断端部位的剪应力，使得骨折对位后再次移位的风险加大。对于屈曲类型的骨折，患肢手肘屈曲角度约50°，同样可以形成一个天然的“肌肉固定夹板”，使得骨折远端断端向后推移，若保持直线固定，则易导致骨折的近端断端部位损伤周围的结缔血管组织，引起二次伤害，且加大了骨折断端部位的剪应力，也使得骨折对位后，再次移位的风险加大。②在解剖学上，人体的前臂各个肌腱与周围骨膜相互作用，在保持手肘屈曲位且前臂向后旋转时尺骨会压迫桡骨，桡骨则又拉伸肱骨；而当手肘屈曲位且前臂向前旋转时尺骨也会拉伸肱骨，而桡骨则压迫肱骨[2]，所以保持夹板外固定后的前臂向前旋转位置，可以起到防止肘内翻的效果。③在夹板外固定解除后应该进行肢体的功能恢复训练，使关节的活动度尽快恢复，也使相关的肌肉群得以舒展，避免痉挛收缩，利于关节功能的尽早恢复。训练过程中，要坚决避免野蛮粗暴的训练活动，训练动作要轻柔，以患者易于接受为宜。暴力训练容易导致骨骼肌肉的无菌性炎症反应，周围结缔组织的水肿等，不利于关节功能的恢复。所以要制定合理的康复训练计划，稳步推进，切忌操之过急，拔苗助长。④在夹板外固定时间内辅导患者进行抓空训练，从而促进肢体增力效应，对于改善骨折周围结缔组织的水肿，以及肌肉功能等均有重要的临床意义。⑤此次进行研究的 48 例伸直型以及屈曲型骨折患者，在手法操作服务前操作者均以双侧拇指紧紧抵住骨折断端的外侧，其余手指紧握骨折远端，近端，保持患肢偏向桡骨处、伸展位，其最终目的在于维持外翻角的角度。
总之，从我院多年的儿童肱骨髁上骨折三步复固法治疗效果来看，临床疗效显著，治疗方法简单，取材方便，有效降低了患儿的病残率，与手术治疗及尺骨鹰嘴牵引治疗方法[4]相比较，具有创伤小、痛苦少、费用支出相对较少等优点，同时，更有利于患儿的主动配合以及家长的护理，适合基层医院推广使用。
参考文献：
[1] 张志刚. 浅析儿童肱骨髁上骨折保守治疗体会[J]. 中国伤残医学，2011， 19（6）： 66-67.
[2] 萧文耀，马远，王昕，等. 闭合性手法整复经皮交叉克氏针固定治疗儿童肱骨髁上骨折[J]. 中国微创外科杂志，2011，11（8）：743-745.
[3] 樊燕华，汤小康，童培建. 儿童肱骨髁上骨折移位程度与 Baumann角关系的分析研究[J]. 中国骨伤，2013，26（2）： 95-97.
[4] 国家中医药管理局. 中华人民共和国中医药行业标准， 中医病证诊断疗效标准[M]. 南京： 南京大学出版社，1994： 164.