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【摘 要】 目的：对原发性输尿管癌的各种影像学诊断方法的价值评价。材料与方法：我院3例及复习文献55例经手术病理证实的共58例，行膀胱镜检查41例，肾分泌造影44例，逆行肾盂造影44例，B超45例，经脾肾穿刺肾盂造影2例，CT38例及MRI34例。结果：膀胱镜检查表现为输尿管口肿物突出，检出率58%；肾穿刺及肾分泌造影表现为肾积水或患肾不显影，全部阳性，但无特征；逆行肾盂造影表现为输尿管充盈缺损及梗阻，检出率为93%；B超表现及IVP相似；CT及MRI表现为输尿管局限性增粗或软组织肿块，CT检出率90%，MRI为100%。结论：逆行造影及肾盂穿刺造影为原发性输尿管癌影像诊断最有价值的方法，超为最理想的筛选方法；CT及MRI对肿瘤的分期有一定帮助。
【关键词】 原性输尿管癌 影像学 诊断
原发性输尿管癌临床少见病。我院手术病理证实3例，并综合文献报道55例进行分析（1-3）。
1 材料与方法
本病好发于50-70岁男性，大部分单侧发病，偶有双侧。单侧时左右无明显差异。部位以输尿管下段较多。病理大部分为移行上皮癌。本文综合文献共计58例，其中男性46例，女性12例，年龄35-84岁，平均59岁。单侧56例，双侧2例。发生于输尿管上段8例，中段6例，下段43例；病理结果移性上皮细胞癌54例，鳞状上皮细胞癌3例，其中有3例输尿管外广泛浸润固定。
主要临床表现为血尿，腰部钝痛，上腹部包块及膀胱刺激征。其中血尿为最常见症状，特点为无痛性血尿伴有条索状血块。膀胱刺激征多并发尿路感染所致。本文收集文献共58例，其中血尿42例，腰痛28例，上腹部包块7例，膀胱刺激征13例。
经我院手术证实3例：例1，男，73岁。反复性无痛性肉眼血尿半年。膀胱镜见左输尿管口喷血，左输尿管下段肿物。CT示左肾盂占位病变。手术示左输尿管下段肿物2*4cm，菜花状。病理为左输尿管下段上皮癌II级，累及输尿管开口处膀胱粘膜。例2，男，50岁。左腰部疼痛不适2周。膀胱镜检查见左侧输尿管裂隙状，蠕动弱。B超示左肾盂大量积水，逆行肾盂造影示左输尿管下段一边光滑的充盈缺损，拟诊阴性结石。手术证实左输尿管跨越髂血管处质硬肿物，长约5.3cm。病理为左侧输尿管下段移行细胞癌II级。例3，女，53岁。右侧腰部疼痛2月。膀胱镜示左侧输尿管开口处充血水肿。B超左肾盂大量积水，IVP为左肾显影不良，肾穿刺造影左肾输尿管下段鼠尾状狭窄，近端输尿管迂曲扩张并重度肾盂积水。手术见左输尿管下段3*3cm菜花样肿物。病理证实左输尿管下段移行细胞癌I-II级。
2 结果
2.1 膀胱镜检查：输尿管肿瘤偶可出现肿瘤从输尿管口脱入膀胱，有时可伴输尿管口周围粘膜异常。部分可见输尿管口喷血现象。其中输尿管口肿物突出为最常見的发现，因此部分病例可直接通过膀胱镜确诊。本文行膀胱镜检查41例，24例有阳性发现，其中输尿管口周肿物脱出11例，输尿管口周围粘膜异常6例，输尿管口喷血7例，文献报告输尿管肿瘤有时并发膀胱肿瘤（4），因此膀胱镜检查膀胱肿瘤时应注意有无输尿管肿瘤。
2.2 IVP检查诊断本病的价值有限。IVP主要了解双肾的功能及形态。因为输尿管癌造成尿路梗阻及肾功能损害，所以IVP的主要表现肾积水或患肾不显影，但部分病例可显示充盈缺损或梗阻。本组44例行IVP检查，肾及输尿管上段积水12例，患侧不显影28例，阴性5例，显示充盈缺损及梗阻7例。
2.3 逆行肾盂造影：目前认为诊断本病的最佳影像学检查方法，至少3/4病人可确诊。逆行肾盂造影可显示癌变的位置及形态；多为充盈缺损或梗阻改变。充盈缺损表现为弧形、乳头状；狭窄梗阻多为虫蚀状、鼠尾状、萝卜根状。本组文献44例除3例完全梗阻不能通过导管造影失败外，41例显示不同程度及不同形态的充盈缺损或狭窄梗阻。
2.4 B超：B超为较理想无创伤性筛选方法。对于肾及膀胱占位性病变如肿瘤、结石等敏感性高。对于输尿管癌B超的诊断价值有限，部分仅仅能发现肾及输尿管上段积水，也有少数积水合并实性光团得以提示诊断。本组文献45例行B超检查，无阳性发现4例，发现积水并实性光团6例。
2.5 B超引导肾穿刺造影：诊断价值仅次于逆行肾盂造影，有创伤性检查，对于完全梗阻逆行插管失败者可以选用。其表现与逆行肾盂造影相仿；本组12例行该检查，都显示输尿管梗阻及杯口状充盈缺损。
2.6 CT及MRI检查：对输尿管肿瘤的诊断和分期有一定的帮助，特别是当输尿管癌浸及周围组织形成较大肿块或有远处转移时帮助较大。对于阴性结石的鉴别因其密度分别率较高较其它方法优越。CT受扫描宽度、范围限制，因此需要薄层扫描且范围广，这样才能提高检出率。MRI有更高的组织分辨率，对病变较CT更敏感，分期更准确。CT及MRI阳性表现主要为输尿管局限性增粗或软组织块影，管腔狭窄及近段输尿管积水扩张。本组38例CT检查中，只发现单纯肾及输尿管上段积水16例，发现积水并软组织肿块20例，无阳性发现2例。2例行MRI检查均发现输尿管下段异常信号。
3 讨论
输尿管癌的鉴别诊断主要与输尿管血块、阴性结石、输尿管结核、良性肿瘤等。血块大多可变化位置甚至能完全排除。阴性结石造影多表现为边缘光滑充盈缺损规则，B超及CT检查具有特征行表现可以鉴别。输尿管结核多见于肾盂肾盏破坏、逆流，膀胱挛缩容积缩小等表现。良性肿瘤如息肉等造影时多为边缘光滑的长条形或分支状充盈缺损，且息肉常伴有结石。膀胱镜检查时良性肿瘤帯蒂脱出。输尿管子宫内膜移位随性激素的周期性而变化，动态观察价值较大，且常伴有卵巢或输卵管内膜异位等。腹膜后纤维瘤，特别是位于输尿管旁腹膜后纤维瘤浸及输尿管造成梗阻时，鉴别比较困难，若行CT或MRI检查有较大的帮助，特别是后者。
参考文献
[1]陆灿辉，谢文其等.原发性输尿管癌的诊断与治疗.中华肿瘤杂志.2005；3：22
[2]何金森，王翔.发性输尿管癌的术前诊断.中友好医院学报.2004；3：161
[3]杨德安，李胜勤等.原发性输尿管癌的术前诊断，临床泌尿外科杂志2009；2：73
[4]Weeks SM，Brown ED，et al. Transitional Cell carcinoma of the upper urinary tract：staging by MRI Abdom-Imaging，2005；20（4）：356
【关键词】 原性输尿管癌 影像学 诊断
原发性输尿管癌临床少见病。我院手术病理证实3例，并综合文献报道55例进行分析（1-3）。
1 材料与方法
本病好发于50-70岁男性，大部分单侧发病，偶有双侧。单侧时左右无明显差异。部位以输尿管下段较多。病理大部分为移行上皮癌。本文综合文献共计58例，其中男性46例，女性12例，年龄35-84岁，平均59岁。单侧56例，双侧2例。发生于输尿管上段8例，中段6例，下段43例；病理结果移性上皮细胞癌54例，鳞状上皮细胞癌3例，其中有3例输尿管外广泛浸润固定。
主要临床表现为血尿，腰部钝痛，上腹部包块及膀胱刺激征。其中血尿为最常见症状，特点为无痛性血尿伴有条索状血块。膀胱刺激征多并发尿路感染所致。本文收集文献共58例，其中血尿42例，腰痛28例，上腹部包块7例，膀胱刺激征13例。
经我院手术证实3例：例1，男，73岁。反复性无痛性肉眼血尿半年。膀胱镜见左输尿管口喷血，左输尿管下段肿物。CT示左肾盂占位病变。手术示左输尿管下段肿物2*4cm，菜花状。病理为左输尿管下段上皮癌II级，累及输尿管开口处膀胱粘膜。例2，男，50岁。左腰部疼痛不适2周。膀胱镜检查见左侧输尿管裂隙状，蠕动弱。B超示左肾盂大量积水，逆行肾盂造影示左输尿管下段一边光滑的充盈缺损，拟诊阴性结石。手术证实左输尿管跨越髂血管处质硬肿物，长约5.3cm。病理为左侧输尿管下段移行细胞癌II级。例3，女，53岁。右侧腰部疼痛2月。膀胱镜示左侧输尿管开口处充血水肿。B超左肾盂大量积水，IVP为左肾显影不良，肾穿刺造影左肾输尿管下段鼠尾状狭窄，近端输尿管迂曲扩张并重度肾盂积水。手术见左输尿管下段3*3cm菜花样肿物。病理证实左输尿管下段移行细胞癌I-II级。
2 结果
2.1 膀胱镜检查：输尿管肿瘤偶可出现肿瘤从输尿管口脱入膀胱，有时可伴输尿管口周围粘膜异常。部分可见输尿管口喷血现象。其中输尿管口肿物突出为最常見的发现，因此部分病例可直接通过膀胱镜确诊。本文行膀胱镜检查41例，24例有阳性发现，其中输尿管口周肿物脱出11例，输尿管口周围粘膜异常6例，输尿管口喷血7例，文献报告输尿管肿瘤有时并发膀胱肿瘤（4），因此膀胱镜检查膀胱肿瘤时应注意有无输尿管肿瘤。
2.2 IVP检查诊断本病的价值有限。IVP主要了解双肾的功能及形态。因为输尿管癌造成尿路梗阻及肾功能损害，所以IVP的主要表现肾积水或患肾不显影，但部分病例可显示充盈缺损或梗阻。本组44例行IVP检查，肾及输尿管上段积水12例，患侧不显影28例，阴性5例，显示充盈缺损及梗阻7例。
2.3 逆行肾盂造影：目前认为诊断本病的最佳影像学检查方法，至少3/4病人可确诊。逆行肾盂造影可显示癌变的位置及形态；多为充盈缺损或梗阻改变。充盈缺损表现为弧形、乳头状；狭窄梗阻多为虫蚀状、鼠尾状、萝卜根状。本组文献44例除3例完全梗阻不能通过导管造影失败外，41例显示不同程度及不同形态的充盈缺损或狭窄梗阻。
2.4 B超：B超为较理想无创伤性筛选方法。对于肾及膀胱占位性病变如肿瘤、结石等敏感性高。对于输尿管癌B超的诊断价值有限，部分仅仅能发现肾及输尿管上段积水，也有少数积水合并实性光团得以提示诊断。本组文献45例行B超检查，无阳性发现4例，发现积水并实性光团6例。
2.5 B超引导肾穿刺造影：诊断价值仅次于逆行肾盂造影，有创伤性检查，对于完全梗阻逆行插管失败者可以选用。其表现与逆行肾盂造影相仿；本组12例行该检查，都显示输尿管梗阻及杯口状充盈缺损。
2.6 CT及MRI检查：对输尿管肿瘤的诊断和分期有一定的帮助，特别是当输尿管癌浸及周围组织形成较大肿块或有远处转移时帮助较大。对于阴性结石的鉴别因其密度分别率较高较其它方法优越。CT受扫描宽度、范围限制，因此需要薄层扫描且范围广，这样才能提高检出率。MRI有更高的组织分辨率，对病变较CT更敏感，分期更准确。CT及MRI阳性表现主要为输尿管局限性增粗或软组织块影，管腔狭窄及近段输尿管积水扩张。本组38例CT检查中，只发现单纯肾及输尿管上段积水16例，发现积水并软组织肿块20例，无阳性发现2例。2例行MRI检查均发现输尿管下段异常信号。
3 讨论
输尿管癌的鉴别诊断主要与输尿管血块、阴性结石、输尿管结核、良性肿瘤等。血块大多可变化位置甚至能完全排除。阴性结石造影多表现为边缘光滑充盈缺损规则，B超及CT检查具有特征行表现可以鉴别。输尿管结核多见于肾盂肾盏破坏、逆流，膀胱挛缩容积缩小等表现。良性肿瘤如息肉等造影时多为边缘光滑的长条形或分支状充盈缺损，且息肉常伴有结石。膀胱镜检查时良性肿瘤帯蒂脱出。输尿管子宫内膜移位随性激素的周期性而变化，动态观察价值较大，且常伴有卵巢或输卵管内膜异位等。腹膜后纤维瘤，特别是位于输尿管旁腹膜后纤维瘤浸及输尿管造成梗阻时，鉴别比较困难，若行CT或MRI检查有较大的帮助，特别是后者。
参考文献
[1]陆灿辉，谢文其等.原发性输尿管癌的诊断与治疗.中华肿瘤杂志.2005；3：22
[2]何金森，王翔.发性输尿管癌的术前诊断.中友好医院学报.2004；3：161
[3]杨德安，李胜勤等.原发性输尿管癌的术前诊断，临床泌尿外科杂志2009；2：73
[4]Weeks SM，Brown ED，et al. Transitional Cell carcinoma of the upper urinary tract：staging by MRI Abdom-Imaging，2005；20（4）：356