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【摘 要】探讨中医院校轮科学生在麻醉科学习呼吸道管理的教学方法。提出了宣教、观摩、模型演练、实体操作等一系列教学方法；帮助学生在心理上、理论上、实践上渡过了一个艰难的临床实习阶段，使其临床理念、实践技能上取得突破性进步。
【关键词】麻醉；呼吸道管理；教学研究
【中图分类号】G 642.0 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）02-0790-01
近年来，随着麻醉学科的发展，学科地位与水平逐步提高，专业技能也日趋实用，同时，麻醉科肩负着全院的急救抢救工作，也越来越受到界内学校及各大医院重视，所以越来越多的本科生、研究生来麻醉科学习呼吸道管理、心肺脑复苏等技术，以便为将来工作中得心应手地处理应急事件打下坚实基础。因为气道管理部分是临床急救过程中不可或缺的一部分[1]，同时也是最难以掌握的部分，故仅就中医院校医学生呼吸道管理的带教工作做一经验介绍。
1 注重师资培训，提高师资队伍整体素质
中医院校的临床教学基地需逐步提高带教老师的业务素质和教学能力，加快其知识更新及熟练掌握现代教学技能的速度[2]。如广州中医药大学第一附属医院麻醉科在日常工作中不断对带教老师进行培训，比如通过全科病例讨论、气道相关文献介绍等业务学习带动整个科室团队理论和实践技能的提高；而每当新式插管工具或技术面世，各个带教老师会争相试用并逐步掌握其应用要领，本科室早已建立起来了一个困难气道管理的培训团队，已在近两年的广东省麻醉年会上为麻醉科、重症医学科、急诊科等医生免费进行培训，分成8-10个培训小组，可见该科气道管理培训的师资力量是相当雄厚的，其整体素质也是非常高的。这就为到该科轮科的医学生进行呼吸道管理培训的临床教学工作打下了坚实基础。
2 完善规章制度，宣教更新呼吸道管理理念
目前来本科室轮科的医学生多是中医或中西医结合专业，其大部分没有接触过麻醉专业技术，针对上述情况，从学校、医院到科室均有相关规章制度，保证临床教学任务有条不紊地进行，也保障了临床教学过程中的医疗安全，大大提高了带教老师和医学生们的信心、安全感[3]。鉴于临床上的问题复杂多变、病人的病情也是瞬时万变，需要不断完善各项规章制度。比如科室制定了细致、完善的麻醉科实习规章制度，让其在老师指导下完成对科室制度、临床操作规范的学习。
至于临床理念则需时时、处处更新，早交班、疑难与危重病例讨论等都在潜移默化地更新其诊疗理念，尤其关注呼吸道管理方面的新技术、新工具、新进展等。譬如马武华教授首创的ABS困难气道处理流程，已在全国各地进行了近100场讲演，也经常在科室学习报告会、临床工作实践中不断传授给轮科医学生，让他们首先有理论上的认识、观念上的更新，然后逐步走向临床实践[3]。
3 加强教学改革，加大教学经费及资源投入
学校、医院均应多方筹集资金，加大经费的投入，用于实习医院的教学配套设施建设和临床教学业务拓展。早在2012年初，本科室就建立了全国首个困难气道工具展览室，花费了大量的时间、精力和经费来收集几百种气道管理工具，每个来轮科的医学生都有参观和使用这些工具的机会，不但拓展了其知识面，还提高了其呼吸道管理技术，为他们以后在工作岗位上从容不迫地处理心肺脑复苏打下了基础。另外，本科室还有动物实验室，会定期对住院医生、轮科医学生在活体动物上进行呼吸道管理技术培训，让其真正掌握到每种技术的操作要领。
4 我科呼吸道管理带教的具体措施
4.1 宣教
首先，来本科室报到首日，有专门带教老师对医学生们进行基本的宣传教育。当然重中之重是对他们进行气道管理方面的宣教，麻醉机、监护仪、插管物品（喉罩、牙垫、注射器、不同型号导管等）的准备，麻醉前评估气道是否存在困难插管的情况，进行Mallampati分级、Cormack/Lehane分级等，或者遇到未能预见的困难气道或失败气道该如何处理，讲述ABS处理流程，困难气道如何拔除气管导管等等。同时，还会培养他们先进的临床理念，提高其心理素质，保证其临阵不慌不乱且能快速、熟练地进行抉择及操作。
4.2 直观实体印象
对于从未接触过麻醉专业知识的医学生来讲，让其学习托下颌开放呼吸道的多种手法、熟悉直接喉镜气管插管的解剖结构，实在是虚无缥缈，更难以掌握，因为操作空间狭小难以充分暴露解剖结构。能够让其尽快熟悉甚至掌握实体解剖结构，这就成为了临床带教任务的基础工作，而现代化的视频设备，如UE喉镜、Glidescope视频喉镜等则可以充分暴露解剖结构，它们在气管插管教学中具有相当明显的优势，可以帮助医学生们对呼吸道的立体结构产生清晰的认识，对整个气管插管过程有直观实体印象，从而为他们下一步学习使用直接喉镜进行气管插管奠定基础[4，5]。视频纤支镜或者纤支镜连接大型视频设备可以让全体学生分享到清醒表麻下气管插管的全过程。
4.3 解剖结构讲解
在理论上和实践上均要进行详细地解剖结构讲解，这对于学习呼吸道管理的医学生来讲是相当重要的，科室小课上老师会仔细讲解重要的解剖结构，有挂图、临床照片等可供参考；在具体操作中可以充分利用上述视频设备进行直觉、感官上的认识，讲解托下颌开放呼吸道的正确手法及其颏舌肌、颏舌骨肌等运动原理，演示如何打开口腔、正确放置喉镜、寻找悬雍垂、会厌等重要结构，详解BURP操作原理等等，不仅仅让他们知其然，还得知其所以然[6]。唯有如此，他们才能灵活应用并掌握正确的操作手法。
4.4 模型操作演练
模型操作演练是真正实体操作前最为重要的一步，是保障病人围手术期安全的重要措施，也是帮助医学生消除紧张心理、提高操作信心的一种方法。如今上述麻醉科已有多个人体模型可供选择进行模拟演练，同一模型还可以通过调整张口度、头颈活动度来增减插管难易程度来反复多次演练，以保证其操作轻柔、熟练，避免了以后临床上的暴力操作。
4.5 实体练习
在上述基础上，按照“放手不放眼”的原则，刚开始选择插管容易的病例，耐心细致地指导其进行实体操作，并根据其的实际情况进行有个体化点评，使其快速掌握所学技术的要领[7]。
4.6 增加难度、模拟困难气道
医学生在模型上已熟练掌握难度逐步增加的气管插管技术后，则可以进行临床上模拟困难气道的相关操作，以便能够临危不乱地处理心跳、呼吸骤停病人，托下颌、开放气道或插管或放置喉罩、口咽鼻咽通气道等，减少了上述麻醉科医生外出气管插管的次数或者缓解病人的缺氧情况。
经过上述步骤反复训练与操作，学生们可以更快、更好地掌握呼吸道管理技术，在临床上可以大大提高危重病人的抢救成功率，大幅降低呼吸、心跳骤停病人的死亡率，能够让临床诊疗安全提高到一个更高的台阶。
参考文献：
[1] 安刚，薛福善.现代麻醉学技术[M].北京：科学技术文献出版社，1999：350-370
[2] 高晓秋，王心田，马武华.中医院校学生麻醉科临床实习带教探讨[J].医学教育探索，2008，7（9）： 975 - 976
[3] 马武华，黎玉辉，高晓秋.临床医生毕业后气道管理培训的体会[J].医学教育探索，2008，7（12）： 1301 - 1302
[4] 曾令全，李小霞，魏安宁.用Glidescope视频喉镜辅助气管内插管教学[J].现代医药卫生，2007，23 （17） ： 2686 - 2687
[5] 郑俊奕，王可佳，罗艳霞.住院医师呼吸道管理培训的实践与探讨[J].医学教育，2010，39（3）： 140 - 141
[6] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003：96
[7] 张红，戴其舟，郑红斌.中医药研究生创新思维与创新能力的培养[J].中华中医药学刊，2007，25（6）： 1163 - 1164
【关键词】麻醉；呼吸道管理；教学研究
【中图分类号】G 642.0 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）02-0790-01
近年来，随着麻醉学科的发展，学科地位与水平逐步提高，专业技能也日趋实用，同时，麻醉科肩负着全院的急救抢救工作，也越来越受到界内学校及各大医院重视，所以越来越多的本科生、研究生来麻醉科学习呼吸道管理、心肺脑复苏等技术，以便为将来工作中得心应手地处理应急事件打下坚实基础。因为气道管理部分是临床急救过程中不可或缺的一部分[1]，同时也是最难以掌握的部分，故仅就中医院校医学生呼吸道管理的带教工作做一经验介绍。
1 注重师资培训，提高师资队伍整体素质
中医院校的临床教学基地需逐步提高带教老师的业务素质和教学能力，加快其知识更新及熟练掌握现代教学技能的速度[2]。如广州中医药大学第一附属医院麻醉科在日常工作中不断对带教老师进行培训，比如通过全科病例讨论、气道相关文献介绍等业务学习带动整个科室团队理论和实践技能的提高；而每当新式插管工具或技术面世，各个带教老师会争相试用并逐步掌握其应用要领，本科室早已建立起来了一个困难气道管理的培训团队，已在近两年的广东省麻醉年会上为麻醉科、重症医学科、急诊科等医生免费进行培训，分成8-10个培训小组，可见该科气道管理培训的师资力量是相当雄厚的，其整体素质也是非常高的。这就为到该科轮科的医学生进行呼吸道管理培训的临床教学工作打下了坚实基础。
2 完善规章制度，宣教更新呼吸道管理理念
目前来本科室轮科的医学生多是中医或中西医结合专业，其大部分没有接触过麻醉专业技术，针对上述情况，从学校、医院到科室均有相关规章制度，保证临床教学任务有条不紊地进行，也保障了临床教学过程中的医疗安全，大大提高了带教老师和医学生们的信心、安全感[3]。鉴于临床上的问题复杂多变、病人的病情也是瞬时万变，需要不断完善各项规章制度。比如科室制定了细致、完善的麻醉科实习规章制度，让其在老师指导下完成对科室制度、临床操作规范的学习。
至于临床理念则需时时、处处更新，早交班、疑难与危重病例讨论等都在潜移默化地更新其诊疗理念，尤其关注呼吸道管理方面的新技术、新工具、新进展等。譬如马武华教授首创的ABS困难气道处理流程，已在全国各地进行了近100场讲演，也经常在科室学习报告会、临床工作实践中不断传授给轮科医学生，让他们首先有理论上的认识、观念上的更新，然后逐步走向临床实践[3]。
3 加强教学改革，加大教学经费及资源投入
学校、医院均应多方筹集资金，加大经费的投入，用于实习医院的教学配套设施建设和临床教学业务拓展。早在2012年初，本科室就建立了全国首个困难气道工具展览室，花费了大量的时间、精力和经费来收集几百种气道管理工具，每个来轮科的医学生都有参观和使用这些工具的机会，不但拓展了其知识面，还提高了其呼吸道管理技术，为他们以后在工作岗位上从容不迫地处理心肺脑复苏打下了基础。另外，本科室还有动物实验室，会定期对住院医生、轮科医学生在活体动物上进行呼吸道管理技术培训，让其真正掌握到每种技术的操作要领。
4 我科呼吸道管理带教的具体措施
4.1 宣教
首先，来本科室报到首日，有专门带教老师对医学生们进行基本的宣传教育。当然重中之重是对他们进行气道管理方面的宣教，麻醉机、监护仪、插管物品（喉罩、牙垫、注射器、不同型号导管等）的准备，麻醉前评估气道是否存在困难插管的情况，进行Mallampati分级、Cormack/Lehane分级等，或者遇到未能预见的困难气道或失败气道该如何处理，讲述ABS处理流程，困难气道如何拔除气管导管等等。同时，还会培养他们先进的临床理念，提高其心理素质，保证其临阵不慌不乱且能快速、熟练地进行抉择及操作。
4.2 直观实体印象
对于从未接触过麻醉专业知识的医学生来讲，让其学习托下颌开放呼吸道的多种手法、熟悉直接喉镜气管插管的解剖结构，实在是虚无缥缈，更难以掌握，因为操作空间狭小难以充分暴露解剖结构。能够让其尽快熟悉甚至掌握实体解剖结构，这就成为了临床带教任务的基础工作，而现代化的视频设备，如UE喉镜、Glidescope视频喉镜等则可以充分暴露解剖结构，它们在气管插管教学中具有相当明显的优势，可以帮助医学生们对呼吸道的立体结构产生清晰的认识，对整个气管插管过程有直观实体印象，从而为他们下一步学习使用直接喉镜进行气管插管奠定基础[4，5]。视频纤支镜或者纤支镜连接大型视频设备可以让全体学生分享到清醒表麻下气管插管的全过程。
4.3 解剖结构讲解
在理论上和实践上均要进行详细地解剖结构讲解，这对于学习呼吸道管理的医学生来讲是相当重要的，科室小课上老师会仔细讲解重要的解剖结构，有挂图、临床照片等可供参考；在具体操作中可以充分利用上述视频设备进行直觉、感官上的认识，讲解托下颌开放呼吸道的正确手法及其颏舌肌、颏舌骨肌等运动原理，演示如何打开口腔、正确放置喉镜、寻找悬雍垂、会厌等重要结构，详解BURP操作原理等等，不仅仅让他们知其然，还得知其所以然[6]。唯有如此，他们才能灵活应用并掌握正确的操作手法。
4.4 模型操作演练
模型操作演练是真正实体操作前最为重要的一步，是保障病人围手术期安全的重要措施，也是帮助医学生消除紧张心理、提高操作信心的一种方法。如今上述麻醉科已有多个人体模型可供选择进行模拟演练，同一模型还可以通过调整张口度、头颈活动度来增减插管难易程度来反复多次演练，以保证其操作轻柔、熟练，避免了以后临床上的暴力操作。
4.5 实体练习
在上述基础上，按照“放手不放眼”的原则，刚开始选择插管容易的病例，耐心细致地指导其进行实体操作，并根据其的实际情况进行有个体化点评，使其快速掌握所学技术的要领[7]。
4.6 增加难度、模拟困难气道
医学生在模型上已熟练掌握难度逐步增加的气管插管技术后，则可以进行临床上模拟困难气道的相关操作，以便能够临危不乱地处理心跳、呼吸骤停病人，托下颌、开放气道或插管或放置喉罩、口咽鼻咽通气道等，减少了上述麻醉科医生外出气管插管的次数或者缓解病人的缺氧情况。
经过上述步骤反复训练与操作，学生们可以更快、更好地掌握呼吸道管理技术，在临床上可以大大提高危重病人的抢救成功率，大幅降低呼吸、心跳骤停病人的死亡率，能够让临床诊疗安全提高到一个更高的台阶。
参考文献：
[1] 安刚，薛福善.现代麻醉学技术[M].北京：科学技术文献出版社，1999：350-370
[2] 高晓秋，王心田，马武华.中医院校学生麻醉科临床实习带教探讨[J].医学教育探索，2008，7（9）： 975 - 976
[3] 马武华，黎玉辉，高晓秋.临床医生毕业后气道管理培训的体会[J].医学教育探索，2008，7（12）： 1301 - 1302
[4] 曾令全，李小霞，魏安宁.用Glidescope视频喉镜辅助气管内插管教学[J].现代医药卫生，2007，23 （17） ： 2686 - 2687
[5] 郑俊奕，王可佳，罗艳霞.住院医师呼吸道管理培训的实践与探讨[J].医学教育，2010，39（3）： 140 - 141
[6] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003：96
[7] 张红，戴其舟，郑红斌.中医药研究生创新思维与创新能力的培养[J].中华中医药学刊，2007，25（6）： 1163 - 1164