论文部分内容阅读
[摘要] 目的探讨电极“S”塑型在临时起搏器置入中的价值。方法选择2018年8月至2019年7月于上海市第十人民医院住院的126例据病情需行临时起搏器置入的患者。随机分为三组：右股静脉（Femoral vein）组（F组）、右锁骨下静脉（Subclavian vein）C组（SC组）及SS组。F组及SC组临时起搏电极均采用“C”型塑型，SS组采用“S”型塑型。记录患者基本资料，并分别对比穿刺时间、电极到位时间、射线量及并发症及预后情况。结果F组穿刺时间[（74.7±21.4）s]与SC组[（74.4±18.0）s]、SS组[（74.3±15.2）s]相仿（P均>0.05）。SS組电极到位时间[（81.5±19.6）s]短于F组[（101.8±31.4）s]及SC组[（110.9±46.5）s]（P均<0.05），F组电极到位时间较SC组相仿（P>0.05）。SS组射线量[（8.812±3.618）mGy]少于F组[（11.738±4.872）mGy]及SC组[（13.386±7.845）mGy]（P均<0.05），F组射线量较SC组相仿（P>0.05）。SS组术后无电极脱位及围手术期严重不良事件（serious adverse event，SAE）发生;SC组术后脱位4例（9.09%），无SAE发生;F组术后并发症共计4例（15.15%），其中脱位3例，出现动静脉瘘1例;SS组并发症发生率低于F组及SC组（P均<0.05），F组并发症发生率较SC组相仿（P>0.05）。3个月后随访，三组患者在预后方面无统计学差异（P>0.05）。结论电极“S”塑型可以缩短经右锁骨下静脉路径临时起搏器植入电极到位时间，减少术中射线量，有效预防术后脱位，并发症少，具有重要应用价值。
[关键词]临时起搏器置入术;电极塑型;射线量;并发症
经静脉临时起博器置入是心内科介入手术之一，可有效帮助患者度过危险期，具有较高的临床价值[1]。一般二级以上医院均需具备临时起搏的条件，以便迅速有效的挽救患者生命，或术中保护性起搏降低手术风险。植入非漂浮电极临时起搏器需在数字减影血管造影（DSA）下进行，植入后可能出现电极脱位、刺激膈肌、心包积液及静脉穿刺相关的血胸、血肿等并发症。本研究旨在明确如何使非漂浮电极植入简单快捷，减少手术时间及射线量，减少术后脱位，规避并发症。
对象与方法
1.患者选择
严格按照纳入及排除标准选择2018年8月至2019年7月于上海市第十人民医院住院需行临时起搏器置入的患者。记录性别、年龄、身体质量指数（BMI）等基本资料。
纳入标准：①需要择期永久起搏器植入做过渡：严重的房室传导阻滞、三分支传导阻滞、有症状的缓慢心律等;②保护性起搏：潜在导致心动过缓的电生理消融手术、电复律、冠状动脉介入治疗、更换永久起搏器等;存在各种心动过缓或潜在心动过缓外科术前。排除标准：①各种心动过缓或非心动过缓导致的猝死、休克等，需要心肺复苏同时尽快行临时起搏;②静脉路径畸形者。所纳入患者均签署知情同意书。
2.方法
临时起搏器置入过程包括静脉穿刺置管、电极（塑型）置入、起搏测试（含电极位置调整）及包扎固定等环节。常用的静脉通路包括颈内静脉、肱静脉、锁骨下静脉和股静脉等，常用后两种，而左侧常用来备择期永久起搏器植入，股静脉选择右侧更便于操作。右室心尖部为最佳临时起搏位置。因此我们将通过右锁骨下静脉和右股静脉两种不同途径及两种不同电极塑型后行非漂浮电极置入右室心尖部从穿刺难易、操作难易（电极到位）、是否容易脱位及其他并发症、预后等进行对比讨论。
2.1静脉穿刺并置入鞘管
随机数字表法随机分为F组、SC组及SS组。所使用穿刺针及鞘管购自St.Jude Medical，名称为Fast-CathTM HEMOSTASIS INTRODUCER。
F组静脉穿刺：局麻后，以腹股沟韧带中点内下方2cm（股动脉内侧1cm）为进针点，负压进针，与皮肤呈30-40°角，针尖指向脐部。判断为静脉后，置入静脉鞘管。
SC组及SS组静脉穿刺：局麻后，以右锁骨中外1/3为进针点，紧贴此点下方负压进针，针尖指向胸骨上窝。判断为静脉后，置入静脉鞘管。
记录各组穿刺时间。
2.2电极导线塑型
本研究所选非漂浮电极购自St.Jude Medical，名称PACELTM Bipolar Pacing Catheter。该电极较硬，顺应性较好，自带小弯（图1），置入前需进行塑型。F组及SC组电极塑为“C”型（图2）;SS组塑为“S”型（图3）。
2.3. 电极置入到位
在DSA 下RAO 30°，电极到达右心房后捻转电极，当电极头端指向右心室时顺势前送电极，使之跨瓣进入右心室。调整电极头端至右室心尖部;LAO 45°确认电极头端位于心尖部或低位间隔。
2.4起搏测试
连接临时心脏起搏器（Medtronic 5318）。起搏器起搏方式VVI，测试起搏阈值<2.0V。设置起搏电压5V、感知灵敏度1mA、起搏频率50-60bpm、脉宽0.5ms。
测试满意后，记录电极到位时间及射线量。
2.5包扎固定
起搏状态下固定电极，固定过程中及固定后无新发室早、不能起搏或起搏图形改变的情况。
2.6观察术后并发症情况并随访
术后须绝对卧床休息，经右股骨静脉穿刺者嘱右下肢制动。分别计算三组患者术后24h内电极脱位发生率及其他并发症发生率。3个月后随访，比较再住院、死亡等预后情况。
3.统计分析
使用统计学软件SPSS 22.0进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用卡方检验得出，P<0.05为差异有统计学意义。 结果
1. 各组患者基本资料
共纳入患者126例，其中男81例，女45例，平均年龄（71.5±13.4）岁，其中心内科36例、妇科4例、普外科31例、骨科23例、泌尿外科10例、神经科13例、胸外科3例、五官科3例、消化内科1例、介入血管科1例、重症监护病房（ICU）1例，包括窦性心动过缓82例、房室传导阻滞29例、房颤伴长RR间歇15例。三组患者在性别、平均年龄、BMI、心律失常类型及合并症方面的差异均无统计学意义（P>0.05）（表1）。
2.穿刺时间比较
F组穿刺时间为（74.7±21.4）s，SC组为（74.4±18.0）s，SS组为（74.3±15.2）s，三组间比较无统计学差异（P均>0.05）。
3.电极到位时间及射线量比较
SS组在电极到位时间、射线量方面均少于F组及SC组，差异有统计学意义（P<0.01）;F组在上述方面与SC组相比，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。
4. 术中情况
三组患者均顺利置入临时起搏器，即刻右心室有效起搏率100%，均无起搏器介导性心律失常发生。
5. 并发症及预后情况
SS组并发症发生率均低于F组及SC组，差异有统计学意义（P<0.01）;F组并发症发生率与SC组相比，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。所納入患者中，共计有7例发生术后电极移位，于DSA重置后恢复正常;1例出现动静脉瘘，予压迫止血30分钟后行“8”字包扎制动24h后好转。所有患者在起搏或备用起搏状态下顺利完成后续麻醉及手术等治疗。三组患者均未出现心脏穿孔、感染、导管断裂、膈肌刺激、起搏器介导的心律失常、静脉血栓等并发症。3个月后随访，三组患者在再住院率方面均无统计学差异（P>0.05），均无死亡病例（表3）。
讨论
心脏临时起搏器是利用低能量脉冲模拟冲动的发生，以达到临时刺激心脏跳动的目的[2]。临时起搏器置入术是治疗缓慢型心律失常的一种常用方法，主要用于心动过缓的过渡性治疗，待达到诊断、治疗和预防目的后随即撤出起搏电极[3]。亦有研究表明，心电图有双分支或不完全性三分支阻滞患者接受全身麻醉和手术前，置入临时起搏器可起到保护作用[4]。24小时动态心电图发现缓慢型心律失常，同时心脏超声显示心肌病变的高龄患者，特别是合并晕厥的患者，具有临时起搏器置入适应征[5]。临时起搏器置入并发症相对较少，对改善患者的预后有明确的应用价值，也为永久性起搏器置入赢得了时间[6]。但也存在一定的难度，极少数情况下还会出现一些严重的并发症，如心律失常、感知或起搏失灵、膈肌刺激、气胸、心肌穿孔或心脏压塞，甚至有生命危险[7]。因此，本研究旨在探讨如何通过电极塑型，使电极更易到位且减少术后并发症的发生。
本研究共计纳入患者126例，各组在性别、平均年龄、BMI、心律失常类型及合并症方面均无明显统计学差异，在此基础上通过比较发现，右锁骨下静脉穿刺时间较右股静脉穿刺时间相仿。因此穿刺路径的选择主要根据患者自身情况及病情需要。本研究发现，SS组电极到位时间、射线量、并发症发生率均少于F组及SC组，由此可见，在右锁骨下及右股静脉路径均可选择的情况下，右锁骨下静脉“S”塑型临时起搏电极能在更短时间到位，且减少射线量，减少术后并发症。经右锁骨下静脉“S”塑型电极之所以能快速到位且不易脱位，考虑可能是因“S”塑型后电极在进入右心房后，因解剖特点，头端直接指向右心室，无需捻转直接前送或稍做捻转后前送即可快速到达右室心尖部，且因捻转圈数较少，导线不易在置入到位后发生自身旋转导致头端移位;而经右锁骨下静脉“C”塑型一般首先到达右房心耳侧，需顺时针捻转电极导线较多圈数，使电极头端逆时针逐渐向间隔侧，而后才可跨瓣进入右心室，捻转圈数较多，置入后导线自身解旋过程中导致头端移位;右股静脉路径临时起搏器置入则因在股静脉进入下腔静脉路径比较长且需要跨过分叉弯曲，耗时较长，且术后患者右下肢无法完全制动，故较易脱位。
综上所述，电极“S”塑形可以缩短经右锁骨下静脉临时起搏器植入的时间，减少术中射线量，有效预防术后脱位，并发症更少，具有重要应用价值。
参考文献
[1] Kotsakou M， Kioumis I， Lazaridis G， et al. Pacemaker insertion[J]. Ann Transl Med， 2015， 3（3）：42.
[2] 张丽，郝柏杨，卢艳玲.心脏临时起搏在合并缓慢型心律失常外科手术中的应用[J].北方药学，2012，9（5）：52.
[3] 杨东涛，汪国宏，任文超，等.我院120例心脏临时起搏器置入心得体会[J].中西医结合心血管病杂志，2018，6（9）：48-9.
[4] 郭曙军，问建军，赵建全，等.床旁不同电极置入临时心脏起搏器对比观察[J].临床荟 萃，2013，28（6）：658-9.
[5] 陈协辉，黄小平，许文敏.临时心脏起搏器围术期的临床应用[J].中国医师杂志，2010，12（1）：95-7.
作者简介：刘建云，女，1986年生，苏州大学硕士毕业，南通市第六人民医院心内科主治医师，近年来第一作者发表多篇论文于《中国医师进修杂志》、《临床心血管病杂志》、《中华心血管病杂志（网络版）》等。
[关键词]临时起搏器置入术;电极塑型;射线量;并发症
经静脉临时起博器置入是心内科介入手术之一，可有效帮助患者度过危险期，具有较高的临床价值[1]。一般二级以上医院均需具备临时起搏的条件，以便迅速有效的挽救患者生命，或术中保护性起搏降低手术风险。植入非漂浮电极临时起搏器需在数字减影血管造影（DSA）下进行，植入后可能出现电极脱位、刺激膈肌、心包积液及静脉穿刺相关的血胸、血肿等并发症。本研究旨在明确如何使非漂浮电极植入简单快捷，减少手术时间及射线量，减少术后脱位，规避并发症。
对象与方法
1.患者选择
严格按照纳入及排除标准选择2018年8月至2019年7月于上海市第十人民医院住院需行临时起搏器置入的患者。记录性别、年龄、身体质量指数（BMI）等基本资料。
纳入标准：①需要择期永久起搏器植入做过渡：严重的房室传导阻滞、三分支传导阻滞、有症状的缓慢心律等;②保护性起搏：潜在导致心动过缓的电生理消融手术、电复律、冠状动脉介入治疗、更换永久起搏器等;存在各种心动过缓或潜在心动过缓外科术前。排除标准：①各种心动过缓或非心动过缓导致的猝死、休克等，需要心肺复苏同时尽快行临时起搏;②静脉路径畸形者。所纳入患者均签署知情同意书。
2.方法
临时起搏器置入过程包括静脉穿刺置管、电极（塑型）置入、起搏测试（含电极位置调整）及包扎固定等环节。常用的静脉通路包括颈内静脉、肱静脉、锁骨下静脉和股静脉等，常用后两种，而左侧常用来备择期永久起搏器植入，股静脉选择右侧更便于操作。右室心尖部为最佳临时起搏位置。因此我们将通过右锁骨下静脉和右股静脉两种不同途径及两种不同电极塑型后行非漂浮电极置入右室心尖部从穿刺难易、操作难易（电极到位）、是否容易脱位及其他并发症、预后等进行对比讨论。
2.1静脉穿刺并置入鞘管
随机数字表法随机分为F组、SC组及SS组。所使用穿刺针及鞘管购自St.Jude Medical，名称为Fast-CathTM HEMOSTASIS INTRODUCER。
F组静脉穿刺：局麻后，以腹股沟韧带中点内下方2cm（股动脉内侧1cm）为进针点，负压进针，与皮肤呈30-40°角，针尖指向脐部。判断为静脉后，置入静脉鞘管。
SC组及SS组静脉穿刺：局麻后，以右锁骨中外1/3为进针点，紧贴此点下方负压进针，针尖指向胸骨上窝。判断为静脉后，置入静脉鞘管。
记录各组穿刺时间。
2.2电极导线塑型
本研究所选非漂浮电极购自St.Jude Medical，名称PACELTM Bipolar Pacing Catheter。该电极较硬，顺应性较好，自带小弯（图1），置入前需进行塑型。F组及SC组电极塑为“C”型（图2）;SS组塑为“S”型（图3）。
2.3. 电极置入到位
在DSA 下RAO 30°，电极到达右心房后捻转电极，当电极头端指向右心室时顺势前送电极，使之跨瓣进入右心室。调整电极头端至右室心尖部;LAO 45°确认电极头端位于心尖部或低位间隔。
2.4起搏测试
连接临时心脏起搏器（Medtronic 5318）。起搏器起搏方式VVI，测试起搏阈值<2.0V。设置起搏电压5V、感知灵敏度1mA、起搏频率50-60bpm、脉宽0.5ms。
测试满意后，记录电极到位时间及射线量。
2.5包扎固定
起搏状态下固定电极，固定过程中及固定后无新发室早、不能起搏或起搏图形改变的情况。
2.6观察术后并发症情况并随访
术后须绝对卧床休息，经右股骨静脉穿刺者嘱右下肢制动。分别计算三组患者术后24h内电极脱位发生率及其他并发症发生率。3个月后随访，比较再住院、死亡等预后情况。
3.统计分析
使用统计学软件SPSS 22.0进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用卡方检验得出，P<0.05为差异有统计学意义。 结果
1. 各组患者基本资料
共纳入患者126例，其中男81例，女45例，平均年龄（71.5±13.4）岁，其中心内科36例、妇科4例、普外科31例、骨科23例、泌尿外科10例、神经科13例、胸外科3例、五官科3例、消化内科1例、介入血管科1例、重症监护病房（ICU）1例，包括窦性心动过缓82例、房室传导阻滞29例、房颤伴长RR间歇15例。三组患者在性别、平均年龄、BMI、心律失常类型及合并症方面的差异均无统计学意义（P>0.05）（表1）。
2.穿刺时间比较
F组穿刺时间为（74.7±21.4）s，SC组为（74.4±18.0）s，SS组为（74.3±15.2）s，三组间比较无统计学差异（P均>0.05）。
3.电极到位时间及射线量比较
SS组在电极到位时间、射线量方面均少于F组及SC组，差异有统计学意义（P<0.01）;F组在上述方面与SC组相比，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。
4. 术中情况
三组患者均顺利置入临时起搏器，即刻右心室有效起搏率100%，均无起搏器介导性心律失常发生。
5. 并发症及预后情况
SS组并发症发生率均低于F组及SC组，差异有统计学意义（P<0.01）;F组并发症发生率与SC组相比，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。所納入患者中，共计有7例发生术后电极移位，于DSA重置后恢复正常;1例出现动静脉瘘，予压迫止血30分钟后行“8”字包扎制动24h后好转。所有患者在起搏或备用起搏状态下顺利完成后续麻醉及手术等治疗。三组患者均未出现心脏穿孔、感染、导管断裂、膈肌刺激、起搏器介导的心律失常、静脉血栓等并发症。3个月后随访，三组患者在再住院率方面均无统计学差异（P>0.05），均无死亡病例（表3）。
讨论
心脏临时起搏器是利用低能量脉冲模拟冲动的发生，以达到临时刺激心脏跳动的目的[2]。临时起搏器置入术是治疗缓慢型心律失常的一种常用方法，主要用于心动过缓的过渡性治疗，待达到诊断、治疗和预防目的后随即撤出起搏电极[3]。亦有研究表明，心电图有双分支或不完全性三分支阻滞患者接受全身麻醉和手术前，置入临时起搏器可起到保护作用[4]。24小时动态心电图发现缓慢型心律失常，同时心脏超声显示心肌病变的高龄患者，特别是合并晕厥的患者，具有临时起搏器置入适应征[5]。临时起搏器置入并发症相对较少，对改善患者的预后有明确的应用价值，也为永久性起搏器置入赢得了时间[6]。但也存在一定的难度，极少数情况下还会出现一些严重的并发症，如心律失常、感知或起搏失灵、膈肌刺激、气胸、心肌穿孔或心脏压塞，甚至有生命危险[7]。因此，本研究旨在探讨如何通过电极塑型，使电极更易到位且减少术后并发症的发生。
本研究共计纳入患者126例，各组在性别、平均年龄、BMI、心律失常类型及合并症方面均无明显统计学差异，在此基础上通过比较发现，右锁骨下静脉穿刺时间较右股静脉穿刺时间相仿。因此穿刺路径的选择主要根据患者自身情况及病情需要。本研究发现，SS组电极到位时间、射线量、并发症发生率均少于F组及SC组，由此可见，在右锁骨下及右股静脉路径均可选择的情况下，右锁骨下静脉“S”塑型临时起搏电极能在更短时间到位，且减少射线量，减少术后并发症。经右锁骨下静脉“S”塑型电极之所以能快速到位且不易脱位，考虑可能是因“S”塑型后电极在进入右心房后，因解剖特点，头端直接指向右心室，无需捻转直接前送或稍做捻转后前送即可快速到达右室心尖部，且因捻转圈数较少，导线不易在置入到位后发生自身旋转导致头端移位;而经右锁骨下静脉“C”塑型一般首先到达右房心耳侧，需顺时针捻转电极导线较多圈数，使电极头端逆时针逐渐向间隔侧，而后才可跨瓣进入右心室，捻转圈数较多，置入后导线自身解旋过程中导致头端移位;右股静脉路径临时起搏器置入则因在股静脉进入下腔静脉路径比较长且需要跨过分叉弯曲，耗时较长，且术后患者右下肢无法完全制动，故较易脱位。
综上所述，电极“S”塑形可以缩短经右锁骨下静脉临时起搏器植入的时间，减少术中射线量，有效预防术后脱位，并发症更少，具有重要应用价值。
参考文献
[1] Kotsakou M， Kioumis I， Lazaridis G， et al. Pacemaker insertion[J]. Ann Transl Med， 2015， 3（3）：42.
[2] 张丽，郝柏杨，卢艳玲.心脏临时起搏在合并缓慢型心律失常外科手术中的应用[J].北方药学，2012，9（5）：52.
[3] 杨东涛，汪国宏，任文超，等.我院120例心脏临时起搏器置入心得体会[J].中西医结合心血管病杂志，2018，6（9）：48-9.
[4] 郭曙军，问建军，赵建全，等.床旁不同电极置入临时心脏起搏器对比观察[J].临床荟 萃，2013，28（6）：658-9.
[5] 陈协辉，黄小平，许文敏.临时心脏起搏器围术期的临床应用[J].中国医师杂志，2010，12（1）：95-7.
作者简介：刘建云，女，1986年生，苏州大学硕士毕业，南通市第六人民医院心内科主治医师，近年来第一作者发表多篇论文于《中国医师进修杂志》、《临床心血管病杂志》、《中华心血管病杂志（网络版）》等。