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【摘要】目的探析新儿先天性隔疝急诊手术的麻醉处理措施。方法对本院2011年10月——2012年10月期间外科收治的28例新儿先天性隔疝急诊手术麻醉患者的临床资料进行回顾性分析。28例患者术前均给予胃肠道减压和仰卧位面罩吸氧，开放静脉，纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，并应用抗生素控制感染。采用咪唑安定、芬尼和维库溴胺进行麻醉诱导。应用七氟烷或异氟烷吸入，间断予以维库溴胺进行麻醉维持。手术结束前15min停止吸入麻醉药。结果28例患儿麻醉过程较平稳，手术顺利完成。按时拔除气管导管19例，延迟拔管5例，继续呼吸支持3例，死亡1例，为肺部感染导致呼吸衰竭。术后心率、（脉博）血氧饱合度达到、PH、PaO2及PacO2均较术前明显改善（P>005）。结论新生儿先天性隔疝术中应加强麻醉管理，可有效防止术后并发症，促进恢复，保证患儿健康。
【关键词】新生儿先天性膈疝；急诊手术；麻醉处理
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309179文章编号：1004-7484（2013）-09-5011-01
疝是人体腹部肌肉薄弱或开裂的区域，导致脂肪组织或肠等人体器官通过这个位置向外，在皮下形成明显突出，伴有不适感和疼痛。特别长时间站立、大小便或举重物时症状会更加明显[1]。先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia）是因为胎儿期膈发育时出现缺陷，腹内脏器经胚胎胸膜管进入胸腔而形成的膈疝[2]，从而导致肺、心脏或大血管受压，引起严重呼吸功能和循环功能障碍，是新生儿围产期死亡的重要疾病之一，也是目前亟待解决的临床难题。本院外科2011年10月——2012年10月期间收治28例新儿先天性隔疝急诊手术麻醉患者，现报告如下。
1资料与方法
11一般资料本组患儿28例，其中男性17例，女性11例，年龄（3-220）d，平均年龄（165±32）d。体重24-65kg，ASA分级：Ⅲ-Ⅳ级。本组胸腹疝19例，食道裂孔疝为9例，其中左侧隔疝15例，右侧膈疝13例。伴发动脉导管未闭2例，左肺发育不良1例，缺血性脑病1例。
12临床症状患儿入院时检查，有呼吸困难7例，其中伴发气促、呕吐4例，伴紫绀3例。合并肺部感染3例，合并混合性酸中毒2例，凝血功能异常1例。心率（158±12）次/min，（脉博）血氧饱合度725%；血气分析：pH（711±080），动脉血二氧化碳分压（PaCO2）为（575±55）mmHg，动脉血氧分压（PaO2）为（515±560）mmHg。28例患儿均经胸透、胸部平片、钡剂检查，确诊为膈疝。
13方法
131麻醉方法本组患儿均行急诊手术，术前均给予胃肠道减压和面罩吸氧，采用热水袋或电热毯保温。迅速建立静脉通道，纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，应用抗生素控制感染。采用咪唑安定010mg-015mg/kg、芬尼20-40μg/kg和维库溴胺010-015mg/kg进行麻醉诱导[3]。插管后接麻醉机，间歇正压机械通气（IPPV）。根据PetCO2调整呼吸参数，保持潮气量在6-75ml/kg，频率在30-40次/min，气道压维持在20cmH2O以下，呼气末二氧化碳（PetCO2）维持在25-35mmHg。应用七氟烷或异氟烷吸入，间断予以维库溴胺005mg/kg进行麻醉维持。手术结束前15min停止吸入麻醉药，给予高流量吸氧（>5L/min）[4]。常监测BP、ECG、SpO2，给予保温，必要时予以输血、输液。
132手术方式28例患儿行胸疝修补术21例，经腹修补术7例。疝入胸腔内容物有胃、肝、脾、空肠、结肠等。手术时间90-150min。
2结果
本组28例患儿麻醉过程较平稳，均顺利完成手术。手术所见疝内容物有胃、肝、脾、空肠、结肠等。按时拔除气管导管19例，延迟拔管5例，继续呼吸支持3例，死亡1例，为肺部感染导致呼吸衰竭。平均撤机时间（25±10）天。27例患儿平稳出院。患儿心率、脉博、血氧饱和度、血气分析、pH、PaO2、PaCO2等情况，见表1。
3讨论
先天性膈疝依据膈肌内缺损的位置不同分为Bochdalek疝、Morgagni疝和食管裂孔疝[5]，其主要病理生理改变是腹腔脏器进入胸腔后压迫肺，心脏及大血管，引起患侧或双侧肺受压塌陷，发育不良，同时纵隔移位引起大血管移位，心脏受压，回心血量减少，心排血量下降，从而导致机体缺血、缺氧。患儿多因心脏、肺、气管及胃部受压而出现呕吐、呼吸心率加快及不同程度脱水、酸中毒、电解质紊乱等症状。麻醉处理要点是：
31术前准备充分做好术前准备工作，术前进行胃肠减压；应用热水袋、保温毯或保温箱进行保暖；开放静脉通道补充体液，纠正电解质紊乱；给予面罩加压给氧，保持呼吸道通畅。有学者报道，面罩加压控制呼吸时，容易使胃肠道气体增多，腹压增加，肠管疝入更多，胸腔脏器进一步受压而加重缺氧、缺血。但由于患儿肺部受压，出现肺萎陷，肺泡有效通气量显著降低，肺内存在动静脉分流，致使缺氧加重。采用面罩加压给氧可迅速改善缺氧症状，保证氧供。
32插管时机有学者认为膈肌松弛后使腹腔脏器进入胸腔脏器增加，进一步加重呼吸、循环抑制。但患儿保留自主呼吸时进行气管插管，容易产生咽喉反射，进一步增加气道阻力，加大胸腹腔压力，会导致心血管意外的发生，增加患儿生命危险。
33合适的麻醉方法由于新生儿膈疝多病情紧急，采用快速诱导麻醉方法，采用小潮气量、低气道压，高呼吸频率辅助呼吸，可有效避免过度加压面罩供氧使腹腔脏器充气，同时呼吸肌松驰，可降低气道阻力，增加了双肺通气量。本组患儿潮气量采用6-8ml/kg，频率控制30-40次/min，气道压20cmH2O以下，呼气末二氧化碳（PetCO2）30-40mmHg。患儿通气症状明显改善。
34注意保温新生儿基础代谢率低、汗腺调节机制不健全，加之胸腹腔手术热量丧失过多，低体温可能导致患儿心跳停搏，术中注意患儿的保温很重要。
本组28例患儿麻醉过程较平稳，均顺利完成手术。手术所见疝内容物有胃、肝、脾、空肠、结肠等。患儿心率、脉博、血氧饱和度、血气分析、pH、PaO2、PaCO2等均较术前明显改善，无一例出现急性呼吸、循环衰竭。因此新生儿膈疝急诊手术应做好术前准备工作，积极纠正电解质紊乱及酸碱平衡紊乱，持续胃肠道减压，注意保温；诱导时予以适度给氧方式和气道管理，给予输血、输液，保持患儿呼吸、循环稳定，可安全度过麻醉手术难关，保证手术顺利进行。
参考文献
[1]郭圣东，姜丽华18例新生儿先天性膈疝手术的麻醉及围术期管理[J]河南外科学杂志，2007（2）：97-98
[2]王云骥，张奉超，苏工，等新生儿先天性膈疝的麻醉体会[J]中原医刊，2004（24）：23-24
[3]周贤玉，程志方，田立祥外伤性膈疝的麻醉处理[J]中华医学实践杂志，2005，4（3）：98-99
[4]高莹华，周期婴儿先天性膈疝手术的麻醉处理[J]海南医学院学报，2010（9）：1228-1229
[5]李正，王慧贞，吉士俊实用小儿外科学北京：人民卫生出版社，2001：396-397
【关键词】新生儿先天性膈疝；急诊手术；麻醉处理
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309179文章编号：1004-7484（2013）-09-5011-01
疝是人体腹部肌肉薄弱或开裂的区域，导致脂肪组织或肠等人体器官通过这个位置向外，在皮下形成明显突出，伴有不适感和疼痛。特别长时间站立、大小便或举重物时症状会更加明显[1]。先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia）是因为胎儿期膈发育时出现缺陷，腹内脏器经胚胎胸膜管进入胸腔而形成的膈疝[2]，从而导致肺、心脏或大血管受压，引起严重呼吸功能和循环功能障碍，是新生儿围产期死亡的重要疾病之一，也是目前亟待解决的临床难题。本院外科2011年10月——2012年10月期间收治28例新儿先天性隔疝急诊手术麻醉患者，现报告如下。
1资料与方法
11一般资料本组患儿28例，其中男性17例，女性11例，年龄（3-220）d，平均年龄（165±32）d。体重24-65kg，ASA分级：Ⅲ-Ⅳ级。本组胸腹疝19例，食道裂孔疝为9例，其中左侧隔疝15例，右侧膈疝13例。伴发动脉导管未闭2例，左肺发育不良1例，缺血性脑病1例。
12临床症状患儿入院时检查，有呼吸困难7例，其中伴发气促、呕吐4例，伴紫绀3例。合并肺部感染3例，合并混合性酸中毒2例，凝血功能异常1例。心率（158±12）次/min，（脉博）血氧饱合度725%；血气分析：pH（711±080），动脉血二氧化碳分压（PaCO2）为（575±55）mmHg，动脉血氧分压（PaO2）为（515±560）mmHg。28例患儿均经胸透、胸部平片、钡剂检查，确诊为膈疝。
13方法
131麻醉方法本组患儿均行急诊手术，术前均给予胃肠道减压和面罩吸氧，采用热水袋或电热毯保温。迅速建立静脉通道，纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，应用抗生素控制感染。采用咪唑安定010mg-015mg/kg、芬尼20-40μg/kg和维库溴胺010-015mg/kg进行麻醉诱导[3]。插管后接麻醉机，间歇正压机械通气（IPPV）。根据PetCO2调整呼吸参数，保持潮气量在6-75ml/kg，频率在30-40次/min，气道压维持在20cmH2O以下，呼气末二氧化碳（PetCO2）维持在25-35mmHg。应用七氟烷或异氟烷吸入，间断予以维库溴胺005mg/kg进行麻醉维持。手术结束前15min停止吸入麻醉药，给予高流量吸氧（>5L/min）[4]。常监测BP、ECG、SpO2，给予保温，必要时予以输血、输液。
132手术方式28例患儿行胸疝修补术21例，经腹修补术7例。疝入胸腔内容物有胃、肝、脾、空肠、结肠等。手术时间90-150min。
2结果
本组28例患儿麻醉过程较平稳，均顺利完成手术。手术所见疝内容物有胃、肝、脾、空肠、结肠等。按时拔除气管导管19例，延迟拔管5例，继续呼吸支持3例，死亡1例，为肺部感染导致呼吸衰竭。平均撤机时间（25±10）天。27例患儿平稳出院。患儿心率、脉博、血氧饱和度、血气分析、pH、PaO2、PaCO2等情况，见表1。
3讨论
先天性膈疝依据膈肌内缺损的位置不同分为Bochdalek疝、Morgagni疝和食管裂孔疝[5]，其主要病理生理改变是腹腔脏器进入胸腔后压迫肺，心脏及大血管，引起患侧或双侧肺受压塌陷，发育不良，同时纵隔移位引起大血管移位，心脏受压，回心血量减少，心排血量下降，从而导致机体缺血、缺氧。患儿多因心脏、肺、气管及胃部受压而出现呕吐、呼吸心率加快及不同程度脱水、酸中毒、电解质紊乱等症状。麻醉处理要点是：
31术前准备充分做好术前准备工作，术前进行胃肠减压；应用热水袋、保温毯或保温箱进行保暖；开放静脉通道补充体液，纠正电解质紊乱；给予面罩加压给氧，保持呼吸道通畅。有学者报道，面罩加压控制呼吸时，容易使胃肠道气体增多，腹压增加，肠管疝入更多，胸腔脏器进一步受压而加重缺氧、缺血。但由于患儿肺部受压，出现肺萎陷，肺泡有效通气量显著降低，肺内存在动静脉分流，致使缺氧加重。采用面罩加压给氧可迅速改善缺氧症状，保证氧供。
32插管时机有学者认为膈肌松弛后使腹腔脏器进入胸腔脏器增加，进一步加重呼吸、循环抑制。但患儿保留自主呼吸时进行气管插管，容易产生咽喉反射，进一步增加气道阻力，加大胸腹腔压力，会导致心血管意外的发生，增加患儿生命危险。
33合适的麻醉方法由于新生儿膈疝多病情紧急，采用快速诱导麻醉方法，采用小潮气量、低气道压，高呼吸频率辅助呼吸，可有效避免过度加压面罩供氧使腹腔脏器充气，同时呼吸肌松驰，可降低气道阻力，增加了双肺通气量。本组患儿潮气量采用6-8ml/kg，频率控制30-40次/min，气道压20cmH2O以下，呼气末二氧化碳（PetCO2）30-40mmHg。患儿通气症状明显改善。
34注意保温新生儿基础代谢率低、汗腺调节机制不健全，加之胸腹腔手术热量丧失过多，低体温可能导致患儿心跳停搏，术中注意患儿的保温很重要。
本组28例患儿麻醉过程较平稳，均顺利完成手术。手术所见疝内容物有胃、肝、脾、空肠、结肠等。患儿心率、脉博、血氧饱和度、血气分析、pH、PaO2、PaCO2等均较术前明显改善，无一例出现急性呼吸、循环衰竭。因此新生儿膈疝急诊手术应做好术前准备工作，积极纠正电解质紊乱及酸碱平衡紊乱，持续胃肠道减压，注意保温；诱导时予以适度给氧方式和气道管理，给予输血、输液，保持患儿呼吸、循环稳定，可安全度过麻醉手术难关，保证手术顺利进行。
参考文献
[1]郭圣东，姜丽华18例新生儿先天性膈疝手术的麻醉及围术期管理[J]河南外科学杂志，2007（2）：97-98
[2]王云骥，张奉超，苏工，等新生儿先天性膈疝的麻醉体会[J]中原医刊，2004（24）：23-24
[3]周贤玉，程志方，田立祥外伤性膈疝的麻醉处理[J]中华医学实践杂志，2005，4（3）：98-99
[4]高莹华，周期婴儿先天性膈疝手术的麻醉处理[J]海南医学院学报，2010（9）：1228-1229
[5]李正，王慧贞，吉士俊实用小儿外科学北京：人民卫生出版社，2001：396-397