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【摘要】 目的：探討联合检测血清AFP、CEA和CA199在老年丙肝相关肝癌早期诊断中的临床价值。方法：采用电化学发光分析技术检测35例老年丙肝相关肝细胞癌、45例老年丙肝相关肝硬化患者和70例健康体检老年人对照组血清AFP、CEA和CA199水平，分析老年丙肝相关肝硬化和丙肝相关肝癌病变不同阶段血清AFP、CEA和CA199水平变化，绘制ROC曲线和计算曲线下面积（AUC）并评价各指标在老年丙肝相关肝癌诊断中的作用。结果：丙肝相关肝癌组和丙肝相关肝硬化组中AFP、CEA、CA199血清浓度水平均显著高于健康对照组（P<0.05）、肝癌组高于肝硬化组（P<0.05）。AFP、CEA和CA199在丙肝相关肝癌组的阳性表达率分别为68.6%、51.4%和62.9%，而三者联合检测诊断丙肝相关肝癌的阳性率提高至94.3%，联合检测阳性率在丙肝相关肝癌组、丙肝相关肝硬化组和对照组各组之间两两比较差异均具有统计学意义（P<0.05）。AFP、CEA和CA199三者联合检测的AUC为0.917，高于各单项检测的AUC（P<0.05），联合检测的诊断正确率提高至83.8%。结论：联合检测血清AFP、CEA和CA199水平可为临床诊断和鉴别诊断老年丙肝相关肝硬化与丙肝相关肝癌提供有效的参考，有助于提高丙肝相关肝癌早期诊断率。
【关键词】 丙肝相关肝硬化; 丙肝相关肝细胞癌; AFP; CEA; CA199; 老年人
【Abstract】 Objective：To investigate the clinical value of combined detection of serum AFP，CEA and CA199 in the early diagnosis of Senile HCV-related hepatocellular carcinoma.Method：Electrochemical luminescence analysis technology was used to detect the serum AFP，CEA and CA199 levels in 45 cases of Senile HCV-related liver cirrhosis（HCV-Cirr），35 cases of Senile HCV-related Hepatocellular carcinoma（HCV-HCC），and 70 cases of Senile healthy check-up as the control group，the changes of serum AFP ，CEA and CA199 levels in different stages of HCV-Cirr and HCV- HCC in Senile were analysed.Plotted ROC curve and calculated the area under curve（AUC）to evaluate the role of each index in the diagnosis of Senile HCV-HCC.Result：The serum concentration levels of AFP，CEA and CA199 in HCV- HCC group and HCV-Cirr group were significantly higher than those in the healthy control group（P<0.05），HCV-HCC group was higher than HCV-Cirr group（P<0.05）.The positive expression rates of AFP，CEA and CA199 in HCV- HCC group were respectively 68.6%、51.4% and 62.9%.The positive rate of combined detection of three markers in diagnosis of HCV-HCC was increased to 94.3%.The positive rate of combined detection in HCV-HCC group，HCV-Cirr group and control group between any two groups showed significant statistical different（P<0.05）.The AUC of the combined detection of AFP，CEA and CA199 was 0.917，which was higher than the AUC of each single test（P<0.05）.The diagnostic accuracy of combined detection was increased to 83.8%.Conclusion：The combined detection of serum AFP，CEA and CA199 levels can provide an effective reference for the clinical diagnosis and identification of Senile HCV-Cirr and HCV-HCC ，which can help to improve the early diagnosis rate of HCV-HCC.
【Key words】 HCV-related liver cirrhosis; HCV-related hepatocellular carcinoma; AFP; CEA; CA199; Senile First-author’s address：The People’s Hospital of Liuzhou City，Liuzhou 545006，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.07.028
慢性HCV（hepatitis C virus ，HCV）感染所致的慢性肝损伤引起丙肝相关肝硬化（HCV-related liver cirrhosis，HCV-Cirr）与丙肝相关肝癌（HCV-related Hepatocellular carcinoma，HCV-HCC）的发生密切相关，HCV 相关性肝细胞癌发生率在感染30年后平均为1%～3%[1-2]。此外，老龄、酗酒，糖尿病等因素可促进慢性HCV感染者肝病的进展[3]。在老年慢性HCV感染患者中有效鉴别丙肝相关肝硬化与丙肝相关肝癌，有助于临床提高对老年丙肝相关肝癌患者的早期诊断水平以改善患者的治疗效果和生存预后[4]。本研究对老年丙肝相关肝硬化和丙肝相关肝癌患者血清中AFP、CEA和CA199三项肿瘤标志物进行联合检测和分析，探讨其在老年丙肝相关肝硬化与丙肝相关肝癌诊断和鉴别诊断中的临床应用价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2008年6月-2017年6月于本院住院诊断为老年丙肝相关肝硬化患者45例，男27例，女18例，平均年龄（67.45±5.55）岁。丙肝相关肝癌患者35例，男21例，女14例，平均年龄（67.03±5.68）岁，其中60～69岁年龄组25例（71.4%）为老年丙肝相关肝癌高发年龄组，70～79岁年龄组9例，80岁以上1例。所有入组病例均经血清学ELISA和PCR方法检测除外同时伴有乙型肝炎病毒感染，肝硬化和肝癌的诊断经腹腔镜或超声引导下肝组织活检和手术切除组织标本经病理学诊断证实[5]。取同期HBV和HCV血清学均阴性的老年人健康体检者70例为正常对照组，其中男31例，女39例，平均年龄（68.89±6.21）岁。三组检测对象在性别、年龄上比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 血清AFP、CEA和CA199的检测方法采用罗氏Cobase 602型电化学发光分析仪检测，操作严格按说明书进行。AFP、CEA及CA199试剂盒及其配套试剂由罗氏诊断产品（上海）有限公司提供。所有检测病例均在接受治疗前采血，抽清晨空腹静脉血并分离血清。
1.3 结果判定标准 （1）三种肿瘤标志物临界值分别为AFP 7.0 ng/mL、CEA 5.2 ng/mL、CA199 27.0 ng/mL，检测值高于临界值上限计算机自动判定为阳性。（2）在联合检测中当3项指标中有1项或多项呈阳性时，则视为联合检测阳性。
1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用（x±s）表示，非正态分布的血清AFP、CEA和CA199檢测值以中位数四分位数[M（P25，P75）]表示，多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验，组间两两比较采用Mann-Whitney U检验，各组间阳性率比较采用字2检验。绘制ROC曲线和Logistic回归分析AFP、CEA和CA199单项与联合检测效能并确定其临界值，手工Z检验比较曲线下面积（AUC）差异，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各组血清AFP、CEA、CA199水平的比较 随着丙肝相关肝硬化至丙肝相关肝癌疾病的进展，血清AFP、CEA、CA199中位浓度的表达值逐渐升高，多组间Kruskal-Wallis H比较显示，三组中AFP、CEA、CA199血清水平组间差异均有统计学意义（字2=88.45、7.63、73.87，P<0.05）。组间两两比较Mann-Whitney U检验显示，丙肝相关肝癌组和丙肝相关肝硬化组血清中AFP、CEA和CA199水平与健康对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.05），且丙肝相关肝癌组高于肝硬化组（P<0.05）。见表1。
2.2 各组间单项及联合检测阳性率的比较 在三组单项血清AFP、CEA、CA199检测中，丙肝相关肝癌组的阳性率最高，AFP为 68.6%，CEA为51.4%，CA199为62.9%，当联合AFP+CEA+CA199三项指标检测时丙肝相关肝癌组中的阳性率则提高到94.3%。AFP、CA199单项和联合AFP+CEA+CA199检测在丙肝相关肝癌组的阳性率均显著高于肝硬化组和对照组（P<0.05）、肝硬化组高于对照组（P<0.05）。CEA在肝癌组和肝硬化组的阳性表达率均高于正常组（P<0.05），但在丙肝相关肝癌组与肝硬化组之间的阳性表达率差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.3 丙肝相关肝癌组与丙肝相关肝硬化组AFP、CEA、CA199的Logistic回归和ROC曲线 因变量为二分类变量，肝硬化标记为0，丙肝相关肝癌为1，自变量分别为AFP、CEA和CA199的检测值，经Logistic回归计算AFP、CEA、CA199联合检测的回归方程，Logit P=-2.686+0.014x1+0.069x2+0.019x3，回归生成新变量（PRE-1）为AFP+CEA+CA199三者联合检测丙肝相关肝癌的预测概率，将各单项及联合检测的预测概率绘制的ROC曲线分析见表3和图1。以丙肝相关肝硬化组为对照，AFP、CEA、CA199和联合检测预测概率（PRE-1）在诊断丙肝相关肝癌的最佳临界值分别为5.11、3.79、38.5和0.25 ng/mL，联合检测的AUC为0.917，均大于AFP、CEA、CA199各单项的AUC（P<0.05）。在单项检测指标中，AFP的AUC最大，但与其他单项的AUC差异无统计学意义（P>0.05）。联合检测的诊断正确率为83.8%，高于AFP的71.3%、CEA的68.7%和CA199的75.0%。见图1。 3 讨论
慢性HCV感染是丙肝相关肝癌发生最主要的危险因素，丙肝病毒增加肝癌的风险是通过启动感染的肝脏炎症和纤维化最终导致肝硬化发生，一旦HCV相关的肝硬化形成，丙肝相关肝癌的发展以每年4%～7%的速度增长[6-7]。肝癌的早期诊断和及时有效的治疗对延长肝癌患者的生命是至关重要的，尽管分子生物学的发展已经确认一些新的标记物包括蛋白质抗原，细胞因子，酶类和同工酶等用于肝癌的早期诊断，但在这些新标记物的组合应用中血清AFP水平的检测仍然是这些组合因子中的重要成员之一[8-11]。Zekri等[12]对192例丙型肝炎病毒相关的肝癌，96例丙肝相关肝硬化，96例慢性丙型肝炎和95健康对照组材料，结合血清AFP水平，检测血清细胞间黏附分子-I（sICAM-1）、β-连环蛋白（β-catenin）、白細胞介素8（IL-8）、蛋白酶体和可溶性肿瘤坏死因子受体Ⅱ（sTNFR Ⅱ）水平，评价他们在丙肝相关肝癌早期诊断中的潜在价值，研究结果表明丙肝相关肝癌组血清AFP水平显著高于丙肝相关肝硬化组、CHC组和健康对照组，提出应用组合的血清学标志物并结合AFP水平比单独应用AFP在肝癌的早期诊断中可以提供更好的诊断性能。Minami等[13]评估在清除HCV治疗后的患者中确定最佳的AFP临界值在评价其后发生小肝癌中的诊断准确率，结果证实，在HCV根除后的患者监测肝癌中，当使用临界值为5 ng/mL时，AFP水平预测的敏感性和特异性分别为75.9%和89.0%，提出HCV治疗后的患者中血清AFP值对肝癌的早期诊断具有高度的特异性，AFP是一个在HCV根除后特异的肝癌诊断标志物。Chun等[14]提出根据不同个体的肝炎状态应用不同的修订的AFP临界值标准来评价AFP作为肝癌普查标记物的作用，结果在总计48 123例中的24例（0.05%）在普查后被新诊断为肝癌，认为在肝炎流行的区域，根据个体肝炎的状态采用修订的AFP临界值标准时AFP仍是一个有效的肝癌普查标记物。
HCV感染可引起肝组织长期连续的炎症、肝细胞的坏死、再生、纤维化、假小叶的形成、胆管的增殖直至肝硬化发生，这些病理形态学的变化可导致病变肝正常组织构型的异常改变，包括肝细胞排列结构异常和胆管形态结构的异常[15-16]。Kitagawa等[17]对伴有血清抗丙型肝炎病毒抗体阳性的26例慢性肝炎，21例肝硬化，16例HCC的病例检测其血清CEA、CA199水平并用免疫组化方法观察这些病变组织中CEA，CA199的表达和定位，研究证实在慢性肝炎，肝硬化和HCC病变中，当肝组织和胆管结构异常可导致胆管压力增高，胆管中CEA和CA199的清除率延缓以及胆管上皮细胞之间的紧密连接复合体结构和功能异常时，二者可能通过胆管的侧膜渗漏到淋巴管或毛细血管，这些血清标志物的增高可用于肝癌的诊断中。
本研究结果表明，丙肝相关肝癌组和丙肝相关肝硬化组中AFP、CEA、CA199血清浓度水平均显著高于健康对照组（P<0.05）、肝癌组高于肝硬化组（P<0.05）。AFP、CEA和CA199在丙肝相关肝癌组的阳性表达率分别为68.6%、51.4%和62.9%，而三者联合检测诊断丙肝相关肝癌的阳性率提高至94.3%，联合检测阳性率在丙肝相关肝癌组、丙肝相关肝硬化组和对照组各组之间两两比较差异均具有统计学意义（P<0.05），提示三者的联合检测可为临床在慢性丙肝病毒感染的肝硬化和肝癌的诊断和鉴别诊断中提供有效的参考。同时，通过对肝硬化和肝癌两组数据进行Logistic 回归和ROC曲线分析，结果表明AFP、CEA和CA199三者联合检测的AUC为0.917，高于各单项检测的AUC（P<0.05），且联合检测的诊断正确率为83.8%，高于各单项检测。证实单项指标不能有效的辅助临床对二者进行鉴别，联合检测鉴别的效果要优于各单项检测，可提高临床诊断的正确率。提出在老年慢性丙肝相关肝脏病变患者中，应密切监测AFP、CEA和CA199的血清浓度水平，当出现单项或多项水平异常升高时应结合影像学和肝穿刺活检病理诊断技术，能有效提高丙肝相关肝癌的检出率，为临床早期诊断提供帮助。
综上所述，慢性HCV感染所致肝脏病变的进展过程可引起相应的肿瘤标志物发生变化，联合检测AFP、CEA和CA199的血清浓度水平并结合影像学和肝穿活检技术能显著改善临床对老年丙肝相关肝硬化与丙肝相关肝癌的诊断和鉴别诊断能力，提高老年丙肝相关肝癌的早期诊断率，可用于基层医院对老年高危人群的筛选和丙肝相关肝癌的普查中。
参考文献
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（收稿日期：2018-06-27） （本文编辑：周亚杰）
【关键词】 丙肝相关肝硬化; 丙肝相关肝细胞癌; AFP; CEA; CA199; 老年人
【Abstract】 Objective：To investigate the clinical value of combined detection of serum AFP，CEA and CA199 in the early diagnosis of Senile HCV-related hepatocellular carcinoma.Method：Electrochemical luminescence analysis technology was used to detect the serum AFP，CEA and CA199 levels in 45 cases of Senile HCV-related liver cirrhosis（HCV-Cirr），35 cases of Senile HCV-related Hepatocellular carcinoma（HCV-HCC），and 70 cases of Senile healthy check-up as the control group，the changes of serum AFP ，CEA and CA199 levels in different stages of HCV-Cirr and HCV- HCC in Senile were analysed.Plotted ROC curve and calculated the area under curve（AUC）to evaluate the role of each index in the diagnosis of Senile HCV-HCC.Result：The serum concentration levels of AFP，CEA and CA199 in HCV- HCC group and HCV-Cirr group were significantly higher than those in the healthy control group（P<0.05），HCV-HCC group was higher than HCV-Cirr group（P<0.05）.The positive expression rates of AFP，CEA and CA199 in HCV- HCC group were respectively 68.6%、51.4% and 62.9%.The positive rate of combined detection of three markers in diagnosis of HCV-HCC was increased to 94.3%.The positive rate of combined detection in HCV-HCC group，HCV-Cirr group and control group between any two groups showed significant statistical different（P<0.05）.The AUC of the combined detection of AFP，CEA and CA199 was 0.917，which was higher than the AUC of each single test（P<0.05）.The diagnostic accuracy of combined detection was increased to 83.8%.Conclusion：The combined detection of serum AFP，CEA and CA199 levels can provide an effective reference for the clinical diagnosis and identification of Senile HCV-Cirr and HCV-HCC ，which can help to improve the early diagnosis rate of HCV-HCC.
【Key words】 HCV-related liver cirrhosis; HCV-related hepatocellular carcinoma; AFP; CEA; CA199; Senile First-author’s address：The People’s Hospital of Liuzhou City，Liuzhou 545006，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.07.028
慢性HCV（hepatitis C virus ，HCV）感染所致的慢性肝损伤引起丙肝相关肝硬化（HCV-related liver cirrhosis，HCV-Cirr）与丙肝相关肝癌（HCV-related Hepatocellular carcinoma，HCV-HCC）的发生密切相关，HCV 相关性肝细胞癌发生率在感染30年后平均为1%～3%[1-2]。此外，老龄、酗酒，糖尿病等因素可促进慢性HCV感染者肝病的进展[3]。在老年慢性HCV感染患者中有效鉴别丙肝相关肝硬化与丙肝相关肝癌，有助于临床提高对老年丙肝相关肝癌患者的早期诊断水平以改善患者的治疗效果和生存预后[4]。本研究对老年丙肝相关肝硬化和丙肝相关肝癌患者血清中AFP、CEA和CA199三项肿瘤标志物进行联合检测和分析，探讨其在老年丙肝相关肝硬化与丙肝相关肝癌诊断和鉴别诊断中的临床应用价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2008年6月-2017年6月于本院住院诊断为老年丙肝相关肝硬化患者45例，男27例，女18例，平均年龄（67.45±5.55）岁。丙肝相关肝癌患者35例，男21例，女14例，平均年龄（67.03±5.68）岁，其中60～69岁年龄组25例（71.4%）为老年丙肝相关肝癌高发年龄组，70～79岁年龄组9例，80岁以上1例。所有入组病例均经血清学ELISA和PCR方法检测除外同时伴有乙型肝炎病毒感染，肝硬化和肝癌的诊断经腹腔镜或超声引导下肝组织活检和手术切除组织标本经病理学诊断证实[5]。取同期HBV和HCV血清学均阴性的老年人健康体检者70例为正常对照组，其中男31例，女39例，平均年龄（68.89±6.21）岁。三组检测对象在性别、年龄上比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 血清AFP、CEA和CA199的检测方法采用罗氏Cobase 602型电化学发光分析仪检测，操作严格按说明书进行。AFP、CEA及CA199试剂盒及其配套试剂由罗氏诊断产品（上海）有限公司提供。所有检测病例均在接受治疗前采血，抽清晨空腹静脉血并分离血清。
1.3 结果判定标准 （1）三种肿瘤标志物临界值分别为AFP 7.0 ng/mL、CEA 5.2 ng/mL、CA199 27.0 ng/mL，检测值高于临界值上限计算机自动判定为阳性。（2）在联合检测中当3项指标中有1项或多项呈阳性时，则视为联合检测阳性。
1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用（x±s）表示，非正态分布的血清AFP、CEA和CA199檢测值以中位数四分位数[M（P25，P75）]表示，多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验，组间两两比较采用Mann-Whitney U检验，各组间阳性率比较采用字2检验。绘制ROC曲线和Logistic回归分析AFP、CEA和CA199单项与联合检测效能并确定其临界值，手工Z检验比较曲线下面积（AUC）差异，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各组血清AFP、CEA、CA199水平的比较 随着丙肝相关肝硬化至丙肝相关肝癌疾病的进展，血清AFP、CEA、CA199中位浓度的表达值逐渐升高，多组间Kruskal-Wallis H比较显示，三组中AFP、CEA、CA199血清水平组间差异均有统计学意义（字2=88.45、7.63、73.87，P<0.05）。组间两两比较Mann-Whitney U检验显示，丙肝相关肝癌组和丙肝相关肝硬化组血清中AFP、CEA和CA199水平与健康对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.05），且丙肝相关肝癌组高于肝硬化组（P<0.05）。见表1。
2.2 各组间单项及联合检测阳性率的比较 在三组单项血清AFP、CEA、CA199检测中，丙肝相关肝癌组的阳性率最高，AFP为 68.6%，CEA为51.4%，CA199为62.9%，当联合AFP+CEA+CA199三项指标检测时丙肝相关肝癌组中的阳性率则提高到94.3%。AFP、CA199单项和联合AFP+CEA+CA199检测在丙肝相关肝癌组的阳性率均显著高于肝硬化组和对照组（P<0.05）、肝硬化组高于对照组（P<0.05）。CEA在肝癌组和肝硬化组的阳性表达率均高于正常组（P<0.05），但在丙肝相关肝癌组与肝硬化组之间的阳性表达率差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.3 丙肝相关肝癌组与丙肝相关肝硬化组AFP、CEA、CA199的Logistic回归和ROC曲线 因变量为二分类变量，肝硬化标记为0，丙肝相关肝癌为1，自变量分别为AFP、CEA和CA199的检测值，经Logistic回归计算AFP、CEA、CA199联合检测的回归方程，Logit P=-2.686+0.014x1+0.069x2+0.019x3，回归生成新变量（PRE-1）为AFP+CEA+CA199三者联合检测丙肝相关肝癌的预测概率，将各单项及联合检测的预测概率绘制的ROC曲线分析见表3和图1。以丙肝相关肝硬化组为对照，AFP、CEA、CA199和联合检测预测概率（PRE-1）在诊断丙肝相关肝癌的最佳临界值分别为5.11、3.79、38.5和0.25 ng/mL，联合检测的AUC为0.917，均大于AFP、CEA、CA199各单项的AUC（P<0.05）。在单项检测指标中，AFP的AUC最大，但与其他单项的AUC差异无统计学意义（P>0.05）。联合检测的诊断正确率为83.8%，高于AFP的71.3%、CEA的68.7%和CA199的75.0%。见图1。 3 讨论
慢性HCV感染是丙肝相关肝癌发生最主要的危险因素，丙肝病毒增加肝癌的风险是通过启动感染的肝脏炎症和纤维化最终导致肝硬化发生，一旦HCV相关的肝硬化形成，丙肝相关肝癌的发展以每年4%～7%的速度增长[6-7]。肝癌的早期诊断和及时有效的治疗对延长肝癌患者的生命是至关重要的，尽管分子生物学的发展已经确认一些新的标记物包括蛋白质抗原，细胞因子，酶类和同工酶等用于肝癌的早期诊断，但在这些新标记物的组合应用中血清AFP水平的检测仍然是这些组合因子中的重要成员之一[8-11]。Zekri等[12]对192例丙型肝炎病毒相关的肝癌，96例丙肝相关肝硬化，96例慢性丙型肝炎和95健康对照组材料，结合血清AFP水平，检测血清细胞间黏附分子-I（sICAM-1）、β-连环蛋白（β-catenin）、白細胞介素8（IL-8）、蛋白酶体和可溶性肿瘤坏死因子受体Ⅱ（sTNFR Ⅱ）水平，评价他们在丙肝相关肝癌早期诊断中的潜在价值，研究结果表明丙肝相关肝癌组血清AFP水平显著高于丙肝相关肝硬化组、CHC组和健康对照组，提出应用组合的血清学标志物并结合AFP水平比单独应用AFP在肝癌的早期诊断中可以提供更好的诊断性能。Minami等[13]评估在清除HCV治疗后的患者中确定最佳的AFP临界值在评价其后发生小肝癌中的诊断准确率，结果证实，在HCV根除后的患者监测肝癌中，当使用临界值为5 ng/mL时，AFP水平预测的敏感性和特异性分别为75.9%和89.0%，提出HCV治疗后的患者中血清AFP值对肝癌的早期诊断具有高度的特异性，AFP是一个在HCV根除后特异的肝癌诊断标志物。Chun等[14]提出根据不同个体的肝炎状态应用不同的修订的AFP临界值标准来评价AFP作为肝癌普查标记物的作用，结果在总计48 123例中的24例（0.05%）在普查后被新诊断为肝癌，认为在肝炎流行的区域，根据个体肝炎的状态采用修订的AFP临界值标准时AFP仍是一个有效的肝癌普查标记物。
HCV感染可引起肝组织长期连续的炎症、肝细胞的坏死、再生、纤维化、假小叶的形成、胆管的增殖直至肝硬化发生，这些病理形态学的变化可导致病变肝正常组织构型的异常改变，包括肝细胞排列结构异常和胆管形态结构的异常[15-16]。Kitagawa等[17]对伴有血清抗丙型肝炎病毒抗体阳性的26例慢性肝炎，21例肝硬化，16例HCC的病例检测其血清CEA、CA199水平并用免疫组化方法观察这些病变组织中CEA，CA199的表达和定位，研究证实在慢性肝炎，肝硬化和HCC病变中，当肝组织和胆管结构异常可导致胆管压力增高，胆管中CEA和CA199的清除率延缓以及胆管上皮细胞之间的紧密连接复合体结构和功能异常时，二者可能通过胆管的侧膜渗漏到淋巴管或毛细血管，这些血清标志物的增高可用于肝癌的诊断中。
本研究结果表明，丙肝相关肝癌组和丙肝相关肝硬化组中AFP、CEA、CA199血清浓度水平均显著高于健康对照组（P<0.05）、肝癌组高于肝硬化组（P<0.05）。AFP、CEA和CA199在丙肝相关肝癌组的阳性表达率分别为68.6%、51.4%和62.9%，而三者联合检测诊断丙肝相关肝癌的阳性率提高至94.3%，联合检测阳性率在丙肝相关肝癌组、丙肝相关肝硬化组和对照组各组之间两两比较差异均具有统计学意义（P<0.05），提示三者的联合检测可为临床在慢性丙肝病毒感染的肝硬化和肝癌的诊断和鉴别诊断中提供有效的参考。同时，通过对肝硬化和肝癌两组数据进行Logistic 回归和ROC曲线分析，结果表明AFP、CEA和CA199三者联合检测的AUC为0.917，高于各单项检测的AUC（P<0.05），且联合检测的诊断正确率为83.8%，高于各单项检测。证实单项指标不能有效的辅助临床对二者进行鉴别，联合检测鉴别的效果要优于各单项检测，可提高临床诊断的正确率。提出在老年慢性丙肝相关肝脏病变患者中，应密切监测AFP、CEA和CA199的血清浓度水平，当出现单项或多项水平异常升高时应结合影像学和肝穿刺活检病理诊断技术，能有效提高丙肝相关肝癌的检出率，为临床早期诊断提供帮助。
综上所述，慢性HCV感染所致肝脏病变的进展过程可引起相应的肿瘤标志物发生变化，联合检测AFP、CEA和CA199的血清浓度水平并结合影像学和肝穿活检技术能显著改善临床对老年丙肝相关肝硬化与丙肝相关肝癌的诊断和鉴别诊断能力，提高老年丙肝相关肝癌的早期诊断率，可用于基层医院对老年高危人群的筛选和丙肝相关肝癌的普查中。
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（收稿日期：2018-06-27） （本文编辑：周亚杰）