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【摘 要】目的：探讨疤痕子宫再次妊娠阴道试产的可行性和安全性。方法：对55例剖宫产术后疤痕子宫再次妊娠阴道试产的临床资料进行回顾性分析，与同期非疤痕子宫妊娠自然阴道分娩50例产妇进行比较。结果：阴道试产55例，39例试产成功，成功率71%，两组观察指标对比无显著性差异。结论：剖宫产术后疤痕子宫再次妊娠掌握好阴道试产条件并在产程中严密监护，实施阴道试产具有安全可行性，并可降低剖宫产率。
【关键词】疤痕子宫；妊娠；阴道试产
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）10-0561-01
近年来，剖宫产率逐年上升，疤痕子宫再次妊娠或分娩期易发生破裂，是再次妊娠危及母婴安全的重要原因之一。疤痕子宫再次妊娠以及分娩方式的选择已成为产科常见的问题，美国人Graigin 在1916年首次提出的“一次剖宫产，永远剖宫产”的观点，当时子宫切口多为子宫体部纵切口。当前由于多种因素的影响对于疤痕子宫再次妊娠多实施再次剖宫产结束分娩，但再次剖宫产存在许多问题[1]。因此选择阴道分娩已引起产科重视，首次剖宫产采用子宫下段横切口再次妊娠者依据前次剖宫产的手术指征、切口愈合的情况等因素进行综合分析，加强产程观察，谨慎使用缩宫素，可提高阴道试产成功率。选取55例疤痕子宫再次妊娠的孕妇进行阴道试产，现将取得的结果分析如下。
1 臨床资料
1.1 一般资料
对 2011年7月～2012年7月在我院住院的剖宫产术后疤痕子宫妊娠的孕妇中选取55例进行阴道试产。将其作为观察组，年龄20～39岁，平均30岁。孕周37～41周，平均38+4周，均有一次剖宫产史，再次妊娠距前次剖宫产时间2～8年。前次剖宫产术式均为子宫下段剖宫产术。其中39例有阴道试产史。上次剖宫产的主要指征：胎儿宫内窘迫21例，妊娠期高血压病8例，胎位不正8例，前置胎盘3例，过期妊娠3例，巨大儿2例，社会因素10例。同时随机抽取同期住院无剖宫产史自然分娩者50例作为对照组。
1.2 方法
对两组所有孕妇完善各项辅助检查，无内外科合并症。了解前次剖宫产患者的基本情况，对本次妊娠有阴道试产禁忌证的不选择阴道试产。疤痕子宫阴道试产的禁忌证：（1）前次剖宫产指征依然存在 （2） 前次剖宫产为子宫体部切口，T型子宫切口或虽为子宫下段切口但愈合不良或术后感染；（3）有子宫破裂史，有进入宫腔的子宫肌瘤剥除手术史；（4）距上次剖宫产时间不足2年；（5）已有2次剖宫产史；（6）本次妊娠仍有明显的产科手术指征；（7）有不适合于阴道分娩的内外科合并症存在；（8）B超提示子宫下段<3mm，向浆膜面膨隆。综合分析，挑选55例孕妇在知情选择下阴道试产，试产过程中胎心监护仪进行全产程监护，产程中使用缩宫素，积极处理第二产程，产后常规探查宫腔。
2 结果
55例疤痕子宫妊娠阴道试产成功39例，阴道试产成功率71%，其中顺产33例，胎头吸引器助产6例，分娩后探查宫腔未发现子宫破裂，试产失败改急诊剖宫产13例。失败原因为：子宫收缩乏力4例，胎儿宫内窘迫4例，子宫先兆破裂3例，不能耐受阵痛3例。子宫先兆破裂发生在试产过程中，子宫下段局部压痛2例，强直宫缩，病理缩复环出现，导尿时发现血尿1例，立即停止试产改剖宫产术中未见破裂口，母婴均良好。观察组出血量（200±13）mL，产程时间（12.2±0.48）h，新生儿Apgar评分（9.1±0.39）分；对照组分别（为180±11）mL，（11.3±0.43）h，（9.2±0.31）分，两组相比均无显著性差异。
3 讨论
剖宫产术是处理高危妊娠的主要方法之一，近年来，剖宫产率逐渐增高，疤痕子宫再次妊娠的患者逐年增多，许多医生因阴道试产的不可预测的风险性，医患沟通交代病情时过度强调了阴道试产子宫破裂的问题，使孕妇及家属失去试产的信心。但随着医学科学技术的飞速发展，超声检查及胎心监护仪的使用，使许多潜在高危因素得到及时发现，使阴道试产的安全性逐渐提高[2]。本研究对55例剖宫产术后疤痕子宫再次妊娠行阴道试产成功39例，与同期住院无剖宫产史自然分娩50例，进行了临床对比分析，结果显示两组的出血量、产程时间、新生儿Apgar评分无显著性差异。说明疤痕子宫妊娠不是绝对手术指征，严格掌握阴道试产条件及产程中严密监护，阴道试产是相对安全的。
疤痕子宫阴道试产的适应证；（1）骨盆无畸形，无明显狭窄，胎头已入盆，胎位正常，估计胎儿体重小于3.5 kg。 （2） 有一次剖宫产手术史，再次妊娠距前次剖宫产时间大于2年。研究表明剖宫产术后2-3年是子宫切口愈合的最佳时期[3]。（3）超声检查子宫下段切口部位回声连续，均匀，前壁下段厚度大于3mm。（4）前次剖宫产的适应证这次不存在，也无新的剖宫产适应证出现。（5）要肯定前次剖宫为子宫下段横切口，术后无伤口感染及晚期产后出血等异常。 （6） 由医生与孕妇及家属共同商量决定试产，并签字告知试产风险。作有随时剖宫产及输血和抢救母婴生命的人员配备。
疤痕子宫阴道试产中注意事项；（1）有前次剖宫产史的孕妇在预产期前在产科门诊定期检查。详细了解上次分娩情况，如手术适应证、手术方式及术中、术后情况，进行仔细的临床和实验室检查，严格按照阴道试产标准进行选择。（2）严密观察产程：专人观察，如出现强直宫缩、胎心变化、子宫先兆破裂等情况，应立即改剖宫产结束产程。本组子宫先兆破裂3例，及时发现，及时处理，无1例子宫破裂及产妇死亡。（3）缩短第二产程：疤痕子宫阴道分娩时行适当助产缩短第二产程，可减少子宫破裂的发生率。（4）催产素的应用：在过去疤痕子宫是催产素使用的一大禁忌证，许多疤痕子宫孕妇在试产过程中因出现宫缩乏力、产程延长因不敢使用催产素而改剖宫产结束产程，本组2例使用催产素。大量报道已证明在疤痕子宫试产中使用催产素进行催产和引产的安全性[4]，但使用催产素的时间和剂量要慎重，本组试产失败中，有4例宫缩乏力，如能酌情使用催产素，也许能试产成功。（5）产后检查：产后常规行宫腔检查，了解子宫下段疤痕有无裂开，同时要注意生命体征及阴道出血情况，如有异常及时处理.
总之，掌握好阴道试产的适应症，作好沟通，增强孕妇对阴道试产的信心，产时严密观察产程，及时发现和处理异常产程，多数是可以安全阴道分娩。
参考文献：
[1] 唐丽平.剖宫产术后再次妊娠170例分娩方式分析[J].实用医学杂志，2008，24（18）：3227-3228.
[2] 丁丽娟.剖宫产术后再次妊娠分娩方式探讨[J].中国妇产科临床杂志，2006，7（3）：208.
[3] 疤痕子宫的引产与催产[j].中国实用妇科与产科杂志，2002，18（5）：269.
[4] 郑大为，梅秀云.985例剖宫产后再孕的处理.中国实用妇科与产科杂志，1998，3（2）：167.
【关键词】疤痕子宫；妊娠；阴道试产
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）10-0561-01
近年来，剖宫产率逐年上升，疤痕子宫再次妊娠或分娩期易发生破裂，是再次妊娠危及母婴安全的重要原因之一。疤痕子宫再次妊娠以及分娩方式的选择已成为产科常见的问题，美国人Graigin 在1916年首次提出的“一次剖宫产，永远剖宫产”的观点，当时子宫切口多为子宫体部纵切口。当前由于多种因素的影响对于疤痕子宫再次妊娠多实施再次剖宫产结束分娩，但再次剖宫产存在许多问题[1]。因此选择阴道分娩已引起产科重视，首次剖宫产采用子宫下段横切口再次妊娠者依据前次剖宫产的手术指征、切口愈合的情况等因素进行综合分析，加强产程观察，谨慎使用缩宫素，可提高阴道试产成功率。选取55例疤痕子宫再次妊娠的孕妇进行阴道试产，现将取得的结果分析如下。
1 臨床资料
1.1 一般资料
对 2011年7月～2012年7月在我院住院的剖宫产术后疤痕子宫妊娠的孕妇中选取55例进行阴道试产。将其作为观察组，年龄20～39岁，平均30岁。孕周37～41周，平均38+4周，均有一次剖宫产史，再次妊娠距前次剖宫产时间2～8年。前次剖宫产术式均为子宫下段剖宫产术。其中39例有阴道试产史。上次剖宫产的主要指征：胎儿宫内窘迫21例，妊娠期高血压病8例，胎位不正8例，前置胎盘3例，过期妊娠3例，巨大儿2例，社会因素10例。同时随机抽取同期住院无剖宫产史自然分娩者50例作为对照组。
1.2 方法
对两组所有孕妇完善各项辅助检查，无内外科合并症。了解前次剖宫产患者的基本情况，对本次妊娠有阴道试产禁忌证的不选择阴道试产。疤痕子宫阴道试产的禁忌证：（1）前次剖宫产指征依然存在 （2） 前次剖宫产为子宫体部切口，T型子宫切口或虽为子宫下段切口但愈合不良或术后感染；（3）有子宫破裂史，有进入宫腔的子宫肌瘤剥除手术史；（4）距上次剖宫产时间不足2年；（5）已有2次剖宫产史；（6）本次妊娠仍有明显的产科手术指征；（7）有不适合于阴道分娩的内外科合并症存在；（8）B超提示子宫下段<3mm，向浆膜面膨隆。综合分析，挑选55例孕妇在知情选择下阴道试产，试产过程中胎心监护仪进行全产程监护，产程中使用缩宫素，积极处理第二产程，产后常规探查宫腔。
2 结果
55例疤痕子宫妊娠阴道试产成功39例，阴道试产成功率71%，其中顺产33例，胎头吸引器助产6例，分娩后探查宫腔未发现子宫破裂，试产失败改急诊剖宫产13例。失败原因为：子宫收缩乏力4例，胎儿宫内窘迫4例，子宫先兆破裂3例，不能耐受阵痛3例。子宫先兆破裂发生在试产过程中，子宫下段局部压痛2例，强直宫缩，病理缩复环出现，导尿时发现血尿1例，立即停止试产改剖宫产术中未见破裂口，母婴均良好。观察组出血量（200±13）mL，产程时间（12.2±0.48）h，新生儿Apgar评分（9.1±0.39）分；对照组分别（为180±11）mL，（11.3±0.43）h，（9.2±0.31）分，两组相比均无显著性差异。
3 讨论
剖宫产术是处理高危妊娠的主要方法之一，近年来，剖宫产率逐渐增高，疤痕子宫再次妊娠的患者逐年增多，许多医生因阴道试产的不可预测的风险性，医患沟通交代病情时过度强调了阴道试产子宫破裂的问题，使孕妇及家属失去试产的信心。但随着医学科学技术的飞速发展，超声检查及胎心监护仪的使用，使许多潜在高危因素得到及时发现，使阴道试产的安全性逐渐提高[2]。本研究对55例剖宫产术后疤痕子宫再次妊娠行阴道试产成功39例，与同期住院无剖宫产史自然分娩50例，进行了临床对比分析，结果显示两组的出血量、产程时间、新生儿Apgar评分无显著性差异。说明疤痕子宫妊娠不是绝对手术指征，严格掌握阴道试产条件及产程中严密监护，阴道试产是相对安全的。
疤痕子宫阴道试产的适应证；（1）骨盆无畸形，无明显狭窄，胎头已入盆，胎位正常，估计胎儿体重小于3.5 kg。 （2） 有一次剖宫产手术史，再次妊娠距前次剖宫产时间大于2年。研究表明剖宫产术后2-3年是子宫切口愈合的最佳时期[3]。（3）超声检查子宫下段切口部位回声连续，均匀，前壁下段厚度大于3mm。（4）前次剖宫产的适应证这次不存在，也无新的剖宫产适应证出现。（5）要肯定前次剖宫为子宫下段横切口，术后无伤口感染及晚期产后出血等异常。 （6） 由医生与孕妇及家属共同商量决定试产，并签字告知试产风险。作有随时剖宫产及输血和抢救母婴生命的人员配备。
疤痕子宫阴道试产中注意事项；（1）有前次剖宫产史的孕妇在预产期前在产科门诊定期检查。详细了解上次分娩情况，如手术适应证、手术方式及术中、术后情况，进行仔细的临床和实验室检查，严格按照阴道试产标准进行选择。（2）严密观察产程：专人观察，如出现强直宫缩、胎心变化、子宫先兆破裂等情况，应立即改剖宫产结束产程。本组子宫先兆破裂3例，及时发现，及时处理，无1例子宫破裂及产妇死亡。（3）缩短第二产程：疤痕子宫阴道分娩时行适当助产缩短第二产程，可减少子宫破裂的发生率。（4）催产素的应用：在过去疤痕子宫是催产素使用的一大禁忌证，许多疤痕子宫孕妇在试产过程中因出现宫缩乏力、产程延长因不敢使用催产素而改剖宫产结束产程，本组2例使用催产素。大量报道已证明在疤痕子宫试产中使用催产素进行催产和引产的安全性[4]，但使用催产素的时间和剂量要慎重，本组试产失败中，有4例宫缩乏力，如能酌情使用催产素，也许能试产成功。（5）产后检查：产后常规行宫腔检查，了解子宫下段疤痕有无裂开，同时要注意生命体征及阴道出血情况，如有异常及时处理.
总之，掌握好阴道试产的适应症，作好沟通，增强孕妇对阴道试产的信心，产时严密观察产程，及时发现和处理异常产程，多数是可以安全阴道分娩。
参考文献：
[1] 唐丽平.剖宫产术后再次妊娠170例分娩方式分析[J].实用医学杂志，2008，24（18）：3227-3228.
[2] 丁丽娟.剖宫产术后再次妊娠分娩方式探讨[J].中国妇产科临床杂志，2006，7（3）：208.
[3] 疤痕子宫的引产与催产[j].中国实用妇科与产科杂志，2002，18（5）：269.
[4] 郑大为，梅秀云.985例剖宫产后再孕的处理.中国实用妇科与产科杂志，1998，3（2）：167.