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【摘 要】 目的 总结颅脑外伤重症患者进行早期肠内营养支持的意义和方法。方法 应用鼻胃管持续滴注的早期肠内营养支持方法治疗重型颅脑损伤患者30 例。结果 早期的营养支持，对改善患者的营养状况，缓解应激反应，提高机体免疫力，减少并发症促进神经功能恢复有重要作用。结论 颅脑外伤重症患者在营养供给不足时，脑细胞产生三磷酸腺苷（ATP）水平降低，脑细胞凋亡也随之加速。早期肠内营养支持作为一种治疗严重创伤的重要手段，在颅脑外伤重症患者中有重要的应用意义。
【关键词】 颅脑外伤 重症患者 营养支持
【Abstract】 Objective To summarize the patients with severe craniocerebral trauma to the meaning of early enteral nutrition support and methods. Method The nasogastric tube continuous drip of early enteral nutrition support treatment of 30 patients with severe craniocerebral injury. Results Early nutrition support， to improve the nutritional status of patients， relieve stress， enhance immunity， reduce complications， promote neural functional recovery play an important role. Conclusion Patients with severe craniocerebral trauma in nutrition supply， brain cells to produce adenosine triphosphate （ATP） levels， brain cells apoptosis has been accelerated. Early enteral nutrition support， as a kind of important means for the treatment of severe trauma.
【Key words】 Craniocerebral trauma critical patients Nutritional support
重型颅脑损伤是由于人体下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴等自主调节中枢神经功能紊乱，从而导致儿茶酚胺、糖皮质激素和胰高血糖素等分泌增多，胰岛素分泌减少，机体分解代谢增强耗能增加。这种高代谢反应会消耗体内贮存的能量，损害机体组织器官，增加感染的发生率和其他并发症的机会。随着对营养支持研究的不断深入以及对肠道在创伤应激中所起的重要作用的认识，营养支持成为重型颅脑损伤的重要治疗措施之一。肠内营养（EN）在神经外科创伤及手术患者中的应用越来越受到重视。本文重型颅脑损伤患者30例，其中应用鼻胃管持续滴注的早期肠内营养支持方法治疗重型颅脑损伤，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取我院2012年6月—2014年12月重症患者30例，均经临床和CT证实为重型颅脑损伤，并行开颅手术，GCS 评分为3～8分，年龄10～60岁。伤后48h内无消化道应激性溃疡并出血。国内制订标准：（1）广泛颅骨骨折；（2）广泛脑挫裂伤；（3）脑干损伤；（4）急性颅内血肿；病人呈深昏迷或昏迷在12h以上，有明显神经系统病理体征；体温、脉搏、呼吸和血压有明显改变。
1.2 方法
入院后立即插胃管接负压瓶，48h后如果胃潴留量小于150 ml，则开始管饲，依据“只要肠道有功能，就要利用它”的原则，营养不足部分由肠外营养补充，这是目前较为理想的营养支持治疗方法。
1.3 根据患者胃肠功能及病情选择营养液
（1）整蛋白配方：适用于胃肠道消化功能正常者。（2）预消化配方：适用于胃肠道有部分消化功能者。（3）单体配方：适用于消化功能障碍患者。（4）免疫营养配方：适用于大手术后病人。（5）高能配方：适用于限制液体摄入的病人。（6）膳食纤维配方：适用于便秘或腹泻的重症病人。（7）匀浆膳：适用于肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能。
2 结果
临床观察30例病人中死亡1例，其余病人均恢复经口饮食。有2例患者初始出现腹泻，一天可拉稀便4～6次。给予止泻药并暂停鼻饲24小时后再给予更缓慢的速度恢复鼻饲，腹泻停止无再发。有1例病人出现腹胀不适，同样给予暂停鼻饲并予胃动力药，之后以更缓慢的速度恢复鼻饲，患者都能耐受，也未出现与EN有关的呼吸、心跳、血压等生命体征不稳现象。
3 护理措施
3.1 心理护理
对患者医护人员应当给予适当安慰、解释、保证等心理护理，减轻并尽可能的消除患者的不良情绪，与此同时帮助患者树立战胜疾病的信心。对老年人、性格内向、有既往病史、精神失常的患者，更应加强心理护理。让家属了解患者病情，鼓励家属参与心理护理，减轻患者的孤独和恐惧。
3.2 加强基础护理，同时向患者家属讲解置胃管及鼻肠管的目的、作用，不能擅自拔管。昏迷及躁动病人适当约束。
3.3 保持管道通畅，输注不可过快，并作好口腔护理，同时要注意患者大小便通畅的情况。
3.4 将患者床头抬高20～30°，输注时不可加压灌入，输注完毕保持体位半小时，以免逆流入气管发生误吸。备好负压吸引器。
3.5 营养液温度保持在38～40℃。
3.6 每3～4h检查胃内残液量，>100ml时，则有胃潴留发生，如>150ml，应停输2～3h或减慢输注量，根据医嘱加用胃动力药，药物应碾碎充分溶解后才能注入。注入前后均需用20～30ml温水冲胃管，以防堵管。 3.7 准确记录出入水量，定期监测血糖及电解质。
3.8 病情观察注意病人有无腹胀、腹泻、便秘、呕吐、误吸等。如病人出现恶心腹泻，减慢输注速度一般可缓解，严重者遵医嘱给予对症处理并停止输注。同时观察原发病意识、瞳孔、生命体征及颅内压等变化。
3.9 不良反应的处理
神经外科危重病人大多数胃肠道结构正常，少数重症患者会出现胃肠功能减低。与输注营养液的温度、速度、浓度及剂型的选择不当等有关，通过调整输注速度、降低营养液浓度、加温等措施得到改善；出现腹胀、呕吐、胃残留物增多，予电针治疗、胃管注入莫沙比利片后，胃肠动力逐渐恢复，由间断鼻饲、胃肠减压逐渐可恢复；便秘者予多饮水，配合腹部按摩、注入通便药、灌肠、改变膳食纤维配方等措施后恢复肠内营养，配合益生菌的使用，予益生菌酸奶或肠道益生菌药物，有利于改善患者肠内微环境、促进营养吸收和肠道适应性、减少并发症，从而使肠内营养支持达到更好的效果和更高的效率。
4 讨论
4.1 营养支持对机体氮平衡的影响
给予患者早期肠内营养，效果比常规的肠内营养支持所改善的营养状况（血清总蛋白、白蛋白、氮平衡）更加显著。有研究表明，给予患者适当的低热量摄入可以保证机体达到正氮平衡，而且机体也不易出现肝肾功能损害。
4.2 营养支持对机体免疫功能的影响
早期给予合理的肠内营养支持可以促进铁蛋白的上升及淋巴细胞的生长，提高机体免疫力，降低继发感染率，对机体的预后起到很大作用。
4.3 营养支持对胃肠黏膜的保护作用
早期肠内营养支持有利于减少胃黏膜损伤的形成，对胃粘膜起到一定的保护作用；可以更有效的维持水电解质平衡，减少水电解质紊乱所带来的组织水肿等；尽早促进及恢复肠道吸收及排泄功能，稳定内脏血流的流通性及胃黏膜的完整性，保护胃肠道的正常菌群，减少肠源性感染和胃肠功能衰竭；此外肠内营养还可通过吸收完全肠外营养所缺乏的谷氨酰胺和膳食纤维，为修复胃肠黏膜及合成体内的重要成分提供底物，明显减少应激性溃疡出血的发生。
4.4 营养支持对损伤后高血糖的影响
早期为患者提供肠内营养，既有充足的热量供应，也同时保护了机体免疫功能，有效的控制了高血糖，促进肠道吸收，及早恢复其排泄功能，有效防止菌群移位和胃肠功能衰竭。
严重创伤时由于心脑灌流的优先保护机制，使腹腔脏器循环成为机体牺牲的首要对象，胃肠、肝等是最先受到影响的器官。虽然肠内营养能更好地维护肠道粘膜屏障的完整性，但由于颅脑创伤病人的胃瘫发生率较高，在这类病人营养途径选择时应考虑到这一问题。在给病人营养支持时，做好病人的评估，避免或减少并发症的发生，准确及时的给机体提供适当的营养底物，维持机体细胞群代谢，保护和促进器官功能的恢复。
参考文献
[1]李斌.神经外科重症患者早期肠内营养支持研究[J].医药前沿，2011，21-0125-02.
[2]潘明远，王光绿，罗大山，等.早期肠内营养支持对重型颅脑外伤患者的临床意义[J].西部医学，2008，20（5）：939-940.
[3]阎敏，王晓希，刘载道.强化低热量肠外营养对重型颅脑损伤患者营养和免疫功能的影响[J].肠外与肠内营养，2008，15（2）：85-87.
【关键词】 颅脑外伤 重症患者 营养支持
【Abstract】 Objective To summarize the patients with severe craniocerebral trauma to the meaning of early enteral nutrition support and methods. Method The nasogastric tube continuous drip of early enteral nutrition support treatment of 30 patients with severe craniocerebral injury. Results Early nutrition support， to improve the nutritional status of patients， relieve stress， enhance immunity， reduce complications， promote neural functional recovery play an important role. Conclusion Patients with severe craniocerebral trauma in nutrition supply， brain cells to produce adenosine triphosphate （ATP） levels， brain cells apoptosis has been accelerated. Early enteral nutrition support， as a kind of important means for the treatment of severe trauma.
【Key words】 Craniocerebral trauma critical patients Nutritional support
重型颅脑损伤是由于人体下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴等自主调节中枢神经功能紊乱，从而导致儿茶酚胺、糖皮质激素和胰高血糖素等分泌增多，胰岛素分泌减少，机体分解代谢增强耗能增加。这种高代谢反应会消耗体内贮存的能量，损害机体组织器官，增加感染的发生率和其他并发症的机会。随着对营养支持研究的不断深入以及对肠道在创伤应激中所起的重要作用的认识，营养支持成为重型颅脑损伤的重要治疗措施之一。肠内营养（EN）在神经外科创伤及手术患者中的应用越来越受到重视。本文重型颅脑损伤患者30例，其中应用鼻胃管持续滴注的早期肠内营养支持方法治疗重型颅脑损伤，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取我院2012年6月—2014年12月重症患者30例，均经临床和CT证实为重型颅脑损伤，并行开颅手术，GCS 评分为3～8分，年龄10～60岁。伤后48h内无消化道应激性溃疡并出血。国内制订标准：（1）广泛颅骨骨折；（2）广泛脑挫裂伤；（3）脑干损伤；（4）急性颅内血肿；病人呈深昏迷或昏迷在12h以上，有明显神经系统病理体征；体温、脉搏、呼吸和血压有明显改变。
1.2 方法
入院后立即插胃管接负压瓶，48h后如果胃潴留量小于150 ml，则开始管饲，依据“只要肠道有功能，就要利用它”的原则，营养不足部分由肠外营养补充，这是目前较为理想的营养支持治疗方法。
1.3 根据患者胃肠功能及病情选择营养液
（1）整蛋白配方：适用于胃肠道消化功能正常者。（2）预消化配方：适用于胃肠道有部分消化功能者。（3）单体配方：适用于消化功能障碍患者。（4）免疫营养配方：适用于大手术后病人。（5）高能配方：适用于限制液体摄入的病人。（6）膳食纤维配方：适用于便秘或腹泻的重症病人。（7）匀浆膳：适用于肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能。
2 结果
临床观察30例病人中死亡1例，其余病人均恢复经口饮食。有2例患者初始出现腹泻，一天可拉稀便4～6次。给予止泻药并暂停鼻饲24小时后再给予更缓慢的速度恢复鼻饲，腹泻停止无再发。有1例病人出现腹胀不适，同样给予暂停鼻饲并予胃动力药，之后以更缓慢的速度恢复鼻饲，患者都能耐受，也未出现与EN有关的呼吸、心跳、血压等生命体征不稳现象。
3 护理措施
3.1 心理护理
对患者医护人员应当给予适当安慰、解释、保证等心理护理，减轻并尽可能的消除患者的不良情绪，与此同时帮助患者树立战胜疾病的信心。对老年人、性格内向、有既往病史、精神失常的患者，更应加强心理护理。让家属了解患者病情，鼓励家属参与心理护理，减轻患者的孤独和恐惧。
3.2 加强基础护理，同时向患者家属讲解置胃管及鼻肠管的目的、作用，不能擅自拔管。昏迷及躁动病人适当约束。
3.3 保持管道通畅，输注不可过快，并作好口腔护理，同时要注意患者大小便通畅的情况。
3.4 将患者床头抬高20～30°，输注时不可加压灌入，输注完毕保持体位半小时，以免逆流入气管发生误吸。备好负压吸引器。
3.5 营养液温度保持在38～40℃。
3.6 每3～4h检查胃内残液量，>100ml时，则有胃潴留发生，如>150ml，应停输2～3h或减慢输注量，根据医嘱加用胃动力药，药物应碾碎充分溶解后才能注入。注入前后均需用20～30ml温水冲胃管，以防堵管。 3.7 准确记录出入水量，定期监测血糖及电解质。
3.8 病情观察注意病人有无腹胀、腹泻、便秘、呕吐、误吸等。如病人出现恶心腹泻，减慢输注速度一般可缓解，严重者遵医嘱给予对症处理并停止输注。同时观察原发病意识、瞳孔、生命体征及颅内压等变化。
3.9 不良反应的处理
神经外科危重病人大多数胃肠道结构正常，少数重症患者会出现胃肠功能减低。与输注营养液的温度、速度、浓度及剂型的选择不当等有关，通过调整输注速度、降低营养液浓度、加温等措施得到改善；出现腹胀、呕吐、胃残留物增多，予电针治疗、胃管注入莫沙比利片后，胃肠动力逐渐恢复，由间断鼻饲、胃肠减压逐渐可恢复；便秘者予多饮水，配合腹部按摩、注入通便药、灌肠、改变膳食纤维配方等措施后恢复肠内营养，配合益生菌的使用，予益生菌酸奶或肠道益生菌药物，有利于改善患者肠内微环境、促进营养吸收和肠道适应性、减少并发症，从而使肠内营养支持达到更好的效果和更高的效率。
4 讨论
4.1 营养支持对机体氮平衡的影响
给予患者早期肠内营养，效果比常规的肠内营养支持所改善的营养状况（血清总蛋白、白蛋白、氮平衡）更加显著。有研究表明，给予患者适当的低热量摄入可以保证机体达到正氮平衡，而且机体也不易出现肝肾功能损害。
4.2 营养支持对机体免疫功能的影响
早期给予合理的肠内营养支持可以促进铁蛋白的上升及淋巴细胞的生长，提高机体免疫力，降低继发感染率，对机体的预后起到很大作用。
4.3 营养支持对胃肠黏膜的保护作用
早期肠内营养支持有利于减少胃黏膜损伤的形成，对胃粘膜起到一定的保护作用；可以更有效的维持水电解质平衡，减少水电解质紊乱所带来的组织水肿等；尽早促进及恢复肠道吸收及排泄功能，稳定内脏血流的流通性及胃黏膜的完整性，保护胃肠道的正常菌群，减少肠源性感染和胃肠功能衰竭；此外肠内营养还可通过吸收完全肠外营养所缺乏的谷氨酰胺和膳食纤维，为修复胃肠黏膜及合成体内的重要成分提供底物，明显减少应激性溃疡出血的发生。
4.4 营养支持对损伤后高血糖的影响
早期为患者提供肠内营养，既有充足的热量供应，也同时保护了机体免疫功能，有效的控制了高血糖，促进肠道吸收，及早恢复其排泄功能，有效防止菌群移位和胃肠功能衰竭。
严重创伤时由于心脑灌流的优先保护机制，使腹腔脏器循环成为机体牺牲的首要对象，胃肠、肝等是最先受到影响的器官。虽然肠内营养能更好地维护肠道粘膜屏障的完整性，但由于颅脑创伤病人的胃瘫发生率较高，在这类病人营养途径选择时应考虑到这一问题。在给病人营养支持时，做好病人的评估，避免或减少并发症的发生，准确及时的给机体提供适当的营养底物，维持机体细胞群代谢，保护和促进器官功能的恢复。
参考文献
[1]李斌.神经外科重症患者早期肠内营养支持研究[J].医药前沿，2011，21-0125-02.
[2]潘明远，王光绿，罗大山，等.早期肠内营养支持对重型颅脑外伤患者的临床意义[J].西部医学，2008，20（5）：939-940.
[3]阎敏，王晓希，刘载道.强化低热量肠外营养对重型颅脑损伤患者营养和免疫功能的影响[J].肠外与肠内营养，2008，15（2）：85-87.