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【摘要】 目的 探讨剖宫产产后出血的影响因素和临床诊治。方法 对我院近年来剖宫产产后出血的产妇记录资料进行了回顾性分析。结果 子宫收缩乏力38例（52.05%），血管撕伤及切口22例（30.14%），胎盘因素10例（13.70%），凝血功能障碍3例（4.11%）。胎盘因素、子宫收缩乏力、血管撕伤及切口等是造成此现象主要原因。结论 为利于临床处理，达到止血的目的，需通过必要的检查，查出出血原因并采取有效的综合防治措施。
【关键词】 剖宫产；产后出血；影响因素；临床诊治
文章编号：1004-7484（2013）-12-7290-01
产科分娩期最常见最严重的并发症为产后出血，产后出血是危及产妇生命安全的严重疾病[1]，是产妇死亡的四大原因之一。近年来，随着剖宫产率的明显增加，剖宫产产后出血的病例也随之明显增加[2-3]，而剖宫产自身就是造成产后出血的主要原因之一[4-5]。若不及时采取妥当的处理方法，则会导致产妇出现宫缩乏力、贫血、凝血功能障碍、子宫切口裂伤等严重症状，甚至造成产妇终身不孕和死亡[6-7]。近年来，我国剖宫产率逐渐上升，剖宫产产后出血率明显高于自然分娩产后出血率[8]。现回顾性分析了我院2008年5月至2013年2月收治的73例剖宫产产后出血的临床资料。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2008年5月至2013年2月我院共收治的73例剖宫产分娩产妇，年龄25±4岁，孕周>36周，体重60±14Kg。其中首次进行剖宫产手术52例（71.23%），再次进行剖宫产21例（28.77%），两者皆进行了子宫下段横切口剖宫手术。
1.2 剖宫产手术的指征 73例剖宫产产妇，24例出现宫内胎儿窘迫（32.88%），18例出现瘢痕子宫（24.66%），13例出现头盆不称者（17.81%），10例出现胎位异常者（13.70%），8例出现臀位（10.96%）。
1.3 总出血量的测量方法 总出血量采用负压瓶或容积法收集产道的出血量，并以称重法量出总血量。收集血量为手术开始至胎儿分娩出后24h收集所得。
2 结 果
2.1 产后出血量比较 剖宫产产后出血量为123-2360（平均579）ml，如以产后24h的出血量≥500ml视为产后出血的标准[9]，则剖宫产后出血率高达54.79%，若以产后24h的出血量≥700ml视为产后出血的标准[9]，则剖宫产后出血率为23.29%。
2.2 剖宫产产后出血的影响因素 剖宫产出血的影响因素有胎盘因素、子宫切口裂伤、宫缩乏力和凝血功能障碍等，最主要的影响因素为宫缩乏力和子宫切口裂伤，见表1。
3 讨 论
3.1 影响因素分析 研究结果显示，宫缩乏力是形成剖宫产手术出血最主要的影响因素，其次是子宫切口裂伤、胎盘因素（包括胎盘前置、胎膜残留等）、凝血功能障碍，而产程延长、多胎妊娠、韧带血肿、引产失败、切口愈合差等也是往年病例中常发生。
3.2 处理措施
3.2.1 合理应用宫缩剂 剖宫产手术过程中，若产妇出现宫缩乏力，应及时使用宫缩剂，如宫缩素、前列腺素。宫缩剂使用时，应控制用量，不宜使用剂量过大。宫缩素使用效果明显时，可注射前列腺素，可快速引发子宫收缩。
3.2.2 外科缝合手术 宫缩乏力的产妇使用宫缩剂后，若效果不佳，则可采用B-Lynch外科缝合。该方法较适合子宫出血量减少的产妇，机械操作较简单，手术较安全。
3.2.3 宫腔填塞 宫腔填塞也是一种可行的急救措施。但子宫软和大的特点，且填塞后不利于子宫收缩，因此对于宫缩乏力的产妇不适宜该法。而因胎盘因素出现的产后出血，在经“8”字局部缝合后，宫腔填塞则可以取得良好的疗效。宫腔填塞时，应从宫底开始往宫颈依次填紧，以防发生腔隙遗留。
3.2.4 动脉血管缝合 对宫动脉上行缝合疗效不明显的产妇，可进行髂内动脉的缝合，以降低侧枝丰富的循环及再建立。产科发生大出血时，动脉血管缝合也是行之有效的治疗方法之一。
3.2.5 子宫切除术 剖宫产手术时，若出现大出血，且各种保守治疗剂药物都无效的情况下，应及时进行子宫次切或全切手术，以避免产妇失血过多导致死亡。
3.3 预防措施 产后2h的出血量主要发生在剖宫产术中，因此适时恰当的使用宫缩剂如宫缩素、前列腺素及米索前列腺素，并采取综合预防措施，可达到减少产后出血。
3.4 宫缩乏力防治 宫缩乏力是剖宫产产后出血的主要影响因素。娩出胎头时，切勿过急，1min最好，然后慢慢牵引前肩和后肩。胎儿娩出后，宫体注射缩宫素20U，同时静脉滴注20U的缩宫素，对于有乙肝、妊娠高血压疾病等的孕产妇，术前10min在直肠中植入200-400μg米索前列醇。
3.5 胎盘因素出血防治 手术前，若有多次宫腔操作史或为前置胎盘等，则有胎盘植入或粘连的可能，术前应纠正贫血，由熟练手术操作技能的医师承担。术前准备宫腔填塞少补和米索前列醇，并向孕妇及其家属交代有切除子宫的可能。了解胎盘的位置，选择合适的子宫切口，以免切断胎盘。胎儿娩出后，若胎盘未自行剥离，进行人工剥离时，感觉胎盘与子宫壁之间无分界面或剥离困难时，应考虑到有胎盘植入或粘连，则停止强行剥离。前置胎盘产妇，胎盘剥离后，应观察清除胎盘剥离面出血情况，不能过早缝合子宫。
综上，为利于临床处理，达到止血的目的，需通过必要的检查，查出出血原因并采取有效的综合防治措施。
参考文献
[1] KramerMS，Berg C，Abenhaim H，et al.Incidence，Risk Factors，and Temporal Trends in Severe Postpartum Hemorrhage[J].Am J Obstet Gynecol，2013.
[2] Morlando M，Sarno L，Napolitano R，et al.Placenta accreta：incidence and risk factors in an area with a particularly high rate of cesarean section[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2013，92（4）：457-460.
[3] Km U，Mn D，R S，et al.Effect of a primary postpartum haemorrhage on the “near-miss” morbidity and mortality at a tertiary care hospital in rural bangalore，India[J].J Clin Diagn Res，2013，7（6）：1114-1119.
[4] 曹蘭.剖宫产术子宫切口撕裂的原因分析及处理对策[J].健康大视野，2013，21（1）：348-349.
[5] 苑秀芳.新式剖宫产术子宫切口撕裂70例分析[J].中国民康医学，2008，20（2）：201，107.
[6] 杨淑君.剖宫产与产后出血的相关性研究[J].中国妇幼健康研究，2013，24（2）：173-175.
[7] 应豪，段涛.剖宫产与产后出血[J].实用妇产科杂志，2011，27（3）：165-167.
[8] 薛国勇，张志晓.剖宫产与自然分娩对产妇影响的比较[J].中国妇幼保健，2009，24（26）：3659-3660.
[9] 虞蕾虹.剖宫产术产后出血150例救治分析[J].临床合理用药杂志，2012，05（9）：83-84.
【关键词】 剖宫产；产后出血；影响因素；临床诊治
文章编号：1004-7484（2013）-12-7290-01
产科分娩期最常见最严重的并发症为产后出血，产后出血是危及产妇生命安全的严重疾病[1]，是产妇死亡的四大原因之一。近年来，随着剖宫产率的明显增加，剖宫产产后出血的病例也随之明显增加[2-3]，而剖宫产自身就是造成产后出血的主要原因之一[4-5]。若不及时采取妥当的处理方法，则会导致产妇出现宫缩乏力、贫血、凝血功能障碍、子宫切口裂伤等严重症状，甚至造成产妇终身不孕和死亡[6-7]。近年来，我国剖宫产率逐渐上升，剖宫产产后出血率明显高于自然分娩产后出血率[8]。现回顾性分析了我院2008年5月至2013年2月收治的73例剖宫产产后出血的临床资料。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2008年5月至2013年2月我院共收治的73例剖宫产分娩产妇，年龄25±4岁，孕周>36周，体重60±14Kg。其中首次进行剖宫产手术52例（71.23%），再次进行剖宫产21例（28.77%），两者皆进行了子宫下段横切口剖宫手术。
1.2 剖宫产手术的指征 73例剖宫产产妇，24例出现宫内胎儿窘迫（32.88%），18例出现瘢痕子宫（24.66%），13例出现头盆不称者（17.81%），10例出现胎位异常者（13.70%），8例出现臀位（10.96%）。
1.3 总出血量的测量方法 总出血量采用负压瓶或容积法收集产道的出血量，并以称重法量出总血量。收集血量为手术开始至胎儿分娩出后24h收集所得。
2 结 果
2.1 产后出血量比较 剖宫产产后出血量为123-2360（平均579）ml，如以产后24h的出血量≥500ml视为产后出血的标准[9]，则剖宫产后出血率高达54.79%，若以产后24h的出血量≥700ml视为产后出血的标准[9]，则剖宫产后出血率为23.29%。
2.2 剖宫产产后出血的影响因素 剖宫产出血的影响因素有胎盘因素、子宫切口裂伤、宫缩乏力和凝血功能障碍等，最主要的影响因素为宫缩乏力和子宫切口裂伤，见表1。
3 讨 论
3.1 影响因素分析 研究结果显示，宫缩乏力是形成剖宫产手术出血最主要的影响因素，其次是子宫切口裂伤、胎盘因素（包括胎盘前置、胎膜残留等）、凝血功能障碍，而产程延长、多胎妊娠、韧带血肿、引产失败、切口愈合差等也是往年病例中常发生。
3.2 处理措施
3.2.1 合理应用宫缩剂 剖宫产手术过程中，若产妇出现宫缩乏力，应及时使用宫缩剂，如宫缩素、前列腺素。宫缩剂使用时，应控制用量，不宜使用剂量过大。宫缩素使用效果明显时，可注射前列腺素，可快速引发子宫收缩。
3.2.2 外科缝合手术 宫缩乏力的产妇使用宫缩剂后，若效果不佳，则可采用B-Lynch外科缝合。该方法较适合子宫出血量减少的产妇，机械操作较简单，手术较安全。
3.2.3 宫腔填塞 宫腔填塞也是一种可行的急救措施。但子宫软和大的特点，且填塞后不利于子宫收缩，因此对于宫缩乏力的产妇不适宜该法。而因胎盘因素出现的产后出血，在经“8”字局部缝合后，宫腔填塞则可以取得良好的疗效。宫腔填塞时，应从宫底开始往宫颈依次填紧，以防发生腔隙遗留。
3.2.4 动脉血管缝合 对宫动脉上行缝合疗效不明显的产妇，可进行髂内动脉的缝合，以降低侧枝丰富的循环及再建立。产科发生大出血时，动脉血管缝合也是行之有效的治疗方法之一。
3.2.5 子宫切除术 剖宫产手术时，若出现大出血，且各种保守治疗剂药物都无效的情况下，应及时进行子宫次切或全切手术，以避免产妇失血过多导致死亡。
3.3 预防措施 产后2h的出血量主要发生在剖宫产术中，因此适时恰当的使用宫缩剂如宫缩素、前列腺素及米索前列腺素，并采取综合预防措施，可达到减少产后出血。
3.4 宫缩乏力防治 宫缩乏力是剖宫产产后出血的主要影响因素。娩出胎头时，切勿过急，1min最好，然后慢慢牵引前肩和后肩。胎儿娩出后，宫体注射缩宫素20U，同时静脉滴注20U的缩宫素，对于有乙肝、妊娠高血压疾病等的孕产妇，术前10min在直肠中植入200-400μg米索前列醇。
3.5 胎盘因素出血防治 手术前，若有多次宫腔操作史或为前置胎盘等，则有胎盘植入或粘连的可能，术前应纠正贫血，由熟练手术操作技能的医师承担。术前准备宫腔填塞少补和米索前列醇，并向孕妇及其家属交代有切除子宫的可能。了解胎盘的位置，选择合适的子宫切口，以免切断胎盘。胎儿娩出后，若胎盘未自行剥离，进行人工剥离时，感觉胎盘与子宫壁之间无分界面或剥离困难时，应考虑到有胎盘植入或粘连，则停止强行剥离。前置胎盘产妇，胎盘剥离后，应观察清除胎盘剥离面出血情况，不能过早缝合子宫。
综上，为利于临床处理，达到止血的目的，需通过必要的检查，查出出血原因并采取有效的综合防治措施。
参考文献
[1] KramerMS，Berg C，Abenhaim H，et al.Incidence，Risk Factors，and Temporal Trends in Severe Postpartum Hemorrhage[J].Am J Obstet Gynecol，2013.
[2] Morlando M，Sarno L，Napolitano R，et al.Placenta accreta：incidence and risk factors in an area with a particularly high rate of cesarean section[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2013，92（4）：457-460.
[3] Km U，Mn D，R S，et al.Effect of a primary postpartum haemorrhage on the “near-miss” morbidity and mortality at a tertiary care hospital in rural bangalore，India[J].J Clin Diagn Res，2013，7（6）：1114-1119.
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[8] 薛国勇，张志晓.剖宫产与自然分娩对产妇影响的比较[J].中国妇幼保健，2009，24（26）：3659-3660.
[9] 虞蕾虹.剖宫产术产后出血150例救治分析[J].临床合理用药杂志，2012，05（9）：83-84.