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摘要目的：总结主动脉壁内血肿患者治疗经验及近远期疗效。方法：收治主动脉壁内血肿患者17例，回顾总结临床经验，并总结17例患者近远期疗效。结果：17例患者治疗2周后均顺利出院，3个月、半年后复查回访，16例患者存活，1例患者出院1个月后未遵医嘱，停用降压药物，于饮酒后猝死。结论：主动脉壁内血肿保守治疗效果满意，对于Stanford B型壁内血肿有内壁透壁性溃疡患者可应用介入覆膜支架治疗。
关键词主动脉壁内血肿保守治疗远期疗效
主动脉壁内血肿发病急骤，病情凶险，有发展成为典型主动脉夹层可能，其迅速地被临床识别并明确诊断，及时并适当的药物治疗和合适的治疗方案的选择，对主动脉壁间血肿患者的存活率至关重要。2005～2011年收治主动脉壁内血肿患者17例，经积极治疗后均顺利出院，报告如下。
资料与方法
2005～2011年收治主动脉壁内血肿患者17例，男11例，女6例，年龄39～69岁，有16例患者有明确高血压病史，且既往血压200～165/115～95mmHg，均未正规进行降压治疗。所有患者入院主诉均为突发的胸痛、背部、腹部疼痛，疼痛时间较长。在门诊首先以冠心病为诊断收治5例，后经心电图，心肌酶检查排除冠心病，行增强螺旋CT检查，明确诊断转入我科。主动脉壁内血肿临床上普遍沿用Stanford分型方法，累及升主动脉为Stanford A型，局限于降主动脉或腹主动脉为Stanford B型。17例患者中有6例为Stanford A型，11例为Stanford B型。后经超声心动图检查Stanford A型中有主动脉瓣关闭不全5例，均为轻度，左心室无明显扩大，有3例患者合并有少量心包积液。入院后血压210～155/105～95mmHg。
治疗方法：患者经增强螺旋CT血管成像明确诊断后，立即给予β受体阻滞剂(美托洛尔)口服，并应用硝普钠静脉泵入控制血压，同时口服硝苯地平缓释片、缬沙坦、呋塞米等药物，控制血压在130～115/90～75mmHg。心率50～80次/分。并应用吗啡或盐酸派替丁给予镇痛治疗，口服艾司唑仑片镇静，减少患者躁动。在和患者家属良好沟通后，向患者告知病情，争取患者和家属配合，使患者制动，流质饮食，给与胃肠动力药物改善饮食，服用二甲硅油通便，防止腹胀。在血压稳定，尿量充足后，渐减少硝普钠用量并尽早停用硝普钠，完全应用口服药物控制血压。17例壁内血肿患者有16例给予保守治疗，1例stanford B型患者增强螺旋CT血管成像中见胸主动脉段血管内壁有多处较深的穿透性溃疡，在稳定血压后行主动脉腔内覆膜支架置入术。
结果
17例患者全部治愈出院，16例保守治疗患者于发病2周后出院，1例行主动脉腔内支架植入术后患者于术后1周出院，出院时反复告知院外静养，按时用药，并指导患者和家属学习血压的检测和控制，定期复查。远期随访17患者，出院3个月、半年后复查增强CT，9例血肿完全吸收，5例有明显吸收，2例有胸主动脉瘤形成，1例患者出院1月后未遵医嘱，停用降压药物，于饮酒后猝死，考虑为血管破裂。其中5例伴主动脉瓣关闭不全者主动脉病情无明显加重，左室内径无明显扩张。
讨论
主动脉壁内血肿是主动脉壁内出血或主动脉壁内局限血肿形成，是一种特殊类型的主动脉夹层。主动脉壁内血肿的发病机制非常复杂，目前认为有以下几种可能：主动脉中膜滋养血管破裂，即表现为单纯性主动脉壁内血肿；动脉粥样硬化穿透性溃疡破入内弹力层在中膜内形成主动脉壁内血肿；医源性或创伤性，高血压、主动脉粥样硬化及高龄是最主要的易感因素。
主动脉壁内血肿临床表现和主动脉夹层、急性心肌梗死类似，依据临床表现难以鉴别。确诊有赖于影像学检查，该类患者多急诊入院，至急诊科或心内科，易和冠心病混淆，有5例患者以冠心病收治入院，经心电图、B超、心肌酶检查排除冠心病，后查增强CT明确诊断。增强CT如提示存在主动脉壁新月形或环形增厚＞15mm，无主动脉夹层相应的内膜片，无真假双腔造影剂显影的直接征象，或同时合并有内膜动脉硬化斑块内移、主动脉壁溃疡形成等间接征象即可诊断。CT成像速度快，成像清晰，诊断明确，且急诊检查方便快捷，是本病的最佳检查手段及“金标准”。
Song等认为无伦壁内血肿累及的部位在哪，药物治疗都有很高的再吸收率，在决定最佳的治疗方案和手术干预时需要更多的研究，尤其是近端壁内血肿的患者。本组17例患者中，16例保守治疗，1例经介入覆膜支架置入治疗，治疗效果满意。首先在应用硝普钠扩血管之前就应用足量β受体阻滞剂，减慢心率，减缓主动脉内血液流速，减轻对血管的剪切力，减少血管破裂可。并及早调整口服药物，尽早停用硝普钠，改善患者近期生活质量，使患者能够有良好的精神及体力配合治疗。对于有透壁溃疡形成可积极采取介入治疗或外科手术治疗。如有急性主动脉瓣中重度关闭不全，至心功能受损，或大量心包积液形成压迫心脏者可以考虑外科手术。
本组患者远期随访2年，效果良好，16例存活，1例死亡，有2例有胸主动脉瘤形成。考虑到病人群体的经济能力，周边医疗机构外科手术水平。对于主动脉壁间血肿，严格保守治疗，密切检测患者病情演变，是合理的处理方法。但出院后患者对院外医嘱依从性明显决定着远期存活率。
参考文献
1Hayter RG,Rhea JT,Small A,et al.Suspected aortic dissection and other aortic disorders:multi-detector row CT in 373 cases in the emergency setting.Radiology,2006,238:841-852.
2Evangelista A,Mukherjee D,Mehta RH,et al.Acute intramural hematoma of the aorta:a mystery in evolution.Circulation,2005,111:1063-1070.
关键词主动脉壁内血肿保守治疗远期疗效
主动脉壁内血肿发病急骤，病情凶险，有发展成为典型主动脉夹层可能，其迅速地被临床识别并明确诊断，及时并适当的药物治疗和合适的治疗方案的选择，对主动脉壁间血肿患者的存活率至关重要。2005～2011年收治主动脉壁内血肿患者17例，经积极治疗后均顺利出院，报告如下。
资料与方法
2005～2011年收治主动脉壁内血肿患者17例，男11例，女6例，年龄39～69岁，有16例患者有明确高血压病史，且既往血压200～165/115～95mmHg，均未正规进行降压治疗。所有患者入院主诉均为突发的胸痛、背部、腹部疼痛，疼痛时间较长。在门诊首先以冠心病为诊断收治5例，后经心电图，心肌酶检查排除冠心病，行增强螺旋CT检查，明确诊断转入我科。主动脉壁内血肿临床上普遍沿用Stanford分型方法，累及升主动脉为Stanford A型，局限于降主动脉或腹主动脉为Stanford B型。17例患者中有6例为Stanford A型，11例为Stanford B型。后经超声心动图检查Stanford A型中有主动脉瓣关闭不全5例，均为轻度，左心室无明显扩大，有3例患者合并有少量心包积液。入院后血压210～155/105～95mmHg。
治疗方法：患者经增强螺旋CT血管成像明确诊断后，立即给予β受体阻滞剂(美托洛尔)口服，并应用硝普钠静脉泵入控制血压，同时口服硝苯地平缓释片、缬沙坦、呋塞米等药物，控制血压在130～115/90～75mmHg。心率50～80次/分。并应用吗啡或盐酸派替丁给予镇痛治疗，口服艾司唑仑片镇静，减少患者躁动。在和患者家属良好沟通后，向患者告知病情，争取患者和家属配合，使患者制动，流质饮食，给与胃肠动力药物改善饮食，服用二甲硅油通便，防止腹胀。在血压稳定，尿量充足后，渐减少硝普钠用量并尽早停用硝普钠，完全应用口服药物控制血压。17例壁内血肿患者有16例给予保守治疗，1例stanford B型患者增强螺旋CT血管成像中见胸主动脉段血管内壁有多处较深的穿透性溃疡，在稳定血压后行主动脉腔内覆膜支架置入术。
结果
17例患者全部治愈出院，16例保守治疗患者于发病2周后出院，1例行主动脉腔内支架植入术后患者于术后1周出院，出院时反复告知院外静养，按时用药，并指导患者和家属学习血压的检测和控制，定期复查。远期随访17患者，出院3个月、半年后复查增强CT，9例血肿完全吸收，5例有明显吸收，2例有胸主动脉瘤形成，1例患者出院1月后未遵医嘱，停用降压药物，于饮酒后猝死，考虑为血管破裂。其中5例伴主动脉瓣关闭不全者主动脉病情无明显加重，左室内径无明显扩张。
讨论
主动脉壁内血肿是主动脉壁内出血或主动脉壁内局限血肿形成，是一种特殊类型的主动脉夹层。主动脉壁内血肿的发病机制非常复杂，目前认为有以下几种可能：主动脉中膜滋养血管破裂，即表现为单纯性主动脉壁内血肿；动脉粥样硬化穿透性溃疡破入内弹力层在中膜内形成主动脉壁内血肿；医源性或创伤性，高血压、主动脉粥样硬化及高龄是最主要的易感因素。
主动脉壁内血肿临床表现和主动脉夹层、急性心肌梗死类似，依据临床表现难以鉴别。确诊有赖于影像学检查，该类患者多急诊入院，至急诊科或心内科，易和冠心病混淆，有5例患者以冠心病收治入院，经心电图、B超、心肌酶检查排除冠心病，后查增强CT明确诊断。增强CT如提示存在主动脉壁新月形或环形增厚＞15mm，无主动脉夹层相应的内膜片，无真假双腔造影剂显影的直接征象，或同时合并有内膜动脉硬化斑块内移、主动脉壁溃疡形成等间接征象即可诊断。CT成像速度快，成像清晰，诊断明确，且急诊检查方便快捷，是本病的最佳检查手段及“金标准”。
Song等认为无伦壁内血肿累及的部位在哪，药物治疗都有很高的再吸收率，在决定最佳的治疗方案和手术干预时需要更多的研究，尤其是近端壁内血肿的患者。本组17例患者中，16例保守治疗，1例经介入覆膜支架置入治疗，治疗效果满意。首先在应用硝普钠扩血管之前就应用足量β受体阻滞剂，减慢心率，减缓主动脉内血液流速，减轻对血管的剪切力，减少血管破裂可。并及早调整口服药物，尽早停用硝普钠，改善患者近期生活质量，使患者能够有良好的精神及体力配合治疗。对于有透壁溃疡形成可积极采取介入治疗或外科手术治疗。如有急性主动脉瓣中重度关闭不全，至心功能受损，或大量心包积液形成压迫心脏者可以考虑外科手术。
本组患者远期随访2年，效果良好，16例存活，1例死亡，有2例有胸主动脉瘤形成。考虑到病人群体的经济能力，周边医疗机构外科手术水平。对于主动脉壁间血肿，严格保守治疗，密切检测患者病情演变，是合理的处理方法。但出院后患者对院外医嘱依从性明显决定着远期存活率。
参考文献
1Hayter RG,Rhea JT,Small A,et al.Suspected aortic dissection and other aortic disorders:multi-detector row CT in 373 cases in the emergency setting.Radiology,2006,238:841-852.
2Evangelista A,Mukherjee D,Mehta RH,et al.Acute intramural hematoma of the aorta:a mystery in evolution.Circulation,2005,111:1063-1070.