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摘 要 目的：探讨经阴道子宫肌瘤剔除术手术方式的可行性及优点。方法：选择60例自愿接受经阴道子宫肌瘤剔除术并要求保留子宫的患者(经阴组)，并选择60例具有相同手术指征的经腹腔镜子宫肌瘤剔除术病例(腹腔镜组)，术后效果做对照。结果：经阴组手术时间、术后病率、术后排气时间及住院天数与腹腔镜组比较，差异均无显著性(P＞0.05)，而术中出血量及手术费用(P＜0.05)。结论：经阴道子宫肌瘤剔除术和经腹腔镜子宫肌瘤剔除各有其适应证和禁忌证，经阴道子宫肌瘤剔除术更具有创伤小，安全性高，彻底剔除肌瘤，减少复发，住院费用低的优点。
关键词 微创 经阴道子宫肌瘤剔除术
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.109
近年来，子宫肌瘤剔术是研究热点。我院施行经阴道子宫肌瘤剔除术的患者60例(经阴组)做临床研究，并选择60例具有相同手术指征的经腹腔镜子宫肌瘤剔除术病例(腹腔镜组)作为对照。现总结报告如下。
资料与方法
一般资料：2008年10月～2010年10月收治自愿接受经阴道子宫肌瘤剔除术并要求保留子宫的患者60例，年龄24～45岁，平均34.5岁，子宫活动好，无明显盆腔粘连；子宫＜14孕周，肌瘤最大直径＜10cm，60例均诊断为子宫体部浆膜下或肌壁间肌瘤，子宫活动度较好，宫颈细胞学检查除外宫颈恶性病变。另选取同期经腹腔镜子宫肌瘤剔除术病例(经腹腔镜组)60例。两组手术指征相同，子宫肌瘤直径不超过10cm，活动度好，常规进行B超及多项肿瘤标记物检测，初步确定为子宫浆膜下或肌壁间良性肿瘤，附件囊肿初步确定为良性囊肿，排除恶性病变。
方法：①治疗前准备：治疗时间选择在月经干净后3～7天。术前均行妇检及B超检查，了解子宫肌瘤大小、位置、数目；经宫颈TCT细胞学检查及病理学检查排除宫颈及子宫内膜病变。同时做心电图、血生化及血、尿常规、血凝方面的检查。阴道清洁准备2～3天，以防术后阴道切口愈合不良或上行感染。有明显生殖道炎症者需局部或全身抗感染治疗2～3天。进行术前心理护理宣教，解除患者对住院手术的紧张恐惧心理，配合术前准备。②操作：采用全身麻醉或硬腰联合麻醉，膀胱截石位，常规消毒、铺巾、导尿。若肌瘤位于子宫前壁，选择前穹隆，切开阴道宫颈交界处黏膜，两侧达3点、9点处。分离膀胱宫颈筋膜，上推膀胱达腹膜反折，进入腹腔。若肌瘤位于子宫后壁，则切开阴道后穹隆，分离直肠、宫颈、筋膜，打开直肠反折，进入腹腔。进入腹腔后，直接用艾利斯钳夹住肿瘤，将其全部或一部分牵引至切口处，如肌瘤小，可切开肌瘤包膜，将肿瘤完整剥出；如果在肌瘤较大、经阴道翻出子宫困难的情况下，不能操之过急，先扪摸子宫，找到最大肌瘤用布巾钳钳夹肌瘤用柔和力度牵引到阴道切口处，切开肌瘤表面子宫浆膜层和肌层至瘤体中部，见肌瘤翻出，用布巾钳夹持瘤核，如削苹果样削出部分瘤体，瘤体体积缩小后子宫较易翻出，继续将肌瘤从子宫剔除，随后仔细扪触子宫，逐个剔除其他肌瘤，确认无残余肌瘤后，用1号可吸收合成线逐层缝合封闭瘤腔。可吸收线连续缝合腹膜及阴道黏膜，术毕，阴道填塞纱布压迫止血，24～48小时取出。安置弗雷导尿管。③术后处理：术后平卧6～8小时，改自由体位，会阴擦洗每日1次，术后24小时取出阴道纱布及导尿管；进食流质及多饮温开水，床上活动，下床大小便。常规静脉滴注广谱抗生素3～5天，分别于手术后1、3个月随访观察。④腹腔镜手术：选择指征相同，操作按常规经腹腔镜手术操作。
统计学处理：采用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计数资料采用X2检验，计量资料用方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
观察结果：经阴组60例均成功完成手术，无1例中转开腹，无膀胱、直肠损伤，剔除肌瘤146个(平均1～12个/例)，其中单发肌瘤24例，多发肌瘤36例，直径1.5～10cm，子宫前壁肌瘤35例，后壁25例，合并输卵管系膜囊肿1例，单侧卵巢良性肿瘤4例。而腹腔镜组有3例因肌壁间肌瘤较深，剔除肌瘤困难，出血多而中转开腹。
手术情况：手术时间50～100分，术中出血量20～150ml，手术时间及出血量与肌瘤大小、位置密切相关。肌瘤大、数量多、难度大者则手术时间长，出血量多。术中无1例输血。
病理结果：子宫肌平滑肌瘤55例，子宫肌平滑肌瘤合并玻璃样变5例。
两组手术效果比较：结果见表1。
随访：本研究组术后3个月复查阴道残端愈合好，复查彩色多普勒超声未发现子宫小肌瘤，月经正常，术后性生活满意。腹腔镜组术后3个月复查彩色多普勒超声发现子宫小肌瘤者5例，数量为1～3个，直径0.5～0.8cm。
讨 论
TVM的优点：随着现代妇女越来越追求提高生活质量和生命质量，保留器官的手术越来越受到患者和妇科医生的重视。TVM是近年来在临床开展的一种新术式，具有不需要特殊、昂贵的器械；手术费用低；避免了腹腔干扰，不损伤腹壁；节省了腹腔镜下肌瘤标本粉碎及取出的时间等优点；弥补了腹腔镜不能利用触觉直接发现肌壁间较深部肌瘤和小肌瘤的缺点，具有更直观、更精确的优点，剔除肌瘤彻底，降低复发率。对子宫后壁、较大肌瘤和肌壁间多个肌瘤的剔除较腹腔镜手术更容易，出血更少，子宫切口缝合牢固，不易留死腔；因为腹腔镜手术剔除肌瘤有其局限性，所以TVM可作为有条件的医院微创手术的备选方案，在没有腹腔镜手术条件的医院可开展，易于广泛推广。
TVM的局限性及成功的必要条件：阴式子宫肌瘤剔除术(TVM)存在手术视野小、要求术者有阴式手术操作经验、易损伤邻近脏器等问题，特别是伴有严重盆腔粘连时手术难以完成，因此术前应进行详尽的妇科检查与B超检查，选择合适的患者是确保手术成功的关键。现对实施阴道子宫肌瘤剔除术患者的选择标准(TVM的适应证)：①要求保留子宫者；②子宫活动好，无明显盆腔粘连；③子宫＜14孕周，肌瘤最大直径＜10cm。以往有不少报道把附件无病变作为TVM的适应证，本文经阴道剔除肌瘤患者中有5例合并附件囊肿，均获成功。经阴道附件囊肿剥除术也因微创、费用低、囊肿破裂经阴道流出而不污染腹腔被越来越多的妇产科医生的重视。说明阴式子宫肌瘤剔除术的适应证也在逐渐拓展。而子宫恶性肿瘤，严重盆腔粘连，阴道狭窄和粘连者为该术式的禁忌。TVM是经阴道操作，所以严格的阴道准备是预防术后感染的重要措施。掌握子宫与周围脏器的解剖结构，正确地分离膀胱宫颈间隙及宫颈直肠间隙，避免损伤膀胱直肠。注意子宫翻出的方向。若肌瘤突出于前壁，从前穹窿较易翻出，反之则从后穹窿翻出。如果在肌瘤较大、经阴道翻出子宫困难的情况下，不能操之过急，先扪摸子宫，找到最大肌瘤用布巾钳夹肌瘤用柔和力度牵引到阴道切口处，切开肌瘤表面子宫浆膜层和肌层至瘤体中部，见肌瘤翻出，用布巾钳夹持瘤核，如削苹果样削出部分瘤体，瘤体体积缩小后子宫较易翻出，继续将肌瘤从子宫剔除，随后仔细扪触子宫，逐个剔除其他肌瘤，确认无残余肌瘤后，用1-0号可吸收合成线逐层缝合封闭瘤腔。良好的术野照明、充分的麻醉、娴熟的阴式手术操作技巧是成功的必要条件。
总之，阴式子宫肌瘤剔除术(TVM)符合微创原则，具有很多不可替代的优点，出血少，剔除的肌瘤数目多，费用低，易完全剔除肌瘤，减少医疗纠纷，是现代手术方式的一种补充和创新，值得在基层医院推广。
关键词 微创 经阴道子宫肌瘤剔除术
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.109
近年来，子宫肌瘤剔术是研究热点。我院施行经阴道子宫肌瘤剔除术的患者60例(经阴组)做临床研究，并选择60例具有相同手术指征的经腹腔镜子宫肌瘤剔除术病例(腹腔镜组)作为对照。现总结报告如下。
资料与方法
一般资料：2008年10月～2010年10月收治自愿接受经阴道子宫肌瘤剔除术并要求保留子宫的患者60例，年龄24～45岁，平均34.5岁，子宫活动好，无明显盆腔粘连；子宫＜14孕周，肌瘤最大直径＜10cm，60例均诊断为子宫体部浆膜下或肌壁间肌瘤，子宫活动度较好，宫颈细胞学检查除外宫颈恶性病变。另选取同期经腹腔镜子宫肌瘤剔除术病例(经腹腔镜组)60例。两组手术指征相同，子宫肌瘤直径不超过10cm，活动度好，常规进行B超及多项肿瘤标记物检测，初步确定为子宫浆膜下或肌壁间良性肿瘤，附件囊肿初步确定为良性囊肿，排除恶性病变。
方法：①治疗前准备：治疗时间选择在月经干净后3～7天。术前均行妇检及B超检查，了解子宫肌瘤大小、位置、数目；经宫颈TCT细胞学检查及病理学检查排除宫颈及子宫内膜病变。同时做心电图、血生化及血、尿常规、血凝方面的检查。阴道清洁准备2～3天，以防术后阴道切口愈合不良或上行感染。有明显生殖道炎症者需局部或全身抗感染治疗2～3天。进行术前心理护理宣教，解除患者对住院手术的紧张恐惧心理，配合术前准备。②操作：采用全身麻醉或硬腰联合麻醉，膀胱截石位，常规消毒、铺巾、导尿。若肌瘤位于子宫前壁，选择前穹隆，切开阴道宫颈交界处黏膜，两侧达3点、9点处。分离膀胱宫颈筋膜，上推膀胱达腹膜反折，进入腹腔。若肌瘤位于子宫后壁，则切开阴道后穹隆，分离直肠、宫颈、筋膜，打开直肠反折，进入腹腔。进入腹腔后，直接用艾利斯钳夹住肿瘤，将其全部或一部分牵引至切口处，如肌瘤小，可切开肌瘤包膜，将肿瘤完整剥出；如果在肌瘤较大、经阴道翻出子宫困难的情况下，不能操之过急，先扪摸子宫，找到最大肌瘤用布巾钳钳夹肌瘤用柔和力度牵引到阴道切口处，切开肌瘤表面子宫浆膜层和肌层至瘤体中部，见肌瘤翻出，用布巾钳夹持瘤核，如削苹果样削出部分瘤体，瘤体体积缩小后子宫较易翻出，继续将肌瘤从子宫剔除，随后仔细扪触子宫，逐个剔除其他肌瘤，确认无残余肌瘤后，用1号可吸收合成线逐层缝合封闭瘤腔。可吸收线连续缝合腹膜及阴道黏膜，术毕，阴道填塞纱布压迫止血，24～48小时取出。安置弗雷导尿管。③术后处理：术后平卧6～8小时，改自由体位，会阴擦洗每日1次，术后24小时取出阴道纱布及导尿管；进食流质及多饮温开水，床上活动，下床大小便。常规静脉滴注广谱抗生素3～5天，分别于手术后1、3个月随访观察。④腹腔镜手术：选择指征相同，操作按常规经腹腔镜手术操作。
统计学处理：采用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计数资料采用X2检验，计量资料用方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
观察结果：经阴组60例均成功完成手术，无1例中转开腹，无膀胱、直肠损伤，剔除肌瘤146个(平均1～12个/例)，其中单发肌瘤24例，多发肌瘤36例，直径1.5～10cm，子宫前壁肌瘤35例，后壁25例，合并输卵管系膜囊肿1例，单侧卵巢良性肿瘤4例。而腹腔镜组有3例因肌壁间肌瘤较深，剔除肌瘤困难，出血多而中转开腹。
手术情况：手术时间50～100分，术中出血量20～150ml，手术时间及出血量与肌瘤大小、位置密切相关。肌瘤大、数量多、难度大者则手术时间长，出血量多。术中无1例输血。
病理结果：子宫肌平滑肌瘤55例，子宫肌平滑肌瘤合并玻璃样变5例。
两组手术效果比较：结果见表1。
随访：本研究组术后3个月复查阴道残端愈合好，复查彩色多普勒超声未发现子宫小肌瘤，月经正常，术后性生活满意。腹腔镜组术后3个月复查彩色多普勒超声发现子宫小肌瘤者5例，数量为1～3个，直径0.5～0.8cm。
讨 论
TVM的优点：随着现代妇女越来越追求提高生活质量和生命质量，保留器官的手术越来越受到患者和妇科医生的重视。TVM是近年来在临床开展的一种新术式，具有不需要特殊、昂贵的器械；手术费用低；避免了腹腔干扰，不损伤腹壁；节省了腹腔镜下肌瘤标本粉碎及取出的时间等优点；弥补了腹腔镜不能利用触觉直接发现肌壁间较深部肌瘤和小肌瘤的缺点，具有更直观、更精确的优点，剔除肌瘤彻底，降低复发率。对子宫后壁、较大肌瘤和肌壁间多个肌瘤的剔除较腹腔镜手术更容易，出血更少，子宫切口缝合牢固，不易留死腔；因为腹腔镜手术剔除肌瘤有其局限性，所以TVM可作为有条件的医院微创手术的备选方案，在没有腹腔镜手术条件的医院可开展，易于广泛推广。
TVM的局限性及成功的必要条件：阴式子宫肌瘤剔除术(TVM)存在手术视野小、要求术者有阴式手术操作经验、易损伤邻近脏器等问题，特别是伴有严重盆腔粘连时手术难以完成，因此术前应进行详尽的妇科检查与B超检查，选择合适的患者是确保手术成功的关键。现对实施阴道子宫肌瘤剔除术患者的选择标准(TVM的适应证)：①要求保留子宫者；②子宫活动好，无明显盆腔粘连；③子宫＜14孕周，肌瘤最大直径＜10cm。以往有不少报道把附件无病变作为TVM的适应证，本文经阴道剔除肌瘤患者中有5例合并附件囊肿，均获成功。经阴道附件囊肿剥除术也因微创、费用低、囊肿破裂经阴道流出而不污染腹腔被越来越多的妇产科医生的重视。说明阴式子宫肌瘤剔除术的适应证也在逐渐拓展。而子宫恶性肿瘤，严重盆腔粘连，阴道狭窄和粘连者为该术式的禁忌。TVM是经阴道操作，所以严格的阴道准备是预防术后感染的重要措施。掌握子宫与周围脏器的解剖结构，正确地分离膀胱宫颈间隙及宫颈直肠间隙，避免损伤膀胱直肠。注意子宫翻出的方向。若肌瘤突出于前壁，从前穹窿较易翻出，反之则从后穹窿翻出。如果在肌瘤较大、经阴道翻出子宫困难的情况下，不能操之过急，先扪摸子宫，找到最大肌瘤用布巾钳夹肌瘤用柔和力度牵引到阴道切口处，切开肌瘤表面子宫浆膜层和肌层至瘤体中部，见肌瘤翻出，用布巾钳夹持瘤核，如削苹果样削出部分瘤体，瘤体体积缩小后子宫较易翻出，继续将肌瘤从子宫剔除，随后仔细扪触子宫，逐个剔除其他肌瘤，确认无残余肌瘤后，用1-0号可吸收合成线逐层缝合封闭瘤腔。良好的术野照明、充分的麻醉、娴熟的阴式手术操作技巧是成功的必要条件。
总之，阴式子宫肌瘤剔除术(TVM)符合微创原则，具有很多不可替代的优点，出血少，剔除的肌瘤数目多，费用低，易完全剔除肌瘤，减少医疗纠纷，是现代手术方式的一种补充和创新，值得在基层医院推广。