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[摘 要]护理不良事件分析模型的建立是对原因进行归类及作为原因分析方法的理论来源，护理管理者可采用前瞻或回顾性的研究方法对其进行原因分析，分析过程中，护士需要借助一定的可视化分析工具指导研究进程和标准改进。
[关键词]护理；不良事件；方法
中图分类号：R47 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2016）30-0092-01
1 护理不良事件原因分析的理论和实践基础
1.1 理论基础
1.1.1 从个人观角度个人观认为，错误主要是由于人们的心理失常，如遗忘、注意力不集中、缺乏积极性、粗心大意、疏忽、轻率等引起的。防范错误的对策是处罚犯错误的人。
1.1.2 从系统观角度系统观则认为， 出现差错的原因主要在于系统而非个人。 因此，当错误发生后，防范错误的对策是从组织机构的角度，系统设计防御错误的机制，减少人犯错误的环境和机会。护理管理者在分析和处理护理不良事件时，要大力倡和运用“系统管理观”的管理理论。
1.2 实践基础
对不良事件进行原因分析的实践基础是护理不良事件数据的上报。 目前，大多数医院上报过程都是非自动的、非自愿的行为，护理不良事件上报率普遍较低。 提高护理人员上报主动性是亟需解决的问题。 国内外学者就医护人员上报的态度和行为研制了相关测评工具。
1.2.1 给药错误报告量表该量表由Wakefield等[8]研制，可用于了解影响护士上报不良事件的因素。 该量表涉及3个领域，包括为什么错误会发生、错误未被上报的原因和错误实际上报率。 实证研究表明，该量表具有比较好的信效度，克伦巴赫α（Cronbach's α）系数在0.70以上，重测信度相关系数为0.67以上。
1.2.2临床不良事件报告量表英国利兹大学Wilson等于2003年研制了Ro CAES量表，用于研究医护人员对不良事件上报的态度， 包括背景资料、不良事件的经过、 上报态度3个部分。 量表信度较高，Cron-bach's α系数为0.83，Spearman相关系数为0.65。 其结构与理论设想相符，具有较高的结构效度。
1.2.3 医护人员差错上报调查问卷该问卷包括场景描述、认知态度的自我评价、开放式问题和人口学资料的采集4个部分，可用于研究医生、护士及药剂师对差错的上报态度。目前尚未有信效度的实证研究报告。
2 护理不良事件原因分析模型、方法和工具
2.1 分析模型
2.1.1 瑞士奶酪模型 （Swiss Cheese Model）英国心理学家Reason于1990年提出以系统观为理论基础的瑞士奶酪模型， 认为几乎所有医疗不良事件的发生与组织影响、不安全的监督、不 安全行为的前兆、不安全 的 行为4个层面的防御缺陷有关。 Reason将防御缺陷分为显性失败（个体因素）和潜在条件（组织系统因素），前者是指直接接触患者或操作系统的个人所发生的不安全行为，可表现为疏忽、失误及违反操作规程等。 后者是容易使人出错的条件或环境，包括管理制度不严、人力不足、装置和设备的 维 护 不足、工作程序不合理等。 国外将其作为医疗不良事件分析的主要模型，通过解决各层面的不安全因素来预防不良事件的发生。 国内尚缺乏瑞士奶酪模型应用于护理不良事件原因分析的相关报告。
2.1.2 Vicent患者安全因素框架1998年Vicent[13]将瑞士奶酪模型应用于临床实践过程中不良事件的原因分析，总结出影响患者安全的因素框架。 该框架包括制度背景、组织管理、临床工作环境、医疗团队、工作人员、工作任务及患者自身特性7个方面的因素，为不良事件的分析及风险评估提供了理论依据。
2.1.3 SHEL模型20世纪末 ，日本医疗事故委员会提出了SHEL模型 ，认为医疗事故的形成主要受以下4个方面的影响， 包括软件部分（soft，S）；硬件部分 （hard，H）；临床环境 （environment，E）；当事人及他人（litigant，L）。其中软件部分包括个人业务不熟、能力不足、责任心不强、违反制度流程、技术不过关、查对不认真、交接不清、缺乏预见性、粗心疏忽等；硬件部分为工作的场所和设施，包括病区布局不合理、安全设施不牢固、护理设施不足等；临床环境方面包括护理人力不足、工作流程有缺陷、管理不到位、地面湿滑、未放置警示标识等；当事人及他人方面包括，事件原因中涉及的其他工作人员把关不力、陪护知识缺乏、患者病情严重及不合作等。
2.2 分析方法
2.2.1 回顾性分析根本原因分析法最早起源于美国，是以瑞士乳酪理论为依据的回溯性原因分析方法，基于临床不良事件的发生是由组织系统因素引起的，而非人因素。包括不良事件的上报、相关信息收集、找到近端原因并确认根本原因、制订和执行改进计划4个步骤。国内外护理不良事件的回顾性研究广泛应用RCA。乔艳等采用RCA对医院发生的各项护理不良事件进行回顾性分析，研究分析护理不良事件的近端原因和根本原因，探讨防范措施，提高了护理不良事件的上报率，降低了护理不良事件的发生率。3.2.2前瞻性分析失效模式和效应分析（Failure Mode and Effect Analy-sis，FMEA）是基于团队 、系统用于识别某个程序或设计出现故障的方式和原因的前瞻性分析方法。 FMEA包括确定主题、组成团队、画出流程、分析危害、拟定行动计划与结果评价6个步骤。 可对护理不良事件进行原因分析并制订预防措施，针对工作流程中的每一个步骤列出失效模式和可能性原因，并进行优先系数（RPN）评分。国内学者在预防老年住院患者跌倒、手术中出现的错误、用药错误等护理不良事件中使用FMEA进行原因分析。施雁等结合失效模式和6Sigma质量管理理念来测量分析静脉置管感染原因，寻找预防感染对策，从而降低静脉置管感染发生率。 荷兰的一项研究采用FMEA对较高风险的医院不良事件进行前瞻性分析，建立患者潜在风险分析系统。
2.3 分析工具
2.3.1 流程图 （flow diagram）流程图是可用于分析护理警讯事件和流程再造来预防不良事件的发生，评价流程改进的有效性，评估患者结局的可视化工具。 在RCA的第一阶段需借助流程图还原事件经过，FMEA的第3个步骤需借助该工具画出流程图， 为护理管理者清楚地展示某项护理不良事件的发生过程，找出问题可能出现之处，从而做出决策。
2.3.2 鱼骨图 （fishbone diagram）鱼骨图又称因果图，用于梳理已知结果与其所有可能原因之间关系的分析工具，其图形类似鱼骨。 应用RCA时可采用鱼骨图工具识别、 分类和呈现事件的近端原因和根本原因。 其缺點在于相同的原因可能在不同的分支中多次出现，不利于综合考虑问题发生的原因。
2.3.3 五问法 （five whys）五问法是通过反复提问， 简便快速地揭开问题的表象，达到探究问题根本原因的工具，实际过程中提问的次数可能多于或者少于5次。其步骤为写下指定的问题，提出首次疑问并记录答案，如果该答案不是问题的根本原因，继续提出疑问并记录答案，重复此操作直至找到问题的根本原因。国外学者有将五问法应用于RCA找出护理不良事件的根本原因，其不足之处在于忽略了不良事件发生原因的多重性。
参考文献
[1] 戴慧珊，施雁，毛雅芬.护理不良事件报告系统的研究现状及思考[J].护理研究，2009，23（23）：2137-213
[2] 蒋谷芬，彭丽丽.应用医疗失效模式与效应分析预防住院老年患者跌倒[J].中华护理杂志，2011，46（3）：273-274.
[关键词]护理；不良事件；方法
中图分类号：R47 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2016）30-0092-01
1 护理不良事件原因分析的理论和实践基础
1.1 理论基础
1.1.1 从个人观角度个人观认为，错误主要是由于人们的心理失常，如遗忘、注意力不集中、缺乏积极性、粗心大意、疏忽、轻率等引起的。防范错误的对策是处罚犯错误的人。
1.1.2 从系统观角度系统观则认为， 出现差错的原因主要在于系统而非个人。 因此，当错误发生后，防范错误的对策是从组织机构的角度，系统设计防御错误的机制，减少人犯错误的环境和机会。护理管理者在分析和处理护理不良事件时，要大力倡和运用“系统管理观”的管理理论。
1.2 实践基础
对不良事件进行原因分析的实践基础是护理不良事件数据的上报。 目前，大多数医院上报过程都是非自动的、非自愿的行为，护理不良事件上报率普遍较低。 提高护理人员上报主动性是亟需解决的问题。 国内外学者就医护人员上报的态度和行为研制了相关测评工具。
1.2.1 给药错误报告量表该量表由Wakefield等[8]研制，可用于了解影响护士上报不良事件的因素。 该量表涉及3个领域，包括为什么错误会发生、错误未被上报的原因和错误实际上报率。 实证研究表明，该量表具有比较好的信效度，克伦巴赫α（Cronbach's α）系数在0.70以上，重测信度相关系数为0.67以上。
1.2.2临床不良事件报告量表英国利兹大学Wilson等于2003年研制了Ro CAES量表，用于研究医护人员对不良事件上报的态度， 包括背景资料、不良事件的经过、 上报态度3个部分。 量表信度较高，Cron-bach's α系数为0.83，Spearman相关系数为0.65。 其结构与理论设想相符，具有较高的结构效度。
1.2.3 医护人员差错上报调查问卷该问卷包括场景描述、认知态度的自我评价、开放式问题和人口学资料的采集4个部分，可用于研究医生、护士及药剂师对差错的上报态度。目前尚未有信效度的实证研究报告。
2 护理不良事件原因分析模型、方法和工具
2.1 分析模型
2.1.1 瑞士奶酪模型 （Swiss Cheese Model）英国心理学家Reason于1990年提出以系统观为理论基础的瑞士奶酪模型， 认为几乎所有医疗不良事件的发生与组织影响、不安全的监督、不 安全行为的前兆、不安全 的 行为4个层面的防御缺陷有关。 Reason将防御缺陷分为显性失败（个体因素）和潜在条件（组织系统因素），前者是指直接接触患者或操作系统的个人所发生的不安全行为，可表现为疏忽、失误及违反操作规程等。 后者是容易使人出错的条件或环境，包括管理制度不严、人力不足、装置和设备的 维 护 不足、工作程序不合理等。 国外将其作为医疗不良事件分析的主要模型，通过解决各层面的不安全因素来预防不良事件的发生。 国内尚缺乏瑞士奶酪模型应用于护理不良事件原因分析的相关报告。
2.1.2 Vicent患者安全因素框架1998年Vicent[13]将瑞士奶酪模型应用于临床实践过程中不良事件的原因分析，总结出影响患者安全的因素框架。 该框架包括制度背景、组织管理、临床工作环境、医疗团队、工作人员、工作任务及患者自身特性7个方面的因素，为不良事件的分析及风险评估提供了理论依据。
2.1.3 SHEL模型20世纪末 ，日本医疗事故委员会提出了SHEL模型 ，认为医疗事故的形成主要受以下4个方面的影响， 包括软件部分（soft，S）；硬件部分 （hard，H）；临床环境 （environment，E）；当事人及他人（litigant，L）。其中软件部分包括个人业务不熟、能力不足、责任心不强、违反制度流程、技术不过关、查对不认真、交接不清、缺乏预见性、粗心疏忽等；硬件部分为工作的场所和设施，包括病区布局不合理、安全设施不牢固、护理设施不足等；临床环境方面包括护理人力不足、工作流程有缺陷、管理不到位、地面湿滑、未放置警示标识等；当事人及他人方面包括，事件原因中涉及的其他工作人员把关不力、陪护知识缺乏、患者病情严重及不合作等。
2.2 分析方法
2.2.1 回顾性分析根本原因分析法最早起源于美国，是以瑞士乳酪理论为依据的回溯性原因分析方法，基于临床不良事件的发生是由组织系统因素引起的，而非人因素。包括不良事件的上报、相关信息收集、找到近端原因并确认根本原因、制订和执行改进计划4个步骤。国内外护理不良事件的回顾性研究广泛应用RCA。乔艳等采用RCA对医院发生的各项护理不良事件进行回顾性分析，研究分析护理不良事件的近端原因和根本原因，探讨防范措施，提高了护理不良事件的上报率，降低了护理不良事件的发生率。3.2.2前瞻性分析失效模式和效应分析（Failure Mode and Effect Analy-sis，FMEA）是基于团队 、系统用于识别某个程序或设计出现故障的方式和原因的前瞻性分析方法。 FMEA包括确定主题、组成团队、画出流程、分析危害、拟定行动计划与结果评价6个步骤。 可对护理不良事件进行原因分析并制订预防措施，针对工作流程中的每一个步骤列出失效模式和可能性原因，并进行优先系数（RPN）评分。国内学者在预防老年住院患者跌倒、手术中出现的错误、用药错误等护理不良事件中使用FMEA进行原因分析。施雁等结合失效模式和6Sigma质量管理理念来测量分析静脉置管感染原因，寻找预防感染对策，从而降低静脉置管感染发生率。 荷兰的一项研究采用FMEA对较高风险的医院不良事件进行前瞻性分析，建立患者潜在风险分析系统。
2.3 分析工具
2.3.1 流程图 （flow diagram）流程图是可用于分析护理警讯事件和流程再造来预防不良事件的发生，评价流程改进的有效性，评估患者结局的可视化工具。 在RCA的第一阶段需借助流程图还原事件经过，FMEA的第3个步骤需借助该工具画出流程图， 为护理管理者清楚地展示某项护理不良事件的发生过程，找出问题可能出现之处，从而做出决策。
2.3.2 鱼骨图 （fishbone diagram）鱼骨图又称因果图，用于梳理已知结果与其所有可能原因之间关系的分析工具，其图形类似鱼骨。 应用RCA时可采用鱼骨图工具识别、 分类和呈现事件的近端原因和根本原因。 其缺點在于相同的原因可能在不同的分支中多次出现，不利于综合考虑问题发生的原因。
2.3.3 五问法 （five whys）五问法是通过反复提问， 简便快速地揭开问题的表象，达到探究问题根本原因的工具，实际过程中提问的次数可能多于或者少于5次。其步骤为写下指定的问题，提出首次疑问并记录答案，如果该答案不是问题的根本原因，继续提出疑问并记录答案，重复此操作直至找到问题的根本原因。国外学者有将五问法应用于RCA找出护理不良事件的根本原因，其不足之处在于忽略了不良事件发生原因的多重性。
参考文献
[1] 戴慧珊，施雁，毛雅芬.护理不良事件报告系统的研究现状及思考[J].护理研究，2009，23（23）：2137-213
[2] 蒋谷芬，彭丽丽.应用医疗失效模式与效应分析预防住院老年患者跌倒[J].中华护理杂志，2011，46（3）：273-274.