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【摘要】 目的：观察总结扩大的血管周围间隙（EPVS）在磁共振上的表现特点，以提高诊断率。方法：随机选择磁共振检查显示有EPVS的患者90例，综合分析其磁共振影像形态、大小、部位、边界、信号、占位效应等表现。结果：90例患者EPVS均为双侧多发，左右无明显差异，呈圆形、卵圆形或线状、管状，边界清楚，与穿支血管走行一致。在T1WI、T2WI和FLAIR序列上与脑脊液信号相同（T1WI为低信号，T2WI为高信号，FLAIR序列为低信号），无对比剂增强效应和占位效应。发生部位包括基底节区、半卵圆中心及皮质下、桥脑、小脑、丘脑及脑室旁等。数量随年龄增长而增多。EPVS分级以1分最多见。随访患者均未发现明显变化。结论：EPVS数量随年龄增长而增多，最多见于基底节区、半卵圆中心及皮质下，呈圆形、卵圆形或线状、管状，边界清楚，在MR成像各种序列显示与脑脊液信号一致。
【关键词】 扩大的血管周围间隙； 核磁共振技术； 部位
【Abstract】 Objective：To summarize the MRI features of enlarged perivascular spaces for improvement of diagnostic rate.Method：90 EPVS patients with MRI indication were selected randomly，their MRI features in respect of shape，size，position，boundary，signal and space occupying effect analyzed.Result：Multiple EPVS were visible bilaterally for all the 90 cases and there had no remarkable difference between the right and left side.The EPVS feature round，oval，linear or tubular shapes with clear boundary and the same direction as the perforator vessels.Their signals were the same as those of the cerebrospinal fluid on T1WI，T2WI and FLAIR sequences （low signal for T1WI，high signal for T2WI and low signal for FLAIR） without the enhancement effect of contrast agent and the space occupying effect.The EPVS occur at the basal ganglia region，the centrum semiovale and subcortex，the pontine，the cerebellum，the thalamencephalon and the periventricle，and their amount increases along with the age.Rank 1 was common in EPVS rating and no obvious change was found in the follow-up cases.Conclusion：The EPVS amount increases along with the age，they mainly occur at the basal ganglia region as well as the centrum semiovale and subcortex in round，oval，linear or tubular shape with clear boundary，and their signals are the same as those of the cerebrospinal fluid on MRI sequences.
【Key words】 Enlarged perivascular spaces； Magnetic resonance imaging； Position
First-author’s address：Shenzhen Hospital of The Second Xiangya Hospital of Central South University （Shenzhen Shekou People’s Hospital），Shenzhen 518067，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.17.018
血管周围间隙（perivascular spaces，PVS）又名V-R间隙（Virchow-Robin Spaces，VRS）[1]，也被称为血管周围的淋巴间隙，其生理意义是作为脑组织间液排出的一个主要通道。扩大的血管周围间隙（enlarged perivascular spaces，EPVS）指VRS直径>2 mm[2]。目前，EPVS尚未被广大临床神经科医生所重视。本文收集90例EPVS患者，综合分析其磁共振影像形态、大小、部位、边界、信号、占位效应等表现，期望加深临床医生对本病的认识，提高诊断率，以便进一步分析其临床意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年1月-10月中南大学湘雅二医院及本院神经内科门诊及住院患者90例，磁共振影像提示EPVS，男55例，女35例；年龄47～89岁，平均（66.37±10.52）岁；合并高血压病76例，糖尿病32例，冠心病38例，脑血管病43例。90例患者均进行了MR平扫，其中16例进行了MR增强扫描，52例行弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）检查[3-4]。 1.2 诊断方法
1.2.1 EPVS诊断 EPVS在MRI上表现为边界清楚的圆形、卵圆形或线状、管状结构，与穿支血管走行一致，在 T1WI、T2WI和FLAIR序列上与脑脊液信号相同（T1WI为低信号，T2WI为高信号，FLAIR序列为低信号），无对比剂增强效应和占位效应[5]，并排除肿瘤及腔隙性梗死在内的其他病灶。EPVS直径一般 3 mm左右，本研究最大见15 mm。按照EPVS的部位和MRI信号特性可与多种病变鉴别。按照Maclullich方法将EPVS分为5分：0分为无EPVS；1分为≤10个EPVS；2分为11～20个EPVS；3分为21～40个EPVS；4分为≥41个EPVS[6]。
1.2.2 头颅MRI检查 均采用飞利浦3.0T超导型磁共振扫描仪检查（8通道SENSE头线圈），轴位常规 T1WI、T2WI、FLAIR 扫描，T1WI（TR 450 ms，TE 15 ms），T2WI（TR/TE= 4050/105 ms），FLAIR（TR 7000 ms，TE 120 ms，IR 2000 ms），FOV 190 mm×230 mm，矩阵240×320，层厚5.0 mm，层间距0.5 mm。扫描方位包括轴位、冠状位和矢状位，观察内容包括病灶信号、数量、位置、大小、形态、是否伴发其他病灶、病灶有无占位效应、周围有无水肿等。
1.2.3 评估方法 全部研究对象由2名受过专业培训的神经内科医师在24 h内对其进行评估[7]。由2位影像科医师共同阅片明确诊断，诊断存在分歧的病例予以剔除。
1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，计数资料以例表示。
2 结果
2.1 一般结果 90例患者EPVS均为双侧多发，左右无明显差异，呈圆形、卵圆形或线状、管状，边界清楚，与穿支血管走行一致。在T1WI、T2WI和FLAIR序列上与脑脊液信号相同（T1WI为低信号，T2WI为高信号，FLAIR序列为低信号），无对比剂增强效应和占位效应。图1～8为典型部位EPVS图示。
2.2 各年龄组EPVS例数及部位分布 EPVS发生部位多见于基底节区、半卵圆中心及皮质下、桥脑、小脑、丘脑及脑室旁等，其中71～80岁年龄组EPVS数量明显高于其他年龄组别，见表1。
2.3 各年龄组与EPVS分级关系 EPVS数量随年龄年龄增长而增多，见表2。随访患者未发现明显变化。
3 讨论
血管周围间隙的概念已经提出了近200年，但其作用机制尚不明确，许多假设存在，如先天性异常、异常血管变性、感染、炎症、脱髓鞘等，均无法被认定或被否定。目前的理论仍认为，VRS与软脑膜下腔相连，是由软脑膜随穿通动脉和流出静脉进出脑实质延续而成。它是神经系统内的正常解剖结构，外界是神经胶质界膜，内界是血管外层，从而将血管与周围脑组织分隔开来，其内充满组织间液，而不是脑脊液，具有一定的生理和免疫调节功能。一般认为，直径<2 mm的VRS属正常解剖结构，见于各个年龄组的健康人。按照所在部位，VRS分为3种类型。基底节型：沿着豆纹动脉分布于基底节区周围（壳核外下部和外囊下部，常位于前连合两侧）；大脑半球型：沿着髓质动脉分布，分布于皮层下白质（半卵圆中心、胼胝体和侧脑室附近）；中脑型：随着来自大脑后动脉的穿通动脉进入中脑，分布于中脑、桥脑中脑连接处[8-9]。
1843年Durant-Fardel[10]提出VRS扩大的理念，当时认为是囊性的扩张，中心包含一个固有的血管。由于EPVS极少造成脑实质损害，临床无直接症状表现，既往常被认为是良性或正常变异而被忽视，一直无法引起重视，直到近年磁共振技术突飞猛进的发展，EPVS的相关研究才再次被关注。尽管 EPVS 的发病机制目前尚不明确，但已有一些学者通过研究，发现基底节EPVS与年龄、高血压、无症状的腔隙性梗死灶及白质病变有关，认为它是小血管病病理学改变的另外一种表现形式[11]。有学者对97名65～70岁的健康男性进行了MRI研究，发现VRS扩大的数量增多与认知功能下降有关，特别是非文字推理和视觉空间能力，考虑是EPVS破坏了基底节区、半卵圆中心等部位中与认知功能相关的神经纤维所致[12]。上述国外研究所提，均指向EPVS与痴呆的关系，并积极推理其可能的发病机制：（1）动脉的节段性坏死性脉管炎[13]；（2）不明原因的动脉壁通透性的改变[14]；（3）脑脊液循环受阻；（4）脑萎缩和血管迂曲（老年脑）；（5）VRS纤维化和闭塞及由此产生的流体流动阻力增加；等。多种假说均指向其与脑小血管病变、腔隙性脑梗死等有一定的联系[15]。因此，目前还不清楚EPVS是否是脑小血管病变的指标之一，还是仅代表对炎症、老年等血管或其他危险因素的反映。
而在MRI上EPVS常混淆于腔隙性脑梗死灶，两者均在MRI T1加权上呈低信号，T2加权上呈高信号，区别在于前者在FLARE序列上表达低信号，是与脑脊液信号一致的结构；后者则表达高信号，慢性期为低信号，周围可见薄边高信号影（胶质增生），DWI序列急性期呈高信号，随时间推移信号减低，变为等信号、低信号，MRI增强扫描周围见轻度环形强化或无强化[8]。
本研究90例患者，EPVS发生部位多见于基底节区、半卵圆中心及皮质下、桥脑、小脑、丘脑及脑室旁等。其中，71～80岁年龄组EPVS数量明显高于其他年龄组别。诊断较为明确。在正确认识EPVS的磁共振表现后，可以进一步探讨其与脑血管疾病、痴呆等的相关关系及发病机制，以期达到对脑血管疾病及痴呆的早期无创检查，早预防、早诊断、早治疗。
参考文献
[1] Pearce J M S.Rudolf ludwig karl Virchow（1821-1902）[J].Neurol，2002，249（87）：492-493. [2] Mathias J，Koessler L，Brissart H，et al.Giant cystic widening of Vichow-Robin space：an anatomo functional study[J].AJNR，2007，28（8）：1523-1525.
[3]张振勇.磁共振类PET成像技术的临床应用研究[J].中国医学创新，2012，9（7）：89-90.
[4]苏国华，肖志季，王涛，等.磁共振DWI和1H-MRS在团块状脑梗死及脑肿瘤的鉴别诊断中的应用探索[J].中国医学创新，2012，9（23）：89-90.
[5] Doubal F N，MacLullich A M，Ferguson K J，et al.Enlarged perivascular spaces on MRI are a feature of cerebral small vessel disease[J].Stroke，2010，41 （3）：450-454.
[6] Maclullich A M，Wardlaw J M，Ferguson K J，et al.Enlarged perivascular spaces are associated with cognitive function in healthy elderly men[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2004，75（11）：1519-1523.
[7]石伟纲，薛文俊.53例青年脑梗死认知功能的研究[J].中国医学创新，2013，10（2）：30-32.
[8]于丽波.多序列联合应用诊断超早期脑梗死的临床价值分析[J].中国医学创新，2013，10（12）：15-16.
[9] Samuel G S，Chong W K，Surtees R，et al.Virchow-Robin spaces on magnetic resonance images：normative data，their dilatation，and a review of the literature[J].Neuroradiology，2006，48（2）：745-754.
[10] Durand-Fardel M.Traite du ramollissement du cerveau[M].Paris：Balliere，1843.
[11] Rouhl R P，Van Oostenbrugge R J，Knottnerus I L，et al.Virchow-Robin spaces relate to cerebral small vessel disease severity[J].Neurol，2008，255（5）：692-696.
[12] Doubal F N，MacLullich A M，Ferguson K J，et al.Enlarged perivascular spaces on MRI are a feature of cerebral small vessel disease[J].Stroke，2010，41（3）：450-454.
[13] Kwee R M，Kwee T C.Virchow-Robin spaces at MR imaging[J].Radio Graphics，2007，27（8）：1071-1086.
[14]陈继兴，钱加强.微血管周细胞在缺血性脑损伤中的作用[J].中国医学创新，2012，9（9）：152-156.
[15]张九梅.缺血性脑卒中后痴呆危险因素分析[J].中国医学创新，2012，9（11）：155-156.
（收稿日期：2014-12-22） （本文编辑：蔡元元）
【关键词】 扩大的血管周围间隙； 核磁共振技术； 部位
【Abstract】 Objective：To summarize the MRI features of enlarged perivascular spaces for improvement of diagnostic rate.Method：90 EPVS patients with MRI indication were selected randomly，their MRI features in respect of shape，size，position，boundary，signal and space occupying effect analyzed.Result：Multiple EPVS were visible bilaterally for all the 90 cases and there had no remarkable difference between the right and left side.The EPVS feature round，oval，linear or tubular shapes with clear boundary and the same direction as the perforator vessels.Their signals were the same as those of the cerebrospinal fluid on T1WI，T2WI and FLAIR sequences （low signal for T1WI，high signal for T2WI and low signal for FLAIR） without the enhancement effect of contrast agent and the space occupying effect.The EPVS occur at the basal ganglia region，the centrum semiovale and subcortex，the pontine，the cerebellum，the thalamencephalon and the periventricle，and their amount increases along with the age.Rank 1 was common in EPVS rating and no obvious change was found in the follow-up cases.Conclusion：The EPVS amount increases along with the age，they mainly occur at the basal ganglia region as well as the centrum semiovale and subcortex in round，oval，linear or tubular shape with clear boundary，and their signals are the same as those of the cerebrospinal fluid on MRI sequences.
【Key words】 Enlarged perivascular spaces； Magnetic resonance imaging； Position
First-author’s address：Shenzhen Hospital of The Second Xiangya Hospital of Central South University （Shenzhen Shekou People’s Hospital），Shenzhen 518067，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.17.018
血管周围间隙（perivascular spaces，PVS）又名V-R间隙（Virchow-Robin Spaces，VRS）[1]，也被称为血管周围的淋巴间隙，其生理意义是作为脑组织间液排出的一个主要通道。扩大的血管周围间隙（enlarged perivascular spaces，EPVS）指VRS直径>2 mm[2]。目前，EPVS尚未被广大临床神经科医生所重视。本文收集90例EPVS患者，综合分析其磁共振影像形态、大小、部位、边界、信号、占位效应等表现，期望加深临床医生对本病的认识，提高诊断率，以便进一步分析其临床意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年1月-10月中南大学湘雅二医院及本院神经内科门诊及住院患者90例，磁共振影像提示EPVS，男55例，女35例；年龄47～89岁，平均（66.37±10.52）岁；合并高血压病76例，糖尿病32例，冠心病38例，脑血管病43例。90例患者均进行了MR平扫，其中16例进行了MR增强扫描，52例行弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）检查[3-4]。 1.2 诊断方法
1.2.1 EPVS诊断 EPVS在MRI上表现为边界清楚的圆形、卵圆形或线状、管状结构，与穿支血管走行一致，在 T1WI、T2WI和FLAIR序列上与脑脊液信号相同（T1WI为低信号，T2WI为高信号，FLAIR序列为低信号），无对比剂增强效应和占位效应[5]，并排除肿瘤及腔隙性梗死在内的其他病灶。EPVS直径一般 3 mm左右，本研究最大见15 mm。按照EPVS的部位和MRI信号特性可与多种病变鉴别。按照Maclullich方法将EPVS分为5分：0分为无EPVS；1分为≤10个EPVS；2分为11～20个EPVS；3分为21～40个EPVS；4分为≥41个EPVS[6]。
1.2.2 头颅MRI检查 均采用飞利浦3.0T超导型磁共振扫描仪检查（8通道SENSE头线圈），轴位常规 T1WI、T2WI、FLAIR 扫描，T1WI（TR 450 ms，TE 15 ms），T2WI（TR/TE= 4050/105 ms），FLAIR（TR 7000 ms，TE 120 ms，IR 2000 ms），FOV 190 mm×230 mm，矩阵240×320，层厚5.0 mm，层间距0.5 mm。扫描方位包括轴位、冠状位和矢状位，观察内容包括病灶信号、数量、位置、大小、形态、是否伴发其他病灶、病灶有无占位效应、周围有无水肿等。
1.2.3 评估方法 全部研究对象由2名受过专业培训的神经内科医师在24 h内对其进行评估[7]。由2位影像科医师共同阅片明确诊断，诊断存在分歧的病例予以剔除。
1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，计数资料以例表示。
2 结果
2.1 一般结果 90例患者EPVS均为双侧多发，左右无明显差异，呈圆形、卵圆形或线状、管状，边界清楚，与穿支血管走行一致。在T1WI、T2WI和FLAIR序列上与脑脊液信号相同（T1WI为低信号，T2WI为高信号，FLAIR序列为低信号），无对比剂增强效应和占位效应。图1～8为典型部位EPVS图示。
2.2 各年龄组EPVS例数及部位分布 EPVS发生部位多见于基底节区、半卵圆中心及皮质下、桥脑、小脑、丘脑及脑室旁等，其中71～80岁年龄组EPVS数量明显高于其他年龄组别，见表1。
2.3 各年龄组与EPVS分级关系 EPVS数量随年龄年龄增长而增多，见表2。随访患者未发现明显变化。
3 讨论
血管周围间隙的概念已经提出了近200年，但其作用机制尚不明确，许多假设存在，如先天性异常、异常血管变性、感染、炎症、脱髓鞘等，均无法被认定或被否定。目前的理论仍认为，VRS与软脑膜下腔相连，是由软脑膜随穿通动脉和流出静脉进出脑实质延续而成。它是神经系统内的正常解剖结构，外界是神经胶质界膜，内界是血管外层，从而将血管与周围脑组织分隔开来，其内充满组织间液，而不是脑脊液，具有一定的生理和免疫调节功能。一般认为，直径<2 mm的VRS属正常解剖结构，见于各个年龄组的健康人。按照所在部位，VRS分为3种类型。基底节型：沿着豆纹动脉分布于基底节区周围（壳核外下部和外囊下部，常位于前连合两侧）；大脑半球型：沿着髓质动脉分布，分布于皮层下白质（半卵圆中心、胼胝体和侧脑室附近）；中脑型：随着来自大脑后动脉的穿通动脉进入中脑，分布于中脑、桥脑中脑连接处[8-9]。
1843年Durant-Fardel[10]提出VRS扩大的理念，当时认为是囊性的扩张，中心包含一个固有的血管。由于EPVS极少造成脑实质损害，临床无直接症状表现，既往常被认为是良性或正常变异而被忽视，一直无法引起重视，直到近年磁共振技术突飞猛进的发展，EPVS的相关研究才再次被关注。尽管 EPVS 的发病机制目前尚不明确，但已有一些学者通过研究，发现基底节EPVS与年龄、高血压、无症状的腔隙性梗死灶及白质病变有关，认为它是小血管病病理学改变的另外一种表现形式[11]。有学者对97名65～70岁的健康男性进行了MRI研究，发现VRS扩大的数量增多与认知功能下降有关，特别是非文字推理和视觉空间能力，考虑是EPVS破坏了基底节区、半卵圆中心等部位中与认知功能相关的神经纤维所致[12]。上述国外研究所提，均指向EPVS与痴呆的关系，并积极推理其可能的发病机制：（1）动脉的节段性坏死性脉管炎[13]；（2）不明原因的动脉壁通透性的改变[14]；（3）脑脊液循环受阻；（4）脑萎缩和血管迂曲（老年脑）；（5）VRS纤维化和闭塞及由此产生的流体流动阻力增加；等。多种假说均指向其与脑小血管病变、腔隙性脑梗死等有一定的联系[15]。因此，目前还不清楚EPVS是否是脑小血管病变的指标之一，还是仅代表对炎症、老年等血管或其他危险因素的反映。
而在MRI上EPVS常混淆于腔隙性脑梗死灶，两者均在MRI T1加权上呈低信号，T2加权上呈高信号，区别在于前者在FLARE序列上表达低信号，是与脑脊液信号一致的结构；后者则表达高信号，慢性期为低信号，周围可见薄边高信号影（胶质增生），DWI序列急性期呈高信号，随时间推移信号减低，变为等信号、低信号，MRI增强扫描周围见轻度环形强化或无强化[8]。
本研究90例患者，EPVS发生部位多见于基底节区、半卵圆中心及皮质下、桥脑、小脑、丘脑及脑室旁等。其中，71～80岁年龄组EPVS数量明显高于其他年龄组别。诊断较为明确。在正确认识EPVS的磁共振表现后，可以进一步探讨其与脑血管疾病、痴呆等的相关关系及发病机制，以期达到对脑血管疾病及痴呆的早期无创检查，早预防、早诊断、早治疗。
参考文献
[1] Pearce J M S.Rudolf ludwig karl Virchow（1821-1902）[J].Neurol，2002，249（87）：492-493. [2] Mathias J，Koessler L，Brissart H，et al.Giant cystic widening of Vichow-Robin space：an anatomo functional study[J].AJNR，2007，28（8）：1523-1525.
[3]张振勇.磁共振类PET成像技术的临床应用研究[J].中国医学创新，2012，9（7）：89-90.
[4]苏国华，肖志季，王涛，等.磁共振DWI和1H-MRS在团块状脑梗死及脑肿瘤的鉴别诊断中的应用探索[J].中国医学创新，2012，9（23）：89-90.
[5] Doubal F N，MacLullich A M，Ferguson K J，et al.Enlarged perivascular spaces on MRI are a feature of cerebral small vessel disease[J].Stroke，2010，41 （3）：450-454.
[6] Maclullich A M，Wardlaw J M，Ferguson K J，et al.Enlarged perivascular spaces are associated with cognitive function in healthy elderly men[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2004，75（11）：1519-1523.
[7]石伟纲，薛文俊.53例青年脑梗死认知功能的研究[J].中国医学创新，2013，10（2）：30-32.
[8]于丽波.多序列联合应用诊断超早期脑梗死的临床价值分析[J].中国医学创新，2013，10（12）：15-16.
[9] Samuel G S，Chong W K，Surtees R，et al.Virchow-Robin spaces on magnetic resonance images：normative data，their dilatation，and a review of the literature[J].Neuroradiology，2006，48（2）：745-754.
[10] Durand-Fardel M.Traite du ramollissement du cerveau[M].Paris：Balliere，1843.
[11] Rouhl R P，Van Oostenbrugge R J，Knottnerus I L，et al.Virchow-Robin spaces relate to cerebral small vessel disease severity[J].Neurol，2008，255（5）：692-696.
[12] Doubal F N，MacLullich A M，Ferguson K J，et al.Enlarged perivascular spaces on MRI are a feature of cerebral small vessel disease[J].Stroke，2010，41（3）：450-454.
[13] Kwee R M，Kwee T C.Virchow-Robin spaces at MR imaging[J].Radio Graphics，2007，27（8）：1071-1086.
[14]陈继兴，钱加强.微血管周细胞在缺血性脑损伤中的作用[J].中国医学创新，2012，9（9）：152-156.
[15]张九梅.缺血性脑卒中后痴呆危险因素分析[J].中国医学创新，2012，9（11）：155-156.
（收稿日期：2014-12-22） （本文编辑：蔡元元）