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【中图分类号】R737.3 【文献标识码】A 【文章编号】1550-1868（2014）12
卵巢平滑肌瘤是极为罕见的卵巢肿瘤之一，国内外报道的病例仅有60例。在进行卵巢平滑肌瘤的病理诊断很难与其他肿瘤鉴别。本文报道了我院就诊的一例卵巢平滑肌瘤的个案。
1 病例资料
1.1 一般资料
患者赵某，女性，45岁，主因左下腹剧烈疼痛5小时，加重1小时由急诊收入院。患者于5小时前抱着孩子打闹后出现左下腹剧烈疼痛，经过热敷、按摩和口服止疼药（具体药名不详）后暂时缓解，1小时前再次出现剧烈疼痛，无恶心、呕吐、寒战、发热等不适，大小便正常。既往史：既往体检，无特殊主诉。月经及生育史：13岁初潮，周期28天，持续2-3天，规律，无痛经病史，无白带、异味等妇科炎症病史；育有1子1女，均体检。家族史：父母体健康，无相关病史。
1.2 查体
腹部平坦，未见明显异常，左下腹可触及约6cm×6cm×4cm大小包块，质韧，活动可，压痛明显，无反跳痛及肌紧张，叩诊左下腹呈现实音，移动性浊音呈阴性。听诊可闻及正常肠鸣音。余查体未见异常。
1.3 辅助检查
行腹部超声提示：盆腔实性包块，边界清楚，回声不均匀。可见少量腹腔积液。行全腹部CT提示：盆腔肿块，腹腔积液。
1.4 治疗过程
向病人及家属交待病情后，同意行剖腹探查术，术中可见卵巢蒂扭转状况，左侧卵巢肿瘤，质硬，界限清楚，考虑良性可能性大，遂行左侧部分附件切除术。术后病理回报示：左侧卵巢灰白色的实质肿瘤，切面灰白。质地硬，与周围组织无明显粘连。HE染色示：核染色体分布均匀，核仁模糊，而核膜较为清晰，未见核分裂象。诊断：考虑卵巢平滑肌瘤。患者术后恢复顺利。
2病例讨论
2.1 临床病理特点
在女性生殖系统中，子宫平滑肌瘤发生较多，比较常见。而发生在卵巢中却很少见，卵巢平滑肌瘤属于比较罕见的卵巢肿瘤和妇科肿瘤。一般情况下，发病年龄多于35～55岁，发病的平均年龄为45岁。一般卵巢平滑肌瘤肿瘤以单侧的多见，而双侧的卵巢平滑肌瘤报道甚少。多数没有明显临床的症状，多见于体检或因为其他疾病住院查体时发现，影像学很难诊断明确，只能提示卵巢的肿瘤，确诊的金标准是术后病理。本例较特殊之处在于患者症状明显，考虑并不是卵巢肌瘤直接引起的症状，推断为卵巢肿瘤蒂扭转后引起的剧烈疼痛。在术中可以看到扭转的蒂，可以用这个解释现在的明显腹痛的症状，并没有与文献报道相违背。
卵巢平滑肌瘤病理特点：
①体病理特点：卵巢的平滑肌瘤肿瘤多为圆形、椭圆形也见于不规则形。大小差别较大，肿瘤的直径可在1cm～25cm之间，但直径以在2cm～5cm间居多，但是肿瘤大小是不具有特异性的。卵巢平滑肌瘤的包膜可有可无，但是一般是无真性包膜的，与周围组织的界限相对比较清楚，几乎无黏连紧密，难以分离的情况。由于其组织来源平滑肌，卵巢平滑肌瘤可以发生平滑肌瘤所有的变性，包括玻璃样变、囊性变、肉瘤变、红色变包块钙化等。
②显微镜下卵巢平滑肌瘤的表现：在显微镜下首先可以看到典型的平滑肌瘤形态的表现，同时也可出现复杂多变的情况：如粘液变性、出血、透明样变性、钙化等表现，骨化现象也是偶尔出现。一般平滑肌细胞的胞质丰富，边界相对清楚，颜色较深，呈粉红，存在肌原纤维，胞核的两端往往较钝，而在Masson染色情况下，胶原纤维可以呈现出绿色，但平滑肌的纤维呈现为红色。经过 Geson染色，胶原纤维呈现出红色，而平滑肌的纤维呈现出黄色。有时可见有些卵巢平滑肌瘤细胞胞质有比较多厚壁血管，一旦发生扭转的时候，可能会出现出血、坏死等表现，核分裂象（<1个/10HPF）在一般情况下是看不到的，需要Desmid（显示肌间线蛋白）、Masson染色（可以显示组织当中的纤维染色方法）以及α-SMA免疫组化染色方法进行诊断。
2.2 卵巢平滑肌瘤的病因探讨
平滑肌瘤形成是平滑肌组织经过增生后形成的良性肿瘤，多发生于子宫。对于卵巢平滑肌瘤的发病原因有以下几种：①是由于卵巢血管的平滑肌增生后形成的；②卵巢的韌带处的平滑肌增生后形成的；③子宫内膜异位症的患者，异位的子宫平滑肌出现在卵巢部位而形成的；④皮质间质和黄体处的平滑肌纤维形成的。另外有学者认为，卵巢平滑肌瘤可能来源卵巢韧带的平滑肌或者卵巢内的卵泡外膜及间质。
2.3 治疗方案讨论
卵巢平滑肌瘤多为良性肿瘤，其发生恶变概率很小。对于该病的治疗主要是手术切除为主。但具体手术切除方式和切除范围应根据患者具体情况来定：比如年龄大小、卵巢肌瘤的大小等综合评判指标进行判断：①一般情况下对于年龄在35岁以下的，从未生育过或者仍有生育要求的，根据肌瘤和卵巢的紧密情况，可选择卵巢肌瘤剥除术。②对于在40岁以上，卵巢肌瘤相对较小，可以行严密的观察，有可能在更年期后，卵巢肌瘤出现逐步的萎缩。③对于肌瘤较大，而对侧的卵巢相对正常时，可以作患侧卵巢的切除术。④对于一旦肉瘤样变性者或者高度怀疑肉瘤样变者，应按照恶性的卵巢癌的手术扩大切除，并且术后给予化疗，但即使这样预后仍不佳。
2.4 卵巢平滑肌瘤的鉴别诊断
卵巢平滑肌瘤临床症状不典型，往往是不明显的，鉴别诊断显得很重要，需要鉴别的疾病：
①卵巢的纤维瘤：卵巢纤维瘤主要是由疏松纤维结缔组织间质与成熟或幼稚的纤维细胞构成，呈束状或者交叉排列，行Masson染色后，胶原纤维呈现出蓝色，而卵巢平滑肌瘤的胶原纤呈现出红色。
②卵泡膜细胞瘤：瘤细胞多为圆形、短梭形以及核圆形，而卵巢平滑肌瘤的细胞多为椭圆形或圆形，卵泡膜细胞瘤多呈现出交叉排列，α-SMA表现为阴性。
③静脉内的平滑肌瘤：多发生在卵巢的门静脉的管腔内，多由外向内逐渐延伸。卵巢平滑肌瘤属于罕见的卵巢肿瘤，由于在临床工作中认识不足，而极易发生误诊，绝大多数病理需要通过术后的病理才得到最终的确诊。卵巢平滑肌瘤经过手术治疗后预后良好。
参考文献
[1]张静，李青，张传山，等.卵巢平滑肌瘤2例临床病理分析[J].DiagPathol， 2004（11）：190-191
[2] 王贵芳，宋桂芹，于金梅.卵巢平滑肌瘤3例临床与病理分析[J].锦州医学院学报，1997（5）：59-60
[3] 江庆霖，汤荣光，徐玉川.卵巢平滑肌肿瘤5例临床病理分析[J].四川省卫生管理干部学院学报，2000（4）：275-276
[4] 张羽，冷金花，沈铿，等.原发性卵巢平滑肌瘤4例临床病理分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2008（2）：125-128
[5] 孙瑜 ，卵巢平滑肌瘤1例报道[J].《中国保健》医学研究版，2007（15）：10
[6]王丽英，李斌.卵巢平滑肌瘤 1例.中国实用妇科与产科杂志 ，2005：219～568.
[7]高莉，贺春平，赵春兰.卵巢平滑肌瘤1例临床及病理诊断分析[J].中国保健营养，2013（3）：119
卵巢平滑肌瘤是极为罕见的卵巢肿瘤之一，国内外报道的病例仅有60例。在进行卵巢平滑肌瘤的病理诊断很难与其他肿瘤鉴别。本文报道了我院就诊的一例卵巢平滑肌瘤的个案。
1 病例资料
1.1 一般资料
患者赵某，女性，45岁，主因左下腹剧烈疼痛5小时，加重1小时由急诊收入院。患者于5小时前抱着孩子打闹后出现左下腹剧烈疼痛，经过热敷、按摩和口服止疼药（具体药名不详）后暂时缓解，1小时前再次出现剧烈疼痛，无恶心、呕吐、寒战、发热等不适，大小便正常。既往史：既往体检，无特殊主诉。月经及生育史：13岁初潮，周期28天，持续2-3天，规律，无痛经病史，无白带、异味等妇科炎症病史；育有1子1女，均体检。家族史：父母体健康，无相关病史。
1.2 查体
腹部平坦，未见明显异常，左下腹可触及约6cm×6cm×4cm大小包块，质韧，活动可，压痛明显，无反跳痛及肌紧张，叩诊左下腹呈现实音，移动性浊音呈阴性。听诊可闻及正常肠鸣音。余查体未见异常。
1.3 辅助检查
行腹部超声提示：盆腔实性包块，边界清楚，回声不均匀。可见少量腹腔积液。行全腹部CT提示：盆腔肿块，腹腔积液。
1.4 治疗过程
向病人及家属交待病情后，同意行剖腹探查术，术中可见卵巢蒂扭转状况，左侧卵巢肿瘤，质硬，界限清楚，考虑良性可能性大，遂行左侧部分附件切除术。术后病理回报示：左侧卵巢灰白色的实质肿瘤，切面灰白。质地硬，与周围组织无明显粘连。HE染色示：核染色体分布均匀，核仁模糊，而核膜较为清晰，未见核分裂象。诊断：考虑卵巢平滑肌瘤。患者术后恢复顺利。
2病例讨论
2.1 临床病理特点
在女性生殖系统中，子宫平滑肌瘤发生较多，比较常见。而发生在卵巢中却很少见，卵巢平滑肌瘤属于比较罕见的卵巢肿瘤和妇科肿瘤。一般情况下，发病年龄多于35～55岁，发病的平均年龄为45岁。一般卵巢平滑肌瘤肿瘤以单侧的多见，而双侧的卵巢平滑肌瘤报道甚少。多数没有明显临床的症状，多见于体检或因为其他疾病住院查体时发现，影像学很难诊断明确，只能提示卵巢的肿瘤，确诊的金标准是术后病理。本例较特殊之处在于患者症状明显，考虑并不是卵巢肌瘤直接引起的症状，推断为卵巢肿瘤蒂扭转后引起的剧烈疼痛。在术中可以看到扭转的蒂，可以用这个解释现在的明显腹痛的症状，并没有与文献报道相违背。
卵巢平滑肌瘤病理特点：
①体病理特点：卵巢的平滑肌瘤肿瘤多为圆形、椭圆形也见于不规则形。大小差别较大，肿瘤的直径可在1cm～25cm之间，但直径以在2cm～5cm间居多，但是肿瘤大小是不具有特异性的。卵巢平滑肌瘤的包膜可有可无，但是一般是无真性包膜的，与周围组织的界限相对比较清楚，几乎无黏连紧密，难以分离的情况。由于其组织来源平滑肌，卵巢平滑肌瘤可以发生平滑肌瘤所有的变性，包括玻璃样变、囊性变、肉瘤变、红色变包块钙化等。
②显微镜下卵巢平滑肌瘤的表现：在显微镜下首先可以看到典型的平滑肌瘤形态的表现，同时也可出现复杂多变的情况：如粘液变性、出血、透明样变性、钙化等表现，骨化现象也是偶尔出现。一般平滑肌细胞的胞质丰富，边界相对清楚，颜色较深，呈粉红，存在肌原纤维，胞核的两端往往较钝，而在Masson染色情况下，胶原纤维可以呈现出绿色，但平滑肌的纤维呈现为红色。经过 Geson染色，胶原纤维呈现出红色，而平滑肌的纤维呈现出黄色。有时可见有些卵巢平滑肌瘤细胞胞质有比较多厚壁血管，一旦发生扭转的时候，可能会出现出血、坏死等表现，核分裂象（<1个/10HPF）在一般情况下是看不到的，需要Desmid（显示肌间线蛋白）、Masson染色（可以显示组织当中的纤维染色方法）以及α-SMA免疫组化染色方法进行诊断。
2.2 卵巢平滑肌瘤的病因探讨
平滑肌瘤形成是平滑肌组织经过增生后形成的良性肿瘤，多发生于子宫。对于卵巢平滑肌瘤的发病原因有以下几种：①是由于卵巢血管的平滑肌增生后形成的；②卵巢的韌带处的平滑肌增生后形成的；③子宫内膜异位症的患者，异位的子宫平滑肌出现在卵巢部位而形成的；④皮质间质和黄体处的平滑肌纤维形成的。另外有学者认为，卵巢平滑肌瘤可能来源卵巢韧带的平滑肌或者卵巢内的卵泡外膜及间质。
2.3 治疗方案讨论
卵巢平滑肌瘤多为良性肿瘤，其发生恶变概率很小。对于该病的治疗主要是手术切除为主。但具体手术切除方式和切除范围应根据患者具体情况来定：比如年龄大小、卵巢肌瘤的大小等综合评判指标进行判断：①一般情况下对于年龄在35岁以下的，从未生育过或者仍有生育要求的，根据肌瘤和卵巢的紧密情况，可选择卵巢肌瘤剥除术。②对于在40岁以上，卵巢肌瘤相对较小，可以行严密的观察，有可能在更年期后，卵巢肌瘤出现逐步的萎缩。③对于肌瘤较大，而对侧的卵巢相对正常时，可以作患侧卵巢的切除术。④对于一旦肉瘤样变性者或者高度怀疑肉瘤样变者，应按照恶性的卵巢癌的手术扩大切除，并且术后给予化疗，但即使这样预后仍不佳。
2.4 卵巢平滑肌瘤的鉴别诊断
卵巢平滑肌瘤临床症状不典型，往往是不明显的，鉴别诊断显得很重要，需要鉴别的疾病：
①卵巢的纤维瘤：卵巢纤维瘤主要是由疏松纤维结缔组织间质与成熟或幼稚的纤维细胞构成，呈束状或者交叉排列，行Masson染色后，胶原纤维呈现出蓝色，而卵巢平滑肌瘤的胶原纤呈现出红色。
②卵泡膜细胞瘤：瘤细胞多为圆形、短梭形以及核圆形，而卵巢平滑肌瘤的细胞多为椭圆形或圆形，卵泡膜细胞瘤多呈现出交叉排列，α-SMA表现为阴性。
③静脉内的平滑肌瘤：多发生在卵巢的门静脉的管腔内，多由外向内逐渐延伸。卵巢平滑肌瘤属于罕见的卵巢肿瘤，由于在临床工作中认识不足，而极易发生误诊，绝大多数病理需要通过术后的病理才得到最终的确诊。卵巢平滑肌瘤经过手术治疗后预后良好。
参考文献
[1]张静，李青，张传山，等.卵巢平滑肌瘤2例临床病理分析[J].DiagPathol， 2004（11）：190-191
[2] 王贵芳，宋桂芹，于金梅.卵巢平滑肌瘤3例临床与病理分析[J].锦州医学院学报，1997（5）：59-60
[3] 江庆霖，汤荣光，徐玉川.卵巢平滑肌肿瘤5例临床病理分析[J].四川省卫生管理干部学院学报，2000（4）：275-276
[4] 张羽，冷金花，沈铿，等.原发性卵巢平滑肌瘤4例临床病理分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2008（2）：125-128
[5] 孙瑜 ，卵巢平滑肌瘤1例报道[J].《中国保健》医学研究版，2007（15）：10
[6]王丽英，李斌.卵巢平滑肌瘤 1例.中国实用妇科与产科杂志 ，2005：219～568.
[7]高莉，贺春平，赵春兰.卵巢平滑肌瘤1例临床及病理诊断分析[J].中国保健营养，2013（3）：119