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摘要：目的：探讨DHS、PFNA及Intertan治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法：本组332例，男性145例，女性187例，发病部位：左侧134例，右侧198例， DHS组34例， PFNA组135例， Intertan组163例，分别采用DHS、PFNA及Intertan 3种手术方法，分析临床疗效，骨折按Evans分型。结果：310例获得随访，随访8个月到36个月，平均18.6个月。PFNA组及Intertan组在手术时间、手术切口、出血量及骨折愈合时间等方面均显著优于DHS组，差异具有统计学意义（P<0.05）。PFNA组和Intertan组在以上方面比较无统计学意义（P>0.05）。PFNA组和Intertan组术后关节功能优良率接近，优于DHS组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：PFNA及Intertan内固定是治疗老年股骨粗隆间骨折的有效办法，值得推广。
关键词：股骨粗隆间骨折；DHS； PFNA； Intertan
【中图分类号】
R45 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）07-0107-02
股骨粗隆间骨折是老年人的常见病、多发病，以往多采用保守治疗，但诸如髋内翻、肺部感染、深静脉血栓等并发症时有发生，影响治疗效果，而随着内固定材料的进步及围手术期治疗水平的提高，目前手术治疗已被大多数学者所接受，并认为手术能够更好地恢复患肢功能，减少骨折并发症的发生。本研究回顾性地分析了我院自2008年3月-2013年3月收治的332例老年股骨粗隆间骨折患者的临床资料，分别选用DHS、PFNA及Intertan进行内固定治疗，对其疗效进行探讨分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组病例332例，男性145例，女性187例，平均年龄69.2岁。其中交通伤65例，坠落伤59例，跌倒208例，均为闭合性骨折，发病部位：左侧134例，右侧198例。骨折按Evans-Jensen分型，分别采用DHS、PFNA、Intertan 3种手术方法，将接受DHS治疗的34例患者作为DHS组，接受PFNA治疗的135例患者作为PFNA组，接受Intertan治疗的163例患者作为Intertan组。受伤到手术时间为伤后1-7天，平均为3.7天。三组病例合并不同程度的基础疾病238例，其中高血压114例，脑血管病45例，糖尿病33例，心肺疾病59例。各组具体情况见表1、2。三组患者一般情况比较差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 临床表现及诊断：所有患者均有明显的患髋疼痛，患肢屈曲、内收、外旋畸形，活动障碍。所有患者术前均行X线检查，大部分患者行三维螺旋CT检查。术后常规行X线检查，了解骨折复位、内固定位置及稳定情况。
1.3 内固定器材：所有应用的PFNA、DHS均为AO产品，Intertan为Smith-Nephew公司产品。
1.4 手术方法：所有患者入院后均常规进行检查，患内科疾病者请相关科室会诊，调整一般状况，尽早手术。手术一般行连续硬膜外麻醉，部分患者全身麻醉，上骨科牵引床，先于C臂X线机下闭合复位。DHS组：于大粗隆外侧做10-15厘米纵切口，充分暴露大粗隆及股骨近端，在大粗隆下2.5厘米作一小孔，并将角度定位器置入，定位正确后放入导针。导针尖端位于股骨头下0.5厘米左右，扩孔、攻丝，置入加压螺钉，将钢板套入尾钉，使钢板与股骨干紧贴，将螺钉拧入，并在加压螺钉尾部，拧入尾钉。PFNA组：于股骨大粗隆尖的近端2厘米处做2-3厘米的纵切口，钝性分离后将股骨大粗隆顶端的骨皮质扩孔开髓，在C臂机导引下将主钉插入，通过瞄准器将螺旋刀片打入并锁紧，再将远端锁钉拧入，最后植入尾帽。Intertan组：前边步骤同PFNA组，插入主钉后，通过瞄准器将股骨颈螺钉及加压螺钉拧入，透视后锁入远端锁钉，上尾帽前将主钉内稳定螺栓拧紧，防止退钉。
1.5 评价标准：记录所有患者的手术时间、切口长度、术中术后出血、骨折愈合时间等情况，并进行统计分析，参考Harris髋关节功能评分标准[1]评价术后疗效。
1.6 统计学方法：采用SPSS 16.0软件包进行分析，分别用One-Way ANOVA和配对t检验对采集的资料进行统计，显著性标准定为0.05。
2 结果
2.1 术中及术后观察：比较 PFNA组和Intertan组在手术时间、手术切口、出血量及骨折愈合时间等方面均显著优于DHS组，差异有统计学意义（P<0.05）。PFNA组和Intertan组在以上方面比较无统计学意义（P>0.05）。见表3。
2.2 随访情况：310例获得随访，随访8个月到36个月，平均18.6个月。DHS组有2例钢板、螺钉折断，更换内固定后愈合，有3例出现髋内翻，2例出现骶尾部褥疮，经换药后痊愈，1例术后4个月因心脏病死亡；PFNA组有2例出现股骨头切割，待骨折愈合后行人工关节置换术，3例出现主钉退出，2例严格卧床后骨折愈合，遗留髋部疼痛，取出后疼痛均缓解，1例重新手术固定后痊愈，3例半年到1.5年死亡，2例死因为脑血管病，1例为肺部感染。Intertan组有3例出现股骨头切割，考虑和股骨颈螺钉偏上和过早负重有关，2例经保守治疗骨折愈合后拆除股骨颈螺钉及加压螺钉，1例未愈合拆除内固定行人工关节置换，2例3个月到1年死亡，死因1例为脑血管病，1例为肺部感染。
2.3 术后关节功能比较：PFNA组和Intertan组术后关节功能优良率接近，优于DHS组，差异有统计学意义。见表4。
3 讨论
股骨粗隆间骨折又称转子间骨折，是一种关节囊外骨折，由于骨折部位血供丰富，通常能够愈合。但其患病后死亡率较高。10%-20%的患者在骨折1年内死亡，其主要死因为卧床后出现的内科合并症。股骨粗隆间骨折手术治疗的目的是为了获得骨折良好复位及固定，使患者术后能早期活动，尽快的恢复功能，减少并发症[2]。目前，越来越多的医生主张应用髓内固定方式来治疗老年性股骨粗隆间不稳定骨折。 3.1 DHS DHS是目前最具代表性的治疗股骨粗隆间骨折的髓外固定系统，很多医生将其作为治疗稳定性股骨粗隆间骨折的首选术式，对于这类骨折，它可以提供骨折处的滑动加压，将应力通过外张内压的方式通过皮质传递，促进骨折愈合。但对于不稳定的股骨粗隆间骨折，由于股骨近端内侧壁不完整，压应力不能通过股骨距传导，导致内固定承受的弯曲应力增大，易造成钢板断裂、螺钉切割、骨折不愈合和畸形愈合。对骨折线位于进钉处、严重粉碎性粗隆部骨折及逆粗隆骨折不适合DHS固定[3]。本病例中DHS组，有2例Ⅳ型骨折出现钢板、螺钉折断，更换内固定后愈合，有3例Ⅲ型骨折出现髋内翻，说明对于复杂粗隆间骨折应用DHS效果欠佳。
3.2 PFNA和Intertan髓内钉治疗股骨粗隆间骨折具有较好的生物力学优势，髓内钉的主钉与股骨颈螺钉能够使压力负荷均匀分布，并且主钉靠近负重力线，使力臂缩短，减少了弯曲应力的过度集中；而且微创置入的手术方式缩短了手术时间，减少了术中及术后出血[4]。PFNA及Intertan是近年来比较流行的股骨近端髓内钉的改良器械，在治疗股骨近端骨折包括股骨干骨折方面具有很大的技术优势。
3.2.1 PFNA PFNA是在PFN的基础上改良的新型髓内钉，它既有PFN力臂短、滑动加压的特点，又有新的特点，其螺旋刀片取代了原来的两枚近端拉力螺钉，不仅加大了把持力，而且减少了对股骨颈骨质的切割，直接打入的手术方式还减少了骨质的丢失及术中出血，而刀片打入点周围的松质骨也更加紧致，使其抗旋转及抗拔出能力大大提高，并减少了移除骨量[5]。螺旋刀片的特殊形态设计也降低了股骨颈与股骨头分离的风险，减少了术后螺钉松动或者锁钉退出的情况发生。有试验表明只有应力达到1000N的情况下，螺旋刀片切割股骨头、颈的情况才有可能发生，所以PFNA能够有效防止旋转及塌陷的情况发生。此次病例中PFNA组有2例出现股骨头切割，待骨折愈合后行人工关节置换术。这与Brunner等的研究结果类似，但比例大大降低，可能与手术技术及康复锻炼有关。本组病例有3例出现主钉退出，2例严格卧床后骨折愈合，遗留髋部疼痛，取出后疼痛均缓解，1例重新手术固定后痊愈。可见PFNA的使用，还是要结合骨折类型及术者的理念和熟练程度，个人认为螺旋刀片位于股骨颈中下1/3位置为宜，对于复杂骨折还要晚负重，倡导早期床上功能锻炼。
3.2.2 Intertan Intertan主钉具有4°的外翻角，使微创置入更为方便，主钉近端的梯形横截面设计，加强了其固定与抗旋转的强度。近端的联合交锁组合钉比较独特，当2枚螺钉锁紧时，可以产生骨折间的直线加压作用，加强了旋转和成角稳定性，保证了骨折复位的维持，增强了拉力螺钉的抗切出力，避免了Z字效应及负重时股骨头颈的短缩和切割。Intertan主钉远端采用独特的分叉开槽设计，可以有效地分散应力，降低了负重后钉体远端周围骨折的风险。Ruecker等通过病例分析认为，交锁组合钉的应用可以阻止肢体负重时骨折端骨质的过分吸收，有效避免了股骨头颈的短缩及内翻塌陷，主钉远端的分叉设计，分散了远端撞击股骨前侧皮质的应力，使术后大腿疼痛的发生率大为降低。
本组病例中，Intertan组有3例出现股骨头切割，考虑和股骨颈螺钉偏上和过早负重有关，2例经保守治疗骨折愈合后拆除股骨颈螺钉及加压螺钉，1例未愈合拆除内固定行人工关节置换。但本组病例无1例退钉现象发生。另笔者在行intertan手术时发现，它的防旋作用是非常明显的，有时拧入股骨颈螺钉对骨折复位还有一定的帮助，对于那些体型瘦小、股骨前弓比较大的老年女性，选择进钉点偏前一些会比较容易插入主钉，有时近粗隆部髓腔比较窄，呈漏斗形，加之Intertan主钉近端呈梯形设计，直径较粗，可能需要比较细的主钉或者用开髓钻磨去部分髓腔骨质，才能将主钉插入到合适的位置。考虑到Intertan的交锁组合钉对股骨颈内骨质破坏较多，对于股骨颈偏细的患者选择PFNA也不失为一种好的办法。
股骨粗隆间骨折是创伤骨科领域中较具挑战性的骨折之一，近年来，由于手术技术及内固定器械的不断进步，早期手术及功能锻炼已被国内外大多数骨科同行所认同。在各种治疗方法中，手术成功的关键在于根据骨折的类型选择恰当的内固定物，力求尽量解剖复位、牢固固定，能够早期锻炼，减少病发症。PFNA和Intertan作为现今比较先进的髓内固定方法，具有很好的应用前景。
参考文献
[1] 尹东，郑秋坚，刘斌等. DHS、PFN与FHR治疗股骨粗隆间骨折的临床比较[J].中国骨与关节损伤杂志， 2010， 25（4）： 298-300.
[2] 马刚，曾云，王晓曦等. PFNA治疗股骨粗隆间骨折的疗效分析[J].中国医学工程， 2013， 21（6） ： 94-96.
[3] 黄宏杰，范海泉，黄海讯等. PFNA和DHS治疗老年股骨粗隆间骨折临床疗效比较[J].四川医学， 2012， 33（8）：1403-1405.
[4] 喻单根，李宏杰，张建河等.PFNA与锁定钢板治疗不稳定性股骨粗隆间骨折的疗效分析[J].实用骨科杂志， 2012， 18（12）： 1076-1078.
[5] 秦晖，安智全. Intertan治疗股骨粗隆间骨折的疗效评估[J].中国修复重建外科杂志，2010，24（12）：1424-1427.
关键词：股骨粗隆间骨折；DHS； PFNA； Intertan
【中图分类号】
R45 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）07-0107-02
股骨粗隆间骨折是老年人的常见病、多发病，以往多采用保守治疗，但诸如髋内翻、肺部感染、深静脉血栓等并发症时有发生，影响治疗效果，而随着内固定材料的进步及围手术期治疗水平的提高，目前手术治疗已被大多数学者所接受，并认为手术能够更好地恢复患肢功能，减少骨折并发症的发生。本研究回顾性地分析了我院自2008年3月-2013年3月收治的332例老年股骨粗隆间骨折患者的临床资料，分别选用DHS、PFNA及Intertan进行内固定治疗，对其疗效进行探讨分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组病例332例，男性145例，女性187例，平均年龄69.2岁。其中交通伤65例，坠落伤59例，跌倒208例，均为闭合性骨折，发病部位：左侧134例，右侧198例。骨折按Evans-Jensen分型，分别采用DHS、PFNA、Intertan 3种手术方法，将接受DHS治疗的34例患者作为DHS组，接受PFNA治疗的135例患者作为PFNA组，接受Intertan治疗的163例患者作为Intertan组。受伤到手术时间为伤后1-7天，平均为3.7天。三组病例合并不同程度的基础疾病238例，其中高血压114例，脑血管病45例，糖尿病33例，心肺疾病59例。各组具体情况见表1、2。三组患者一般情况比较差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 临床表现及诊断：所有患者均有明显的患髋疼痛，患肢屈曲、内收、外旋畸形，活动障碍。所有患者术前均行X线检查，大部分患者行三维螺旋CT检查。术后常规行X线检查，了解骨折复位、内固定位置及稳定情况。
1.3 内固定器材：所有应用的PFNA、DHS均为AO产品，Intertan为Smith-Nephew公司产品。
1.4 手术方法：所有患者入院后均常规进行检查，患内科疾病者请相关科室会诊，调整一般状况，尽早手术。手术一般行连续硬膜外麻醉，部分患者全身麻醉，上骨科牵引床，先于C臂X线机下闭合复位。DHS组：于大粗隆外侧做10-15厘米纵切口，充分暴露大粗隆及股骨近端，在大粗隆下2.5厘米作一小孔，并将角度定位器置入，定位正确后放入导针。导针尖端位于股骨头下0.5厘米左右，扩孔、攻丝，置入加压螺钉，将钢板套入尾钉，使钢板与股骨干紧贴，将螺钉拧入，并在加压螺钉尾部，拧入尾钉。PFNA组：于股骨大粗隆尖的近端2厘米处做2-3厘米的纵切口，钝性分离后将股骨大粗隆顶端的骨皮质扩孔开髓，在C臂机导引下将主钉插入，通过瞄准器将螺旋刀片打入并锁紧，再将远端锁钉拧入，最后植入尾帽。Intertan组：前边步骤同PFNA组，插入主钉后，通过瞄准器将股骨颈螺钉及加压螺钉拧入，透视后锁入远端锁钉，上尾帽前将主钉内稳定螺栓拧紧，防止退钉。
1.5 评价标准：记录所有患者的手术时间、切口长度、术中术后出血、骨折愈合时间等情况，并进行统计分析，参考Harris髋关节功能评分标准[1]评价术后疗效。
1.6 统计学方法：采用SPSS 16.0软件包进行分析，分别用One-Way ANOVA和配对t检验对采集的资料进行统计，显著性标准定为0.05。
2 结果
2.1 术中及术后观察：比较 PFNA组和Intertan组在手术时间、手术切口、出血量及骨折愈合时间等方面均显著优于DHS组，差异有统计学意义（P<0.05）。PFNA组和Intertan组在以上方面比较无统计学意义（P>0.05）。见表3。
2.2 随访情况：310例获得随访，随访8个月到36个月，平均18.6个月。DHS组有2例钢板、螺钉折断，更换内固定后愈合，有3例出现髋内翻，2例出现骶尾部褥疮，经换药后痊愈，1例术后4个月因心脏病死亡；PFNA组有2例出现股骨头切割，待骨折愈合后行人工关节置换术，3例出现主钉退出，2例严格卧床后骨折愈合，遗留髋部疼痛，取出后疼痛均缓解，1例重新手术固定后痊愈，3例半年到1.5年死亡，2例死因为脑血管病，1例为肺部感染。Intertan组有3例出现股骨头切割，考虑和股骨颈螺钉偏上和过早负重有关，2例经保守治疗骨折愈合后拆除股骨颈螺钉及加压螺钉，1例未愈合拆除内固定行人工关节置换，2例3个月到1年死亡，死因1例为脑血管病，1例为肺部感染。
2.3 术后关节功能比较：PFNA组和Intertan组术后关节功能优良率接近，优于DHS组，差异有统计学意义。见表4。
3 讨论
股骨粗隆间骨折又称转子间骨折，是一种关节囊外骨折，由于骨折部位血供丰富，通常能够愈合。但其患病后死亡率较高。10%-20%的患者在骨折1年内死亡，其主要死因为卧床后出现的内科合并症。股骨粗隆间骨折手术治疗的目的是为了获得骨折良好复位及固定，使患者术后能早期活动，尽快的恢复功能，减少并发症[2]。目前，越来越多的医生主张应用髓内固定方式来治疗老年性股骨粗隆间不稳定骨折。 3.1 DHS DHS是目前最具代表性的治疗股骨粗隆间骨折的髓外固定系统，很多医生将其作为治疗稳定性股骨粗隆间骨折的首选术式，对于这类骨折，它可以提供骨折处的滑动加压，将应力通过外张内压的方式通过皮质传递，促进骨折愈合。但对于不稳定的股骨粗隆间骨折，由于股骨近端内侧壁不完整，压应力不能通过股骨距传导，导致内固定承受的弯曲应力增大，易造成钢板断裂、螺钉切割、骨折不愈合和畸形愈合。对骨折线位于进钉处、严重粉碎性粗隆部骨折及逆粗隆骨折不适合DHS固定[3]。本病例中DHS组，有2例Ⅳ型骨折出现钢板、螺钉折断，更换内固定后愈合，有3例Ⅲ型骨折出现髋内翻，说明对于复杂粗隆间骨折应用DHS效果欠佳。
3.2 PFNA和Intertan髓内钉治疗股骨粗隆间骨折具有较好的生物力学优势，髓内钉的主钉与股骨颈螺钉能够使压力负荷均匀分布，并且主钉靠近负重力线，使力臂缩短，减少了弯曲应力的过度集中；而且微创置入的手术方式缩短了手术时间，减少了术中及术后出血[4]。PFNA及Intertan是近年来比较流行的股骨近端髓内钉的改良器械，在治疗股骨近端骨折包括股骨干骨折方面具有很大的技术优势。
3.2.1 PFNA PFNA是在PFN的基础上改良的新型髓内钉，它既有PFN力臂短、滑动加压的特点，又有新的特点，其螺旋刀片取代了原来的两枚近端拉力螺钉，不仅加大了把持力，而且减少了对股骨颈骨质的切割，直接打入的手术方式还减少了骨质的丢失及术中出血，而刀片打入点周围的松质骨也更加紧致，使其抗旋转及抗拔出能力大大提高，并减少了移除骨量[5]。螺旋刀片的特殊形态设计也降低了股骨颈与股骨头分离的风险，减少了术后螺钉松动或者锁钉退出的情况发生。有试验表明只有应力达到1000N的情况下，螺旋刀片切割股骨头、颈的情况才有可能发生，所以PFNA能够有效防止旋转及塌陷的情况发生。此次病例中PFNA组有2例出现股骨头切割，待骨折愈合后行人工关节置换术。这与Brunner等的研究结果类似，但比例大大降低，可能与手术技术及康复锻炼有关。本组病例有3例出现主钉退出，2例严格卧床后骨折愈合，遗留髋部疼痛，取出后疼痛均缓解，1例重新手术固定后痊愈。可见PFNA的使用，还是要结合骨折类型及术者的理念和熟练程度，个人认为螺旋刀片位于股骨颈中下1/3位置为宜，对于复杂骨折还要晚负重，倡导早期床上功能锻炼。
3.2.2 Intertan Intertan主钉具有4°的外翻角，使微创置入更为方便，主钉近端的梯形横截面设计，加强了其固定与抗旋转的强度。近端的联合交锁组合钉比较独特，当2枚螺钉锁紧时，可以产生骨折间的直线加压作用，加强了旋转和成角稳定性，保证了骨折复位的维持，增强了拉力螺钉的抗切出力，避免了Z字效应及负重时股骨头颈的短缩和切割。Intertan主钉远端采用独特的分叉开槽设计，可以有效地分散应力，降低了负重后钉体远端周围骨折的风险。Ruecker等通过病例分析认为，交锁组合钉的应用可以阻止肢体负重时骨折端骨质的过分吸收，有效避免了股骨头颈的短缩及内翻塌陷，主钉远端的分叉设计，分散了远端撞击股骨前侧皮质的应力，使术后大腿疼痛的发生率大为降低。
本组病例中，Intertan组有3例出现股骨头切割，考虑和股骨颈螺钉偏上和过早负重有关，2例经保守治疗骨折愈合后拆除股骨颈螺钉及加压螺钉，1例未愈合拆除内固定行人工关节置换。但本组病例无1例退钉现象发生。另笔者在行intertan手术时发现，它的防旋作用是非常明显的，有时拧入股骨颈螺钉对骨折复位还有一定的帮助，对于那些体型瘦小、股骨前弓比较大的老年女性，选择进钉点偏前一些会比较容易插入主钉，有时近粗隆部髓腔比较窄，呈漏斗形，加之Intertan主钉近端呈梯形设计，直径较粗，可能需要比较细的主钉或者用开髓钻磨去部分髓腔骨质，才能将主钉插入到合适的位置。考虑到Intertan的交锁组合钉对股骨颈内骨质破坏较多，对于股骨颈偏细的患者选择PFNA也不失为一种好的办法。
股骨粗隆间骨折是创伤骨科领域中较具挑战性的骨折之一，近年来，由于手术技术及内固定器械的不断进步，早期手术及功能锻炼已被国内外大多数骨科同行所认同。在各种治疗方法中，手术成功的关键在于根据骨折的类型选择恰当的内固定物，力求尽量解剖复位、牢固固定，能够早期锻炼，减少病发症。PFNA和Intertan作为现今比较先进的髓内固定方法，具有很好的应用前景。
参考文献
[1] 尹东，郑秋坚，刘斌等. DHS、PFN与FHR治疗股骨粗隆间骨折的临床比较[J].中国骨与关节损伤杂志， 2010， 25（4）： 298-300.
[2] 马刚，曾云，王晓曦等. PFNA治疗股骨粗隆间骨折的疗效分析[J].中国医学工程， 2013， 21（6） ： 94-96.
[3] 黄宏杰，范海泉，黄海讯等. PFNA和DHS治疗老年股骨粗隆间骨折临床疗效比较[J].四川医学， 2012， 33（8）：1403-1405.
[4] 喻单根，李宏杰，张建河等.PFNA与锁定钢板治疗不稳定性股骨粗隆间骨折的疗效分析[J].实用骨科杂志， 2012， 18（12）： 1076-1078.
[5] 秦晖，安智全. Intertan治疗股骨粗隆间骨折的疗效评估[J].中国修复重建外科杂志，2010，24（12）：1424-1427.