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摘 要：目的： 探讨原发性肝癌患者经介入治疗后凝血指标的变化情况。 方法： 选择本院2012年7月-2014年5月收治的择期行介入治疗的肝癌患者48例为观察组，另选择同期体检中心的30名健康体检者为对照组，观察肝癌患者经介入前和介入后主要凝血指标的变化，并与对照组相比较。结果： 凝血指标方面：观察组各时间点的PT、APTT和TT水平均显著升高，而介入术前的FIB显著低于对照组（P<0.05），介入术后差异则无显著性（P>0.05），介入术后1d和3d的PT、APTT、TT和FIB水平均显著高于术前（P<0.05），介入术后3d的PT显著高于术后1d（P<0.05）；与对照组比，观察组各时间点的PAI、Ps、vWF和uPA均显著升高（P<0.05）；与术前相比，观察组术后1d和3d的Ps、vWF和uPA均显著降低（P<0.05），而PAI差异无显著性（P>0.05）。 结论： 原发性肝癌患者普遍存在凝血异常状况，介入治疗后会进一步加剧凝血异常和纤溶亢进状况，临床上应加以重视，重点预防弥散性血管内凝血的发生。
关键词：原发性肝癌；介入治疗；凝血指标
原发性肝癌是临床常见的恶性肿瘤之一，具有起病隐匿和预后差等特点，大部分患者就诊时已处于晚期，失去了手术的机会，随着介入治疗的引入，已成为该人群的重要治疗手段[1]。虽然介入治疗效果明确，但术后并发症的报道也逐渐增多，其中术A后短期内发生弥散性血管内凝血（DIC）的报道已引起学界的关注[2]。目前，介入术后凝血异常的机制尚不明确，可能与肝癌患者肝功能较差，而介入术对肝细胞破坏较大有关[3]，故学界普遍认为对原发性肝癌患者凝血指标检测对介入和手术具有重要意义[4]。本文拟通过对介入治疗前、后肝癌患者的凝血指标变化进行分析，旨在为DIC的预防提供基础和依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2012年7月-2014年5月收治的择期行介入治疗的肝癌患者48例为观察组，其中男25例，女23例，平均年龄（48.4±5.2）岁（33-67岁），所有患者经CT或MRI、甲胎蛋白，以及病理确诊为原发性肝癌。纳入和排除标准：① 确诊为原发性肝癌，排除肿瘤肝转移者；② 无糖尿病、血液系统疾病史；③ 近期未服用阿司匹林和激素等可能影响凝血功能的药物；④ 近期无感染史；⑤ 经患者或家属同意。另选择同期健康体检者30名，其中男16名，女14名，平均年龄50.3±7.4岁（30-74岁）。两组在年龄、性别等方面具有可比性（P>0.05）。
1.2 方法
所有患者均采用Seldinger技术，经股动脉穿刺插管，在造影明确肿瘤情况后，以超微导管注入顺铂，并注入液态碘油进行栓塞[5]。分别于介入治疗前1d、介入后1d和3d清晨取静脉血4ml，加入枸橼酸钠0.2ml，3000r/min离心10min，取血浆以全自动生化仪测定凝血、纤溶指标，凝血指标包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）；纤溶指标包括：纤溶酶原激活物抑制物（PAI）、P-选择素（Ps）、血管性血友病因子（vWF）和尿激酶型纤溶酶原激活物（uPA）。
1.3 统计学方法
所有数据分析采用SPSS13.0进行统计学分析，均数以（x+s）表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以α=0.05为检验水准。
2 结果
2.1 介入前、后凝血指标变化
观察组在介入治疗前、后各时间点的PT、APTT和TT水平都显著高于对照组（P<0.05），观察组介入术前的FIB显著低于对照组（P<0.05），介入术后与对照组差异不显著（P>0.05）。观察组介入术后1d和3d的PT、APTT、TT和FIB水平均显著高于术前（P<0.05），介入术后3d的PT显著高于术后1d，见表1。
注：与对照组比aP<0.05；与术前比bP<0.05
3 讨论
众所周知，肝脏是代谢活动最主要的场所，体内多数活性物质需在肝脏经激活或灭活处理，大部分凝血因子也是在肝脏中合成的，故肝脏也是维持凝血平衡的重要场所。研究发现部分肝病情况下，患者可能会出现凝血异常，可能与以下两方面有关：①肝病情况下肝功能异常，其凝血因子、酶原和抑制因子合成或活化异常，部分需清除的凝血相关因子降解异常；②肝硬化时脾功能亢进，血小板发生异常[2]。
原发性肝癌是常见的消化道恶性肿瘤，欧宁江等[6]通过对肝病和肝癌患者血液学指标分析发现，肝癌患者普遍存在着抗凝活性降低和纤溶活性增强状况，且比普通肝病者更为严重。刘艳芬等[4]也认为肝脏受损严重或失代偿情况下凝血因子多异常，治疗前后的检测具有重要的临床意义。介入治疗是肝肿瘤患者最常用的化疗手段之一，虽然能有效改善肿瘤晚期患者的生存状况，但介入术后发生DIC的报道也逐渐增多[2]。分析原因介入过程本身对肝细胞，尤其是肿瘤细胞破坏极大，大量组织因子的释放，激活了凝血系统，而肝癌患者普遍存在的凝血异常，进一步加剧了DIC发生的风险。关于介入术后肝癌患者凝血系统变化的报道也逐渐增多，但凝血因子的选择和变化状况尚无统一结论。
本组选择的PT是临床常用的指标，其主要是对凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的含量或循环抗凝物质的存在的反映，而APTT则是反映内源性子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ活性[6]。目前，大部分研究选择了该指标进行观察，但多仅限于介入术后1d内的变化情况，本组研究将观察时间延长至3d，结果发现肝癌患者各时间点的PT、APTT、TT均高于健康人，而FIB却较低，这也印证了关于肝癌患者普遍存在凝血异常的观点。同时本研究还发现，介入术实施后，各项指标均显著升高，且显著高于术前，提示介入术实施后肝癌细胞破话较大，机体出现较为复杂的凝血功能异常。FIB为血液中含量最高的凝血因子，在组织坏死时会出现短期内大量升高的现象，而本组介入术后FIB的改变也印证了介入术后肝脏内出现了无菌性坏死炎症，这也与鲁欣然等[3]的结论基本一致。此外，术后3d各因子含量略有改变，但均无统计学差异，而PT则继续显著升高，欧宁江等[6]认为在众多因子中，PT的升高对肝病患者更为敏感，提示介入术后3d患者的肝内细胞破坏仍在持续，凝血因子的异常仍在加剧。此外，纤溶系统在凝血平衡中也发挥着重要的作用。Ps是来源于衰老破碎的血小板，其含量的变化也是对血管内皮细胞和血小板活化的反映，而wWF则是一种粘附蛋白，不仅可以促进血小板在血管内皮上的粘附，还可以作为凝血因子Ⅷ的载体，以稳定该因子的凝血功能[7]。本研究发现肝癌患者不仅存在凝血因子的变化，同时也存在Ps和wWF等因子的升高，但与凝血因子不同的是，在接受介入治疗后均迅速降低，提示纤溶功能平衡失调，表现为高凝状态或血栓形成状态。此外，虽然肝癌患者PAI显著高于对照组，但介入前、后变化不大，这也与这与王沁等[7]研究结论基本一致。
总之，原发性肝癌患者普遍存在凝血异常状况，介入治疗后会进一步加剧凝血异常和纤溶亢进状况，临床上应加以重视，重点预防弥散性血管内凝血的发生。
参考文献：
[1] 王丽萍. 原发性肝癌的介入治疗的新进展[J]. 世界最新医学信息文摘（电子版），2013，18（13）：165-170.
[2] 赵伟森. 肝癌介入治疗后并发弥散性血管内凝血3例[J]. 临床军医杂志，2011，39（5）：1047-1048.
[3] 鲁欣然，冯景见，檀军丽，等. TACE对原发性肝癌患者凝血功能的影响[J]. 河北医药，2014，36（6）：863-864.
[4] 刘艳芬，刘志伟，张成侠，等. 凝血指标、D-二聚体与血清甲胎蛋白联合检测在肝癌患者中的临床意义[J]. 临床荟萃，2013，28（4）：431-432.
[5] 姜文清，胡豫，曹雁阁，等. 肝癌介入治疗前后弥漫性血管内凝血分子标志物的检测及临床意义[J]. 中西医结合肝病杂志，2007，17（6）：366-368.
[6] 欧宁江，林健敏，吴岑江，等. 肝病患者手术及介入治疗后凝血纤溶指标监测对疗效的评估作用[J]. 广西医学，2009，31（3）：342-344.
[7] 王沁，张爱华，李小亮，等. 介入治疗对原发性肝癌凝血及纤溶功能影响的临床研究[J]. 临床血液学杂志，2009，22（5）：473-475.
关键词：原发性肝癌；介入治疗；凝血指标
原发性肝癌是临床常见的恶性肿瘤之一，具有起病隐匿和预后差等特点，大部分患者就诊时已处于晚期，失去了手术的机会，随着介入治疗的引入，已成为该人群的重要治疗手段[1]。虽然介入治疗效果明确，但术后并发症的报道也逐渐增多，其中术A后短期内发生弥散性血管内凝血（DIC）的报道已引起学界的关注[2]。目前，介入术后凝血异常的机制尚不明确，可能与肝癌患者肝功能较差，而介入术对肝细胞破坏较大有关[3]，故学界普遍认为对原发性肝癌患者凝血指标检测对介入和手术具有重要意义[4]。本文拟通过对介入治疗前、后肝癌患者的凝血指标变化进行分析，旨在为DIC的预防提供基础和依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2012年7月-2014年5月收治的择期行介入治疗的肝癌患者48例为观察组，其中男25例，女23例，平均年龄（48.4±5.2）岁（33-67岁），所有患者经CT或MRI、甲胎蛋白，以及病理确诊为原发性肝癌。纳入和排除标准：① 确诊为原发性肝癌，排除肿瘤肝转移者；② 无糖尿病、血液系统疾病史；③ 近期未服用阿司匹林和激素等可能影响凝血功能的药物；④ 近期无感染史；⑤ 经患者或家属同意。另选择同期健康体检者30名，其中男16名，女14名，平均年龄50.3±7.4岁（30-74岁）。两组在年龄、性别等方面具有可比性（P>0.05）。
1.2 方法
所有患者均采用Seldinger技术，经股动脉穿刺插管，在造影明确肿瘤情况后，以超微导管注入顺铂，并注入液态碘油进行栓塞[5]。分别于介入治疗前1d、介入后1d和3d清晨取静脉血4ml，加入枸橼酸钠0.2ml，3000r/min离心10min，取血浆以全自动生化仪测定凝血、纤溶指标，凝血指标包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）；纤溶指标包括：纤溶酶原激活物抑制物（PAI）、P-选择素（Ps）、血管性血友病因子（vWF）和尿激酶型纤溶酶原激活物（uPA）。
1.3 统计学方法
所有数据分析采用SPSS13.0进行统计学分析，均数以（x+s）表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以α=0.05为检验水准。
2 结果
2.1 介入前、后凝血指标变化
观察组在介入治疗前、后各时间点的PT、APTT和TT水平都显著高于对照组（P<0.05），观察组介入术前的FIB显著低于对照组（P<0.05），介入术后与对照组差异不显著（P>0.05）。观察组介入术后1d和3d的PT、APTT、TT和FIB水平均显著高于术前（P<0.05），介入术后3d的PT显著高于术后1d，见表1。
注：与对照组比aP<0.05；与术前比bP<0.05
3 讨论
众所周知，肝脏是代谢活动最主要的场所，体内多数活性物质需在肝脏经激活或灭活处理，大部分凝血因子也是在肝脏中合成的，故肝脏也是维持凝血平衡的重要场所。研究发现部分肝病情况下，患者可能会出现凝血异常，可能与以下两方面有关：①肝病情况下肝功能异常，其凝血因子、酶原和抑制因子合成或活化异常，部分需清除的凝血相关因子降解异常；②肝硬化时脾功能亢进，血小板发生异常[2]。
原发性肝癌是常见的消化道恶性肿瘤，欧宁江等[6]通过对肝病和肝癌患者血液学指标分析发现，肝癌患者普遍存在着抗凝活性降低和纤溶活性增强状况，且比普通肝病者更为严重。刘艳芬等[4]也认为肝脏受损严重或失代偿情况下凝血因子多异常，治疗前后的检测具有重要的临床意义。介入治疗是肝肿瘤患者最常用的化疗手段之一，虽然能有效改善肿瘤晚期患者的生存状况，但介入术后发生DIC的报道也逐渐增多[2]。分析原因介入过程本身对肝细胞，尤其是肿瘤细胞破坏极大，大量组织因子的释放，激活了凝血系统，而肝癌患者普遍存在的凝血异常，进一步加剧了DIC发生的风险。关于介入术后肝癌患者凝血系统变化的报道也逐渐增多，但凝血因子的选择和变化状况尚无统一结论。
本组选择的PT是临床常用的指标，其主要是对凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的含量或循环抗凝物质的存在的反映，而APTT则是反映内源性子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ活性[6]。目前，大部分研究选择了该指标进行观察，但多仅限于介入术后1d内的变化情况，本组研究将观察时间延长至3d，结果发现肝癌患者各时间点的PT、APTT、TT均高于健康人，而FIB却较低，这也印证了关于肝癌患者普遍存在凝血异常的观点。同时本研究还发现，介入术实施后，各项指标均显著升高，且显著高于术前，提示介入术实施后肝癌细胞破话较大，机体出现较为复杂的凝血功能异常。FIB为血液中含量最高的凝血因子，在组织坏死时会出现短期内大量升高的现象，而本组介入术后FIB的改变也印证了介入术后肝脏内出现了无菌性坏死炎症，这也与鲁欣然等[3]的结论基本一致。此外，术后3d各因子含量略有改变，但均无统计学差异，而PT则继续显著升高，欧宁江等[6]认为在众多因子中，PT的升高对肝病患者更为敏感，提示介入术后3d患者的肝内细胞破坏仍在持续，凝血因子的异常仍在加剧。此外，纤溶系统在凝血平衡中也发挥着重要的作用。Ps是来源于衰老破碎的血小板，其含量的变化也是对血管内皮细胞和血小板活化的反映，而wWF则是一种粘附蛋白，不仅可以促进血小板在血管内皮上的粘附，还可以作为凝血因子Ⅷ的载体，以稳定该因子的凝血功能[7]。本研究发现肝癌患者不仅存在凝血因子的变化，同时也存在Ps和wWF等因子的升高，但与凝血因子不同的是，在接受介入治疗后均迅速降低，提示纤溶功能平衡失调，表现为高凝状态或血栓形成状态。此外，虽然肝癌患者PAI显著高于对照组，但介入前、后变化不大，这也与这与王沁等[7]研究结论基本一致。
总之，原发性肝癌患者普遍存在凝血异常状况，介入治疗后会进一步加剧凝血异常和纤溶亢进状况，临床上应加以重视，重点预防弥散性血管内凝血的发生。
参考文献：
[1] 王丽萍. 原发性肝癌的介入治疗的新进展[J]. 世界最新医学信息文摘（电子版），2013，18（13）：165-170.
[2] 赵伟森. 肝癌介入治疗后并发弥散性血管内凝血3例[J]. 临床军医杂志，2011，39（5）：1047-1048.
[3] 鲁欣然，冯景见，檀军丽，等. TACE对原发性肝癌患者凝血功能的影响[J]. 河北医药，2014，36（6）：863-864.
[4] 刘艳芬，刘志伟，张成侠，等. 凝血指标、D-二聚体与血清甲胎蛋白联合检测在肝癌患者中的临床意义[J]. 临床荟萃，2013，28（4）：431-432.
[5] 姜文清，胡豫，曹雁阁，等. 肝癌介入治疗前后弥漫性血管内凝血分子标志物的检测及临床意义[J]. 中西医结合肝病杂志，2007，17（6）：366-368.
[6] 欧宁江，林健敏，吴岑江，等. 肝病患者手术及介入治疗后凝血纤溶指标监测对疗效的评估作用[J]. 广西医学，2009，31（3）：342-344.
[7] 王沁，张爱华，李小亮，等. 介入治疗对原发性肝癌凝血及纤溶功能影响的临床研究[J]. 临床血液学杂志，2009，22（5）：473-475.