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缺血性脑卒中，俗称脑梗死，是指脑组织因为供血的血管闭塞导致脑组织缺血、缺氧，进而细胞死亡，所引起的局灶性（部分性）神经功能缺损。若脑梗死的体积较小或位于“功能哑区”（不影响运动或感觉的脑区），则患者没有明显的躯体运动或感觉异常，不易被发现，被称为“静息性脑梗死”。导致脑梗死的病因多种，可以是局部较小脑动脉的硬化和闭塞，可以是大的动脉粥样硬化斑块脱落随血流流动堵塞了下游的血管，也可以是来自心脏的血栓（血凝块）堵塞脑的动脉，等等。其中，由来自心脏的血栓堵塞脑动脉所导致的脑梗死，就称为心源性脑梗死。
房颤是心源性脑梗死的最重要原因
正常情况下，心脏规律地搏动，不会产生血栓；若心脏发生病变，就可能产生血栓。房颤时，心脏搏动完全无规律，可在心房和心耳中产生血栓；急性心肌梗死和心脏瓣膜病时，可在梗死的心壁处或病变的心脏瓣膜上产生血栓。这些血栓很容易脱落而堵塞脑血管，就像老旧自来水管壁上的铁锈块，会随着水的流动而堵在下游较细的水管中。大量医学研究已经证明，房颤是心源性脑梗死的最重要原因，占所有心源性脑梗死的半数以上。
房颤导致的脑梗死，往往更严重
房颤是老年人中非常常见的心脏病变，随年龄增加而逐渐增多，在80岁以上人群中，房颤者可达6%～15%。我国的统计数据显示，在脑梗死患者中，有房颤者可达11%，而在欧美国家人群中，房颤的患病率高达25%。房颤患者发生脑卒中的危险是无房颤同龄人的6倍。在高龄老人中，房颤很可能是导致脑梗死的最重要原因。随着我国人口老龄化越来越严重，房颤人群明显增多，由房颤导致的脑梗死也将明显增多。
值得注意的是，由于来自心脏的血栓通常体积较大，容易堵塞较大的脑动脉，因而导致的脑梗死面积大、临床症状重、死亡率和残疾率很高，危害性不言而喻。同时，由于心脏中的血栓持续存在，故房颤患者特别容易有脑梗死的复发。
减少心源性脑梗死，从两方面入手
为减少房颤等因素导致的心源性脑梗死的发生，医学专家们开展了许多研究，也找到多种有效的防治方法。其中最为重要的，有两方面：一是提高对房颤的识别率；二是对房颤者予以抗凝治疗（就是用药物化解血液中的血栓）。
房颤的临床表现不典型，有时很难识别。典型表现有心慌、疲乏、胸闷、气急等，有时自测脉搏会发现明显的脉搏不规则。心电图是诊断房颤的最可靠方法。按照房颤的持续时间长短，可以分为发作性（短暂发生）、持续性（持续1周～1年）和永久性（超过1年）。发作性房颤占所有房颤的一半左右，且其导致脑梗死的危险与其他房颤相同，但因为是“短暂发作”（可在睡眠中发生），非常容易被忽略。做24小时动态心电图检测或持续时间更长的检测，能够比普通心电图更为敏感地发现房颤。
一旦诊断有房颤，就要进行脑梗死风险的评估，即计算房颤患者每年发生脑梗死的可能性，风险高者，需要接受积极的抗凝治疗。临床常用的评估房颤者发生脑梗死的方法是用CHADS2评分（见下表）。CHADS2评分越高，发生脑梗死的危险越高。CHADS2评分分别为1、2、3、4、5和6分时，每年发生脑梗死的危险分别为2.8%、4.0%、5.9%、8.5%、12.5%和18.2%。
房颤患者发生脑卒中的危险评估（CHADS2评分）
项目
评分
充血性心力衰竭
1
高血压
1
年龄大于74岁
1
糖尿病
1
脑卒中或短暂性缺血发作
2
合计
6
由于不同CHADS2评分者每年发生脑梗死的风险不同，故需要对不同评分者予以不同的处理。原则上，评分为0分者，脑梗死风险最低，可以不用抗凝治疗；评分为1分者，可以不用抗凝治疗或仅服用阿司匹林。评分为2分及2分以上者，均应予以抗凝治疗。
抗凝药物有两类
为预防心脏内血栓的栓塞，抗凝治疗必须长期坚持。抗凝治疗包括两类药物，一是传统的华法林，另一个是目前刚上市的新型口服抗凝药。阿司匹林等抗血小板药物或具有活血化瘀作用的中成药不能达到抗凝的目的。
华法林的优点在于已经长期使用、临床经验多、疗效确切、价格便宜；缺点在于出血的不良反应发生率高和使用不方便。因为华法林在体内的代谢会受到多种药物和食物的影响，血中的药物浓度非常不稳，药物浓度低会无效，药物浓度高则会增加出血风险。要保持好平衡，既要有抗凝效果，又不能增加出血风险，患者在服药期间，需要经常进行血液检测，每2～4周查一次凝血指标INR（国际正常化比值），始终保持INR在2～3，低了要加量，高了要减量，非常不便。在我国，多数基层医院无法检测INR，患者必须每2～4周去大医院做检查，而去大医院检查又非常费时费力，故许多患者不能坚持这种有效又价廉的抗凝治疗。
近年来，新型口服抗凝药陆续上市，如达比加群、阿哌沙班、利伐沙班等。其中，达比加群已经被我国批准用于房颤患者的脑梗死预防治疗。与华法林相比，新型口服抗凝药的优点在于使用方便（无需定时验血）、疗效确切、安全性好（尤其是脑出血危险性明显低于华法林）；缺点在于价格昂贵，且目前尚未纳入医保。
抗不抗凝，看脑梗死风险大小
任何药物治疗都有利弊，天下也没有只有疗效而没有副作用的药物。因此，对抗凝药物治疗，患者也应该抱有一种理性的态度。如果治疗的获益大于危害，就应该使用，即发生脑梗死危险越大者，越应该使用。下面，以不同CHADS2评分者来举例：
若患者的CHADS2评分为5分，不接受抗凝治疗，那么在每100例患者中，每年会发生脑梗死12.5次；而抗凝治疗的疗效是，每治疗12例患者，能减少1次脑梗死发生；若100例患者全部接受抗凝治疗，则每年可以减少8次脑卒中发生。简单地说，就是每100例患者，若不接受抗凝治疗，每年会有12.5个人发生脑卒中；若治疗，每年只有4.5个人会发生脑卒中。
若患者的CHADS2评分为6分，不接受抗凝治疗，在每100名患者中，每年会发生脑卒中18.2次；而抗凝治疗的疗效是，每治疗8例患者，就能减少1次脑卒中发生；如果100例患者全部接受抗凝治疗，每年可减少12次脑卒中发生。简单地说，就是每100例患者，若不治疗，一年内有18.2个人发生脑卒中；若治疗，1年内只有6.2个人会发生脑卒中。
当然，在医生和患者的共同努力下，是可以将抗凝治疗的不良反应，尤其是严重出血风险降到最低的。目前的科学研究提示，高血压（收缩压大于160毫米汞柱），肝功能异常（慢性肝病、胆红素高出正常值2倍或转氨酶高出正常值3倍），肾功能异常（慢性肾病、肾移植、血肌酐大于200毫摩/升），有大出血、贫血、脑梗死病史，年龄大于65岁，使用华法林时INR控制不好（60%以上的时间段INR不在2～3范围），长期饮酒或服用阿司匹林及其他非甾体抗炎药（多种镇痛剂）者，发生出血的不良反应的危险性高。因此，患者应注意积极地控制其他疾病，避免长期饮酒和应用会影响抗凝效果的其他药物。有其他难以控制的疾病者，需经医生综合评估后，方可开始抗凝治疗。
李焰生
上海交通大学医学院附属仁济医院神经科主任医师，中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组副组长，中华医学会疼痛学会头面痛学组副组长，中华预防医学会脑卒中预防与控制专业委员会常委，上海市医学会脑卒中专科分会副主任委员，上海中西医结合学会神经病学专业副主任委员，擅长脑卒中、头面痛、眩晕等神经科急危重症和疑难疾病的诊治。
专家门诊：周二下午
特需门诊：周三上午、周五上午
房颤是心源性脑梗死的最重要原因
正常情况下，心脏规律地搏动，不会产生血栓；若心脏发生病变，就可能产生血栓。房颤时，心脏搏动完全无规律，可在心房和心耳中产生血栓；急性心肌梗死和心脏瓣膜病时，可在梗死的心壁处或病变的心脏瓣膜上产生血栓。这些血栓很容易脱落而堵塞脑血管，就像老旧自来水管壁上的铁锈块，会随着水的流动而堵在下游较细的水管中。大量医学研究已经证明，房颤是心源性脑梗死的最重要原因，占所有心源性脑梗死的半数以上。
房颤导致的脑梗死，往往更严重
房颤是老年人中非常常见的心脏病变，随年龄增加而逐渐增多，在80岁以上人群中，房颤者可达6%～15%。我国的统计数据显示，在脑梗死患者中，有房颤者可达11%，而在欧美国家人群中，房颤的患病率高达25%。房颤患者发生脑卒中的危险是无房颤同龄人的6倍。在高龄老人中，房颤很可能是导致脑梗死的最重要原因。随着我国人口老龄化越来越严重，房颤人群明显增多，由房颤导致的脑梗死也将明显增多。
值得注意的是，由于来自心脏的血栓通常体积较大，容易堵塞较大的脑动脉，因而导致的脑梗死面积大、临床症状重、死亡率和残疾率很高，危害性不言而喻。同时，由于心脏中的血栓持续存在，故房颤患者特别容易有脑梗死的复发。
减少心源性脑梗死，从两方面入手
为减少房颤等因素导致的心源性脑梗死的发生，医学专家们开展了许多研究，也找到多种有效的防治方法。其中最为重要的，有两方面：一是提高对房颤的识别率；二是对房颤者予以抗凝治疗（就是用药物化解血液中的血栓）。
房颤的临床表现不典型，有时很难识别。典型表现有心慌、疲乏、胸闷、气急等，有时自测脉搏会发现明显的脉搏不规则。心电图是诊断房颤的最可靠方法。按照房颤的持续时间长短，可以分为发作性（短暂发生）、持续性（持续1周～1年）和永久性（超过1年）。发作性房颤占所有房颤的一半左右，且其导致脑梗死的危险与其他房颤相同，但因为是“短暂发作”（可在睡眠中发生），非常容易被忽略。做24小时动态心电图检测或持续时间更长的检测，能够比普通心电图更为敏感地发现房颤。
一旦诊断有房颤，就要进行脑梗死风险的评估，即计算房颤患者每年发生脑梗死的可能性，风险高者，需要接受积极的抗凝治疗。临床常用的评估房颤者发生脑梗死的方法是用CHADS2评分（见下表）。CHADS2评分越高，发生脑梗死的危险越高。CHADS2评分分别为1、2、3、4、5和6分时，每年发生脑梗死的危险分别为2.8%、4.0%、5.9%、8.5%、12.5%和18.2%。
房颤患者发生脑卒中的危险评估（CHADS2评分）
项目
评分
充血性心力衰竭
1
高血压
1
年龄大于74岁
1
糖尿病
1
脑卒中或短暂性缺血发作
2
合计
6
由于不同CHADS2评分者每年发生脑梗死的风险不同，故需要对不同评分者予以不同的处理。原则上，评分为0分者，脑梗死风险最低，可以不用抗凝治疗；评分为1分者，可以不用抗凝治疗或仅服用阿司匹林。评分为2分及2分以上者，均应予以抗凝治疗。
抗凝药物有两类
为预防心脏内血栓的栓塞，抗凝治疗必须长期坚持。抗凝治疗包括两类药物，一是传统的华法林，另一个是目前刚上市的新型口服抗凝药。阿司匹林等抗血小板药物或具有活血化瘀作用的中成药不能达到抗凝的目的。
华法林的优点在于已经长期使用、临床经验多、疗效确切、价格便宜；缺点在于出血的不良反应发生率高和使用不方便。因为华法林在体内的代谢会受到多种药物和食物的影响，血中的药物浓度非常不稳，药物浓度低会无效，药物浓度高则会增加出血风险。要保持好平衡，既要有抗凝效果，又不能增加出血风险，患者在服药期间，需要经常进行血液检测，每2～4周查一次凝血指标INR（国际正常化比值），始终保持INR在2～3，低了要加量，高了要减量，非常不便。在我国，多数基层医院无法检测INR，患者必须每2～4周去大医院做检查，而去大医院检查又非常费时费力，故许多患者不能坚持这种有效又价廉的抗凝治疗。
近年来，新型口服抗凝药陆续上市，如达比加群、阿哌沙班、利伐沙班等。其中，达比加群已经被我国批准用于房颤患者的脑梗死预防治疗。与华法林相比，新型口服抗凝药的优点在于使用方便（无需定时验血）、疗效确切、安全性好（尤其是脑出血危险性明显低于华法林）；缺点在于价格昂贵，且目前尚未纳入医保。
抗不抗凝，看脑梗死风险大小
任何药物治疗都有利弊，天下也没有只有疗效而没有副作用的药物。因此，对抗凝药物治疗，患者也应该抱有一种理性的态度。如果治疗的获益大于危害，就应该使用，即发生脑梗死危险越大者，越应该使用。下面，以不同CHADS2评分者来举例：
若患者的CHADS2评分为5分，不接受抗凝治疗，那么在每100例患者中，每年会发生脑梗死12.5次；而抗凝治疗的疗效是，每治疗12例患者，能减少1次脑梗死发生；若100例患者全部接受抗凝治疗，则每年可以减少8次脑卒中发生。简单地说，就是每100例患者，若不接受抗凝治疗，每年会有12.5个人发生脑卒中；若治疗，每年只有4.5个人会发生脑卒中。
若患者的CHADS2评分为6分，不接受抗凝治疗，在每100名患者中，每年会发生脑卒中18.2次；而抗凝治疗的疗效是，每治疗8例患者，就能减少1次脑卒中发生；如果100例患者全部接受抗凝治疗，每年可减少12次脑卒中发生。简单地说，就是每100例患者，若不治疗，一年内有18.2个人发生脑卒中；若治疗，1年内只有6.2个人会发生脑卒中。
当然，在医生和患者的共同努力下，是可以将抗凝治疗的不良反应，尤其是严重出血风险降到最低的。目前的科学研究提示，高血压（收缩压大于160毫米汞柱），肝功能异常（慢性肝病、胆红素高出正常值2倍或转氨酶高出正常值3倍），肾功能异常（慢性肾病、肾移植、血肌酐大于200毫摩/升），有大出血、贫血、脑梗死病史，年龄大于65岁，使用华法林时INR控制不好（60%以上的时间段INR不在2～3范围），长期饮酒或服用阿司匹林及其他非甾体抗炎药（多种镇痛剂）者，发生出血的不良反应的危险性高。因此，患者应注意积极地控制其他疾病，避免长期饮酒和应用会影响抗凝效果的其他药物。有其他难以控制的疾病者，需经医生综合评估后，方可开始抗凝治疗。
李焰生
上海交通大学医学院附属仁济医院神经科主任医师，中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组副组长，中华医学会疼痛学会头面痛学组副组长，中华预防医学会脑卒中预防与控制专业委员会常委，上海市医学会脑卒中专科分会副主任委员，上海中西医结合学会神经病学专业副主任委员，擅长脑卒中、头面痛、眩晕等神经科急危重症和疑难疾病的诊治。
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特需门诊：周三上午、周五上午