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摘要： 精神障碍是精神活动异常的一组疾病。精神障碍包括精神分裂症、精神病、心理障碍和神经症等。精神障碍久治不愈，或没有及时治疗，最终导致精神分裂症，此时患者往往处于不能控制自己行为的状态，给患者和家庭带来极大痛苦和不幸，同时给社会带来沉重的负担和不安。
关键词： 精神障碍 传统精神病药物 非典型抗精神病药物
精神障碍是人类常见的病症，其患病率高。进入现代社会，人们愈加重视精神障碍的诊治，药物治疗在半个世纪中也取得长足的发展，成为治疗精神障碍的主导方向之一，而且有助于非药物治疗手段的全面开展。治疗精神障碍药物是当前药理学中比较贴切的命名，传统上包括了抗精神病药物、抗抑郁药、抗躁狂药物几个类别。
一、抗精神病药物
（一）传统抗精神病药物
1.氯丙嗪和酚噻嗪类抗精神病药物。氯丙嗪是第一个问世的酚噻嗪类抗精神病药，在上世纪50年代占首选位置。氯丙嗪的系统治疗可以减轻或消除精神分裂症及既往视为顽症的幻觉、妄想、攻击、违拗和退缩、木僵等症状，取得了突破性的进展，为其后精神药物的理论研究和临床应用打下了基础。
2.酚噻嗪类的其他抗精神病药物。有哌嗪类中的奋乃静、三氟拉嗪和氟奋乃静，可以避免氯丙嗪的若干不良反应，但不具备氯丙嗪镇静的特点。在广泛的应用中又发现这类被称为低用量、高效价的藥物都可能出现更多和更强烈的锥体外系不良反应，如急性肌张力障碍，时间长了会出现一种称之为迟发性运动障碍，口—舌—下颏持续难以消褪的多动症。这些不良反应的出现与追求速效和高效而忽视合理用量有关。这一倾向在专科精神病院中现已得到纠正。
3.非酚噻嗪类抗精神病药物。丁酰苯类化合物的代表药氟哌啶醇也是传统抗精神病药物中使用最多的一种，属于高效低用量的药物，其优越性在于它属一种非镇静作用的抗精神病药，可以连续注射，使处于高度兴奋状态的患者得到控制而且无内脏并发症。这种疗法被称为快速神经阻断剂治疗，构成临床控制兴奋的常用手段。
4.其他类别的抗精神病药物。上世纪60年代以来种类繁多的另一些抗精神病的药物相继开发应用，为临床提供了选择用药的余地。具代表性的有硫杂蒽类如氯普噻吨，苯酰胺类如舒必利，二苯氧氮平类的洛沙平和二羟吲哚类的吗茚酮等，这些药物的疗效大体相同，但可在门诊使用。
（二）非典型抗精神病药物
1.对氯氮平的评估研究。氯氮平对30%的各类传统抗精神病药物治疗无效者可提高疗效，但是氯氮平可使1/2000受试者产生粒细胞缺乏症，故一向被列为二线药物。
2.利培酮。是SDAs中的首创药物，为5-HT2、D2受体阻断剂，另对α1、α2和H1受体也具高度亲合力，属于苯丙异恶唑化合物，在2—6mg/d治疗剂量下对精神分裂症的阳性症状（兴奋、攻击、幻觉、妄想、违拗）和阴性症状皆有效，且可改善认知功能。不良反应轻微，偶可见困倦、乏力或体位性低血压。
3.其他SDAs。近年在国外上市的有奥氮平、喹的平、舍吲哚等。这些药品所作用的受体部位有所差别，因此疗效各具特色，不良反应也有不同。据报道，奥氮平对精神分裂症伴随情感障碍者有效，剂量10—15mg。［１］
（三）抗精神病药物治疗中存在的问题
1.追求疗效，忽视不良反应。不良反应时常表现为情感或行为异常，因此应注意区别，是原有的病状加剧，还是不良反应自身所造成的行为反常。决策不当将影响选用药物或剂量的增减问题。
2.追求疗效，忽视了耐受性。老年人用量应远低于一般年龄患者。一般年龄患者耐受差别极大，有许多严重的不良反应，例如肠梗阻、尿闭或进食困难等，均与耐受有关。医生对此应随时有所察觉。
3.频繁更换药物或重叠给药。这是基层单位最常见的使用抗精神病药治疗倾向。实际上，任何一种药物的起效均需一定时期，这是由于药物的吸收、转化和在中枢部位的利用和受体敏感性所决定的。为此，不应数日一换药或重叠使用数种抗精神病药物。
二、抗抑郁药物
抑郁症是常见的精神障碍，估计终生患病者占总人口的3%—5%。抑郁症少有严重的行为失常，仅表现为心境恶劣、兴趣丧失、脑力迟缓伴有消化、循环系统等生理功能障碍，因此既往诊断率较低，有15%患者在发病中有自杀举动。现代医疗的发展提高了抑郁症的诊断率，并开发了许多类别的抗抑郁药，使2/3的病例经治疗后好转。［２］
（一）传统的抗抑郁药
1.单胺氧化酶抑制剂。MAOI类药物应用最早，起初使用的多为含肼类结构的MAOI，如异丙烟肼、苯乙肼和异唑肼等药。使用后可抑制MAO降解，从而提高脑内5-HT与NE的含量，因而改善抑郁情绪。这类药物的肝毒性大，且疗效低，所以现已被其他药物所代替。
2.三环类抗抑郁药物（TCAs）。TCAs是国内外多年来使用最广泛的抗抑郁剂，主要作用机制为其阻断去甲肾上腺素或/和多巴胺的再摄取，并提高它们在突触间的含量而产生抗抑郁作用。由于这些药物还作用于α1、H1、M1等受体，所以在治疗中易产生许多不良反应。
3.其他杂环类抗抑郁剂有代表性的药物是四环类的马普替林和米安色林。前者在国内已广泛使用，剂量为50—100mg/d，不良反应稍低于TCAs。米安色林为进口药，30mg/次，少数患者增至60mg/d，优点是无抗胆碱不良反应，不增加心率，心脏毒性低于TCAs，但有致惊厥倾向，不适用于高龄有惊厥倾向者。
（二）选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）
SSRIs是90年代以来畅行全球的新型抗抑郁剂，国内已推广使用。这类药物与TCAs有相同疗效，服法简便，而且没有TCAs或MAOIs的不良反应。
SSRI类中的首创药是氟西汀，20mg/次，多年来已为全球的畅销药。后来有帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰和氟伏沙明等。
（三）其他新型抗抑郁剂
1.可逆性单胺氧化酶抑制剂。吗氯贝胺是单胺氧化酶A可逆性抑制剂，它仅对单胺氧化酶A起着抑制作用，与不可逆的MAOI相比对口服含酪胺食物所致升压作用不明显，故无食物禁忌。
2.5-HT-NE再摄取抑制剂。文拉法辛为代表药物。本药通过阻断突触前膜5-HT与NE再摄取作用起效，但对M1、H1与α1受体无反应，不同于TCAs，没有TCAs的不良反应。文拉法辛平均用量300mg，据称起效较快为其优点，少数病例有血压升高的报告。
（四）各类抗抑郁剂的安全性
MAOIs与TCAs均有神经毒性，TCAs兼有心脏毒性，故在临床只能按规定用量进行治疗。MAOIs与TCAs两类药物更换使用时，应有间隔2—4周的清洗期，否则易发生毒性反应。
三、抗焦虑药物
（一）常用的抗焦虑药物
1.常用抗焦虑的BZD。地西泮为长半衰期的抗焦虑药物，常作为抗焦虑和抗惊厥使用或治疗药物依赖时的替代递减药物。
2.常用治疗睡眠障碍的BZD。艾司唑仑用于入睡困难或睡眠中断者。三唑仑或米达唑两者均为超短半衰期的BZD，当前用于治疗入睡困难者。
3.以控制激动为主的BZD。目前以氯硝西泮为代表，口服或注射可控制阿片戒断时的激动不安或焦虑症时的惊恐发作，口服1—2mg/次，bid或tid；或肌注2mg。氯硝安定小剂量口服（1—2mg，bid或tid）可控制冲动性障碍或人格异常者的激情发作。
（二）新型抗焦虑药物
5-HT1A激动剂丁螺环酮是非BZD药物的首创药，通过激动脑内5-HT1A受体作用于抑制性前膜自身受体来改变焦虑情绪。丁螺环酮属于全新类型的抗焦虑药，它不产生镇静作用，无肌松作用，长期使用也无戒断症状。惟本品起效徐缓，需数周才能发挥作用，不如BZD那么快速，但长期应用无成瘾性，仅可发生短暂恶心、头昏或不安等不良反应。［３］
四、抗躁狂药物
（一）经典抗躁狂药物碳酸锂
代表药是碳酸锂，除了治疗躁狂发作外，它对躁狂抑郁发作的双相情感障碍也具有防止反复发作的效果，长期使用维持量为（0.75—1.0g/d）可使50%—70%患者减少或防止发作。这一治疗方案已成为经典用药。
（二）新型抗躁狂药物
近年若干抗癫痫药也用于防止躁郁症的反复发作，而且颇有成效，使用较多者为卡马西平。卡马西平用治疗剂量（600—1000mg）的维持疗法也可同样减少躁狂或抑郁发作。对快速循环型躁郁症单独使用碳酸锂治疗无效者，也可试用小量卡马西平合并小剂量碳酸锂，以减少发作。
参考文献：
［1］姜佐宁.临床药理学.人民卫生出版社，1998年12月.
［2］徐彭.药理学.同济大学出版社，2007年11月.
［3］杨宝峰.药理学.人民卫生出版社，2005年1月.
关键词： 精神障碍 传统精神病药物 非典型抗精神病药物
精神障碍是人类常见的病症，其患病率高。进入现代社会，人们愈加重视精神障碍的诊治，药物治疗在半个世纪中也取得长足的发展，成为治疗精神障碍的主导方向之一，而且有助于非药物治疗手段的全面开展。治疗精神障碍药物是当前药理学中比较贴切的命名，传统上包括了抗精神病药物、抗抑郁药、抗躁狂药物几个类别。
一、抗精神病药物
（一）传统抗精神病药物
1.氯丙嗪和酚噻嗪类抗精神病药物。氯丙嗪是第一个问世的酚噻嗪类抗精神病药，在上世纪50年代占首选位置。氯丙嗪的系统治疗可以减轻或消除精神分裂症及既往视为顽症的幻觉、妄想、攻击、违拗和退缩、木僵等症状，取得了突破性的进展，为其后精神药物的理论研究和临床应用打下了基础。
2.酚噻嗪类的其他抗精神病药物。有哌嗪类中的奋乃静、三氟拉嗪和氟奋乃静，可以避免氯丙嗪的若干不良反应，但不具备氯丙嗪镇静的特点。在广泛的应用中又发现这类被称为低用量、高效价的藥物都可能出现更多和更强烈的锥体外系不良反应，如急性肌张力障碍，时间长了会出现一种称之为迟发性运动障碍，口—舌—下颏持续难以消褪的多动症。这些不良反应的出现与追求速效和高效而忽视合理用量有关。这一倾向在专科精神病院中现已得到纠正。
3.非酚噻嗪类抗精神病药物。丁酰苯类化合物的代表药氟哌啶醇也是传统抗精神病药物中使用最多的一种，属于高效低用量的药物，其优越性在于它属一种非镇静作用的抗精神病药，可以连续注射，使处于高度兴奋状态的患者得到控制而且无内脏并发症。这种疗法被称为快速神经阻断剂治疗，构成临床控制兴奋的常用手段。
4.其他类别的抗精神病药物。上世纪60年代以来种类繁多的另一些抗精神病的药物相继开发应用，为临床提供了选择用药的余地。具代表性的有硫杂蒽类如氯普噻吨，苯酰胺类如舒必利，二苯氧氮平类的洛沙平和二羟吲哚类的吗茚酮等，这些药物的疗效大体相同，但可在门诊使用。
（二）非典型抗精神病药物
1.对氯氮平的评估研究。氯氮平对30%的各类传统抗精神病药物治疗无效者可提高疗效，但是氯氮平可使1/2000受试者产生粒细胞缺乏症，故一向被列为二线药物。
2.利培酮。是SDAs中的首创药物，为5-HT2、D2受体阻断剂，另对α1、α2和H1受体也具高度亲合力，属于苯丙异恶唑化合物，在2—6mg/d治疗剂量下对精神分裂症的阳性症状（兴奋、攻击、幻觉、妄想、违拗）和阴性症状皆有效，且可改善认知功能。不良反应轻微，偶可见困倦、乏力或体位性低血压。
3.其他SDAs。近年在国外上市的有奥氮平、喹的平、舍吲哚等。这些药品所作用的受体部位有所差别，因此疗效各具特色，不良反应也有不同。据报道，奥氮平对精神分裂症伴随情感障碍者有效，剂量10—15mg。［１］
（三）抗精神病药物治疗中存在的问题
1.追求疗效，忽视不良反应。不良反应时常表现为情感或行为异常，因此应注意区别，是原有的病状加剧，还是不良反应自身所造成的行为反常。决策不当将影响选用药物或剂量的增减问题。
2.追求疗效，忽视了耐受性。老年人用量应远低于一般年龄患者。一般年龄患者耐受差别极大，有许多严重的不良反应，例如肠梗阻、尿闭或进食困难等，均与耐受有关。医生对此应随时有所察觉。
3.频繁更换药物或重叠给药。这是基层单位最常见的使用抗精神病药治疗倾向。实际上，任何一种药物的起效均需一定时期，这是由于药物的吸收、转化和在中枢部位的利用和受体敏感性所决定的。为此，不应数日一换药或重叠使用数种抗精神病药物。
二、抗抑郁药物
抑郁症是常见的精神障碍，估计终生患病者占总人口的3%—5%。抑郁症少有严重的行为失常，仅表现为心境恶劣、兴趣丧失、脑力迟缓伴有消化、循环系统等生理功能障碍，因此既往诊断率较低，有15%患者在发病中有自杀举动。现代医疗的发展提高了抑郁症的诊断率，并开发了许多类别的抗抑郁药，使2/3的病例经治疗后好转。［２］
（一）传统的抗抑郁药
1.单胺氧化酶抑制剂。MAOI类药物应用最早，起初使用的多为含肼类结构的MAOI，如异丙烟肼、苯乙肼和异唑肼等药。使用后可抑制MAO降解，从而提高脑内5-HT与NE的含量，因而改善抑郁情绪。这类药物的肝毒性大，且疗效低，所以现已被其他药物所代替。
2.三环类抗抑郁药物（TCAs）。TCAs是国内外多年来使用最广泛的抗抑郁剂，主要作用机制为其阻断去甲肾上腺素或/和多巴胺的再摄取，并提高它们在突触间的含量而产生抗抑郁作用。由于这些药物还作用于α1、H1、M1等受体，所以在治疗中易产生许多不良反应。
3.其他杂环类抗抑郁剂有代表性的药物是四环类的马普替林和米安色林。前者在国内已广泛使用，剂量为50—100mg/d，不良反应稍低于TCAs。米安色林为进口药，30mg/次，少数患者增至60mg/d，优点是无抗胆碱不良反应，不增加心率，心脏毒性低于TCAs，但有致惊厥倾向，不适用于高龄有惊厥倾向者。
（二）选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）
SSRIs是90年代以来畅行全球的新型抗抑郁剂，国内已推广使用。这类药物与TCAs有相同疗效，服法简便，而且没有TCAs或MAOIs的不良反应。
SSRI类中的首创药是氟西汀，20mg/次，多年来已为全球的畅销药。后来有帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰和氟伏沙明等。
（三）其他新型抗抑郁剂
1.可逆性单胺氧化酶抑制剂。吗氯贝胺是单胺氧化酶A可逆性抑制剂，它仅对单胺氧化酶A起着抑制作用，与不可逆的MAOI相比对口服含酪胺食物所致升压作用不明显，故无食物禁忌。
2.5-HT-NE再摄取抑制剂。文拉法辛为代表药物。本药通过阻断突触前膜5-HT与NE再摄取作用起效，但对M1、H1与α1受体无反应，不同于TCAs，没有TCAs的不良反应。文拉法辛平均用量300mg，据称起效较快为其优点，少数病例有血压升高的报告。
（四）各类抗抑郁剂的安全性
MAOIs与TCAs均有神经毒性，TCAs兼有心脏毒性，故在临床只能按规定用量进行治疗。MAOIs与TCAs两类药物更换使用时，应有间隔2—4周的清洗期，否则易发生毒性反应。
三、抗焦虑药物
（一）常用的抗焦虑药物
1.常用抗焦虑的BZD。地西泮为长半衰期的抗焦虑药物，常作为抗焦虑和抗惊厥使用或治疗药物依赖时的替代递减药物。
2.常用治疗睡眠障碍的BZD。艾司唑仑用于入睡困难或睡眠中断者。三唑仑或米达唑两者均为超短半衰期的BZD，当前用于治疗入睡困难者。
3.以控制激动为主的BZD。目前以氯硝西泮为代表，口服或注射可控制阿片戒断时的激动不安或焦虑症时的惊恐发作，口服1—2mg/次，bid或tid；或肌注2mg。氯硝安定小剂量口服（1—2mg，bid或tid）可控制冲动性障碍或人格异常者的激情发作。
（二）新型抗焦虑药物
5-HT1A激动剂丁螺环酮是非BZD药物的首创药，通过激动脑内5-HT1A受体作用于抑制性前膜自身受体来改变焦虑情绪。丁螺环酮属于全新类型的抗焦虑药，它不产生镇静作用，无肌松作用，长期使用也无戒断症状。惟本品起效徐缓，需数周才能发挥作用，不如BZD那么快速，但长期应用无成瘾性，仅可发生短暂恶心、头昏或不安等不良反应。［３］
四、抗躁狂药物
（一）经典抗躁狂药物碳酸锂
代表药是碳酸锂，除了治疗躁狂发作外，它对躁狂抑郁发作的双相情感障碍也具有防止反复发作的效果，长期使用维持量为（0.75—1.0g/d）可使50%—70%患者减少或防止发作。这一治疗方案已成为经典用药。
（二）新型抗躁狂药物
近年若干抗癫痫药也用于防止躁郁症的反复发作，而且颇有成效，使用较多者为卡马西平。卡马西平用治疗剂量（600—1000mg）的维持疗法也可同样减少躁狂或抑郁发作。对快速循环型躁郁症单独使用碳酸锂治疗无效者，也可试用小量卡马西平合并小剂量碳酸锂，以减少发作。
参考文献：
［1］姜佐宁.临床药理学.人民卫生出版社，1998年12月.
［2］徐彭.药理学.同济大学出版社，2007年11月.
［3］杨宝峰.药理学.人民卫生出版社，2005年1月.