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结节病是一种病因未明的累及多器官、多系统的肉芽肿性疾病[1]。90%以上的结节病患者可累及肺部，累及肺部及纵隔的结节病称胸内结节病，胸内结节病最常见[2]，其次是皮肤和眼的病变、浅表淋巴结、神经系统、心脏等，几乎全身每个器官均可受累，好发于中青年。为提高对结节病的认识和诊断，对我院2010年1月-2013年6月诊治的16例胸内结节病做一回顾性分析。
1 临床资料：
1.1 一般资料 16例结节病中，其中男性6例，女性10例，年龄28-67岁，平均年龄47.5。
1.2方法 16例患者均经病理检查证实，其中经气管镜支气管粘膜活检4例，经气管镜肺组织活检4例，颌下及腹股沟淋巴结活检6例，纵隔镜胸内淋巴结活检1例，皮肤结节活检1例。所有病例均符合中华医学会呼吸病学会结节病学术组于1994年修订的结节病临床诊断标准[2]，其中0期1例，I期4例，II期9例，III期2例。
2 结果
2.1主要临床症状及体征 13例有呼吸道症状，主要表现为咳嗽、咳痰、痰中带血及胸痛、胸闷、气短等。以肺外表现为首发症状者2例，1例表现为皮下结节，1例表现为四肢关节痛，无症状及体征经体检摄片发现者1例。伴其他部位淋巴结肿大者11例（分别为颈部、腹股沟、纵隔），伴全身症状发热、乏力者2例，。
2.2胸部X线及CT检查 双侧肺门和（或）纵隔淋巴结肿大、肺内无异常者4例，肺门淋巴结肿大，伴肺浸润影者9例，仅见肺部浸润影，而无肺门淋巴结肿大者2例，胸片正常者1例。
2.3病理学检查 本组16例患者均经病理学检查证实，纤维支气管镜支气管粘膜活检3例，经气管镜肺组织活检5例，颌下及腹股沟淋巴结活检6，纵隔镜胸内淋巴结活检1例，皮肤结节活检1例。活检组织中均发现不伴有干酪样坏死的肉芽肿结节，抗酸染色均阴性。
2.4实验室检查 对本组病例的红细胞沉降率（ESR），血管紧张素转化酶（SACE），血钙、尿钙测定值进行了分析。16例病人中ESR升高9例，占56.3%。SACE升高12例，占75%。血钙升高者2例，占12.5%，尿钙升高者4例，占25%。全部病例均行肺功能检查，异常者3例，均为限制性通气功能障碍。PPD试验阴性13例，3例弱阳性，总阳性率18.8%。
2.5治疗及随访 13例给予口服强的松治疗。初始剂量为30-60mg/日，所有病例用药两周后临床症状改善，全身症状消失，皮肤损害缩小。4周后逐渐减量，每周减5-10mg，减量至5-10mg/日做维持治疗，疗程1-1.5年，疗程结束时复查胸片示肺门及肺部病灶吸收。1例0期及2例I期无症状者，未予治疗，观察1年病情无变化。
3讨论
3.1胸内结节病的诊断 目前还没有一个独立的试验诊断结节病。虽然结节病特征性病理改变是非干酪样坏死性类上皮肉芽肿，但肉芽肿也见于其它疾病，如结核、真菌感染等。因此结节病是建立在临床、影像和组织学基础之上的排他性诊断。1994年ATS/ERS/WASOG联合制定的结节病的诊断标准如下：（1）与组织病理相符合的临床和/或影像学特征;（2）组织学显示非干酪样坏死性肉芽肿;（3）除外能够产生相似的组织学或临床表现的其它疾病[3]。可见结节病的诊断主要依赖临床表现、胸部影像学征象、病理检查，现围绕这3条诊断条件综合分析结节病的临床、影像及病理学特点。
3.1.1胸内结节病的临床症状 结节病为全身性疾病，胸部侵犯率高达80%-90%，临床症状无特异性，以呼吸道症状为主要表现，主要表现胸痛、咳嗽、咳少量粘痰，偶可少量咯血，伴乏力、低热、盗汗、食欲减退、体重减轻、关节酸痛、皮肤病损，眼部病变等。肺部病变严重者可发展成广泛肺纤维化而出现气促、甚至发钳[4]。肺外病变与受累脏器有关。
3.1.2胸内结节病的病理改变 结节病是一种非干酪样坏死性类上皮肉芽肿。肉芽肿的中央部分主要是多核巨细胞和类上皮细胞，后者可融合成朗格汉斯巨细胞，周围有淋巴细胞浸润，而无干酪样病变，在巨噬细胞的胞浆中可见有包涵体，如卵圆形的同心圆性层状钙化的舒曼（Schaumann）小体、溶菌酶最后产物双折光的结晶和嗜酸性放射状的星状小体。初期病变可见有较多的单核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等炎症细胞浸润，累及肺泡壁和间质。随着病情的进展，炎症细胞减少，非特异性纤维化逐渐加重。
3.1.3 胸内结节病的影像学表现 异常的胸部影像学表现常是结节病的首要发现，约有90%以上的患者伴有胸片改变，肺门、支气管旁、纵隔淋巴结肿大和肺部浸润影是主要的表现。根据胸片对结节病分5期： 0期 肺部X线检查阴性，肺部清晰。I期 双侧肺门和（或）纵隔淋巴结肿大，常伴右主支气管旁淋巴结肿大，肺内无异常。II期 肺门淋巴结肿大，伴肺浸润影。III期 仅见肺部浸润影，而无肺门淋巴结肿大。IV期 肺纤维化、肺大泡和肺囊肿的改变[3、5]。以上分期是相对的，也不一定按照顺序发生，III期不一定从II期发展而来，以I期和II期为常见。
3.2胸内结节病的鉴别诊断 （1）肺门淋巴结结核 患者较年轻，常有中毒症状，结核菌素试验多为阳性，肺门淋巴结肿大一般为单侧性，有时伴有钙化，可见肺部原发病灶。CT可见淋巴结中心区有坏死。（2）淋巴瘤 常见的全身症状有发热、消瘦、贫血等，胸膜易受累，可出现胸腔积液，胸内淋巴结大多为单侧或双侧不对称肿大，淋巴结可呈现融合，常累及上纵隔、隆突下等处的纵隔淋巴结。肿瘤组织可侵犯邻近器官，如出现上腔静脉综合征等，结合其他检查及活组织检查可作鉴别。（3）肺门淋巴结转移癌 多为老年病人，常有原发恶性肿瘤病史，多为一侧淋巴结肿大，边缘模糊显示不清，相互融合，胸内常见典型转移灶，胸腔积液多见，增强扫描淋巴结强化不明显。（4）其它肉芽肿病 如外源性过敏性肺泡炎、铍肺、硅沉着病、感染性、化学性因素所致的肉芽肿，就与结节病相鉴别，结合临床资料及有关检查综合分析判断。
3.3胸内结节病的治疗及预后 因部分患者可自行缓解，对于胸内结节病，病情稳定、无症状且肺功能正常的I 期、II期、 III期患者无需立即治疗。每3个月复查胸片和肺功能等，无进展则不需治疗。当累及心脏、肾脏、神经系统，眼部（局部用药无效时）以及高钙血症、有症状的II期和III期肺部结节病时，可使用全身糖皮质激素治疗。规范治疗通常口服强的松30mg/d-60mg/d，4周后逐渐减至15mg/d-30mg/d，维持量为5mg/d-10mg/d，一般疗程1a-2a[6]。结节病的预后与临床类型有关，急性起病者，经治疗或自行缓解，预后较好;而慢性进行性，多个器官功能损害、肺广泛纤维化等则预后较差。死亡原因常为呼吸功能不全或心脏、中枢神经系统受累所致。
参考文献：
[1] Hunninghake GW，Costabel U，Ando M，et al. ATS/ERS/WASOG statement on sarcoidosis. American Thoracir Society/European Respiratory Society/World Association of Sarcoidosis and other Granulomatous Disordcrs.Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis，1999，16：149-173.
[2]中华医学会呼吸系病学会结节病学组.结节病诊断及治疗方案（第三次修订稿草案）.中华结核和呼吸杂志，1994，17（1）：9～10.
[3]钟南山. 结节病[M//陆再英，钟南山.内科学. 7版.北京：人民卫生出版社，2008：106-109。
[4]王吉耀. 内科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2001：118。
[5]陈恒，肺结节病（慢性肺泡浸润型）[J]. 临床肺科杂志，2008，13（1）：96-97.
[6]缪竟智，杜迪军，曾平.皮质激素治疗结节病的疗效及对预后的影响[J].中华结核和呼吸杂志，2003，26（1）：14-17.
1 临床资料：
1.1 一般资料 16例结节病中，其中男性6例，女性10例，年龄28-67岁，平均年龄47.5。
1.2方法 16例患者均经病理检查证实，其中经气管镜支气管粘膜活检4例，经气管镜肺组织活检4例，颌下及腹股沟淋巴结活检6例，纵隔镜胸内淋巴结活检1例，皮肤结节活检1例。所有病例均符合中华医学会呼吸病学会结节病学术组于1994年修订的结节病临床诊断标准[2]，其中0期1例，I期4例，II期9例，III期2例。
2 结果
2.1主要临床症状及体征 13例有呼吸道症状，主要表现为咳嗽、咳痰、痰中带血及胸痛、胸闷、气短等。以肺外表现为首发症状者2例，1例表现为皮下结节，1例表现为四肢关节痛，无症状及体征经体检摄片发现者1例。伴其他部位淋巴结肿大者11例（分别为颈部、腹股沟、纵隔），伴全身症状发热、乏力者2例，。
2.2胸部X线及CT检查 双侧肺门和（或）纵隔淋巴结肿大、肺内无异常者4例，肺门淋巴结肿大，伴肺浸润影者9例，仅见肺部浸润影，而无肺门淋巴结肿大者2例，胸片正常者1例。
2.3病理学检查 本组16例患者均经病理学检查证实，纤维支气管镜支气管粘膜活检3例，经气管镜肺组织活检5例，颌下及腹股沟淋巴结活检6，纵隔镜胸内淋巴结活检1例，皮肤结节活检1例。活检组织中均发现不伴有干酪样坏死的肉芽肿结节，抗酸染色均阴性。
2.4实验室检查 对本组病例的红细胞沉降率（ESR），血管紧张素转化酶（SACE），血钙、尿钙测定值进行了分析。16例病人中ESR升高9例，占56.3%。SACE升高12例，占75%。血钙升高者2例，占12.5%，尿钙升高者4例，占25%。全部病例均行肺功能检查，异常者3例，均为限制性通气功能障碍。PPD试验阴性13例，3例弱阳性，总阳性率18.8%。
2.5治疗及随访 13例给予口服强的松治疗。初始剂量为30-60mg/日，所有病例用药两周后临床症状改善，全身症状消失，皮肤损害缩小。4周后逐渐减量，每周减5-10mg，减量至5-10mg/日做维持治疗，疗程1-1.5年，疗程结束时复查胸片示肺门及肺部病灶吸收。1例0期及2例I期无症状者，未予治疗，观察1年病情无变化。
3讨论
3.1胸内结节病的诊断 目前还没有一个独立的试验诊断结节病。虽然结节病特征性病理改变是非干酪样坏死性类上皮肉芽肿，但肉芽肿也见于其它疾病，如结核、真菌感染等。因此结节病是建立在临床、影像和组织学基础之上的排他性诊断。1994年ATS/ERS/WASOG联合制定的结节病的诊断标准如下：（1）与组织病理相符合的临床和/或影像学特征;（2）组织学显示非干酪样坏死性肉芽肿;（3）除外能够产生相似的组织学或临床表现的其它疾病[3]。可见结节病的诊断主要依赖临床表现、胸部影像学征象、病理检查，现围绕这3条诊断条件综合分析结节病的临床、影像及病理学特点。
3.1.1胸内结节病的临床症状 结节病为全身性疾病，胸部侵犯率高达80%-90%，临床症状无特异性，以呼吸道症状为主要表现，主要表现胸痛、咳嗽、咳少量粘痰，偶可少量咯血，伴乏力、低热、盗汗、食欲减退、体重减轻、关节酸痛、皮肤病损，眼部病变等。肺部病变严重者可发展成广泛肺纤维化而出现气促、甚至发钳[4]。肺外病变与受累脏器有关。
3.1.2胸内结节病的病理改变 结节病是一种非干酪样坏死性类上皮肉芽肿。肉芽肿的中央部分主要是多核巨细胞和类上皮细胞，后者可融合成朗格汉斯巨细胞，周围有淋巴细胞浸润，而无干酪样病变，在巨噬细胞的胞浆中可见有包涵体，如卵圆形的同心圆性层状钙化的舒曼（Schaumann）小体、溶菌酶最后产物双折光的结晶和嗜酸性放射状的星状小体。初期病变可见有较多的单核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等炎症细胞浸润，累及肺泡壁和间质。随着病情的进展，炎症细胞减少，非特异性纤维化逐渐加重。
3.1.3 胸内结节病的影像学表现 异常的胸部影像学表现常是结节病的首要发现，约有90%以上的患者伴有胸片改变，肺门、支气管旁、纵隔淋巴结肿大和肺部浸润影是主要的表现。根据胸片对结节病分5期： 0期 肺部X线检查阴性，肺部清晰。I期 双侧肺门和（或）纵隔淋巴结肿大，常伴右主支气管旁淋巴结肿大，肺内无异常。II期 肺门淋巴结肿大，伴肺浸润影。III期 仅见肺部浸润影，而无肺门淋巴结肿大。IV期 肺纤维化、肺大泡和肺囊肿的改变[3、5]。以上分期是相对的，也不一定按照顺序发生，III期不一定从II期发展而来，以I期和II期为常见。
3.2胸内结节病的鉴别诊断 （1）肺门淋巴结结核 患者较年轻，常有中毒症状，结核菌素试验多为阳性，肺门淋巴结肿大一般为单侧性，有时伴有钙化，可见肺部原发病灶。CT可见淋巴结中心区有坏死。（2）淋巴瘤 常见的全身症状有发热、消瘦、贫血等，胸膜易受累，可出现胸腔积液，胸内淋巴结大多为单侧或双侧不对称肿大，淋巴结可呈现融合，常累及上纵隔、隆突下等处的纵隔淋巴结。肿瘤组织可侵犯邻近器官，如出现上腔静脉综合征等，结合其他检查及活组织检查可作鉴别。（3）肺门淋巴结转移癌 多为老年病人，常有原发恶性肿瘤病史，多为一侧淋巴结肿大，边缘模糊显示不清，相互融合，胸内常见典型转移灶，胸腔积液多见，增强扫描淋巴结强化不明显。（4）其它肉芽肿病 如外源性过敏性肺泡炎、铍肺、硅沉着病、感染性、化学性因素所致的肉芽肿，就与结节病相鉴别，结合临床资料及有关检查综合分析判断。
3.3胸内结节病的治疗及预后 因部分患者可自行缓解，对于胸内结节病，病情稳定、无症状且肺功能正常的I 期、II期、 III期患者无需立即治疗。每3个月复查胸片和肺功能等，无进展则不需治疗。当累及心脏、肾脏、神经系统，眼部（局部用药无效时）以及高钙血症、有症状的II期和III期肺部结节病时，可使用全身糖皮质激素治疗。规范治疗通常口服强的松30mg/d-60mg/d，4周后逐渐减至15mg/d-30mg/d，维持量为5mg/d-10mg/d，一般疗程1a-2a[6]。结节病的预后与临床类型有关，急性起病者，经治疗或自行缓解，预后较好;而慢性进行性，多个器官功能损害、肺广泛纤维化等则预后较差。死亡原因常为呼吸功能不全或心脏、中枢神经系统受累所致。
参考文献：
[1] Hunninghake GW，Costabel U，Ando M，et al. ATS/ERS/WASOG statement on sarcoidosis. American Thoracir Society/European Respiratory Society/World Association of Sarcoidosis and other Granulomatous Disordcrs.Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis，1999，16：149-173.
[2]中华医学会呼吸系病学会结节病学组.结节病诊断及治疗方案（第三次修订稿草案）.中华结核和呼吸杂志，1994，17（1）：9～10.
[3]钟南山. 结节病[M//陆再英，钟南山.内科学. 7版.北京：人民卫生出版社，2008：106-109。
[4]王吉耀. 内科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2001：118。
[5]陈恒，肺结节病（慢性肺泡浸润型）[J]. 临床肺科杂志，2008，13（1）：96-97.
[6]缪竟智，杜迪军，曾平.皮质激素治疗结节病的疗效及对预后的影响[J].中华结核和呼吸杂志，2003，26（1）：14-17.