论文部分内容阅读
摘 要：医疗保障与人们日常生活的关系最为密切，对提高人们的生活质量的意义也最为明显，而医疗保险制度是医疗保障制度的集中体现。本文拟就中国医疗保险制度改革的现状、当前中国医疗保险制度改革存在的问题以及建议进行探讨。作者在总结自身工作经验的基础上，拟对完善我国城镇医疗保险制度的主要措施，提出几点拙见供同行批评指正。
关键词：医疗保险；改革
一、我国医疗保险制度存在的问题
（一）尚无社会医疗保障法律，相关制度设计公平性不够
一方面，缺乏规范社会医疗保障领域行为的社会医疗保障法规。由于目前国家在社会医疗保障方面法律的缺位，只有权威性和强制性不足的国务院及其职能部门制定的行政法规以及由地方政府制定的地方性法规，这必然导致社会医疗保障制度的改革实施过程中许多漏洞的产生。如：医疗服务费用无法控制问题和大量社保基金流失的普遍现象等。此外，社会医疗保险规模和覆盖面的不断扩大，管理成本的增加和管理的低效率等问题也随之产生。
（二）社会医疗保险的制度设计影响制度的公平性
三大社会医疗保险的管理体制以人群的社会身份划定参保目标，分立运作，保险保障水平不一。从筹资方面看，城镇职工医疗保险人均筹资额最高，筹资以职工和用人单位共同缴费的方式为主，国家财政补贴比重较小，退休人员不缴费。新型农村合作医疗制度，农民自愿参加，由中央财政、地方财政和农民共同筹资。由于现行医疗保险设定的统筹层次过低，以至于无法在较大范围内实现风险共担。
（三）患方筹资的分担模式不合理
目前，我国针对患者提供的医疗保险主要包括女职工大病保险、母婴平安保险、人工流产平安保险、手术平安保险、住院保险等。一方面缺乏相应的政策支持及有效的管理和引导；另一方面由于患者的认识不到位，此类保险并未向常规化、规范化和法制化发展。因病致贫、因病返贫的情况屡见不鲜，由于没有很好的医疗风险分担途径和方法，疾病已成为导致贫困的重要因素之一，也成为评价社会不公平的指标。
（四）医院可能拖医保改革的后腿
医疗保险改革难，不是难在本身，而是难在医保之外。医院体制的改革和医药体制的改革很可能会拉医疗保险改革的后腿。医院作为非赢利性机构，要维持日常运转，国家财政拨款只能满足它50%的需要，另外50%则主要靠卖药。另外，医疗资源结构不合理是另一个突出问题。抛开城乡之间的巨大差别就城市医院的结构来说，就相当不科学。90%的人生的是一般的小病，没必要去综合性的大医院看。而现在恰恰是大医院过多，服务于社区的小医院少。大医院多，建设成本高，收回成本的愿望就更强烈。没有发达的社区医院医疗网络，个人疾病医疗的代价更高，医疗保险的代价也会更高。
（五）商业医疗保险深度低，缺乏高素质的复合型人才
在这方面也存在两大问题：一是目前商业医疗保险的覆盖面比较窄，保险深度低。由于医疗保险市场中的信息不对称，很容易导致投保人的逆选择和道德风险的产生，而过度医疗服务也造成了医疗资源的浪费。这些行为会直接影响损失概率，必然导致医疗费用的失控和保险公司经营风险的过大。也由于对医疗费用失控风险的忧虑，必然引起医疗保险市场的有效供给严重不足。据有关部门统计，目前国内经营商业医疗保险业务的保险公司一共开办了131种医疗保险业务，但这些险种还远远不能满足多层次医疗保障需求，且大多数是以附加险的形式存在，业务量也不大。商业医疗保险在我国医疗保险事业中迄今所起的作用还很小，发展也还很不充分。二是缺乏高素质的复合型人才。商业医疗保险的业务大量涉及医学专业与保险专业的知识和技能，其专业技术性要求很高，这就要求建立一支既懂保险和法律，又有一定临床经验的管理队伍，才能保持商业医疗保险业务的稳健发展，但由于多种因素的影响，保险公司非常缺乏这类人才。
二、进一步深化医疗保险制度改革的建议
（一）明确政府在医疗保障制度建设中的责任
政府對于解决居民基本医疗卫生问题负有重大责任，理应负起主导的、关键性的作用。政府的责任主要包括财政责任、监管责任、实施责任等等。在财政责任方面：政府要强化投入责任，确保卫生事业公益；要建立基本卫生服务，以实现全民基本医疗保障；还要规范政府间卫生事权分担体制与机制，并做好中央政府财政兜底工作。在监管责任方面：政府要加强对公立医疗机构和私立医疗机构的监管。在实施责任方面：要建设积极政府与强势政府，建立起医疗保障行政与监管的垂直体制，进一步理顺医疗保障的横向管理体制。同时，政府还要完善筹资、用人、绩效考评和监督等机制，以切实提高行政效率，全面提高全体社会成员健康水平。
（二）加强医疗保障立法，创造健康稳定的制度运行环境
由于医疗保障权是“天赋人权”，保证这项权利的前提，就必须通过制定社会保险等方面的法律，来使宪法赋予的这项公民权利予以规范化、制度化和具体化。我国立法机关应加强医疗保障基金方面的法制建设，尽快从法律层次上确立医疗保障基金预算制度、医疗保障基金投资监控制度、医疗保障基金法律责任制度、医疗保障司法救济制度，以及医疗保障基金财务与审计制度等的建设。
（三）深化体制改革，完善社会医疗保险制度
首先，加强社会医疗保险制度间的衔接，以建立不同医疗保障制度间流动的通道，为最终打破身份制，实现城乡医疗保险制度一体化奠定良好的基础。其次，进一步加快医疗卫生体制、药品流通体制改革，深入推动三项医疗保险制度的发展。再次，要建立科学的公立医院补偿、激励机制。不断要增加财政补助，来健全财政补偿机制。同时，还要深入探索“以医养医”的补偿机制建设，确保医疗机构健康和可持续发展。通过适度提高技术劳务价格，确保医院在减少药品收入的同时，得到一定的合理补偿
（四）加大对医疗保险资金征缴，建立社会医疗救助制度
不仅要完善税收政策，加大税收征缴的力度。让所有有收入的公民必须为自己交上一笔税金，以防老时有所享用。对于任何所有制企业都要为雇员提供一定比例的医疗保险金，员工自己也应交纳相应比例的保险金。要分步骤、分阶段进行医疗保险改革，按照先城镇后农村、先经济发达地区、再经济落后地区的次序，按照先正规就业人群、后非正规就业人群，最后是非就业人群的梯次方式推进。我国建立健全医疗救助制度可借鉴欧美国家“双向”或“多向”并举的做法，提倡慈善捐助和多种筹资方式。要对没有能力参加基本医疗保险、新型农村合作医疗制度的职工、农民和保险补助后生活仍有困难的人群继续进行社会医疗救助。要重点把握救助管理规范化、救助方式多样化、资金投入多元化、操作实施属地化、城乡救助一体化的基本原则。 （五）扶持各类商业医疗保险的发展
政府应加大商业保险宣传力度，以消除人们对商业医疗保险诚信的顾虑和难以接受全部付钱的意识，以利于有效控制费用为目标来开设险种，积极进行商业医疗保险试点。同时，还要划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险交给商业医疗保险经营，通过实施更加优惠的税收政策，大力完善和落实扶持商业医疗保险的发展。
（六）选择合适的医疗支付方式
支付方式的选择是医疗保险制度持续发展的关键。医疗费用控制的关键则在于医疗保险费用的支付方式。医疗保险的支付方式从总体上可以分为：后付制和预付制。后付制主要指按服务项目付费；预付制有总额预算包干、按人头付费、按病种付费等方式。各种医疗支付方式各有优缺点，我们应从实际出发，采取几种方式相结合的付费制度，妥善处理医、保、患三方利益关系，并有效控制医疗费用支出。
三、完善我國城镇医疗保险制度的主要措施
（一）扩大医疗保险基金的筹资渠道
目前我国医疗保险制度的筹资主要靠企业和职工的缴费，缴费渠道比较单一。从目前的经济形势来看，企业负担较重，通过提高工资缴费比例的办法来扩大资金量的可能性不是很大，因为目前企业和职工个人的总体缴费比例（除医疗保险费外，还包括养老保险、失业保险、住房公积金等缴费）已经很高了，因此难以承受更大的缴费压力。在这种情况下，可以考虑借鉴国外开征专门税种的办法，多方面筹集资金。如要求一些国有企业将利润划拨至医疗保险账户，或者提高国有企业缴纳社保的比例。
（二）将疾病治疗与健康保健两者相结合，加强社区医院建设
社区医疗是城镇居民医保的第一站，应不断加强社区医院的建设，提高社区医院的医疗和保障能力。加强健康教育和倡导健康的生活方式，尽量通过提高国民的自我保健意识来减少危险疾病的发病率，着眼于基本保健和疾病预防，大力发展社区卫生服务，利用社区资源进行包括基本医疗、健康教育、健康促进、预防保健、康复和必要的社会服务在内的社区卫生服务。通过社区医疗的发展，提高居民身体素质，降低患大病的概率，降低医疗支出。
（三）提高对医疗机构的监督管理水平，控制医疗费用的无序增长，建立科学的医疗费用审查和评估体系
改革开放二十多年来，我国卫生事业不断发展，医药费用支出也不断上涨，医疗卫生费用的增长速度远远超过GDP的增长幅度，之所以出现这种情况，于城镇居民医疗保险的成功实施有较大关系。而为了控制医疗服务提供方（医院）盲目增加医疗费用，我国政府已经颁布了《城镇职工基本医疗定点医疗机构管理暂行办法的通知》、《城镇职工基本医疗用药范围管理暂行办法的通知》、《城镇职工基本医疗项目管理、服务设施范围和支付标准意见的通知》等文件，这些管理办法从目前的情况看是有效的。但是，医疗机构随意或者故意提高居民医疗费用，增加医保支出的问题依然十分严峻，因此必须建立有效的费用制约机制和科学的医疗费用审查和评估体系，控制医疗费用的过快增长，杜绝在医保费用支出方面的浪费。
（四）提高医保的保障水平，扩大基本医疗保险的覆盖范围
截至目前，全国参加城镇职工医疗保险的职工和退休人员已超过2亿人。但是困难、破产、改制企业职工及退休人员的医疗保障并未完全解决，城镇职工医疗保险不能够有效全面的解决城镇职工看病问题的原因有：首先，城镇职工医疗保险的投保单位是国有企业，而大批非国有单位的职工却不能与同在一个城镇的国有企业职工一样享受基本医疗保险；其次，面临医疗保险费收缴困难的问题。城镇国有企业改革使许多大中型国有企业力图降低生产成本求得企业的发展，医疗保险保费列为生产成本之一。尽管缴费比例已经很低，但企业拖欠医疗保险费的情况仍然非常严重。特别是在经济下行周期，企业的经营环境恶化，盈利能力不足，使许多企业的在职职工、下岗、离退休人员基本医疗保险难以保障。
关键词：医疗保险；改革
一、我国医疗保险制度存在的问题
（一）尚无社会医疗保障法律，相关制度设计公平性不够
一方面，缺乏规范社会医疗保障领域行为的社会医疗保障法规。由于目前国家在社会医疗保障方面法律的缺位，只有权威性和强制性不足的国务院及其职能部门制定的行政法规以及由地方政府制定的地方性法规，这必然导致社会医疗保障制度的改革实施过程中许多漏洞的产生。如：医疗服务费用无法控制问题和大量社保基金流失的普遍现象等。此外，社会医疗保险规模和覆盖面的不断扩大，管理成本的增加和管理的低效率等问题也随之产生。
（二）社会医疗保险的制度设计影响制度的公平性
三大社会医疗保险的管理体制以人群的社会身份划定参保目标，分立运作，保险保障水平不一。从筹资方面看，城镇职工医疗保险人均筹资额最高，筹资以职工和用人单位共同缴费的方式为主，国家财政补贴比重较小，退休人员不缴费。新型农村合作医疗制度，农民自愿参加，由中央财政、地方财政和农民共同筹资。由于现行医疗保险设定的统筹层次过低，以至于无法在较大范围内实现风险共担。
（三）患方筹资的分担模式不合理
目前，我国针对患者提供的医疗保险主要包括女职工大病保险、母婴平安保险、人工流产平安保险、手术平安保险、住院保险等。一方面缺乏相应的政策支持及有效的管理和引导；另一方面由于患者的认识不到位，此类保险并未向常规化、规范化和法制化发展。因病致贫、因病返贫的情况屡见不鲜，由于没有很好的医疗风险分担途径和方法，疾病已成为导致贫困的重要因素之一，也成为评价社会不公平的指标。
（四）医院可能拖医保改革的后腿
医疗保险改革难，不是难在本身，而是难在医保之外。医院体制的改革和医药体制的改革很可能会拉医疗保险改革的后腿。医院作为非赢利性机构，要维持日常运转，国家财政拨款只能满足它50%的需要，另外50%则主要靠卖药。另外，医疗资源结构不合理是另一个突出问题。抛开城乡之间的巨大差别就城市医院的结构来说，就相当不科学。90%的人生的是一般的小病，没必要去综合性的大医院看。而现在恰恰是大医院过多，服务于社区的小医院少。大医院多，建设成本高，收回成本的愿望就更强烈。没有发达的社区医院医疗网络，个人疾病医疗的代价更高，医疗保险的代价也会更高。
（五）商业医疗保险深度低，缺乏高素质的复合型人才
在这方面也存在两大问题：一是目前商业医疗保险的覆盖面比较窄，保险深度低。由于医疗保险市场中的信息不对称，很容易导致投保人的逆选择和道德风险的产生，而过度医疗服务也造成了医疗资源的浪费。这些行为会直接影响损失概率，必然导致医疗费用的失控和保险公司经营风险的过大。也由于对医疗费用失控风险的忧虑，必然引起医疗保险市场的有效供给严重不足。据有关部门统计，目前国内经营商业医疗保险业务的保险公司一共开办了131种医疗保险业务，但这些险种还远远不能满足多层次医疗保障需求，且大多数是以附加险的形式存在，业务量也不大。商业医疗保险在我国医疗保险事业中迄今所起的作用还很小，发展也还很不充分。二是缺乏高素质的复合型人才。商业医疗保险的业务大量涉及医学专业与保险专业的知识和技能，其专业技术性要求很高，这就要求建立一支既懂保险和法律，又有一定临床经验的管理队伍，才能保持商业医疗保险业务的稳健发展，但由于多种因素的影响，保险公司非常缺乏这类人才。
二、进一步深化医疗保险制度改革的建议
（一）明确政府在医疗保障制度建设中的责任
政府對于解决居民基本医疗卫生问题负有重大责任，理应负起主导的、关键性的作用。政府的责任主要包括财政责任、监管责任、实施责任等等。在财政责任方面：政府要强化投入责任，确保卫生事业公益；要建立基本卫生服务，以实现全民基本医疗保障；还要规范政府间卫生事权分担体制与机制，并做好中央政府财政兜底工作。在监管责任方面：政府要加强对公立医疗机构和私立医疗机构的监管。在实施责任方面：要建设积极政府与强势政府，建立起医疗保障行政与监管的垂直体制，进一步理顺医疗保障的横向管理体制。同时，政府还要完善筹资、用人、绩效考评和监督等机制，以切实提高行政效率，全面提高全体社会成员健康水平。
（二）加强医疗保障立法，创造健康稳定的制度运行环境
由于医疗保障权是“天赋人权”，保证这项权利的前提，就必须通过制定社会保险等方面的法律，来使宪法赋予的这项公民权利予以规范化、制度化和具体化。我国立法机关应加强医疗保障基金方面的法制建设，尽快从法律层次上确立医疗保障基金预算制度、医疗保障基金投资监控制度、医疗保障基金法律责任制度、医疗保障司法救济制度，以及医疗保障基金财务与审计制度等的建设。
（三）深化体制改革，完善社会医疗保险制度
首先，加强社会医疗保险制度间的衔接，以建立不同医疗保障制度间流动的通道，为最终打破身份制，实现城乡医疗保险制度一体化奠定良好的基础。其次，进一步加快医疗卫生体制、药品流通体制改革，深入推动三项医疗保险制度的发展。再次，要建立科学的公立医院补偿、激励机制。不断要增加财政补助，来健全财政补偿机制。同时，还要深入探索“以医养医”的补偿机制建设，确保医疗机构健康和可持续发展。通过适度提高技术劳务价格，确保医院在减少药品收入的同时，得到一定的合理补偿
（四）加大对医疗保险资金征缴，建立社会医疗救助制度
不仅要完善税收政策，加大税收征缴的力度。让所有有收入的公民必须为自己交上一笔税金，以防老时有所享用。对于任何所有制企业都要为雇员提供一定比例的医疗保险金，员工自己也应交纳相应比例的保险金。要分步骤、分阶段进行医疗保险改革，按照先城镇后农村、先经济发达地区、再经济落后地区的次序，按照先正规就业人群、后非正规就业人群，最后是非就业人群的梯次方式推进。我国建立健全医疗救助制度可借鉴欧美国家“双向”或“多向”并举的做法，提倡慈善捐助和多种筹资方式。要对没有能力参加基本医疗保险、新型农村合作医疗制度的职工、农民和保险补助后生活仍有困难的人群继续进行社会医疗救助。要重点把握救助管理规范化、救助方式多样化、资金投入多元化、操作实施属地化、城乡救助一体化的基本原则。 （五）扶持各类商业医疗保险的发展
政府应加大商业保险宣传力度，以消除人们对商业医疗保险诚信的顾虑和难以接受全部付钱的意识，以利于有效控制费用为目标来开设险种，积极进行商业医疗保险试点。同时，还要划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险交给商业医疗保险经营，通过实施更加优惠的税收政策，大力完善和落实扶持商业医疗保险的发展。
（六）选择合适的医疗支付方式
支付方式的选择是医疗保险制度持续发展的关键。医疗费用控制的关键则在于医疗保险费用的支付方式。医疗保险的支付方式从总体上可以分为：后付制和预付制。后付制主要指按服务项目付费；预付制有总额预算包干、按人头付费、按病种付费等方式。各种医疗支付方式各有优缺点，我们应从实际出发，采取几种方式相结合的付费制度，妥善处理医、保、患三方利益关系，并有效控制医疗费用支出。
三、完善我國城镇医疗保险制度的主要措施
（一）扩大医疗保险基金的筹资渠道
目前我国医疗保险制度的筹资主要靠企业和职工的缴费，缴费渠道比较单一。从目前的经济形势来看，企业负担较重，通过提高工资缴费比例的办法来扩大资金量的可能性不是很大，因为目前企业和职工个人的总体缴费比例（除医疗保险费外，还包括养老保险、失业保险、住房公积金等缴费）已经很高了，因此难以承受更大的缴费压力。在这种情况下，可以考虑借鉴国外开征专门税种的办法，多方面筹集资金。如要求一些国有企业将利润划拨至医疗保险账户，或者提高国有企业缴纳社保的比例。
（二）将疾病治疗与健康保健两者相结合，加强社区医院建设
社区医疗是城镇居民医保的第一站，应不断加强社区医院的建设，提高社区医院的医疗和保障能力。加强健康教育和倡导健康的生活方式，尽量通过提高国民的自我保健意识来减少危险疾病的发病率，着眼于基本保健和疾病预防，大力发展社区卫生服务，利用社区资源进行包括基本医疗、健康教育、健康促进、预防保健、康复和必要的社会服务在内的社区卫生服务。通过社区医疗的发展，提高居民身体素质，降低患大病的概率，降低医疗支出。
（三）提高对医疗机构的监督管理水平，控制医疗费用的无序增长，建立科学的医疗费用审查和评估体系
改革开放二十多年来，我国卫生事业不断发展，医药费用支出也不断上涨，医疗卫生费用的增长速度远远超过GDP的增长幅度，之所以出现这种情况，于城镇居民医疗保险的成功实施有较大关系。而为了控制医疗服务提供方（医院）盲目增加医疗费用，我国政府已经颁布了《城镇职工基本医疗定点医疗机构管理暂行办法的通知》、《城镇职工基本医疗用药范围管理暂行办法的通知》、《城镇职工基本医疗项目管理、服务设施范围和支付标准意见的通知》等文件，这些管理办法从目前的情况看是有效的。但是，医疗机构随意或者故意提高居民医疗费用，增加医保支出的问题依然十分严峻，因此必须建立有效的费用制约机制和科学的医疗费用审查和评估体系，控制医疗费用的过快增长，杜绝在医保费用支出方面的浪费。
（四）提高医保的保障水平，扩大基本医疗保险的覆盖范围
截至目前，全国参加城镇职工医疗保险的职工和退休人员已超过2亿人。但是困难、破产、改制企业职工及退休人员的医疗保障并未完全解决，城镇职工医疗保险不能够有效全面的解决城镇职工看病问题的原因有：首先，城镇职工医疗保险的投保单位是国有企业，而大批非国有单位的职工却不能与同在一个城镇的国有企业职工一样享受基本医疗保险；其次，面临医疗保险费收缴困难的问题。城镇国有企业改革使许多大中型国有企业力图降低生产成本求得企业的发展，医疗保险保费列为生产成本之一。尽管缴费比例已经很低，但企业拖欠医疗保险费的情况仍然非常严重。特别是在经济下行周期，企业的经营环境恶化，盈利能力不足，使许多企业的在职职工、下岗、离退休人员基本医疗保险难以保障。