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【摘要】 目的 探讨颅内海绵状血管瘤显微手术治疗方法。方法 总结30例颅内海绵状血管瘤的临床表现、神经影像学特征及显微治疗方法。结果 全切除22例(73.3%),大部分切除7例(23.3%),部分切除1例(3.4%)。结论 显微手术治疗颅内海绵状血管瘤是更为安全和有效的方法,未完全切除者术后给予放射治疗,疗效满意。
【关键词】 颅内;海绵状血管瘤;显微手术
Mierosorgleal treatment for 30 cases 0f intracranial cavernous hemangloma
ZHANG Yong-fa,HE Yi-bo.The No.1 people’s hospital of yunnan provinceNeurosurgery,Yunnan 650032,China
【Abstract】 Objective To investigate methods of microsurgical treatment for cases of intracranial cavernous hemangioma.Methods Clinical and neuroirrmglng features and microsurgical approaches in 30 cases of intracranial Cavernous hemangioma were analyzed retrospectively.Results The total resection was 22 cases(73.3%),The subtotal resection was 7 cases(23.3%),The partial resection Was 1 CaSe(3.4%).Conclusion Microsurgical treatment for intracranial cavernous hemangioma is safer and more efective.Those who couldn’t receive total resection receive radiotherapy and obtain satisfied effects.
【Key words】Intracranial;Cavernous hemangioma;Microsurgery
颅内海绵状血管瘤少见,约占所有脑血管畸形的8%~15[1],多位于脑实质内,少数生长在脑外。自1995年7月至2009年6月共收治经手术和病理证实的颅内海绵状血管瘤30例,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 30例患者中,男12例,女18例;年龄30~52岁,平均41岁。自首发症状至就诊时间平均27个月(3个月~7年)。其中24例位于脑内,幕上21例,幕下3例,占80%。男12例,女18例,临床表现头胀痛12例,癫痫发作9例,出血偏瘫5例;位于额叶9例,颞叶5例,顶叶7例,枕叶3例,小脑半球2例。另外6例病灶位于脑外,临床表现头痛伴面部麻木3例,头晕头昏伴视力障碍2例,视力障碍伴月经紊乱1例。
1.2 放射学检查 ①30例均进行头颅CT检查;位于脑内的24例,其中19例病灶呈圆形或小片状混杂密度,边界清,无占位及水肿,5例伴有血肿,增强示不同程度强化。位于脑外的6例行CT检查,增强前表现为海绵窦区或整个中颅窝底的低、等或略高密度病变,增强后4例呈均一强化,2例瘤内呈混杂密度;②头颅MRI检查30例,其中脑内病变24例,T1w、T2w 为混合信号,瘤周有含铁血黄素的”黑环征”或环形低信号区。另外6例是脑外病变,T1w 为等信号,T2w为高信号(4例),部分为低信号(2例),增强明显,与周围脑神经组织边界清,无周围水肿。
1.3 术前诊断术前明确诊断者18例,误诊为脑膜瘤4例,胶质瘤3例,脑内血肿4例,鞍旁神经鞘瘤1例。
1.4 手术治疗全部患者均使用显微手术治疗,位于脑内的肿瘤,切口和入路根据肿瘤部位而定,总之,在显微镜下沿着异常血管团的边缘或血管团中的动脉向周边寻找供血脉并夹闭,随后电凝后切断。即见病变渐缩小、变软,静脉血色变为暗紫色。多数患者在病变与正常脑组织间有一薄层由胶质增生形成的胶质带,手术需严格沿着此界面,在暂不损伤引流静脉的情况下解剖游离病变,最后阻断引流静脉,全部切除病变(本组22例)。位于脑外海绵窦区的病变,采用翼点入路,磨除外侧1/3~1/2蝶骨嵴,从颅中窝底硬膜外或硬膜下游离瘤体,迅速吸除瘤体外侧血窦组织,至瘤体大部分切除后再仔细分离海绵窦侧的血窦组织,对包裹颈内动脉及中动脉的病变,不宜强求全切(本组4例)。瘤体切除后缝合瘤体表面的硬膜。对较大病变可行控制性低血压,结束手术前将血压升至13.3 kPa(100 mm Hg)以上,若无出血,方可严密缝合硬脑膜,再进行常规关颅。
2 结果
本组病例无手术死亡。22例位于脑内的病变均行肿瘤完全切除,术后无明显神经功能障碍加重;癫痢发作患者得到控制5例;4例缓解,5例偏瘫患者术后明显改善。6例脑外病变,1例完全切除,术后无明显神经功能障碍,其中7例瘤体大部分切除,均出现同侧Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和V1颅神经麻痹,1例肿瘤完全由高度充血的薄壁血管构成,穿刺后喷血,向瘤内注射栓塞剂后行部分切除,术后亦出现同侧Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和V1颅神经麻痹及偏瘫。4例未完全切除者术后行放疗,1个月后复查头颅MRI显示病灶明显缩小,其中3例神经功能症状改善,1例无变化。完全切除者平均输血2800 ml,大部分切除者输血1500~2500 ml。术后病理检查:30例均为海绵状血管瘤。
3 讨论
颅内海绵状血管瘤是血管畸形的一种类型,是脑血管血管畸形中较常见的一种,通常分为脑内和脑外海绵窦两种[2,3]。也有文献报道把颅内海绵状血管瘤分为3型,位于脑实质内者为I型,位于脑外海绵窦区病变呈囊性者为lI a型,同是位于海绵窦区病变含实质成分较多者为lI b型[4]。由于生长部位不同,其临床表现、手术难度和预后差异很大。位于脑内的血管瘤由缺乏肌层和弹性纤维层的大小不等海绵状血管窦组成,无粗大动脉供血和静脉引流,病变内血流缓慢,易形成血栓而导致病变的机化和钙化,病灶内不含有神经组织,脑内的海绵状血管瘤切面形似海绵,为非真性血管瘤。除位于脑干的病变外,手术切除相对比较容易,预后较好。据文献报道,即使是位于脑干内者,也取得了较好的疗效[5]。而位于颅中窝海绵窦区的血管瘤却与之截然不同,手术切除十分困难,常因术中大出血难以控制而被迫终止手术,手术并发症和死亡率较高[4],另外,同是位于海绵窦区,部分血管瘤犹如巨大的搏动性动脉瘤,完全由高度充血的薄壁血管构成,常常无法切除,只得行部分切除。有的学者主张术前放疗,以期肿瘤内的血管闭塞,使肿瘤血供减少,体积缩小,利于切除,但疗效不肯定[6],有的学者主张先手术切除,对未能全切的病例术后放疗可控制残余肿瘤的生长[2]。本组有7例,因无法完全切除,行大部分切除或部分切除,术后放疗1个月后复查MRI,病灶明显缩小,临床症状明显改善。另一部分血管瘤含实质成分较多,出血较少,能够完全切除。脑实质内海绵状血管瘤通常表现为癫痢发作、病灶出血等血管性疾病的特点,与脑AVM相比,其出血的危险性小,一般局限于病灶内很少进入蛛网膜下腔[7],而颅中窝脑外海绵状血管瘤常常表现为面部感觉异常、外展和动眼神经麻痹等颅中窝肿瘤占位的表现,无肿瘤出血的临床依据,术前往往误诊为脑膜瘤、胶质瘤、神经鞘瘤等,本组30例中,明确诊断者18例,误诊率为60%,诊断率仅为40%.王忠诚[8]认为目前术前的准确诊断率可达60%~70%。但是随着文献报道的病例增多以及个人经验的积累,最大限度地减少术前的误诊率还是可能的。①颅内海绵状血管瘤在CT图像上的特征:圆形或小片状高密度影,常伴有钙化,增强明显;②在MRI图像上的特征:病灶中心T1w、T2w像均为高强信号,瘤周因有含铁血黄素的沉着呈“黑环征”,由于反复出血,“黑环征”随时间而逐渐增宽;③年龄,海绵状血管瘤患者的年龄较轻,本组平均年龄为41岁,而脑膜瘤、胶质瘤或神经鞘瘤患者的年龄相对较大。
应用显微外科手术切除病灶仍是目前治疗颅内海绵状血管瘤的首选方法,对于位于中颅窝脑外的未能完全切除的病例,术后应积极予以放疗,对控制残余肿瘤的生长是有效的。
参考文献
[1] 赵继宗.颅脑肿瘤外科学.人民卫生出版社,2003:500.
[2] 罗世祺,马振宇,谢坚,等.中颅窝脑外海绵状血管瘤.中华神经外科杂志,1993,9(5):318-320.
[3] 孙安,鲍伟民.颅中窝脑外海绵状血管瘤的诊断与治疗.中华神经外科杂志,1999,15(2):114-115.
[4] 史继新,王汉东,杭春华,等.颅内海绵状血管瘤.中华神经外科杂志,2000,16(5):298-300.
[5] 王忠诚,刘阿力,赵继宗,等.脑干肿物60例外科治疗.中华神经外科杂志,1993,9:251-255.
[6] 陆容庆.颅内海绵状血管瘤的神经放射诊断.中华神经外科杂志,1987,3(3):137-140.
[7] 马延山,崔平,杨海涛,等.颅内海绵狀血管瘤43例临床分析.中华神经外科杂志,1999,15(4):204.
[8] 王忠诚.神经外科学.湖北科学技术出版社,1998:657-658.
【关键词】 颅内;海绵状血管瘤;显微手术
Mierosorgleal treatment for 30 cases 0f intracranial cavernous hemangloma
ZHANG Yong-fa,HE Yi-bo.The No.1 people’s hospital of yunnan provinceNeurosurgery,Yunnan 650032,China
【Abstract】 Objective To investigate methods of microsurgical treatment for cases of intracranial cavernous hemangioma.Methods Clinical and neuroirrmglng features and microsurgical approaches in 30 cases of intracranial Cavernous hemangioma were analyzed retrospectively.Results The total resection was 22 cases(73.3%),The subtotal resection was 7 cases(23.3%),The partial resection Was 1 CaSe(3.4%).Conclusion Microsurgical treatment for intracranial cavernous hemangioma is safer and more efective.Those who couldn’t receive total resection receive radiotherapy and obtain satisfied effects.
【Key words】Intracranial;Cavernous hemangioma;Microsurgery
颅内海绵状血管瘤少见,约占所有脑血管畸形的8%~15[1],多位于脑实质内,少数生长在脑外。自1995年7月至2009年6月共收治经手术和病理证实的颅内海绵状血管瘤30例,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 30例患者中,男12例,女18例;年龄30~52岁,平均41岁。自首发症状至就诊时间平均27个月(3个月~7年)。其中24例位于脑内,幕上21例,幕下3例,占80%。男12例,女18例,临床表现头胀痛12例,癫痫发作9例,出血偏瘫5例;位于额叶9例,颞叶5例,顶叶7例,枕叶3例,小脑半球2例。另外6例病灶位于脑外,临床表现头痛伴面部麻木3例,头晕头昏伴视力障碍2例,视力障碍伴月经紊乱1例。
1.2 放射学检查 ①30例均进行头颅CT检查;位于脑内的24例,其中19例病灶呈圆形或小片状混杂密度,边界清,无占位及水肿,5例伴有血肿,增强示不同程度强化。位于脑外的6例行CT检查,增强前表现为海绵窦区或整个中颅窝底的低、等或略高密度病变,增强后4例呈均一强化,2例瘤内呈混杂密度;②头颅MRI检查30例,其中脑内病变24例,T1w、T2w 为混合信号,瘤周有含铁血黄素的”黑环征”或环形低信号区。另外6例是脑外病变,T1w 为等信号,T2w为高信号(4例),部分为低信号(2例),增强明显,与周围脑神经组织边界清,无周围水肿。
1.3 术前诊断术前明确诊断者18例,误诊为脑膜瘤4例,胶质瘤3例,脑内血肿4例,鞍旁神经鞘瘤1例。
1.4 手术治疗全部患者均使用显微手术治疗,位于脑内的肿瘤,切口和入路根据肿瘤部位而定,总之,在显微镜下沿着异常血管团的边缘或血管团中的动脉向周边寻找供血脉并夹闭,随后电凝后切断。即见病变渐缩小、变软,静脉血色变为暗紫色。多数患者在病变与正常脑组织间有一薄层由胶质增生形成的胶质带,手术需严格沿着此界面,在暂不损伤引流静脉的情况下解剖游离病变,最后阻断引流静脉,全部切除病变(本组22例)。位于脑外海绵窦区的病变,采用翼点入路,磨除外侧1/3~1/2蝶骨嵴,从颅中窝底硬膜外或硬膜下游离瘤体,迅速吸除瘤体外侧血窦组织,至瘤体大部分切除后再仔细分离海绵窦侧的血窦组织,对包裹颈内动脉及中动脉的病变,不宜强求全切(本组4例)。瘤体切除后缝合瘤体表面的硬膜。对较大病变可行控制性低血压,结束手术前将血压升至13.3 kPa(100 mm Hg)以上,若无出血,方可严密缝合硬脑膜,再进行常规关颅。
2 结果
本组病例无手术死亡。22例位于脑内的病变均行肿瘤完全切除,术后无明显神经功能障碍加重;癫痢发作患者得到控制5例;4例缓解,5例偏瘫患者术后明显改善。6例脑外病变,1例完全切除,术后无明显神经功能障碍,其中7例瘤体大部分切除,均出现同侧Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和V1颅神经麻痹,1例肿瘤完全由高度充血的薄壁血管构成,穿刺后喷血,向瘤内注射栓塞剂后行部分切除,术后亦出现同侧Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和V1颅神经麻痹及偏瘫。4例未完全切除者术后行放疗,1个月后复查头颅MRI显示病灶明显缩小,其中3例神经功能症状改善,1例无变化。完全切除者平均输血2800 ml,大部分切除者输血1500~2500 ml。术后病理检查:30例均为海绵状血管瘤。
3 讨论
颅内海绵状血管瘤是血管畸形的一种类型,是脑血管血管畸形中较常见的一种,通常分为脑内和脑外海绵窦两种[2,3]。也有文献报道把颅内海绵状血管瘤分为3型,位于脑实质内者为I型,位于脑外海绵窦区病变呈囊性者为lI a型,同是位于海绵窦区病变含实质成分较多者为lI b型[4]。由于生长部位不同,其临床表现、手术难度和预后差异很大。位于脑内的血管瘤由缺乏肌层和弹性纤维层的大小不等海绵状血管窦组成,无粗大动脉供血和静脉引流,病变内血流缓慢,易形成血栓而导致病变的机化和钙化,病灶内不含有神经组织,脑内的海绵状血管瘤切面形似海绵,为非真性血管瘤。除位于脑干的病变外,手术切除相对比较容易,预后较好。据文献报道,即使是位于脑干内者,也取得了较好的疗效[5]。而位于颅中窝海绵窦区的血管瘤却与之截然不同,手术切除十分困难,常因术中大出血难以控制而被迫终止手术,手术并发症和死亡率较高[4],另外,同是位于海绵窦区,部分血管瘤犹如巨大的搏动性动脉瘤,完全由高度充血的薄壁血管构成,常常无法切除,只得行部分切除。有的学者主张术前放疗,以期肿瘤内的血管闭塞,使肿瘤血供减少,体积缩小,利于切除,但疗效不肯定[6],有的学者主张先手术切除,对未能全切的病例术后放疗可控制残余肿瘤的生长[2]。本组有7例,因无法完全切除,行大部分切除或部分切除,术后放疗1个月后复查MRI,病灶明显缩小,临床症状明显改善。另一部分血管瘤含实质成分较多,出血较少,能够完全切除。脑实质内海绵状血管瘤通常表现为癫痢发作、病灶出血等血管性疾病的特点,与脑AVM相比,其出血的危险性小,一般局限于病灶内很少进入蛛网膜下腔[7],而颅中窝脑外海绵状血管瘤常常表现为面部感觉异常、外展和动眼神经麻痹等颅中窝肿瘤占位的表现,无肿瘤出血的临床依据,术前往往误诊为脑膜瘤、胶质瘤、神经鞘瘤等,本组30例中,明确诊断者18例,误诊率为60%,诊断率仅为40%.王忠诚[8]认为目前术前的准确诊断率可达60%~70%。但是随着文献报道的病例增多以及个人经验的积累,最大限度地减少术前的误诊率还是可能的。①颅内海绵状血管瘤在CT图像上的特征:圆形或小片状高密度影,常伴有钙化,增强明显;②在MRI图像上的特征:病灶中心T1w、T2w像均为高强信号,瘤周因有含铁血黄素的沉着呈“黑环征”,由于反复出血,“黑环征”随时间而逐渐增宽;③年龄,海绵状血管瘤患者的年龄较轻,本组平均年龄为41岁,而脑膜瘤、胶质瘤或神经鞘瘤患者的年龄相对较大。
应用显微外科手术切除病灶仍是目前治疗颅内海绵状血管瘤的首选方法,对于位于中颅窝脑外的未能完全切除的病例,术后应积极予以放疗,对控制残余肿瘤的生长是有效的。
参考文献
[1] 赵继宗.颅脑肿瘤外科学.人民卫生出版社,2003:500.
[2] 罗世祺,马振宇,谢坚,等.中颅窝脑外海绵状血管瘤.中华神经外科杂志,1993,9(5):318-320.
[3] 孙安,鲍伟民.颅中窝脑外海绵状血管瘤的诊断与治疗.中华神经外科杂志,1999,15(2):114-115.
[4] 史继新,王汉东,杭春华,等.颅内海绵状血管瘤.中华神经外科杂志,2000,16(5):298-300.
[5] 王忠诚,刘阿力,赵继宗,等.脑干肿物60例外科治疗.中华神经外科杂志,1993,9:251-255.
[6] 陆容庆.颅内海绵状血管瘤的神经放射诊断.中华神经外科杂志,1987,3(3):137-140.
[7] 马延山,崔平,杨海涛,等.颅内海绵狀血管瘤43例临床分析.中华神经外科杂志,1999,15(4):204.
[8] 王忠诚.神经外科学.湖北科学技术出版社,1998:657-658.