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[摘要]目的：探讨联合应用耳甲腔软骨和L形硅胶假体在闭合入路鼻整形中的效果及其优缺点。方法：切取耳甲腔软骨做成盾牌，固定于L形硅胶假体尾侧端，采用鼻孔边缘切口置入假体软骨复合物。结果：62例就医者术后短鼻明显延长，鼻尖突出度明显改善，外形满意。其中3例早期鼻尖皮肤发红，2例出现软骨轮廓显现。结论：耳甲腔软骨联合L形硅胶假体闭合入路鼻整形适用于轻中度短鼻矫正，具有方法简单，效果良好，恢复快的优点。
[关键词]耳甲腔软骨； L形硅胶假体；闭合入路；鼻延长；鼻尖整形
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）10-0010-03
Abstract： Objective To explore an technique including L-shaped silicone implantation andautologous cartilage graft inclosed rhinoplasty. Methods Shield shaped Cartilage of auricular concha were harvested and fix on the tip of the L-shaped silicone implant as a graft， the combined implant were inserted via marginal incision as closed rhinoplasty. Results 62 cases were followed up for 2 to 5 years， nasal lengthen and tip improvement were obtainedin all cases， tip skin blushes appeared in 3 cases， cartilage outline appearance observed in 2 cases. Conclusion Combined applicationof aruicular cartilage and L-shaped silicone implant， is a good method for correction of mild or moderate short nose， the nasal tip is easy to reshap and the nasal damage is slight.
Keywords： auricular cartilage； L-shaped silicone implant； nasal lengthening； nasal tip reshaping
鼻長度不足、鼻孔外露、鼻尖突出度不足等是东亚人常见的鼻部外形缺陷[1]，治疗时常常需要做鼻尖的延长和抬高。然而，通过单纯鼻假体隆鼻偶有造成鼻头处皮肤变薄或溃破的并发症，因此目前不少医生认为在鼻整形手术中鼻头部位不能应用假体材料，反对应用L形假体，笔者对此持不同看法。不可否认软骨是鼻尖整形良好的材料，常用的有耳软骨、鼻中隔软骨及肋软骨[2-4]，但东亚人种由于先天性鼻软骨框架构造薄弱，鼻中隔软骨生长发育的不足较为常见，耳软骨质地柔软，支撑力弱又不适合做支架。肋软骨因创伤大，遗留胸部瘢痕不为大多数求美者接受。笔者自2012年5月采用自体耳甲腔软骨联合L形硅胶假体复合移植的方法对62例就医者进行鼻延长及矫正鼻尖外形缺陷，取得了良好效果，现报道如下。
1 临床资料
2012年5月-2015年11月，采用该方法进行62例鼻尖重塑手术，矫正短鼻43例，鼻尖突出不足19例。其中女性54例，男性8例，年龄18～42岁，平均29岁。
2 手术方法
2.1 耳廓软骨的切取：根据患者耳廓情况，切取范围位于耳甲腔，切取的范围可达2cm×1.5cm，2%利多卡因 +1∶100 000 肾上腺素浸润麻醉，标记切取范围后，切开背侧直至软骨膜，眼科剪在软骨膜表面剥离并携带少许软组织，用11号尖刀切开部分耳廓软骨，在耳甲软骨前侧软骨膜下平面剥离，再用眼科剪小心将耳甲软骨剪下，放置于无菌盐水中备用。
2.2 软骨硅胶复合置入体的制作：选取质地稍硬的L形硅胶假体，根据患者鼻型及要求雕刻假体，鼻小柱处应略窄。耳甲腔软骨雕刻成盾牌形状，修薄弱化边缘，凸面带少许软组织朝向皮肤，4-0尼龙线将软骨盾固定于硅胶假体前端，软骨盾顶部应高出假体4～6mm。如图1～2所示。
2.3 鼻部局麻后采用右侧小柱鼻翼缘切口，软骨，鼻骨表面剥离，形成假体置入腔隙，鼻头部位腔隙剥离范围应略大。鼻导引器下置入硅胶软骨复合体，缝合切口。
3 结果
3.1 本组全部62例均一期愈合。术后短鼻明显延长，鼻尖突出度明显改善，外形满意。其中1例术后因局部张力较大出现早期皮肤发红，术后20d即恢复正常肤色；1例二次修复病例术后3个月出现盾牌移植物轮廓明显，予真皮移植后消失。其余患者随访3个月～4年未见异常，就医者自觉满意。
3.2 典型病例：某女，23岁，主诉鼻梁低平，鼻头圆钝，鼻孔朝天。术前检查见就医者鼻梁鼻根低平，鼻头圆钝，鼻尖突出度不足，鼻唇角过大。予行耳甲腔软骨联合硅胶假体闭合入路鼻整形术。切取耳甲腔软骨雕刻成盾牌移植物，并将软骨膜帽固定在盾牌顶端，增加软组织罩厚度，减少术后软骨显性机率。术前及术后3个月对比照片见图3～7，示鼻部鼻根高度增加，鼻尖突出度增加，鼻唇角变小，鼻长度增加，鼻尖形态自然。
4 讨论
东亚人种的鼻子通常来说鼻背部宽、鼻根部低平，鼻尖的突度不足，鼻尖高度往往达不到鼻长度的1/2，鼻部皮肤厚和过多的纤维脂肪都使得东亚人的鼻亚单位特点不清楚，表现为圆钝和低平，常合并鼻小柱短小[1]。因此，东亚人的鼻整形多为加法，即鼻背垫高，鼻延长及鼻尖突出度的增加[5]。硅胶或膨体等假体置入隆鼻术已属成熟且常用的美容手术，绝大部分受术者均可获得良好的外观。然而，随着达拉斯鼻整形在中国的流行，目前不少医生主张鼻尖部位只用软骨，热衷于取肋软骨，鼻中隔软骨，在鼻尖鼻小柱部位反对假体应用材料。但目前也有不少学者对此持反对观点，认为西方人与东方人鼻子软骨结构，发育强度明显不同，因此不能照搬国外的经验方法。单纯软骨鼻尖整形的缺点有：①多数需要开放入路，创伤大，手术时间长；②东亚人鼻中隔软骨多数发育不足，无法获取足够大小及强度的中隔软骨，同时进一步弱化中隔支架的作用；③耳软骨支撑力弱不适合做支撑移植物；④很多就医者恐惧取肋软骨或肋软骨钙化无法使用；⑤手术复杂，较难普及推广。因此笔者认为假体联合耳软骨在鼻尖整形中仍然具有良好的应用价值[6]。 笔者在实践中应用单侧耳甲腔软骨联合硅胶假体进行鼻延长和鼻尖整形，对于轻中度短鼻病例具有良好效果。耳甲腔软骨取材于自身，供区创伤小，带有软骨膜，易存活，无排斥风险，极大降低了假体对鼻尖部皮肤软组织的顶压，减少鼻尖皮肤变薄，假体穿出的风险。在硅胶鼻假体尖部放置一耳甲腔软骨“盾”，盾在假体和皮肤间建立了一层软骨屏障，同时将假体对鼻尖的压力均匀分散到鼻尖各表现点及鼻尖小叶。鼻尖的盾状软骨能够增加鼻尖突出度及鼻尖锐度、减小鼻小柱小叶角，使鼻尖形态更完美。当然，本方法对于严重的鼻尖低平、短鼻、挛缩鼻等却不适合，如强行用假体隆鼻，则可能成鼻尖被假体顶薄有假体外露的风险[7]。因此严格的术前检查、掌握手术适应证是手术成功的前提。
[参考文献]
[1]Jayaratne YS，Deutsch CK，Zwahlen RA.Nasal morphology ofthe Chinese： three-dimensional reference values for rhinoplasty[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2014，150（6）： 956-961.
[2]趙延峰，郭东超，陶虹宇，等.利用耳甲软骨构建L形支架在鼻综合整形中的应用[J].中国美容医学，2015，24（12）：24-27.
[3]张晨.鼻尖整形术：鼻尖整形手术的关键[J].中国美容整形外科杂志，2011，22（8）：449-451.
[4]倪云志，艾玉峰，傅晓茜.耳软骨穹窿重建移植物在鼻尖整形中的应用[J].中国美容整形外科杂志，2016，27（1）：42-44.
[5]Li D，An Y，Yang X.An overview of Asian rhinoplasty[J].Ann Plast Surg，2016，77（1）：22-24.
[6]宋春琼，敖健飞.自体耳软骨移植联合硅胶假体置入在鼻部整形中的应用[J].中国医疗美容，2015，5（4）：8-10.
[7]杨明勇，张寒，侯典举，等.硅胶假体隆鼻联合自体耳软骨充填鼻尖预防隆鼻并发症[J].中国美容医学，2011，20（11）：1675-1678.
[收稿日期]2016-12-22 [修回日期]2017-09-16
编辑/张惠娟
[关键词]耳甲腔软骨； L形硅胶假体；闭合入路；鼻延长；鼻尖整形
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）10-0010-03
Abstract： Objective To explore an technique including L-shaped silicone implantation andautologous cartilage graft inclosed rhinoplasty. Methods Shield shaped Cartilage of auricular concha were harvested and fix on the tip of the L-shaped silicone implant as a graft， the combined implant were inserted via marginal incision as closed rhinoplasty. Results 62 cases were followed up for 2 to 5 years， nasal lengthen and tip improvement were obtainedin all cases， tip skin blushes appeared in 3 cases， cartilage outline appearance observed in 2 cases. Conclusion Combined applicationof aruicular cartilage and L-shaped silicone implant， is a good method for correction of mild or moderate short nose， the nasal tip is easy to reshap and the nasal damage is slight.
Keywords： auricular cartilage； L-shaped silicone implant； nasal lengthening； nasal tip reshaping
鼻長度不足、鼻孔外露、鼻尖突出度不足等是东亚人常见的鼻部外形缺陷[1]，治疗时常常需要做鼻尖的延长和抬高。然而，通过单纯鼻假体隆鼻偶有造成鼻头处皮肤变薄或溃破的并发症，因此目前不少医生认为在鼻整形手术中鼻头部位不能应用假体材料，反对应用L形假体，笔者对此持不同看法。不可否认软骨是鼻尖整形良好的材料，常用的有耳软骨、鼻中隔软骨及肋软骨[2-4]，但东亚人种由于先天性鼻软骨框架构造薄弱，鼻中隔软骨生长发育的不足较为常见，耳软骨质地柔软，支撑力弱又不适合做支架。肋软骨因创伤大，遗留胸部瘢痕不为大多数求美者接受。笔者自2012年5月采用自体耳甲腔软骨联合L形硅胶假体复合移植的方法对62例就医者进行鼻延长及矫正鼻尖外形缺陷，取得了良好效果，现报道如下。
1 临床资料
2012年5月-2015年11月，采用该方法进行62例鼻尖重塑手术，矫正短鼻43例，鼻尖突出不足19例。其中女性54例，男性8例，年龄18～42岁，平均29岁。
2 手术方法
2.1 耳廓软骨的切取：根据患者耳廓情况，切取范围位于耳甲腔，切取的范围可达2cm×1.5cm，2%利多卡因 +1∶100 000 肾上腺素浸润麻醉，标记切取范围后，切开背侧直至软骨膜，眼科剪在软骨膜表面剥离并携带少许软组织，用11号尖刀切开部分耳廓软骨，在耳甲软骨前侧软骨膜下平面剥离，再用眼科剪小心将耳甲软骨剪下，放置于无菌盐水中备用。
2.2 软骨硅胶复合置入体的制作：选取质地稍硬的L形硅胶假体，根据患者鼻型及要求雕刻假体，鼻小柱处应略窄。耳甲腔软骨雕刻成盾牌形状，修薄弱化边缘，凸面带少许软组织朝向皮肤，4-0尼龙线将软骨盾固定于硅胶假体前端，软骨盾顶部应高出假体4～6mm。如图1～2所示。
2.3 鼻部局麻后采用右侧小柱鼻翼缘切口，软骨，鼻骨表面剥离，形成假体置入腔隙，鼻头部位腔隙剥离范围应略大。鼻导引器下置入硅胶软骨复合体，缝合切口。
3 结果
3.1 本组全部62例均一期愈合。术后短鼻明显延长，鼻尖突出度明显改善，外形满意。其中1例术后因局部张力较大出现早期皮肤发红，术后20d即恢复正常肤色；1例二次修复病例术后3个月出现盾牌移植物轮廓明显，予真皮移植后消失。其余患者随访3个月～4年未见异常，就医者自觉满意。
3.2 典型病例：某女，23岁，主诉鼻梁低平，鼻头圆钝，鼻孔朝天。术前检查见就医者鼻梁鼻根低平，鼻头圆钝，鼻尖突出度不足，鼻唇角过大。予行耳甲腔软骨联合硅胶假体闭合入路鼻整形术。切取耳甲腔软骨雕刻成盾牌移植物，并将软骨膜帽固定在盾牌顶端，增加软组织罩厚度，减少术后软骨显性机率。术前及术后3个月对比照片见图3～7，示鼻部鼻根高度增加，鼻尖突出度增加，鼻唇角变小，鼻长度增加，鼻尖形态自然。
4 讨论
东亚人种的鼻子通常来说鼻背部宽、鼻根部低平，鼻尖的突度不足，鼻尖高度往往达不到鼻长度的1/2，鼻部皮肤厚和过多的纤维脂肪都使得东亚人的鼻亚单位特点不清楚，表现为圆钝和低平，常合并鼻小柱短小[1]。因此，东亚人的鼻整形多为加法，即鼻背垫高，鼻延长及鼻尖突出度的增加[5]。硅胶或膨体等假体置入隆鼻术已属成熟且常用的美容手术，绝大部分受术者均可获得良好的外观。然而，随着达拉斯鼻整形在中国的流行，目前不少医生主张鼻尖部位只用软骨，热衷于取肋软骨，鼻中隔软骨，在鼻尖鼻小柱部位反对假体应用材料。但目前也有不少学者对此持反对观点，认为西方人与东方人鼻子软骨结构，发育强度明显不同，因此不能照搬国外的经验方法。单纯软骨鼻尖整形的缺点有：①多数需要开放入路，创伤大，手术时间长；②东亚人鼻中隔软骨多数发育不足，无法获取足够大小及强度的中隔软骨，同时进一步弱化中隔支架的作用；③耳软骨支撑力弱不适合做支撑移植物；④很多就医者恐惧取肋软骨或肋软骨钙化无法使用；⑤手术复杂，较难普及推广。因此笔者认为假体联合耳软骨在鼻尖整形中仍然具有良好的应用价值[6]。 笔者在实践中应用单侧耳甲腔软骨联合硅胶假体进行鼻延长和鼻尖整形，对于轻中度短鼻病例具有良好效果。耳甲腔软骨取材于自身，供区创伤小，带有软骨膜，易存活，无排斥风险，极大降低了假体对鼻尖部皮肤软组织的顶压，减少鼻尖皮肤变薄，假体穿出的风险。在硅胶鼻假体尖部放置一耳甲腔软骨“盾”，盾在假体和皮肤间建立了一层软骨屏障，同时将假体对鼻尖的压力均匀分散到鼻尖各表现点及鼻尖小叶。鼻尖的盾状软骨能够增加鼻尖突出度及鼻尖锐度、减小鼻小柱小叶角，使鼻尖形态更完美。当然，本方法对于严重的鼻尖低平、短鼻、挛缩鼻等却不适合，如强行用假体隆鼻，则可能成鼻尖被假体顶薄有假体外露的风险[7]。因此严格的术前检查、掌握手术适应证是手术成功的前提。
[参考文献]
[1]Jayaratne YS，Deutsch CK，Zwahlen RA.Nasal morphology ofthe Chinese： three-dimensional reference values for rhinoplasty[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2014，150（6）： 956-961.
[2]趙延峰，郭东超，陶虹宇，等.利用耳甲软骨构建L形支架在鼻综合整形中的应用[J].中国美容医学，2015，24（12）：24-27.
[3]张晨.鼻尖整形术：鼻尖整形手术的关键[J].中国美容整形外科杂志，2011，22（8）：449-451.
[4]倪云志，艾玉峰，傅晓茜.耳软骨穹窿重建移植物在鼻尖整形中的应用[J].中国美容整形外科杂志，2016，27（1）：42-44.
[5]Li D，An Y，Yang X.An overview of Asian rhinoplasty[J].Ann Plast Surg，2016，77（1）：22-24.
[6]宋春琼，敖健飞.自体耳软骨移植联合硅胶假体置入在鼻部整形中的应用[J].中国医疗美容，2015，5（4）：8-10.
[7]杨明勇，张寒，侯典举，等.硅胶假体隆鼻联合自体耳软骨充填鼻尖预防隆鼻并发症[J].中国美容医学，2011，20（11）：1675-1678.
[收稿日期]2016-12-22 [修回日期]2017-09-16
编辑/张惠娟