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摘要 目的：研究微创血肿清除术对自发性脑出血患者血清铁蛋白（SF）含量的影响及其意义。方法：收治自发性脑出血患者70例，及健康体检者为研究对象，分为微创血肿清除术组（微创治疗组35例）、内科治疗组（35例）和正常对照组（35例）。采用酶联免疫吸附法对脑出血患者发病第1、3、7、14天血清铁蛋白含量。结果：①与正常对照组比较，脑出血各组发病第1、3、7、14天血清铁蛋白含量均高于正常对照组（P<0.01）。②微创组在发病第3、7、14天血清铁蛋白含量均低于内科治疗组（P<0.05）。结论：微创血肿清除术可降低自发性脑出血患者血清铁蛋白（SF）含量。
关键词 自发性脑出血微创血肿清除术SF
颅内血肿微创清除术是近几年来逐渐开展起来的一种操作简便的治疗方法。本文通过观察脑出血患者血清铁蛋白含量来探讨微创血肿清除术对自发性脑出血患者的治疗作用。
资料与方法
2010年11月～2011年12月收治成年自发性脑出血患者70例，发病<24小时，符合2010卫生部成人自发性脑出血诊断标准，并经颅脑CT检查证实。神经功能缺损评分（NDS）：根据美国国立卫生研究院卒中量表评定；内科治疗组及微创治疗组患者年龄、高血压病史、出血量、NDS评分差异无统计学意义；正常对照组来自枣庄市立医院健康体检：无心脏、肝脏、肾脏、血液系统、免疫系统疾病及恶性肿瘤等；近2周内无感染性疾病及严重外伤手术史；非妊娠期；经神经系统检查及颅脑CT检查正常，和脑出血组之间性别、年龄构成差异无统计学意义。ICH组受试者排除标准：①出现症状至确诊超过24小时；②出血量<30ml；③继发性ICH，原发或继发脑室及幕下出血；④患有严重精神病，包括痴呆；⑤本次发病前有脑血管病病史；⑥过敏体质，对多种药物有过敏史；⑦经治疗血压≤90/60mmHg或≥210/110mmHg；⑧发病前2周内有感染性疾病病史及严重外伤及手术史；⑨患有严重心脏、肝脏、肾脏疾病；⑩患有免疫系统疾病恶性肿瘤、血液系统疾病；妊娠期妇女；微创术后再次出血。
治疗方法：①ICH内科治疗组：常规给予脱水降颅压、控制血压、营养脑细胞、预防感染、维持水电解质平衡、预防并发症等治疗；②ICH微创治疗组：在家属及患者知情同意的前提下，在发病6～24小时行颅内血肿微创穿刺粉碎清除术。先采取颅脑CT定位，用定位卡尺测出血肿在头部的投影，选择血肿最大层面，确定穿刺点，注意避开重要血管。常规消毒局麻，选择合适长度的YL—I型一次性颅内血肿穿刺针，测量颅骨后盾，据此在穿刺针上放置限位器，应用电钻穿透颅骨、硬膜后祛除限位器，拔出钻头，插入针芯缓慢进针至血肿中心，拔出针芯，有暗红色陈旧性血液流出时，盖帽，接引流管，用5ml注射器无负压抽吸，抽吸遇到阻力时即换针形血肿粉碎器，以生理盐水反复等量冲洗至冲洗液色清为止，注入2万～4万U尿激酶，如无异常，夹闭4小时后开放引流，冲洗2次/日。依据引流出血液量及复查CT结果决定是否拔针，原则上血肿清除75%以上拔针，一般3天，不超过5天，术后常规治疗同非手术组。
标本采集及测定：①脑出血患者分别于发病第1、3、7、14天采集肘静脉血3ml，正常对照组在体检日清晨空腹采集静脉血3ml，2500r/分离心10分钟（4℃），吸取上清液于EP管中，置于—80℃冰箱待测。②采用酶联免疫吸附法检测，操作严格按照试剂盒说明书进行。应用酶标仪在450nm处读取数据，结果以μg/L表示。
脑出血量的测量：全部病例在入院后均经CT扫描，在出現症状的第3天用指定机器复查CT，脑出血体积应用多田氏公式：T=A×B×C×π/6计算。
统计学处理：所得数据以（x±S）表示，以Excel数据库整理后应用SPSS16.0统计软件进行统计分析，多样本均数采用单因素方差分析，重复测量资料采用重复测量资料的方差分析，以P<0.05认为有统计学意义。
结 果
与对照组比较，脑出血各组发病第1、3、7、14天血清铁蛋白含量均高于正常对照组（P<0.01），发病3天后达高峰。微创组在发病第3、7、14天血清铁蛋白含量均低于内科治疗组（P<0.05）。见表1。
讨论
血清铁蛋白（SF）是人体必需的微量元素储备体，脑出血发生后即有大量脑细胞变性坏死，铁蛋白从细胞中溢出，同时在出血灶中心有大量单核细胞、吞噬细胞浸润，单核细胞及吞噬细胞能合成大量铁蛋白，随细胞破坏而溢出。脑出血发生后数小时即产生血源性水肿，使血脑屏障通透性增加，铁蛋白等亲水性大分子物质得以通过血脑屏障，从组织液中进入血液，从而使其血清含量增高，血清铁蛋白可以反映脑出血区域铁蛋白和铁的水平[1]。
AHA中也指出血清铁蛋白水平升高的幅度与ICH患者转归及血肿周围水肿体积关系密切，可作为评价ICH患者血肿周围水肿体积及预后的指标。华洁等人研究发现，血清铁蛋白与脑出血脑组织损坏程度密切相关，而且血清铁蛋白在Logistic回归分析中是一个独立的影响预后的因素，而且不依赖年龄、病变部位等因素[2]。研究发现脑出血患者无论是手术治疗组还是内科治疗组血清铁蛋白含量在发病后1、3、7、14天均明显高于正常对照组，7天后逐渐降低，这与华洁、傅国萍等人的研究结果一致。
微创血肿清除术的直接作用就是迅速减轻血肿对脑组织的压迫，以最小的创伤在最短时间内清除血肿，降低颅内压，减轻血浆凝血酶引起的细胞毒性脑水肿，应用的冲洗液还可以起到稀释或是拮抗细胞毒性物质以减轻脑组织损伤。有临床研究表明，微创术能有效的防止自发性脑出血血肿扩大，降低病死率，改善患者预后[3]，但缺乏生物学指标方面的研究。
关键词 自发性脑出血微创血肿清除术SF
颅内血肿微创清除术是近几年来逐渐开展起来的一种操作简便的治疗方法。本文通过观察脑出血患者血清铁蛋白含量来探讨微创血肿清除术对自发性脑出血患者的治疗作用。
资料与方法
2010年11月～2011年12月收治成年自发性脑出血患者70例，发病<24小时，符合2010卫生部成人自发性脑出血诊断标准，并经颅脑CT检查证实。神经功能缺损评分（NDS）：根据美国国立卫生研究院卒中量表评定；内科治疗组及微创治疗组患者年龄、高血压病史、出血量、NDS评分差异无统计学意义；正常对照组来自枣庄市立医院健康体检：无心脏、肝脏、肾脏、血液系统、免疫系统疾病及恶性肿瘤等；近2周内无感染性疾病及严重外伤手术史；非妊娠期；经神经系统检查及颅脑CT检查正常，和脑出血组之间性别、年龄构成差异无统计学意义。ICH组受试者排除标准：①出现症状至确诊超过24小时；②出血量<30ml；③继发性ICH，原发或继发脑室及幕下出血；④患有严重精神病，包括痴呆；⑤本次发病前有脑血管病病史；⑥过敏体质，对多种药物有过敏史；⑦经治疗血压≤90/60mmHg或≥210/110mmHg；⑧发病前2周内有感染性疾病病史及严重外伤及手术史；⑨患有严重心脏、肝脏、肾脏疾病；⑩患有免疫系统疾病恶性肿瘤、血液系统疾病；妊娠期妇女；微创术后再次出血。
治疗方法：①ICH内科治疗组：常规给予脱水降颅压、控制血压、营养脑细胞、预防感染、维持水电解质平衡、预防并发症等治疗；②ICH微创治疗组：在家属及患者知情同意的前提下，在发病6～24小时行颅内血肿微创穿刺粉碎清除术。先采取颅脑CT定位，用定位卡尺测出血肿在头部的投影，选择血肿最大层面，确定穿刺点，注意避开重要血管。常规消毒局麻，选择合适长度的YL—I型一次性颅内血肿穿刺针，测量颅骨后盾，据此在穿刺针上放置限位器，应用电钻穿透颅骨、硬膜后祛除限位器，拔出钻头，插入针芯缓慢进针至血肿中心，拔出针芯，有暗红色陈旧性血液流出时，盖帽，接引流管，用5ml注射器无负压抽吸，抽吸遇到阻力时即换针形血肿粉碎器，以生理盐水反复等量冲洗至冲洗液色清为止，注入2万～4万U尿激酶，如无异常，夹闭4小时后开放引流，冲洗2次/日。依据引流出血液量及复查CT结果决定是否拔针，原则上血肿清除75%以上拔针，一般3天，不超过5天，术后常规治疗同非手术组。
标本采集及测定：①脑出血患者分别于发病第1、3、7、14天采集肘静脉血3ml，正常对照组在体检日清晨空腹采集静脉血3ml，2500r/分离心10分钟（4℃），吸取上清液于EP管中，置于—80℃冰箱待测。②采用酶联免疫吸附法检测，操作严格按照试剂盒说明书进行。应用酶标仪在450nm处读取数据，结果以μg/L表示。
脑出血量的测量：全部病例在入院后均经CT扫描，在出現症状的第3天用指定机器复查CT，脑出血体积应用多田氏公式：T=A×B×C×π/6计算。
统计学处理：所得数据以（x±S）表示，以Excel数据库整理后应用SPSS16.0统计软件进行统计分析，多样本均数采用单因素方差分析，重复测量资料采用重复测量资料的方差分析，以P<0.05认为有统计学意义。
结 果
与对照组比较，脑出血各组发病第1、3、7、14天血清铁蛋白含量均高于正常对照组（P<0.01），发病3天后达高峰。微创组在发病第3、7、14天血清铁蛋白含量均低于内科治疗组（P<0.05）。见表1。
讨论
血清铁蛋白（SF）是人体必需的微量元素储备体，脑出血发生后即有大量脑细胞变性坏死，铁蛋白从细胞中溢出，同时在出血灶中心有大量单核细胞、吞噬细胞浸润，单核细胞及吞噬细胞能合成大量铁蛋白，随细胞破坏而溢出。脑出血发生后数小时即产生血源性水肿，使血脑屏障通透性增加，铁蛋白等亲水性大分子物质得以通过血脑屏障，从组织液中进入血液，从而使其血清含量增高，血清铁蛋白可以反映脑出血区域铁蛋白和铁的水平[1]。
AHA中也指出血清铁蛋白水平升高的幅度与ICH患者转归及血肿周围水肿体积关系密切，可作为评价ICH患者血肿周围水肿体积及预后的指标。华洁等人研究发现，血清铁蛋白与脑出血脑组织损坏程度密切相关，而且血清铁蛋白在Logistic回归分析中是一个独立的影响预后的因素，而且不依赖年龄、病变部位等因素[2]。研究发现脑出血患者无论是手术治疗组还是内科治疗组血清铁蛋白含量在发病后1、3、7、14天均明显高于正常对照组，7天后逐渐降低，这与华洁、傅国萍等人的研究结果一致。
微创血肿清除术的直接作用就是迅速减轻血肿对脑组织的压迫，以最小的创伤在最短时间内清除血肿，降低颅内压，减轻血浆凝血酶引起的细胞毒性脑水肿，应用的冲洗液还可以起到稀释或是拮抗细胞毒性物质以减轻脑组织损伤。有临床研究表明，微创术能有效的防止自发性脑出血血肿扩大，降低病死率，改善患者预后[3]，但缺乏生物学指标方面的研究。