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【摘 要】目的 分析我院2012年10月至2013年10月230例儿童社区获得性肺炎（CAP）病原菌的感染情况及对常用抗菌药物的敏感性，以指导临床合理用药。方法 对230例CAP患儿痰培养结果进行回顾性分析。结果 230例患儿检测出病原菌115株，检出阳性率50.00%。革兰氏阳性（G+）菌占20.87%（24/115），排在前2位的是：金黄色葡萄球菌（8.70%)、溶血葡萄球菌(7.83%)，肺炎链球菌仅占检出细菌的1.74%。革兰氏阴性（G-）菌占79.13%（91/115），排在前2位的是：大肠埃希菌(31.30%)、肺炎克雷伯菌(26.96%)。产ESBLs细菌最常见的为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，有MRSA检出。所有病原菌对泰能、美罗培兰、哌拉西林/他唑巴坦、喹诺酮类敏感性较高。G+菌对大环内酯类、SMZCO 耐药率较高，金黄色葡萄球菌有对万古霉素耐药的菌株。G-菌对氨苄青霉素、阿莫西林/棒酸、一、二、三代头孢类、SMZCO 耐药率高，对氨基糖苷类、四代头孢及二代头孢中的头孢西丁保持较高的敏感性。结论 儿童社区获得性肺炎（CAP）病原菌已发生变迁，G-杆菌已成为主要病原菌，对儿科一线用药耐药率较高，应根据本地区近期病原菌谱及药敏情况选择合适的抗菌药物。
【关 键 词】社区获得性肺炎（CAP）；痰培养；药敏；抗菌药物
Analysis of the sputum culture about children with community acquired pneumonia in 230 cases
CAI Limei(Qing Baijiang Women and Children health Hospital of Chengdu,Sichuan,paediatric,610300,China)
【Abstract】Objective: To guide clinical rational drug use, analyze 230 children with community acquired pneumonia (CAP) infection of pathogenic bacteria and sensitivity to commonly used antibacterials of our hospital between October 2012 and October 2013. Methods: By retrospective analysis of the sputum culture on 230 cases of CAP in children. Results: 115 pathogens were detected in 230 cases. The positive rate was 50.00%. Gram-positives (G+) bacteria (20.87%), the top 2 were: Staphylococcus aureus (8.7%), Staphylococcus haemolyticus (7.83%),Streptococcus pneumoniae bacteria was only detected 1.74% of all. Gram negative bacilli (G-) bacteria (79.13%), the top 2 were: Escherichia coli (31.3%), Klebsiella pneumoniae (26.96%). ESBLs-producing bacteria is the most common of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae, MRSA is detected. The susceptibility of all pathogenic bacteria to Thai, Mei Luo Peilan, piperacillin/tazobactam and quinolone is higher. G+ bacteria has higher drug resistance to macrocyclic Lactone class and SMZCO, Staphylococcus aureus has higher drug resistance to vancomycin-resistant strains. G- bacteria has higher drug resistance to ampicillin, amoxicillin/ clavulanic acid, the first﹑the second and the third generation of cephalosporins, SMZCO, and also it maintains high susceptibility to the fourth generation of cephalosporin and aminoglycoside. Conclusions: CAP pathogen have occurred, Lactobacillus G- has become a major pathogen, higher rates of resistance to first-line drugs in Pediatrics, the appropriate antibacterials should be selected basing on the local bacterial spectrum and drug resistance in the near future.
【Key words】community acquired pneumonia (CAP)；sputum culture；drug sensitivity；antibacterials
肺炎為婴幼儿时期重要的常见病，是我国住院小儿死亡的第一位原因，严重威胁小儿健康，被卫生部列为小儿四病防治之一，故加强对本病的防治十分重要[1]。近年来由于呼吸道病原检测手段和技术的发展，呼吸道感染的病原学诊断取得了很大的进步。本文分析我院2012年10月至2013年10月230例儿童社区获得性肺炎（CAP）痰培养结果及药物敏感性，以指导临床合理用药。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年10月至2013年10月于我院儿科收治住院CAP患儿230例，诊断标准符合《儿科学》关于社区获得性肺炎的定义 [2]。其中男139例，女91例；年龄<1月29例，1～6个月81例，～1岁62例，～3岁55例，>3岁3例。病程3～30 d。临床表现为发热180例，咳嗽220例，气促125例，肺部湿罗音199例，胸部X片两肺斑片影190例，节段性阴影12例，肺纹理增多、增粗伴肺气肿征55例，肺部大片阴影3例。血常规白细胞>10×109/L者104例，C反应蛋白>8 mg/L 88例。
1.2 方法
1.2.1痰液标本采集方法
入院后在未行抗生素治疗前先予生理盐水进行口腔卫生处理（年长儿进行含漱，小婴儿及不合作者由护士进行擦拭），痰少者予3%高渗盐水雾化诱导痰液，吸取咽部以下痰液，将标本置无菌痰液收集器中，送实验室进行细菌培养和药敏试验。痰标本先行涂片镜检，将在100倍目镜下，痰液中鳞状上皮细胞小于10个，白细胞大于25个[3]定为合格标本，否则重新取样或被排除研究对象。
1.2.2细菌培养与鉴定
细菌培养采用 Napco 6500 二氧化碳培养箱，细菌鉴定及药敏采用 XK 型细菌鉴定/药敏分析仪（山东鑫科生物科技股份有限公司），所有标准均依据最新版 CLSI 设定。
2 结 果
2.1 痰培养结果
230例痰培养中共检测出细菌共115株，检出阳性率50.00%。共19种细菌，G+菌24株，占20.87%，菌种共5种，G-菌91株，占79.13%，菌种共14种。见表1。
表1 115例儿童社区获得性肺炎（CAP）痰培养病原菌分布
Tab.1 The distribution of pathogenic bacteria in sputum cultures about 115 children with community acquired pneumonia (CAP)
菌种菌株数 (n)构成比（%）
革兰阳性菌
洛菲不动杆菌21.74
溶血不动杆菌10.8724 20.87
金黄色葡萄球菌 108.70
溶血葡萄球菌97.83
中间葡萄球菌21.74
肺炎链球菌21.74
粪肠球菌10.87
革兰阴性菌 91 79.13
大肠埃希菌 36 31.30
肺炎克雷伯菌 31 26.96
液化沙雷菌32.61
粘质沙雷菌32.61
嗜麦芽窄食单胞菌32.61
阴沟肠杆菌32.61
莫拉氏菌21.74
铜绿假单胞菌21.74
产酸克雷伯菌21.74
弗劳地枸橼酸杆菌10.87
解鸟氨酸克雷伯菌10.87
鲍曼不动杆菌10.87
2.2 G+菌药敏结果
所有G+菌对苯唑青霉素、万古霉素、哌拉西林他/唑巴坦、阿莫西林/棒酸、利福平、美罗培南、泰能、头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松、头孢吡肟、左氧氟沙星均保持有较高的抗菌活性，对阿奇霉素、红霉素、克拉霉素、克林霉素、SMZCO敏感性较低。金黄色葡萄球菌对青霉素G 、 SMZCO 100%耐药，并有对万古霉素耐药的菌株出现。肺炎链球菌对青霉素G 、万古霉素均敏感，对大环内酯类抗菌药物均100%耐药。见表2。
表2G+菌药物敏感率（%）
Tab. 2Gram-positives (G+) bacteria drug sensitivity（%）
抗菌药物 金黄色葡萄球菌(n=10) 溶血葡萄球菌(n=9) 肺炎链球菌(n=2) 其他G+菌(n=3)
青霉素G 0.00 33.33 100.00 100.00
SMZCO 0.00 11.11 - 10.00
阿奇霉素 50.00 11.11 0.00 50.00
红霉素 50.00 11.11 0.00 33.33
克拉霉素 50.00 11.11 - 50.00
克林霉素 60.00 66.67 0.00 50.00
苯唑青霉素 90.00 100.00 - 100.00
万古霉素 90.00 100.00 100.00 100.00
拉氧头孢 90.00 83.33 - 100.00
哌拉西林他/唑巴坦 100.00 88.89 - 100.00
利福平 100.00 100.00 100.00 -
美罗培南 100.00 100.00 - 100.00
泰能 100.00 100.00 - 100.00
頭孢唑林 100.00 77.78 - 100.00
头孢呋辛 100.00 77.78 - 100.00
头孢西丁 100.00 - - -
阿莫西林/棒酸 100.00 66.67 100.00 100.00
环丙沙星 90.00 77.78 - 100.00
左氧氟沙星 90.00 85.72 100.00 100.00
头孢曲松 - - 100.00 -
头孢噻肟 - - 100.00 -
头孢吡肟 - - 100.00 -
注：“-”表示未做药敏试验
2.3 G-菌药敏结果
所有G-菌对氨苄青霉素、头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、阿莫西林/棒酸、 SMZCO 敏感性较低，对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南、泰能、左氧氟沙星、环丙沙星、阿米卡新、头孢吡肟保持较高的抗菌活性，二代头孢中仅头孢西丁有较高的抗菌活性，见表3。
表3G-菌药物敏感率（%）
Tab. 3Gram negative (G-) bacteria drug sensitivity（%）
抗菌药物 大肠埃希菌(n=36) 肺炎克雷伯菌(n=31) 其他G-菌(n=24)
氨苄青霉素 8.34 6.90 23.08
头孢唑林 15.16 32.26 23.08
头孢曲松 44.12 48.28 83.33
头孢噻肟 40.00 48.39 80.00
头孢呋辛 38.89 45.17 54.54
头孢他啶 78.13 58.07 87.50
哌拉西林 18.91 53.34 90.00
氨曲南 74.29 61.30 82.35
阿莫西林/棒酸 14.29 30.77 33.33
环丙沙星 64.48 87.10 100.00
左氧氟沙星 81.25 100.00 100.00
阿米卡新 97.23 100.00 90.47
庆大霉素 79.42 58.63 85.71
SMZCO 51.43 48.39 68.18
头孢哌酮/舒巴坦 100.00 93.20 90.91
哌拉西林/他唑巴坦 100.00 93.60 90.47
美罗培南 100.00 100.00 89.47
泰能 100.00 100.00 80.95
头孢西丁 100.00 80.77 64.28
头孢吡肟 80.00 79.17 90.00
氨苄西林/舒巴坦 73.69 53.58 62.50
2.4产 ESBLs 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的检出率
大肠埃希菌 ESBLs 检出率为41.67%（15/36），肺炎克雷伯菌 ESBLs 检出率为19.35%（6/31），耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的检出率为10.00%（1/10）。
3 讨 论
本资料显示，我院儿童 CAP 痰培养阳性率50.00%，与田林瑞等[4]的报道相似。其中G+菌24株，菌种共5种，排在前2位的是：金黄色葡萄球菌（8.70%)，溶血葡萄球菌(7.83%)，肺炎链球菌仅占1.74%。G-菌91株，菌种共14种，排在前2位的是：大肠埃希菌（31.30%)、肺炎克雷伯菌（26.96%)，其余的12种G-菌占20.87%。近年来，随着广谱抗菌药物的广泛应用， CAP 细菌谱已发生变迁，一些无致病性或致病性不强的细菌渐成为小儿肺炎的重要病原菌。既往婴幼儿细菌性肺炎最常见的细菌为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌，其次为萄萄球菌，其他细菌如链球菌、肺炎杆菌、大肠杆菌等在婴幼儿时期比较少见[5]。而本组检出细菌前4位分别为大肠埃希菌（31.30%)、肺炎克雷伯菌（26.96%)、金黄色葡萄球菌(8.70%%)、溶血葡萄球菌(7.83%)，结果显示G-菌已成为婴幼儿细菌性肺炎主要致病菌，在本地区以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主，占58.26%（67/115），这可能与环境中肠道杆菌的污染有一定关系，也可能是因小儿免疫力较低，机体屏障功能差，机体微生态环境平衡不完善，促进条件病原菌生长繁殖，而导致条件病原菌感染率较高[6]。本组检测出G+菌主要是金黄色葡萄球菌和溶血葡萄球菌，提示由于广谱抗菌药物的大量应用及小儿免疫力低下，使金黄色葡萄球菌和溶血葡萄球菌导致的呼吸道感染增多，而流感嗜血杆菌在本组中未检出，肺炎链球菌检出率极低，可能与本地区广泛进行了流感嗜血杆菌疫苗及肺炎链球菌疫苗接种有关，使人群普遍对这两种细菌有免疫力。针对 CAP 常见病原菌进行疫苗接种能显著降低相关肺炎的发病率，这是国外发达国家经验的总结[7]，在我地区也显示了同样的效果，故在有条件的地区推广肺炎疫苗接种对降低相关肺炎的患病率有积极的临床意义。
G+菌对苯唑青霉素、头孢菌素类、万古霉素、喹诺酮类、β-内酰胺类加酶抑制剂、碳青霉烯类抗菌药物均有较高的敏感性，但对大环内酯类、 SMZCO 敏感性均较低，可能与这两种抗菌药物过敏反应发生率低，不需皮试，在社区广泛使用有关。尤其是肺炎链球菌对大环内酯类抗生素100%耐药，这比陈蓉等[8] 的报道更高,可能与检出率低有关。值得注意的是金黄色葡萄球菌已有对万古霉素耐药的菌株出现，这会给治疗带来极大的挑战，应引起临床医生的高度重视，合理应用抗菌药物，减少耐药菌的产生。
G-菌对碳青霉烯类、喹诺酮类、氨基糖苷类、第四代头孢、β-内酰胺类加酶抑制剂、二代头孢中的头孢西丁敏感性较高，可能与喹诺酮类、氨基糖苷类抗菌药物限制在儿科的使用有关，对碳青霉烯类抗生素、第四代头孢、β-内酰胺类加酶抑制敏感性较高，可能与按抗菌药物的分级管理，该类抗生素作为二、三线使用，使用频率相对较低有关，二代头孢中仅头孢西丁有较高的敏感性，可能与其对β内酰胺酶稳定有关[9]。对氨苄青霉素、阿莫西林/棒酸、一、二、三代头孢、 SMZCO 耐药率均较高，临床经验用药时不宜作为首选。
近年，由于β内酰胺类抗菌药物大量使用，产β内酰胺酶菌株也逐年增加。本文资料表明我院最常见的产 ESBLs细菌为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，对青霉素类、头孢类抗菌药物已产生了极高的耐药性。既往主要在医院获得性肺炎中检出的MRSA，目前在 CAP 患儿中已有检出，这可能与抗菌药物的长期滥用有关，应引起广大医务工作者的广泛关注。
综上所述，儿童 CAP 细菌谱已发生变迁，对儿科一线用药已产生了较高的耐药性，临床医生要规范抗菌药物使用原则，在使用抗菌药物前应尽可能做细菌培养，尽可能选用窄谱抗菌药物，避免滥用。经验用药必须综合考虑患儿资料、本地区近期常见病原菌及细菌药物敏感性，待药敏结果及时调整抗菌药物，以减少细菌耐药的发生。
参考文献
[1] 沈晓明，王卫平.儿科学[M].第7版.人民卫生出版社，2008：272.
[2] 沈晓明，王卫平.儿科学[M].第7版.人民卫生出版社，2008：273.
[3] 邓博引，华子瑜.痰培养为正常菌群的原因及处理[J].儿科药学杂志，2013，19(1)：57-60.
[4] 田林瑞，李慧娟，王利霞,等.安阳市儿童下呼吸道感染肺炎克雷伯菌耐药性分析[J].儿科药学杂志，2012,18（7）：38-40.
[5] 胡亚美，江载芳,诸福棠.实用儿科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2003：1174-1175
[6] 羅黎力，熊英.新生儿肺炎患者病原菌分析及药敏实验分析[J].四川医学，2007，28(7)：788-789
[7]中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）（上）[J].中华儿科杂志，2007,2（45）：90
[8] 陈蓉，赵根明.肺炎链球菌对大环内酯类抗生素耐药的研究进展[J].中国感染与化疗杂志，2010，10（3）：230
[9] 张爱知，马伴吟，邬惊雷[M].实用儿科药物手册（第二版）上海科学技术出版社，2006,24-25
【关 键 词】社区获得性肺炎（CAP）；痰培养；药敏；抗菌药物
Analysis of the sputum culture about children with community acquired pneumonia in 230 cases
CAI Limei(Qing Baijiang Women and Children health Hospital of Chengdu,Sichuan,paediatric,610300,China)
【Abstract】Objective: To guide clinical rational drug use, analyze 230 children with community acquired pneumonia (CAP) infection of pathogenic bacteria and sensitivity to commonly used antibacterials of our hospital between October 2012 and October 2013. Methods: By retrospective analysis of the sputum culture on 230 cases of CAP in children. Results: 115 pathogens were detected in 230 cases. The positive rate was 50.00%. Gram-positives (G+) bacteria (20.87%), the top 2 were: Staphylococcus aureus (8.7%), Staphylococcus haemolyticus (7.83%),Streptococcus pneumoniae bacteria was only detected 1.74% of all. Gram negative bacilli (G-) bacteria (79.13%), the top 2 were: Escherichia coli (31.3%), Klebsiella pneumoniae (26.96%). ESBLs-producing bacteria is the most common of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae, MRSA is detected. The susceptibility of all pathogenic bacteria to Thai, Mei Luo Peilan, piperacillin/tazobactam and quinolone is higher. G+ bacteria has higher drug resistance to macrocyclic Lactone class and SMZCO, Staphylococcus aureus has higher drug resistance to vancomycin-resistant strains. G- bacteria has higher drug resistance to ampicillin, amoxicillin/ clavulanic acid, the first﹑the second and the third generation of cephalosporins, SMZCO, and also it maintains high susceptibility to the fourth generation of cephalosporin and aminoglycoside. Conclusions: CAP pathogen have occurred, Lactobacillus G- has become a major pathogen, higher rates of resistance to first-line drugs in Pediatrics, the appropriate antibacterials should be selected basing on the local bacterial spectrum and drug resistance in the near future.
【Key words】community acquired pneumonia (CAP)；sputum culture；drug sensitivity；antibacterials
肺炎為婴幼儿时期重要的常见病，是我国住院小儿死亡的第一位原因，严重威胁小儿健康，被卫生部列为小儿四病防治之一，故加强对本病的防治十分重要[1]。近年来由于呼吸道病原检测手段和技术的发展，呼吸道感染的病原学诊断取得了很大的进步。本文分析我院2012年10月至2013年10月230例儿童社区获得性肺炎（CAP）痰培养结果及药物敏感性，以指导临床合理用药。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年10月至2013年10月于我院儿科收治住院CAP患儿230例，诊断标准符合《儿科学》关于社区获得性肺炎的定义 [2]。其中男139例，女91例；年龄<1月29例，1～6个月81例，～1岁62例，～3岁55例，>3岁3例。病程3～30 d。临床表现为发热180例，咳嗽220例，气促125例，肺部湿罗音199例，胸部X片两肺斑片影190例，节段性阴影12例，肺纹理增多、增粗伴肺气肿征55例，肺部大片阴影3例。血常规白细胞>10×109/L者104例，C反应蛋白>8 mg/L 88例。
1.2 方法
1.2.1痰液标本采集方法
入院后在未行抗生素治疗前先予生理盐水进行口腔卫生处理（年长儿进行含漱，小婴儿及不合作者由护士进行擦拭），痰少者予3%高渗盐水雾化诱导痰液，吸取咽部以下痰液，将标本置无菌痰液收集器中，送实验室进行细菌培养和药敏试验。痰标本先行涂片镜检，将在100倍目镜下，痰液中鳞状上皮细胞小于10个，白细胞大于25个[3]定为合格标本，否则重新取样或被排除研究对象。
1.2.2细菌培养与鉴定
细菌培养采用 Napco 6500 二氧化碳培养箱，细菌鉴定及药敏采用 XK 型细菌鉴定/药敏分析仪（山东鑫科生物科技股份有限公司），所有标准均依据最新版 CLSI 设定。
2 结 果
2.1 痰培养结果
230例痰培养中共检测出细菌共115株，检出阳性率50.00%。共19种细菌，G+菌24株，占20.87%，菌种共5种，G-菌91株，占79.13%，菌种共14种。见表1。
表1 115例儿童社区获得性肺炎（CAP）痰培养病原菌分布
Tab.1 The distribution of pathogenic bacteria in sputum cultures about 115 children with community acquired pneumonia (CAP)
菌种菌株数 (n)构成比（%）
革兰阳性菌
洛菲不动杆菌21.74
溶血不动杆菌10.8724 20.87
金黄色葡萄球菌 108.70
溶血葡萄球菌97.83
中间葡萄球菌21.74
肺炎链球菌21.74
粪肠球菌10.87
革兰阴性菌 91 79.13
大肠埃希菌 36 31.30
肺炎克雷伯菌 31 26.96
液化沙雷菌32.61
粘质沙雷菌32.61
嗜麦芽窄食单胞菌32.61
阴沟肠杆菌32.61
莫拉氏菌21.74
铜绿假单胞菌21.74
产酸克雷伯菌21.74
弗劳地枸橼酸杆菌10.87
解鸟氨酸克雷伯菌10.87
鲍曼不动杆菌10.87
2.2 G+菌药敏结果
所有G+菌对苯唑青霉素、万古霉素、哌拉西林他/唑巴坦、阿莫西林/棒酸、利福平、美罗培南、泰能、头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松、头孢吡肟、左氧氟沙星均保持有较高的抗菌活性，对阿奇霉素、红霉素、克拉霉素、克林霉素、SMZCO敏感性较低。金黄色葡萄球菌对青霉素G 、 SMZCO 100%耐药，并有对万古霉素耐药的菌株出现。肺炎链球菌对青霉素G 、万古霉素均敏感，对大环内酯类抗菌药物均100%耐药。见表2。
表2G+菌药物敏感率（%）
Tab. 2Gram-positives (G+) bacteria drug sensitivity（%）
抗菌药物 金黄色葡萄球菌(n=10) 溶血葡萄球菌(n=9) 肺炎链球菌(n=2) 其他G+菌(n=3)
青霉素G 0.00 33.33 100.00 100.00
SMZCO 0.00 11.11 - 10.00
阿奇霉素 50.00 11.11 0.00 50.00
红霉素 50.00 11.11 0.00 33.33
克拉霉素 50.00 11.11 - 50.00
克林霉素 60.00 66.67 0.00 50.00
苯唑青霉素 90.00 100.00 - 100.00
万古霉素 90.00 100.00 100.00 100.00
拉氧头孢 90.00 83.33 - 100.00
哌拉西林他/唑巴坦 100.00 88.89 - 100.00
利福平 100.00 100.00 100.00 -
美罗培南 100.00 100.00 - 100.00
泰能 100.00 100.00 - 100.00
頭孢唑林 100.00 77.78 - 100.00
头孢呋辛 100.00 77.78 - 100.00
头孢西丁 100.00 - - -
阿莫西林/棒酸 100.00 66.67 100.00 100.00
环丙沙星 90.00 77.78 - 100.00
左氧氟沙星 90.00 85.72 100.00 100.00
头孢曲松 - - 100.00 -
头孢噻肟 - - 100.00 -
头孢吡肟 - - 100.00 -
注：“-”表示未做药敏试验
2.3 G-菌药敏结果
所有G-菌对氨苄青霉素、头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、阿莫西林/棒酸、 SMZCO 敏感性较低，对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南、泰能、左氧氟沙星、环丙沙星、阿米卡新、头孢吡肟保持较高的抗菌活性，二代头孢中仅头孢西丁有较高的抗菌活性，见表3。
表3G-菌药物敏感率（%）
Tab. 3Gram negative (G-) bacteria drug sensitivity（%）
抗菌药物 大肠埃希菌(n=36) 肺炎克雷伯菌(n=31) 其他G-菌(n=24)
氨苄青霉素 8.34 6.90 23.08
头孢唑林 15.16 32.26 23.08
头孢曲松 44.12 48.28 83.33
头孢噻肟 40.00 48.39 80.00
头孢呋辛 38.89 45.17 54.54
头孢他啶 78.13 58.07 87.50
哌拉西林 18.91 53.34 90.00
氨曲南 74.29 61.30 82.35
阿莫西林/棒酸 14.29 30.77 33.33
环丙沙星 64.48 87.10 100.00
左氧氟沙星 81.25 100.00 100.00
阿米卡新 97.23 100.00 90.47
庆大霉素 79.42 58.63 85.71
SMZCO 51.43 48.39 68.18
头孢哌酮/舒巴坦 100.00 93.20 90.91
哌拉西林/他唑巴坦 100.00 93.60 90.47
美罗培南 100.00 100.00 89.47
泰能 100.00 100.00 80.95
头孢西丁 100.00 80.77 64.28
头孢吡肟 80.00 79.17 90.00
氨苄西林/舒巴坦 73.69 53.58 62.50
2.4产 ESBLs 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的检出率
大肠埃希菌 ESBLs 检出率为41.67%（15/36），肺炎克雷伯菌 ESBLs 检出率为19.35%（6/31），耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的检出率为10.00%（1/10）。
3 讨 论
本资料显示，我院儿童 CAP 痰培养阳性率50.00%，与田林瑞等[4]的报道相似。其中G+菌24株，菌种共5种，排在前2位的是：金黄色葡萄球菌（8.70%)，溶血葡萄球菌(7.83%)，肺炎链球菌仅占1.74%。G-菌91株，菌种共14种，排在前2位的是：大肠埃希菌（31.30%)、肺炎克雷伯菌（26.96%)，其余的12种G-菌占20.87%。近年来，随着广谱抗菌药物的广泛应用， CAP 细菌谱已发生变迁，一些无致病性或致病性不强的细菌渐成为小儿肺炎的重要病原菌。既往婴幼儿细菌性肺炎最常见的细菌为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌，其次为萄萄球菌，其他细菌如链球菌、肺炎杆菌、大肠杆菌等在婴幼儿时期比较少见[5]。而本组检出细菌前4位分别为大肠埃希菌（31.30%)、肺炎克雷伯菌（26.96%)、金黄色葡萄球菌(8.70%%)、溶血葡萄球菌(7.83%)，结果显示G-菌已成为婴幼儿细菌性肺炎主要致病菌，在本地区以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主，占58.26%（67/115），这可能与环境中肠道杆菌的污染有一定关系，也可能是因小儿免疫力较低，机体屏障功能差，机体微生态环境平衡不完善，促进条件病原菌生长繁殖，而导致条件病原菌感染率较高[6]。本组检测出G+菌主要是金黄色葡萄球菌和溶血葡萄球菌，提示由于广谱抗菌药物的大量应用及小儿免疫力低下，使金黄色葡萄球菌和溶血葡萄球菌导致的呼吸道感染增多，而流感嗜血杆菌在本组中未检出，肺炎链球菌检出率极低，可能与本地区广泛进行了流感嗜血杆菌疫苗及肺炎链球菌疫苗接种有关，使人群普遍对这两种细菌有免疫力。针对 CAP 常见病原菌进行疫苗接种能显著降低相关肺炎的发病率，这是国外发达国家经验的总结[7]，在我地区也显示了同样的效果，故在有条件的地区推广肺炎疫苗接种对降低相关肺炎的患病率有积极的临床意义。
G+菌对苯唑青霉素、头孢菌素类、万古霉素、喹诺酮类、β-内酰胺类加酶抑制剂、碳青霉烯类抗菌药物均有较高的敏感性，但对大环内酯类、 SMZCO 敏感性均较低，可能与这两种抗菌药物过敏反应发生率低，不需皮试，在社区广泛使用有关。尤其是肺炎链球菌对大环内酯类抗生素100%耐药，这比陈蓉等[8] 的报道更高,可能与检出率低有关。值得注意的是金黄色葡萄球菌已有对万古霉素耐药的菌株出现，这会给治疗带来极大的挑战，应引起临床医生的高度重视，合理应用抗菌药物，减少耐药菌的产生。
G-菌对碳青霉烯类、喹诺酮类、氨基糖苷类、第四代头孢、β-内酰胺类加酶抑制剂、二代头孢中的头孢西丁敏感性较高，可能与喹诺酮类、氨基糖苷类抗菌药物限制在儿科的使用有关，对碳青霉烯类抗生素、第四代头孢、β-内酰胺类加酶抑制敏感性较高，可能与按抗菌药物的分级管理，该类抗生素作为二、三线使用，使用频率相对较低有关，二代头孢中仅头孢西丁有较高的敏感性，可能与其对β内酰胺酶稳定有关[9]。对氨苄青霉素、阿莫西林/棒酸、一、二、三代头孢、 SMZCO 耐药率均较高，临床经验用药时不宜作为首选。
近年，由于β内酰胺类抗菌药物大量使用，产β内酰胺酶菌株也逐年增加。本文资料表明我院最常见的产 ESBLs细菌为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，对青霉素类、头孢类抗菌药物已产生了极高的耐药性。既往主要在医院获得性肺炎中检出的MRSA，目前在 CAP 患儿中已有检出，这可能与抗菌药物的长期滥用有关，应引起广大医务工作者的广泛关注。
综上所述，儿童 CAP 细菌谱已发生变迁，对儿科一线用药已产生了较高的耐药性，临床医生要规范抗菌药物使用原则，在使用抗菌药物前应尽可能做细菌培养，尽可能选用窄谱抗菌药物，避免滥用。经验用药必须综合考虑患儿资料、本地区近期常见病原菌及细菌药物敏感性，待药敏结果及时调整抗菌药物，以减少细菌耐药的发生。
参考文献
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