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【中图分类号】R683.4 【文献标识码】A 【文章编号】1550-1868（2015）02
【摘要】 目的：比较人工股骨头置换术与全髋关节置换术治疗老年人股骨颈骨折的临床疗效。方法：回顾性分析2011年1月一2012年12月我院所收治的老年股骨颈骨折患者48例，随机分为两组，对照组22例行股骨头置换术，观察组26例行全髋关节置换术，比较2组手术时情况、术后关节功能恢复情况。结果：对照组在手术时间、术中出血量、住院时间及术后下地时间方面均明显优于观察组，P<0.05，差异有统计学意义；对照组术后并发症及翻修率高于观察组，P<0.05，差异有统计学意义；对照组术后1年、2年Harris评分优良率分别为72.73%、63.64%，观察组为88.46%、80.77%，观察组明显优于对照组，P<0.05，差异有统计学意义。结论：人工股骨头置换具有手术时间短、创伤小等优点，而全髋关节置换术远期疗效优于人工股骨头置换术，两种手术方法各有优缺点，治疗时应根据患者病情具体分析。
【关键词】股骨颈骨折；全髋关节置换术；人工股骨头置换术；老年人
随着我国人口的老龄化，老年人股骨颈骨折的发病率也逐年上升，严重危害着老年人的正常生活。根据骨折特点，选择一种安全、有效的治疗方案是改善预后、提高救治效果的关键。而保守治疗和各种内固定治疗都有较高的骨不愈合及股骨头缺血坏死[1]，仅有约25%可恢复功能，因此临床上在无明确手术禁忌证的情况下，多主张进行手术治疗。目前，人工股骨头置换术和全髋置换术是治疗有移位的老年人股骨颈骨折的的主要方法，但二者的适应证及利弊方面尚存广泛争议。本文将48例老年人股骨颈骨折患者，按手术方法不同将其分为两组，对照组行股骨头置换术，观察组行全髋关节置换术，将两组的手术时情况、术后并发症的发生情况及术后关节功能恢复情况等项指标进行对比，以探讨治疗老年人股骨颈骨折最佳手术方式。现将分析结果报告如下。
1一般资料与方法
1.1一般资料 从我院2011年1月一2012年12月收治的股骨颈骨折患者中，选出年龄>60岁患者48例，其中男21例，女27例；平均年龄72.5±8.6岁；其中39例新鲜骨折，9例陈旧骨折；骨折类型：头下型21例，经颈型25例，头颈型1例，基底型1例；按Garden分型：Ⅲ型34例，Ⅳ型14例；致伤原因：摔伤32例，车祸伤16例。所有患者经X线检查均未见髋臼骨折及其他损伤。入院后行术前各项检查，有合并症的36例，分别为高血压、糖尿病、老慢支、脑梗、心脏病等疾病，请相关科室会诊评估患者健康状况和手术耐受能力并予相应的处理，调整至能耐受手术的水平方可手术。按照选择手术方式的不同分为对照组和观察组。对照组22例行股骨头置换术，观察组26例行全髋关节置换术。两组在年龄、性别、骨折类型、合并症方面无显著差异，P>0.05，具有可比性。
1.2 手术方法 对照组行股骨头置换术，根据患者身体情况，选择全麻或硬膜外麻醉方式，取侧俯卧位，患侧在上，屈髋45°，在大转子为中心外侧做切口，依次解剖显露关节囊，如关节囊增生、肥厚，可部分切除关节囊，将患肢置于最大的内收内旋位，致使股骨头呈脱位状态，暴露出骨折的断端，使用股骨头取出器取出股骨头，修正股骨颈，保留股骨颈1.5cm，使用髓腔锉将股骨髓腔扩大至松紧度满意，安放并复位人工股骨头，放置负压引流，缝合切口结束手术。观察组行全髋关节置换术，麻醉、切口同前，依次切开关节囊，显露髋关节取出股骨头，截除股骨颈残端，扩大髓腔，清理髋臼。根据术前x线片及术中具体试模选择合适长度的假体，根据骨质疏松情况选择不同类型的假体，置入生物假体试模，试行复位，满意后取出试模，置人生物假体，复位髋关节，放置负压引流，依次闭合切口，手术完毕。术后常规使用抗生素6～7d，预防性给予低分子右旋糖酐抗凝，补充高蛋白物质、维生素并适当补充钙质。术后48 h拔除引流管，根据患者具体情况指导其进行功能锻炼。
1.4 观察指标及临床疗效评估 观察两组手术时间、术中出血量、术后下床时间、术后并发症及远期疗效。疗效判断按照Harris评分标准，Harris标准[2]评分主要从疼痛、功能、关节活动与畸形四个方面进行评价，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差，优良率=（优+良）/总人数×100% 。
1.5 统计学方法 所有数据资料均使用SPSS20.0软件处理，计数资料采用χ2检驗，计量资料采用t的检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术时情况比较 对照组患者的手术时间、术中出血量、术后下床时间明显优于观察组，差异有统计学意义（P <0.05）；术后2年内，对照组出现不同程度髋臼磨损，其中有1例假体松动，1例中心性脱位，影响功能予翻修手术；观察组出现1例假体松动，因不影响功能暂不处理。观察组术后并发症观察组优于对照组，具有统计学意义（P <0.05），详见表1。
2.2远期疗效比较 两组术后随访2年，按照Harris评分标准，观察组在术后第1年及第2年Harris评分优良率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），详见表2
3 讨论
目前，随着人口老年化的进展，股骨颈骨折发病率呈现不断上升的趋势，有资料显示，造成老年人股骨颈骨折的基本因素包括两个方面：一方面老年人由于身体各系统的衰老导致骨质疏松，使股骨颈脆弱；另一方面为老年人髋周肌群退变，反应迟钝，不能有效抵消髋部有害应力，因此往往只需要轻微的扭转暴力，如患者走路滑倒、身体发生扭转倒地，此时即可导致股骨颈骨折的发生[3]。股骨颈骨折后发生骨折不愈合及股骨头坏死的几率较高，特别是老年患者多数伴有慢性疾病，长期卧床容易出现褥疮、泌尿系感染等并发症，增加患者的死亡率，因此及时、得当的治疗疾病对老年股骨颈骨折患者的预后具有重要意义。目前治疗老年人股骨颈骨折的首选方法是人工髋关节置换，王雷等报道[4]，人工关节置换可一次性消除内固定手术所产生的骨不连及头坏死等相关问题，降低股骨头坏死及骨折不愈合的发生率，患者在术后早期即可下床活动，从而降低了褥疮等并发症的出现。而采用全髋关节置换术还是人工股骨头置换术一直存在争论。在本文表1可见， 与全髋关节置换术相比，人工股骨头置换术具有手术时间短，出血量相对较少，术后下床时间短等特点，因此，对于年龄较大、全身状况较差、伤前身体活动能力较低、难以耐受大手术的老年患者，人工股骨头置换术较为适用，这主要是人工股骨头置换术的手术创伤较小所致。而目前人工股骨头置换术后髋臼软骨的磨损、人工股骨头的中心性突出位移和假体柄部下沉仍是人工股骨头置换术的远期主要问题[5]。本文通过随访，术后2年内人工股骨头置换组出现不同程度髋臼磨损，内置物并发症发发生率较高。从本文表2可见，全髋关节置换术的远期疗效要优于人丁股骨头置换术，能够快速恢复老年患者伤前的活动能力，最大限度地提高了老年患者的生活质量。
总之，人工股骨头置换和全髋关节置换术治疗老年人股骨颈骨折各有优缺点，应根据患者的患者的具体要求、全身情况、对手术的耐受能力、预期寿命、年龄、伤前患肢功能、骨折类型、骨的质量及术者对术式的掌握程度而制订个性化的治疗方案。考虑以下情况建议人工股骨头置换术[6]：①年龄在70岁以上，合并较严重的慢性疾病，较差的手术耐受性者；②伤前有较小的活动量，较差的行走能力，体质量较小，而髋臼正常者；③伤前患肢部分功能障碍者；④预测患者骨折后寿命<10年者。而对于全身情况良好、预期寿命较长，对术后关节功能及生活质量要求高的老年患者来说首选全髋关节置换术，最大限度恢复生活工作能力，减少并发症。
参考文献
[1]
黄少辉，何兴国，吴伟华.人工股骨头置换与人工全髋置换术治疗老年人股骨颈骨折的疗效比较[J].吉林医学，2006，27（1）：34—35.
[2]Harris W H.Traumatic arthritis of the hip after dislocation andacetabular fractures：treatment by mold arthroplasty.An endresult study using a new method of result evaluation[J].J Boneoint Surg Am， 1969， 51（4）：737
[3] 孙之镐主编.中西医结合骨伤科学[M].第1版.北京：中国中医药出版社，2001.203.
[4]王雷，尚希福，赵其纯，等.空心加压螺钉治疗股骨颈骨折137例[J].中国临床保健杂志，2012，15：76-77.
[5]曾德华，何小进 髋关节置换治疗老年人股骨颈骨折和股骨头坏死的临床分析[J].临床和实验医学杂志，2011，10（15）1163。
[6]赵伟刚等 人工股骨头置换术治疗高龄股骨颈骨折[J].中国医药指南，2011， 9（28）322。
【摘要】 目的：比较人工股骨头置换术与全髋关节置换术治疗老年人股骨颈骨折的临床疗效。方法：回顾性分析2011年1月一2012年12月我院所收治的老年股骨颈骨折患者48例，随机分为两组，对照组22例行股骨头置换术，观察组26例行全髋关节置换术，比较2组手术时情况、术后关节功能恢复情况。结果：对照组在手术时间、术中出血量、住院时间及术后下地时间方面均明显优于观察组，P<0.05，差异有统计学意义；对照组术后并发症及翻修率高于观察组，P<0.05，差异有统计学意义；对照组术后1年、2年Harris评分优良率分别为72.73%、63.64%，观察组为88.46%、80.77%，观察组明显优于对照组，P<0.05，差异有统计学意义。结论：人工股骨头置换具有手术时间短、创伤小等优点，而全髋关节置换术远期疗效优于人工股骨头置换术，两种手术方法各有优缺点，治疗时应根据患者病情具体分析。
【关键词】股骨颈骨折；全髋关节置换术；人工股骨头置换术；老年人
随着我国人口的老龄化，老年人股骨颈骨折的发病率也逐年上升，严重危害着老年人的正常生活。根据骨折特点，选择一种安全、有效的治疗方案是改善预后、提高救治效果的关键。而保守治疗和各种内固定治疗都有较高的骨不愈合及股骨头缺血坏死[1]，仅有约25%可恢复功能，因此临床上在无明确手术禁忌证的情况下，多主张进行手术治疗。目前，人工股骨头置换术和全髋置换术是治疗有移位的老年人股骨颈骨折的的主要方法，但二者的适应证及利弊方面尚存广泛争议。本文将48例老年人股骨颈骨折患者，按手术方法不同将其分为两组，对照组行股骨头置换术，观察组行全髋关节置换术，将两组的手术时情况、术后并发症的发生情况及术后关节功能恢复情况等项指标进行对比，以探讨治疗老年人股骨颈骨折最佳手术方式。现将分析结果报告如下。
1一般资料与方法
1.1一般资料 从我院2011年1月一2012年12月收治的股骨颈骨折患者中，选出年龄>60岁患者48例，其中男21例，女27例；平均年龄72.5±8.6岁；其中39例新鲜骨折，9例陈旧骨折；骨折类型：头下型21例，经颈型25例，头颈型1例，基底型1例；按Garden分型：Ⅲ型34例，Ⅳ型14例；致伤原因：摔伤32例，车祸伤16例。所有患者经X线检查均未见髋臼骨折及其他损伤。入院后行术前各项检查，有合并症的36例，分别为高血压、糖尿病、老慢支、脑梗、心脏病等疾病，请相关科室会诊评估患者健康状况和手术耐受能力并予相应的处理，调整至能耐受手术的水平方可手术。按照选择手术方式的不同分为对照组和观察组。对照组22例行股骨头置换术，观察组26例行全髋关节置换术。两组在年龄、性别、骨折类型、合并症方面无显著差异，P>0.05，具有可比性。
1.2 手术方法 对照组行股骨头置换术，根据患者身体情况，选择全麻或硬膜外麻醉方式，取侧俯卧位，患侧在上，屈髋45°，在大转子为中心外侧做切口，依次解剖显露关节囊，如关节囊增生、肥厚，可部分切除关节囊，将患肢置于最大的内收内旋位，致使股骨头呈脱位状态，暴露出骨折的断端，使用股骨头取出器取出股骨头，修正股骨颈，保留股骨颈1.5cm，使用髓腔锉将股骨髓腔扩大至松紧度满意，安放并复位人工股骨头，放置负压引流，缝合切口结束手术。观察组行全髋关节置换术，麻醉、切口同前，依次切开关节囊，显露髋关节取出股骨头，截除股骨颈残端，扩大髓腔，清理髋臼。根据术前x线片及术中具体试模选择合适长度的假体，根据骨质疏松情况选择不同类型的假体，置入生物假体试模，试行复位，满意后取出试模，置人生物假体，复位髋关节，放置负压引流，依次闭合切口，手术完毕。术后常规使用抗生素6～7d，预防性给予低分子右旋糖酐抗凝，补充高蛋白物质、维生素并适当补充钙质。术后48 h拔除引流管，根据患者具体情况指导其进行功能锻炼。
1.4 观察指标及临床疗效评估 观察两组手术时间、术中出血量、术后下床时间、术后并发症及远期疗效。疗效判断按照Harris评分标准，Harris标准[2]评分主要从疼痛、功能、关节活动与畸形四个方面进行评价，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差，优良率=（优+良）/总人数×100% 。
1.5 统计学方法 所有数据资料均使用SPSS20.0软件处理，计数资料采用χ2检驗，计量资料采用t的检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术时情况比较 对照组患者的手术时间、术中出血量、术后下床时间明显优于观察组，差异有统计学意义（P <0.05）；术后2年内，对照组出现不同程度髋臼磨损，其中有1例假体松动，1例中心性脱位，影响功能予翻修手术；观察组出现1例假体松动，因不影响功能暂不处理。观察组术后并发症观察组优于对照组，具有统计学意义（P <0.05），详见表1。
2.2远期疗效比较 两组术后随访2年，按照Harris评分标准，观察组在术后第1年及第2年Harris评分优良率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），详见表2
3 讨论
目前，随着人口老年化的进展，股骨颈骨折发病率呈现不断上升的趋势，有资料显示，造成老年人股骨颈骨折的基本因素包括两个方面：一方面老年人由于身体各系统的衰老导致骨质疏松，使股骨颈脆弱；另一方面为老年人髋周肌群退变，反应迟钝，不能有效抵消髋部有害应力，因此往往只需要轻微的扭转暴力，如患者走路滑倒、身体发生扭转倒地，此时即可导致股骨颈骨折的发生[3]。股骨颈骨折后发生骨折不愈合及股骨头坏死的几率较高，特别是老年患者多数伴有慢性疾病，长期卧床容易出现褥疮、泌尿系感染等并发症，增加患者的死亡率，因此及时、得当的治疗疾病对老年股骨颈骨折患者的预后具有重要意义。目前治疗老年人股骨颈骨折的首选方法是人工髋关节置换，王雷等报道[4]，人工关节置换可一次性消除内固定手术所产生的骨不连及头坏死等相关问题，降低股骨头坏死及骨折不愈合的发生率，患者在术后早期即可下床活动，从而降低了褥疮等并发症的出现。而采用全髋关节置换术还是人工股骨头置换术一直存在争论。在本文表1可见， 与全髋关节置换术相比，人工股骨头置换术具有手术时间短，出血量相对较少，术后下床时间短等特点，因此，对于年龄较大、全身状况较差、伤前身体活动能力较低、难以耐受大手术的老年患者，人工股骨头置换术较为适用，这主要是人工股骨头置换术的手术创伤较小所致。而目前人工股骨头置换术后髋臼软骨的磨损、人工股骨头的中心性突出位移和假体柄部下沉仍是人工股骨头置换术的远期主要问题[5]。本文通过随访，术后2年内人工股骨头置换组出现不同程度髋臼磨损，内置物并发症发发生率较高。从本文表2可见，全髋关节置换术的远期疗效要优于人丁股骨头置换术，能够快速恢复老年患者伤前的活动能力，最大限度地提高了老年患者的生活质量。
总之，人工股骨头置换和全髋关节置换术治疗老年人股骨颈骨折各有优缺点，应根据患者的患者的具体要求、全身情况、对手术的耐受能力、预期寿命、年龄、伤前患肢功能、骨折类型、骨的质量及术者对术式的掌握程度而制订个性化的治疗方案。考虑以下情况建议人工股骨头置换术[6]：①年龄在70岁以上，合并较严重的慢性疾病，较差的手术耐受性者；②伤前有较小的活动量，较差的行走能力，体质量较小，而髋臼正常者；③伤前患肢部分功能障碍者；④预测患者骨折后寿命<10年者。而对于全身情况良好、预期寿命较长，对术后关节功能及生活质量要求高的老年患者来说首选全髋关节置换术，最大限度恢复生活工作能力，减少并发症。
参考文献
[1]
黄少辉，何兴国，吴伟华.人工股骨头置换与人工全髋置换术治疗老年人股骨颈骨折的疗效比较[J].吉林医学，2006，27（1）：34—35.
[2]Harris W H.Traumatic arthritis of the hip after dislocation andacetabular fractures：treatment by mold arthroplasty.An endresult study using a new method of result evaluation[J].J Boneoint Surg Am， 1969， 51（4）：737
[3] 孙之镐主编.中西医结合骨伤科学[M].第1版.北京：中国中医药出版社，2001.203.
[4]王雷，尚希福，赵其纯，等.空心加压螺钉治疗股骨颈骨折137例[J].中国临床保健杂志，2012，15：76-77.
[5]曾德华，何小进 髋关节置换治疗老年人股骨颈骨折和股骨头坏死的临床分析[J].临床和实验医学杂志，2011，10（15）1163。
[6]赵伟刚等 人工股骨头置换术治疗高龄股骨颈骨折[J].中国医药指南，2011， 9（28）322。