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【摘 要】预算管理是公立医院经济工作的核心，进一步完善公立医院全面预算管理制度、强化公立医院预算约束作用，对于促进公立医院合理配置资源、提高资金使用效率效果，以及加强公立医院成本管控、降低医疗服务次均费用，有着极为重要的意义。当前，大部分公立医院在全面预算管理方面仍然存在着预算编制不尽科学、预算执行刚性不够、预算考核激励机制不够健全等问题，本文立足于公立医院预算工作实践，对这些问题深入思考，探讨改进公立医院全面预算管理的对策。
【关键词】公立医院；全面预算；问题；对策
2015年12月15日，财政部、国家卫生和计划生育委员会、国家中医药管理局联合发文，在《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》（财社[2015]263号）中，明确预算管理是公立医院经济工作的核心，要求在2016年底，所有公立医院要建立并实行全面预算管理制度，2018年底，全面预算管理制度进一步完善，预算约束作用逐步强化。在此形势下，公立医院的全面预算管理工作要求必然更加细化并落到实处，而当前随着医疗体制改革不断深化，分级诊疗制度、取消药品加成、医疗服务价格政策调整、医保支付方式改革、严格控制医疗费用不合理增长，及至推动城市公立医院综合改革试点、建立健全公立医院绩效考核机制等等改革措施，也加重了公立医院全面预算管理的难度。
一、公立医院全面预算管理存在的问题
1.医院管理者对预算认知程度不高，预算编制质量难以保证
虽然大多数公立医院成立了预算委员会专门管理全面预算工作，但公立医院的行业特性使预算委员会的负责人和多数成员是医学专业人士，工作精力主要集中于医疗业务活动，他们对全面预算管理的认知往往只有一个大体的概念，而对如何运用全面预算管理工具来提高医院精细化管理水平的思路不清晰，也难以在预算编制工作中提出实质性的意见和建议，导致预算编制工作仍然是财务人员的自编自导，由于财务人员也存在对医疗业务了解不够深入全面、不能准确把握医疗业务的发展需求或各种耗费等问题，因此在编制预算时更多地依赖历史数据，难以保证预算编制质量。
2.预算编制基础工作薄弱，难以适应医疗改革的步伐
近几年，医疗体制改革不断深化，对公立医院预算编制的基础影响极大，如分级诊疗制度的建设，促使公立医院相当一部分常见病、多发病、慢性病、恢复期患者向基层医疗卫生机构分流转诊，医疗服务收入在各级各类医疗机构中重新分配，对公立医院未来医疗服务收入的影响程度不明朗，且缺乏历史数据参考，公立医院在编制收入预算时采用以前年度数据增加一定比例的测算方法不再适用。面对新形势，很多公立医院基础工作显得薄弱，对内部医疗运行数据和外部医疗环境的分析严重不足，难以跟上医疗改革的步伐。
3.项目预算前期论证不足，预期目标难以实现
《公立医院预决算报告制度暂行规定》“严禁公立医院举债建设和举债购置大型医疗设备”的政策出台，对限制公立医院盲目扩张、抑制公立医院医疗费用不合理增长是一个重要的举措，这一政策一方面使不少公立医院的基本建设、医疗设备购置计划等项目预算资金来源出现问題；另一方面已完工的建设项目和已购置的大型医疗设备，经济效益不显著，回收期长，突显出项目预算在申报之前论证不充分，预算资金来源过于依赖外部融资，医院资产负债率高，资金风险大。举债叫停后，一些项目的预算资金不到位，不仅影响当年的预算执行，而且使以后年度的预算安排捉襟见肘，预期目标难以按计划实现。
4.支出预算的编制偏重业务计划，支出预算与现金流量难以匹配
公立医院在编制支出预算时，更加注重结合医院年度工作计划和业务科室工作任务来测算支出，而对现金流出时间和流出量的预估测算重视不够，使得支出预算与现金流量不匹配，给预算支出审核带来困扰，尤其预算支出跨年度付款，而次年该预算支出因业务结束未重新申报预算的情况令人头疼，不同意显然不行，合同摆在那儿，总不能违约吧，而如果同意，这项支出预算又是以前年度的，本年已经清零，导致预算管理员不得不四处协调以使款项按合同约定支付。类似现象在公立医院支出预算审核实务中非常普遍。
5.预算执行刚性不够，难以发挥预算约束作用
公立医院全面预算管理强调“无预算不支出，有预算不超支”，这样看似简单的两句话，执行起来总是困难重重。一是预算编制不尽科学合理，有些预算本身难以执行；二是预算执行的申请审批制度不严，在工作中往往因为事情紧急而无预算或超预算执行；三是缺乏信息系统的强制管控，预算执行常常遭受人为干扰。预算的刚性执行得不到保证，预算被屡屡突破，预算不够就调整，预算的严肃性遭到破坏，预算的约束作用能有多高可想而知。
6.预算考核操作性不强，预算管理责任意识难以强化
全面预算能否真正发挥管理作用，关键在于对预算执行结果的考核是否到位。从笔者了解到的部分公立医院预算考核情况来看，一是考核指标的设置大而化之，没有进行指标的层层分解，并将责任落实到具体执行科室，不能依据指标有效考核执行科室的工作，操作性不强；二是医院管理者对预算考核工作的重视程度不够，具体实施预算考核的工作机构层级太低，考核工作常常遭遇各种推诿扯皮，高层态度模糊，考核应付了事；三是对预算执行结果的奖惩措施疲软，预算完成与否关系不大，预算管理責任意识难以强化，全面预算管理最终流于形式。
二、提高公立医院全面预算管理工作的对策探讨
1.优化预算委员会的组织人员结构，明确预算管理职责
公立医院预算委员会的主任委员由院长担任，配备总会计师和各分管副院长担任副主任委员，成员包含临床、医技、医辅、护理、信息、人事、财务、器械、物资、基建、科研、教学等各业务科室和行政科室的主要负责人或专业人才，才能充分保证预算委员会的权威性、恰当履行预算委员会的职责。预算委员会要根据医院战略规划和年度工作计划，拟订预算目标、确定预算目标分解方案，要控制预算支出规模、综合平衡业务科室的需求，要对财务汇总整理的各执行科室申报预算逐项审核，提出避免或减少浪费和改进效率的建议和措施，保证医院编制的预算符合医院实际情况，便于执行和考核。 2.利用信息化工具全面分析医院内外部环境，提高预算编制水平
我们不能再仅仅埋头于医院自身的情况，而要走出去，关注医疗政策导向，关注地区医疗疾病的特点，关注不同年龄和阶层患者需求，关注同行先进医院的发展水平和成功经验，关注周边医疗机构的资源分布与动态发展。在当今信息化时代高速发展的时期，我们比以往任何时候更有条件利用信息化工具，对各种资料数据收集、整理，多维度地测算分析内外部环境对医院的影响，从而更好地认清医院的现状，对医院做出正确的定位和评估。只有做好了这些基础工作，才能真正提高医院预算编制的水平。
3.项目预算必须通过可行性研究或效益论证
公立医院编制收支预算必须坚持“以收定支、收支平衡、统筹兼顾、保证重点”的原则，不得编制赤字预算。公立医院必须在保证了医院正常运行的基本支出预算之后，才能根据预算资金余量安排项目预算。项目立项之前要组织专家对项目实施的必要性、实施条件、资金需求、资金来源、项目效益、技术指标、技术创新、项目风险等进行可行性研究或效益论证。对符合医院战略规划的项目要综合考虑整体效益，择优排序，按轻重缓急程度，提出年度项目投资计划，经过医院领导班子集体研究，列入预算项目。
4.重视现金流的预测估算，合理安排预算资金
事实上很多公立医院预算执行率不高的原因就在于支出预算与现金流的不匹配，越是复杂、周期长、资金大的项目，问题体现得越突出明显。比如公立医院某年预算购置一台正电子发射磁共振成像系统，因该设备属甲类大型医用设备，需由医院按属地化原则向所在地卫生行政部门提出申请，逐级上报，经省级卫生行政部门审核后报国务院卫生行政部门审批，审批完成后，再经过政府采购系列程序公开招标，确定中标单位后签合同、设备安装调试、验收，款项真正支付时可能已经是第二年了，而当年该项目的预算执行率为零。所以预算不仅仅是根据年度工作计划确定支出预算，还要将计划细分为各阶段工作任务，确定每项工作任务的完成时间和完成工作量，再加上审批付款的工作时间，预估现金流实际流出医院的時间和金额，才能切实合理安排好预算资金。
5.强化预算刚性要求，严格预算调整的范围和程序
公立医院预算一经批准，应当以正式文件的形式下达，要求各科室严格执行预算。公立医院应当建立规范的预算执行申请和审批制度，各项业务必须通过审批后才能办理并在后续办理报销或预算资金的支付。公立医院应当建立预算执行预警机制，用信息化手段管理监控医院预算的执行情况，并及时分析反馈预算执行的进度、偏差，确保预算执行的刚性约束。当然，预算刚性并不等于预算一成不变，当国家政策改变、不可抗力事件发生、医院情况发生变化等，导致预算执行重大差异确需调整的，要按规定程序履行报批手续。
6.科学设计预算考核指标体系，预算考核结果与绩效挂钩
公立医院全面预算考核要由预算委员会负责审议考核方案和奖惩办法，并组织人员对全面预算执行情况进行考核。考核方案要有科学合理的考核指标体系，一要对全面预算组织管理工作进行考核，包括预算申报、编制、执行、分析、调整过程中的规范化和程序化评价；二要对全面预算目标完成情况进行考核，包括数量指标、质量指标、时效指标、成本指标、效益指标、服务对象满意度指标等。每项预算考核指标要设置详细的评分规则，考核结果要与绩效挂钩，纳入医院年度奖励性绩效发放范围。预算完成得好，应予奖励，完成得不好，扣罚奖励，另外还可进行精神上的奖励或批评。考核结果只有真正与医院职工利益相關，才能调动职工主动参与预算工作的积极性，医院全面预算管理才能真正落到实处。
参考文献：
[1]李芳.公立医院有效执行全面预算管理的难点与突破[J].卫生经济研究，2015，（3）：51-52.
[2]杨中浩.公立医院预算管理的决策与控制功能研究[J].财会研究，2017，（2）：48-51.
[3]许舒英，金燕.新医改背景下医院实施全面预算管理探析[J].中国总会计师，2017，（4）：65-67.
【关键词】公立医院；全面预算；问题；对策
2015年12月15日，财政部、国家卫生和计划生育委员会、国家中医药管理局联合发文，在《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》（财社[2015]263号）中，明确预算管理是公立医院经济工作的核心，要求在2016年底，所有公立医院要建立并实行全面预算管理制度，2018年底，全面预算管理制度进一步完善，预算约束作用逐步强化。在此形势下，公立医院的全面预算管理工作要求必然更加细化并落到实处，而当前随着医疗体制改革不断深化，分级诊疗制度、取消药品加成、医疗服务价格政策调整、医保支付方式改革、严格控制医疗费用不合理增长，及至推动城市公立医院综合改革试点、建立健全公立医院绩效考核机制等等改革措施，也加重了公立医院全面预算管理的难度。
一、公立医院全面预算管理存在的问题
1.医院管理者对预算认知程度不高，预算编制质量难以保证
虽然大多数公立医院成立了预算委员会专门管理全面预算工作，但公立医院的行业特性使预算委员会的负责人和多数成员是医学专业人士，工作精力主要集中于医疗业务活动，他们对全面预算管理的认知往往只有一个大体的概念，而对如何运用全面预算管理工具来提高医院精细化管理水平的思路不清晰，也难以在预算编制工作中提出实质性的意见和建议，导致预算编制工作仍然是财务人员的自编自导，由于财务人员也存在对医疗业务了解不够深入全面、不能准确把握医疗业务的发展需求或各种耗费等问题，因此在编制预算时更多地依赖历史数据，难以保证预算编制质量。
2.预算编制基础工作薄弱，难以适应医疗改革的步伐
近几年，医疗体制改革不断深化，对公立医院预算编制的基础影响极大，如分级诊疗制度的建设，促使公立医院相当一部分常见病、多发病、慢性病、恢复期患者向基层医疗卫生机构分流转诊，医疗服务收入在各级各类医疗机构中重新分配，对公立医院未来医疗服务收入的影响程度不明朗，且缺乏历史数据参考，公立医院在编制收入预算时采用以前年度数据增加一定比例的测算方法不再适用。面对新形势，很多公立医院基础工作显得薄弱，对内部医疗运行数据和外部医疗环境的分析严重不足，难以跟上医疗改革的步伐。
3.项目预算前期论证不足，预期目标难以实现
《公立医院预决算报告制度暂行规定》“严禁公立医院举债建设和举债购置大型医疗设备”的政策出台，对限制公立医院盲目扩张、抑制公立医院医疗费用不合理增长是一个重要的举措，这一政策一方面使不少公立医院的基本建设、医疗设备购置计划等项目预算资金来源出现问題；另一方面已完工的建设项目和已购置的大型医疗设备，经济效益不显著，回收期长，突显出项目预算在申报之前论证不充分，预算资金来源过于依赖外部融资，医院资产负债率高，资金风险大。举债叫停后，一些项目的预算资金不到位，不仅影响当年的预算执行，而且使以后年度的预算安排捉襟见肘，预期目标难以按计划实现。
4.支出预算的编制偏重业务计划，支出预算与现金流量难以匹配
公立医院在编制支出预算时，更加注重结合医院年度工作计划和业务科室工作任务来测算支出，而对现金流出时间和流出量的预估测算重视不够，使得支出预算与现金流量不匹配，给预算支出审核带来困扰，尤其预算支出跨年度付款，而次年该预算支出因业务结束未重新申报预算的情况令人头疼，不同意显然不行，合同摆在那儿，总不能违约吧，而如果同意，这项支出预算又是以前年度的，本年已经清零，导致预算管理员不得不四处协调以使款项按合同约定支付。类似现象在公立医院支出预算审核实务中非常普遍。
5.预算执行刚性不够，难以发挥预算约束作用
公立医院全面预算管理强调“无预算不支出，有预算不超支”，这样看似简单的两句话，执行起来总是困难重重。一是预算编制不尽科学合理，有些预算本身难以执行；二是预算执行的申请审批制度不严，在工作中往往因为事情紧急而无预算或超预算执行；三是缺乏信息系统的强制管控，预算执行常常遭受人为干扰。预算的刚性执行得不到保证，预算被屡屡突破，预算不够就调整，预算的严肃性遭到破坏，预算的约束作用能有多高可想而知。
6.预算考核操作性不强，预算管理责任意识难以强化
全面预算能否真正发挥管理作用，关键在于对预算执行结果的考核是否到位。从笔者了解到的部分公立医院预算考核情况来看，一是考核指标的设置大而化之，没有进行指标的层层分解，并将责任落实到具体执行科室，不能依据指标有效考核执行科室的工作，操作性不强；二是医院管理者对预算考核工作的重视程度不够，具体实施预算考核的工作机构层级太低，考核工作常常遭遇各种推诿扯皮，高层态度模糊，考核应付了事；三是对预算执行结果的奖惩措施疲软，预算完成与否关系不大，预算管理責任意识难以强化，全面预算管理最终流于形式。
二、提高公立医院全面预算管理工作的对策探讨
1.优化预算委员会的组织人员结构，明确预算管理职责
公立医院预算委员会的主任委员由院长担任，配备总会计师和各分管副院长担任副主任委员，成员包含临床、医技、医辅、护理、信息、人事、财务、器械、物资、基建、科研、教学等各业务科室和行政科室的主要负责人或专业人才，才能充分保证预算委员会的权威性、恰当履行预算委员会的职责。预算委员会要根据医院战略规划和年度工作计划，拟订预算目标、确定预算目标分解方案，要控制预算支出规模、综合平衡业务科室的需求，要对财务汇总整理的各执行科室申报预算逐项审核，提出避免或减少浪费和改进效率的建议和措施，保证医院编制的预算符合医院实际情况，便于执行和考核。 2.利用信息化工具全面分析医院内外部环境，提高预算编制水平
我们不能再仅仅埋头于医院自身的情况，而要走出去，关注医疗政策导向，关注地区医疗疾病的特点，关注不同年龄和阶层患者需求，关注同行先进医院的发展水平和成功经验，关注周边医疗机构的资源分布与动态发展。在当今信息化时代高速发展的时期，我们比以往任何时候更有条件利用信息化工具，对各种资料数据收集、整理，多维度地测算分析内外部环境对医院的影响，从而更好地认清医院的现状，对医院做出正确的定位和评估。只有做好了这些基础工作，才能真正提高医院预算编制的水平。
3.项目预算必须通过可行性研究或效益论证
公立医院编制收支预算必须坚持“以收定支、收支平衡、统筹兼顾、保证重点”的原则，不得编制赤字预算。公立医院必须在保证了医院正常运行的基本支出预算之后，才能根据预算资金余量安排项目预算。项目立项之前要组织专家对项目实施的必要性、实施条件、资金需求、资金来源、项目效益、技术指标、技术创新、项目风险等进行可行性研究或效益论证。对符合医院战略规划的项目要综合考虑整体效益，择优排序，按轻重缓急程度，提出年度项目投资计划，经过医院领导班子集体研究，列入预算项目。
4.重视现金流的预测估算，合理安排预算资金
事实上很多公立医院预算执行率不高的原因就在于支出预算与现金流的不匹配，越是复杂、周期长、资金大的项目，问题体现得越突出明显。比如公立医院某年预算购置一台正电子发射磁共振成像系统，因该设备属甲类大型医用设备，需由医院按属地化原则向所在地卫生行政部门提出申请，逐级上报，经省级卫生行政部门审核后报国务院卫生行政部门审批，审批完成后，再经过政府采购系列程序公开招标，确定中标单位后签合同、设备安装调试、验收，款项真正支付时可能已经是第二年了，而当年该项目的预算执行率为零。所以预算不仅仅是根据年度工作计划确定支出预算，还要将计划细分为各阶段工作任务，确定每项工作任务的完成时间和完成工作量，再加上审批付款的工作时间，预估现金流实际流出医院的時间和金额，才能切实合理安排好预算资金。
5.强化预算刚性要求，严格预算调整的范围和程序
公立医院预算一经批准，应当以正式文件的形式下达，要求各科室严格执行预算。公立医院应当建立规范的预算执行申请和审批制度，各项业务必须通过审批后才能办理并在后续办理报销或预算资金的支付。公立医院应当建立预算执行预警机制，用信息化手段管理监控医院预算的执行情况，并及时分析反馈预算执行的进度、偏差，确保预算执行的刚性约束。当然，预算刚性并不等于预算一成不变，当国家政策改变、不可抗力事件发生、医院情况发生变化等，导致预算执行重大差异确需调整的，要按规定程序履行报批手续。
6.科学设计预算考核指标体系，预算考核结果与绩效挂钩
公立医院全面预算考核要由预算委员会负责审议考核方案和奖惩办法，并组织人员对全面预算执行情况进行考核。考核方案要有科学合理的考核指标体系，一要对全面预算组织管理工作进行考核，包括预算申报、编制、执行、分析、调整过程中的规范化和程序化评价；二要对全面预算目标完成情况进行考核，包括数量指标、质量指标、时效指标、成本指标、效益指标、服务对象满意度指标等。每项预算考核指标要设置详细的评分规则，考核结果要与绩效挂钩，纳入医院年度奖励性绩效发放范围。预算完成得好，应予奖励，完成得不好，扣罚奖励，另外还可进行精神上的奖励或批评。考核结果只有真正与医院职工利益相關，才能调动职工主动参与预算工作的积极性，医院全面预算管理才能真正落到实处。
参考文献：
[1]李芳.公立医院有效执行全面预算管理的难点与突破[J].卫生经济研究，2015，（3）：51-52.
[2]杨中浩.公立医院预算管理的决策与控制功能研究[J].财会研究，2017，（2）：48-51.
[3]许舒英，金燕.新医改背景下医院实施全面预算管理探析[J].中国总会计师，2017，（4）：65-67.