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摘要：通过对4例肾移植术后并发尿瘘患儿的护理，结合病例分析儿童肾移植的特殊性，发现儿童肾移植术后并发尿瘘的内科因素不容忽视，总结出护理人员在护理过程中应密切观察病情变化，采取针对性预防护理，争取早发现，早诊断，早处理，提高人/肾存活率，促进患儿身心健康。
关键词：儿童肾移植； 尿瘘； 护理体会
儿童肾移植一般指受者年龄在18岁以下的肾移植【1】，成功的肾移植不仅提高了患儿的生活质量，而且有助于患儿的生长发育及身心健康。尿瘘是肾移植术后常见的尿路并发症，处理不当可致移植物丢失、严重感染、甚至威胁生命【2】。我科自2004年01月至2014年12月共行儿童肾移植术42例，其中4例并发尿瘘。经精心治疗和护理后，患儿均康复出院。现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组病人共4例，女3例，男1例，年龄8-12岁，体重14-27kg。均为首次移植。原发病：慢性肾小球肾炎3例，肾病综合征1例。肾移植前透析状况：1例行腹膜透析3年，2例行腹膜透析1年余，1例先行腹膜透析1年余，后改行血液透析半年。发生尿瘘时间：术后1周内1例，术后10天内1例，2周内2例。
1.2 临床表现
本组3例为留置引流管期间，伤口引流液较正常情况下明显增多，而留置尿管引流量明显减少；1例已拔除引流管的患儿为自行排尿明显减少，同时伴有移植肾区胀痛、发热等症状。B超提示：移植肾周大量积液。取引流液行生化检查示肌酐值明显高于血肌酐值且与尿液肌酐水平相当，证实引流液为尿液。
1.3 结果
均采取保持伤口引流管和导尿管通畅、预防感染、加强营养、适度制动等保守治疗。结果均治疗成功，未再发生尿瘘和狭窄。
2 原因分析
肾移植术后尿瘘发生的原因复杂，大多数与外科因素有关【3】，内科因素占少数。外科因素主要有：吻合技术及包埋技术的质量不佳，患儿（<5岁）供肾移植，吻合技术必须顾及儿童器官的生长过程，至少有半圈采用间断缝合，对边连续缝合进行吻合【4】；取肾或修肾过程中不慎损伤输尿管的血供，致使输尿管远端供血不良，缺血性坏死；供肾植入时，输尿管的长度不合适，吻合有张力；引流管位置不当，压迫了输尿管。内科因素包括：术前严重贫血，营养条件差，同时，术后大剂量皮质激素的应用，导致组织愈合能力差；急性排斥反应致输尿管或输尿管长段缺血坏死；与感染有关等。
本组病例中发生尿瘘的原因有：2例与伤口愈合不良有关，1例因切口感染所致，1例因输尿管膀胱再植处缝合不严引起吻合口瘘。因此，在儿童肾移植术后并发尿瘘的病因中，内科因素不容忽视。
3 护理体会
由于儿童肾移植在解剖学和生理学上与成人不同，有其自身的特点【5】，如免疫系统较为活跃，发育迟缓，认知功能也不成熟等。因此，在临床护理工作中，护理人员要充分认识其特殊性，针对问题采取合理的护理措施，以提高儿童肾移植人/肾存活率，促进患儿身心健康。
3.1 针对性预防护理
3.1.1 急性排斥反应的观察及护理
研究表明，儿童受者的免疫反应较成人强，Yuge等【6】发现1-10岁儿童，肾移植术后30%发生排斥反应，而大于50岁的受者中，仅15%发生排斥反应。而与成人相比，儿童受者自身产生的肌酐少，体型与成人供肾不成比例，成人供肾绝对肾小球清除率往往大于儿童受者所需，导致急性排斥反应发生的典型表现如肌酐升高并不一定出现。因此，护理人员应根据儿童排斥反应早发、症状不典型的特点，密切检测病情变化，如观察患儿的生命体征、情绪、移植肾区情况；注意尿量、尿色及性状的变化，加强导尿管护理；及时监测血常规、肾功能、免疫抑制剂浓度、肾脏B超等的检查结果。一旦发现急性排斥反应的征兆，立即告知医生，积极协助医生进行抗排斥治疗，同时，做好保护性隔离工作，预防感染。
3.1.2 营养支持
患儿自幼长期生病，发育较同龄正常儿迟缓，全身营养状况差，抵抗力弱，导致伤口愈合能力差，容易并发尿瘘。本组患儿体重均低于正常，低体重患儿只要病情允许，可鼓励进食优质高蛋白、高热量、丰富维生素的易消化食物。提倡在补充足量碳水化合物的基础上进行优质高蛋白饮食，并且混合摄入多种多样的含蛋白食物，使食物中的蛋白质相互补充，提高膳食中蛋白质的生物价值。
3.1.3 心理护理
患儿年龄小，长期以父母为伴；转入隔离病房后，与外界隔绝，没有父母陪伴，较成人更容易产生孤独、恐惧感；同时，因组织愈合较慢，尿瘘经久不愈，患儿依从性变得更差。因此护理人员应重视患儿的心理护理，主动接触患儿，热情耐心地与其沟通，在取得患儿信任后，向其讲解尿瘘的相关知识，介绍成功病例，鼓励患儿说出身心的不适。同时，还需做好患儿父母的沟通工作，必要时可将患儿早日转入普通病房，在其父母的参与下，使患儿积极配合尿瘘的治疗，尽早康复。
3.2 常规观察及护理
3.2.1 引流管的护理
保持引流管固定、通畅，避免引流管受压、扭曲或脱落；及时倾倒引流袋内液体，防止逆行感染。在患儿留置尿管期间，注意观察尿管引出液的量、颜色、性质，如尿色较红，为避免血块堵塞的可能，应定时挤压尿管，并注意每小时尿量的变化。
3.2.2 预防感染
做好预防伤口局部及全身感染的护理。加强基础护理和消毒隔离措施；严密监测感染的征兆，及时发现体温和分泌物的变化；做好切口周围皮肤护理，严格执行无菌操作原则，遵医嘱合理应用抗生素；预防肺部感染，鼓励患儿床上活动，协助翻身拍背，鼓励患儿咳嗽并观察痰液的变化，定时口腔护理，注意观察咽峡、上颌及舌根部有无白膜粘附。一旦发现感染征象，及时通知医生处理。
参考文献：
【1】徐虹.儿童肾移植中的热点问题[J].中国当代儿科杂志，2007，9（2）：99-100.
【2】邓素雄等.肾移植术后尿瘘36例临床体会[J].实用医学杂志，2007，23（16）：2511-2512.
【3】DINCKAN A，TEKIN A，TURKYILMAZ S，et al.Early and late urological complications corrected surgically following renal transplantation[J].Transpl Int，2007，20（81）：702-707.
【4】M.Wiessel，Ch.Weber，O.Mehls，S.Pomer，K.Mohring，G.Staehler.Nierentransplantation bei Kindern[J].德国医学，1995，2（12）：82-83.
【5】宫念樵， 陈知水.儿童肾移植现状与展望[J].中国实用儿科杂志，2011，6（26）：424-426.
【6】Yuge J，Cecka JM.Sex and age effects in renal transplantation.Clin Transp，1991.257-267.
关键词：儿童肾移植； 尿瘘； 护理体会
儿童肾移植一般指受者年龄在18岁以下的肾移植【1】，成功的肾移植不仅提高了患儿的生活质量，而且有助于患儿的生长发育及身心健康。尿瘘是肾移植术后常见的尿路并发症，处理不当可致移植物丢失、严重感染、甚至威胁生命【2】。我科自2004年01月至2014年12月共行儿童肾移植术42例，其中4例并发尿瘘。经精心治疗和护理后，患儿均康复出院。现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组病人共4例，女3例，男1例，年龄8-12岁，体重14-27kg。均为首次移植。原发病：慢性肾小球肾炎3例，肾病综合征1例。肾移植前透析状况：1例行腹膜透析3年，2例行腹膜透析1年余，1例先行腹膜透析1年余，后改行血液透析半年。发生尿瘘时间：术后1周内1例，术后10天内1例，2周内2例。
1.2 临床表现
本组3例为留置引流管期间，伤口引流液较正常情况下明显增多，而留置尿管引流量明显减少；1例已拔除引流管的患儿为自行排尿明显减少，同时伴有移植肾区胀痛、发热等症状。B超提示：移植肾周大量积液。取引流液行生化检查示肌酐值明显高于血肌酐值且与尿液肌酐水平相当，证实引流液为尿液。
1.3 结果
均采取保持伤口引流管和导尿管通畅、预防感染、加强营养、适度制动等保守治疗。结果均治疗成功，未再发生尿瘘和狭窄。
2 原因分析
肾移植术后尿瘘发生的原因复杂，大多数与外科因素有关【3】，内科因素占少数。外科因素主要有：吻合技术及包埋技术的质量不佳，患儿（<5岁）供肾移植，吻合技术必须顾及儿童器官的生长过程，至少有半圈采用间断缝合，对边连续缝合进行吻合【4】；取肾或修肾过程中不慎损伤输尿管的血供，致使输尿管远端供血不良，缺血性坏死；供肾植入时，输尿管的长度不合适，吻合有张力；引流管位置不当，压迫了输尿管。内科因素包括：术前严重贫血，营养条件差，同时，术后大剂量皮质激素的应用，导致组织愈合能力差；急性排斥反应致输尿管或输尿管长段缺血坏死；与感染有关等。
本组病例中发生尿瘘的原因有：2例与伤口愈合不良有关，1例因切口感染所致，1例因输尿管膀胱再植处缝合不严引起吻合口瘘。因此，在儿童肾移植术后并发尿瘘的病因中，内科因素不容忽视。
3 护理体会
由于儿童肾移植在解剖学和生理学上与成人不同，有其自身的特点【5】，如免疫系统较为活跃，发育迟缓，认知功能也不成熟等。因此，在临床护理工作中，护理人员要充分认识其特殊性，针对问题采取合理的护理措施，以提高儿童肾移植人/肾存活率，促进患儿身心健康。
3.1 针对性预防护理
3.1.1 急性排斥反应的观察及护理
研究表明，儿童受者的免疫反应较成人强，Yuge等【6】发现1-10岁儿童，肾移植术后30%发生排斥反应，而大于50岁的受者中，仅15%发生排斥反应。而与成人相比，儿童受者自身产生的肌酐少，体型与成人供肾不成比例，成人供肾绝对肾小球清除率往往大于儿童受者所需，导致急性排斥反应发生的典型表现如肌酐升高并不一定出现。因此，护理人员应根据儿童排斥反应早发、症状不典型的特点，密切检测病情变化，如观察患儿的生命体征、情绪、移植肾区情况；注意尿量、尿色及性状的变化，加强导尿管护理；及时监测血常规、肾功能、免疫抑制剂浓度、肾脏B超等的检查结果。一旦发现急性排斥反应的征兆，立即告知医生，积极协助医生进行抗排斥治疗，同时，做好保护性隔离工作，预防感染。
3.1.2 营养支持
患儿自幼长期生病，发育较同龄正常儿迟缓，全身营养状况差，抵抗力弱，导致伤口愈合能力差，容易并发尿瘘。本组患儿体重均低于正常，低体重患儿只要病情允许，可鼓励进食优质高蛋白、高热量、丰富维生素的易消化食物。提倡在补充足量碳水化合物的基础上进行优质高蛋白饮食，并且混合摄入多种多样的含蛋白食物，使食物中的蛋白质相互补充，提高膳食中蛋白质的生物价值。
3.1.3 心理护理
患儿年龄小，长期以父母为伴；转入隔离病房后，与外界隔绝，没有父母陪伴，较成人更容易产生孤独、恐惧感；同时，因组织愈合较慢，尿瘘经久不愈，患儿依从性变得更差。因此护理人员应重视患儿的心理护理，主动接触患儿，热情耐心地与其沟通，在取得患儿信任后，向其讲解尿瘘的相关知识，介绍成功病例，鼓励患儿说出身心的不适。同时，还需做好患儿父母的沟通工作，必要时可将患儿早日转入普通病房，在其父母的参与下，使患儿积极配合尿瘘的治疗，尽早康复。
3.2 常规观察及护理
3.2.1 引流管的护理
保持引流管固定、通畅，避免引流管受压、扭曲或脱落；及时倾倒引流袋内液体，防止逆行感染。在患儿留置尿管期间，注意观察尿管引出液的量、颜色、性质，如尿色较红，为避免血块堵塞的可能，应定时挤压尿管，并注意每小时尿量的变化。
3.2.2 预防感染
做好预防伤口局部及全身感染的护理。加强基础护理和消毒隔离措施；严密监测感染的征兆，及时发现体温和分泌物的变化；做好切口周围皮肤护理，严格执行无菌操作原则，遵医嘱合理应用抗生素；预防肺部感染，鼓励患儿床上活动，协助翻身拍背，鼓励患儿咳嗽并观察痰液的变化，定时口腔护理，注意观察咽峡、上颌及舌根部有无白膜粘附。一旦发现感染征象，及时通知医生处理。
参考文献：
【1】徐虹.儿童肾移植中的热点问题[J].中国当代儿科杂志，2007，9（2）：99-100.
【2】邓素雄等.肾移植术后尿瘘36例临床体会[J].实用医学杂志，2007，23（16）：2511-2512.
【3】DINCKAN A，TEKIN A，TURKYILMAZ S，et al.Early and late urological complications corrected surgically following renal transplantation[J].Transpl Int，2007，20（81）：702-707.
【4】M.Wiessel，Ch.Weber，O.Mehls，S.Pomer，K.Mohring，G.Staehler.Nierentransplantation bei Kindern[J].德国医学，1995，2（12）：82-83.
【5】宫念樵， 陈知水.儿童肾移植现状与展望[J].中国实用儿科杂志，2011，6（26）：424-426.
【6】Yuge J，Cecka JM.Sex and age effects in renal transplantation.Clin Transp，1991.257-267.