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【摘 要】 目的：探讨椎管内占位患者的护理。方法：回顾2012年至2014年我科收治的椎管内占位患者的临床资料。结果： 10例椎管内占位患者经手术治疗，通过精心护理，术后恢复良好，顺利出院。结论：做好术前准备及功能训练，加强心理护理及饮食指导，重视术后功能训练及健康教育指导是手术成功的重要组成部分。
【关键词】 椎管内 占位 围手术期护理
椎管内肿瘤指生长于脊髓本身及椎管内和脊髓相邻近组织（如神经根、硬脊膜、椎管内脂肪组织、血管等）的原发性肿瘤及转移性肿瘤的统称，可分为髓内、髓外硬脊膜内、硬脊膜外3种，大多为良性肿瘤。对于椎管内肿瘤目前惟一有效的治疗手段是手术切除。为提高手术治疗效果、促进患者的康复现将我科2009年至2013年椎管内占位病人围手术期护理报告如下：
1 临床资料
一般资料：本组病人10例，其中男性7例，女性3例，年龄55—75岁，平均年龄55.5岁。其中髓外硬脊膜内瘤3例，硬脊膜外瘤6例，髓内瘤1例，颈部手术2例，胸腰背部手术8例。术后恢复良好，顺利出院。
2 术前护理
2.1 了解患者的健康问题。了解T、P、R、BP和各种化验报告，手术部位，皮肤有无化脓性病灶。女性患者月经来潮日期。
2.2 做好病人心理护理，消除病人对手术产生的恐惧心理及焦虑情绪，增强治疗的信心，并要求在治疗过程中密切与医护配合，争取早日康复。
2.3 呼吸道准备：戒烟、肺功能训练：为了预防术后肺部并发症的发生，进行呼吸训练有利于提高呼吸功能，我们指导患者进行深呼吸训练和有效的咳嗽.
2.4 床上进食及大小便的练习：术前三日训练患者在床上进食及大小便，以适应手术后长时间卧床的需要，减少术后胃肠道不适、尿储 溜及便秘。
2.5 饮食护理：应加强营养，进食高蛋白、高热量，含丰富的维生素和矿物质的食物，以提高机体的抵抗力，以利更好地适应手术和术后康复。
2.6 皮肤护理：术前三日每日清洗皮肤即可。
2.7 术前禁食12h、禁饮4h并给予开塞露30ml肛门塞入，防止腹胀。
2.8 术前一日准备：备皮、配血。注意检查术区皮肤有无感染及破溃。嘱病人术前晚流食，凌晨禁食水。
3 术后护理
3.1 密切观察生命体征及神志的变化24～48h内持续给予心电监测，低流量吸氧1～2L/min，麻醉清醒后鼓励病人做深呼吸及咳嗽锻炼，2d/次雾化吸入缓解气管插管引起的气道干燥及不适，以助排痰，保持呼吸道通畅。
3.2 伤口的观察及护理：虽然背部没有大血管，但由于手术创面大、因此渗血较多；（1）密切观察敷料有无渗血、渗液，伤口引流液的量、颜色、性质及引流管是否通畅，伤口引流液应呈淡血性。如果引流量多，24h超过300ml时要考虑是吸引负压过大造成，还是创面渗血过多或脑脊液漏而引起，应及时做相应的处理，调节负压并及时通知医师采取止血措施；如果引流过少说明引流不畅，应查找原因。引流管一般放置48h。（2）注意切口有无红肿、有无渗出液，保持切口敷料清洁、干燥、固定。准确记录24h出入量，保持病室温、湿度适宜，定时开窗通风。
3.3 脊髓神经功能的观察：由于术中牵拉、术后脊髓水肿、供血障碍、硬膜外血肿压迫或周围组织水肿压迫，均可引起脊髓损伤。因此，除术中进行脊髓监测外，术后72h内应严密观察双下肢的感觉，股四头肌的收缩锻炼以及膝、踝、 趾关节的活动，并与术前比较对照，一旦发现异常及时报告医师处理。
3.4 胃肠道反应的观察：由于手术牵拉及全麻所致，患者可能因肠麻痹常有恶心、呕吐现象，可用灭吐灵10 mg肌肉注射。头偏向一侧，以防呕吐物误入气管，并调节补液滴速。
3.5 腹胀与麻醉和术后PCA的镇痛泵及卧床有关，由于肠蠕动减弱，便秘，大便干燥，造成排便困难，腹胀，所以对于卧床病人我们采取术前开塞露肛纳，术后隔日1次。保持二便通畅。另外，每日行腹部按摩，方法是：患者取仰卧位，双膝屈曲，腹部放松。双手重叠，左手在下，右手在上，置于右下腹部，以大鱼际肌和掌根着力，沿升结肠、降结肠、已状结肠方向反复推展按摩，使腹部下陷约1cm，幅度由小至大，直至产生肠蠕动。每日1次，每次10一15min，于早餐后或排便前30min进行[1]。
3.6 饮食指导：术后需要禁食6h， 6h后先进食流质饮食，无肠道反应再进食半流质饮食-软食-普通饮食。术后三日内暂停进食易引起胃肠道胀气的食品，应进食高蛋白、易消化流质或半流质饮食。
3.7 褥疮的预防：保持床单的清洁整齐。定时给病人翻身、叩背。保持皮肤清洁、干燥。建立翻身卡，每1—2h/次，按摩局部受压部位，促进血液循环，避免长期受压。提供一些有效的减压装置，如气垫床，防止皮肤受损。
3.8 留置尿管的护理；留置导尿管的病人应进行膀胱功能训练、可进行间断性夹管训练日间放尿2-4h/次、夜间4-6h/次，鼓励病人多饮水，每日饮水不少于3000ml，引流袋不能高于床旁及耻骨联合，防止逆行感染。拔尿管时应膀胱充盈后拔除，95%的病人都能自行排小便，对少部分不能自行排小便者，我们采用听流水声及人工排尿，方法：当膀胱胀满时，操作者用右手由外向内按摩病人的下腹部膀胱区，待膀胱缩成球状，紧按膀胱底向前下方挤压，在膀胱排尿后用左手按在右手背上加压，待尿不再流出时，可松开再加压1次，将尿排尽[2]。
4 康复指导
康复锻炼的关键是坚持不懈。（1）术后24h内应限制在简单的上肢、下肢锻炼，48h后可在床上进行踢腿和直腿抬高训练，腹肌收缩。（2）一周后开始进行背肌训练，（3）采取传统的全椎板技术切除椎管内肿瘤的患者，术后必须卧床3周后在腰围保护下可试行起床活动，采取半椎板技术切除椎管内肿瘤的患者术后第2天在腰围保护下可试行取直坐位或下床活动，但避免弯腰。
5 出院指导
5.1 修养的环境清洁舒适，保持室内空气新鲜；保持良好的心情，同时注意加强营养，有利益身体康复。
5.2 适当休息，注意劳逸结合，保持情绪稳定，佩带颈托2—3个月，注意肢功能锻炼，观察伤口，一个月内不洗澡，如有红肿、热、痛及脓性分泌物及时就诊。
参考文献
[1]封志英.介绍一种指压按摩解除卧床患者便秘的方法[J]中华护理杂志.2004，39（7）：491
[2]曹伟新，李乐之.外科护理学[M]北京：人民卫生出版社2007：557.
【关键词】 椎管内 占位 围手术期护理
椎管内肿瘤指生长于脊髓本身及椎管内和脊髓相邻近组织（如神经根、硬脊膜、椎管内脂肪组织、血管等）的原发性肿瘤及转移性肿瘤的统称，可分为髓内、髓外硬脊膜内、硬脊膜外3种，大多为良性肿瘤。对于椎管内肿瘤目前惟一有效的治疗手段是手术切除。为提高手术治疗效果、促进患者的康复现将我科2009年至2013年椎管内占位病人围手术期护理报告如下：
1 临床资料
一般资料：本组病人10例，其中男性7例，女性3例，年龄55—75岁，平均年龄55.5岁。其中髓外硬脊膜内瘤3例，硬脊膜外瘤6例，髓内瘤1例，颈部手术2例，胸腰背部手术8例。术后恢复良好，顺利出院。
2 术前护理
2.1 了解患者的健康问题。了解T、P、R、BP和各种化验报告，手术部位，皮肤有无化脓性病灶。女性患者月经来潮日期。
2.2 做好病人心理护理，消除病人对手术产生的恐惧心理及焦虑情绪，增强治疗的信心，并要求在治疗过程中密切与医护配合，争取早日康复。
2.3 呼吸道准备：戒烟、肺功能训练：为了预防术后肺部并发症的发生，进行呼吸训练有利于提高呼吸功能，我们指导患者进行深呼吸训练和有效的咳嗽.
2.4 床上进食及大小便的练习：术前三日训练患者在床上进食及大小便，以适应手术后长时间卧床的需要，减少术后胃肠道不适、尿储 溜及便秘。
2.5 饮食护理：应加强营养，进食高蛋白、高热量，含丰富的维生素和矿物质的食物，以提高机体的抵抗力，以利更好地适应手术和术后康复。
2.6 皮肤护理：术前三日每日清洗皮肤即可。
2.7 术前禁食12h、禁饮4h并给予开塞露30ml肛门塞入，防止腹胀。
2.8 术前一日准备：备皮、配血。注意检查术区皮肤有无感染及破溃。嘱病人术前晚流食，凌晨禁食水。
3 术后护理
3.1 密切观察生命体征及神志的变化24～48h内持续给予心电监测，低流量吸氧1～2L/min，麻醉清醒后鼓励病人做深呼吸及咳嗽锻炼，2d/次雾化吸入缓解气管插管引起的气道干燥及不适，以助排痰，保持呼吸道通畅。
3.2 伤口的观察及护理：虽然背部没有大血管，但由于手术创面大、因此渗血较多；（1）密切观察敷料有无渗血、渗液，伤口引流液的量、颜色、性质及引流管是否通畅，伤口引流液应呈淡血性。如果引流量多，24h超过300ml时要考虑是吸引负压过大造成，还是创面渗血过多或脑脊液漏而引起，应及时做相应的处理，调节负压并及时通知医师采取止血措施；如果引流过少说明引流不畅，应查找原因。引流管一般放置48h。（2）注意切口有无红肿、有无渗出液，保持切口敷料清洁、干燥、固定。准确记录24h出入量，保持病室温、湿度适宜，定时开窗通风。
3.3 脊髓神经功能的观察：由于术中牵拉、术后脊髓水肿、供血障碍、硬膜外血肿压迫或周围组织水肿压迫，均可引起脊髓损伤。因此，除术中进行脊髓监测外，术后72h内应严密观察双下肢的感觉，股四头肌的收缩锻炼以及膝、踝、 趾关节的活动，并与术前比较对照，一旦发现异常及时报告医师处理。
3.4 胃肠道反应的观察：由于手术牵拉及全麻所致，患者可能因肠麻痹常有恶心、呕吐现象，可用灭吐灵10 mg肌肉注射。头偏向一侧，以防呕吐物误入气管，并调节补液滴速。
3.5 腹胀与麻醉和术后PCA的镇痛泵及卧床有关，由于肠蠕动减弱，便秘，大便干燥，造成排便困难，腹胀，所以对于卧床病人我们采取术前开塞露肛纳，术后隔日1次。保持二便通畅。另外，每日行腹部按摩，方法是：患者取仰卧位，双膝屈曲，腹部放松。双手重叠，左手在下，右手在上，置于右下腹部，以大鱼际肌和掌根着力，沿升结肠、降结肠、已状结肠方向反复推展按摩，使腹部下陷约1cm，幅度由小至大，直至产生肠蠕动。每日1次，每次10一15min，于早餐后或排便前30min进行[1]。
3.6 饮食指导：术后需要禁食6h， 6h后先进食流质饮食，无肠道反应再进食半流质饮食-软食-普通饮食。术后三日内暂停进食易引起胃肠道胀气的食品，应进食高蛋白、易消化流质或半流质饮食。
3.7 褥疮的预防：保持床单的清洁整齐。定时给病人翻身、叩背。保持皮肤清洁、干燥。建立翻身卡，每1—2h/次，按摩局部受压部位，促进血液循环，避免长期受压。提供一些有效的减压装置，如气垫床，防止皮肤受损。
3.8 留置尿管的护理；留置导尿管的病人应进行膀胱功能训练、可进行间断性夹管训练日间放尿2-4h/次、夜间4-6h/次，鼓励病人多饮水，每日饮水不少于3000ml，引流袋不能高于床旁及耻骨联合，防止逆行感染。拔尿管时应膀胱充盈后拔除，95%的病人都能自行排小便，对少部分不能自行排小便者，我们采用听流水声及人工排尿，方法：当膀胱胀满时，操作者用右手由外向内按摩病人的下腹部膀胱区，待膀胱缩成球状，紧按膀胱底向前下方挤压，在膀胱排尿后用左手按在右手背上加压，待尿不再流出时，可松开再加压1次，将尿排尽[2]。
4 康复指导
康复锻炼的关键是坚持不懈。（1）术后24h内应限制在简单的上肢、下肢锻炼，48h后可在床上进行踢腿和直腿抬高训练，腹肌收缩。（2）一周后开始进行背肌训练，（3）采取传统的全椎板技术切除椎管内肿瘤的患者，术后必须卧床3周后在腰围保护下可试行起床活动，采取半椎板技术切除椎管内肿瘤的患者术后第2天在腰围保护下可试行取直坐位或下床活动，但避免弯腰。
5 出院指导
5.1 修养的环境清洁舒适，保持室内空气新鲜；保持良好的心情，同时注意加强营养，有利益身体康复。
5.2 适当休息，注意劳逸结合，保持情绪稳定，佩带颈托2—3个月，注意肢功能锻炼，观察伤口，一个月内不洗澡，如有红肿、热、痛及脓性分泌物及时就诊。
参考文献
[1]封志英.介绍一种指压按摩解除卧床患者便秘的方法[J]中华护理杂志.2004，39（7）：491
[2]曹伟新，李乐之.外科护理学[M]北京：人民卫生出版社2007：557.