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【摘 要】 通过分析1例输尿管损伤患者的手术原因、尿瘘的临床症状和处理方法，提出护士应提高对宫颈癌手术的认识。术前全面了解病史，术后密切观察引流液的量、色、形状的变化，做好患者二次手术前的心理护理对输尿管损伤患者的早期诊断、处理及预后起着关键性的作用。
【关键词】 宫颈癌术后 输尿管损伤 护理
【中图分类号】 R472 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）05-0237-02
临床上所见的输尿管损伤主要为医源性，其中又以妇产科手术引起者多见。因为女性输尿管进入盆腔继续在腹膜后沿髂内动脉下行，达阔韧带基底部向前内方行，在宫颈部外侧约2 cm处，在子宫动脉下方与之交叉，再经阴道侧穹窿顶端绕向前内方，穿越主韧带前方的输尿管隧道，进入膀胱底。[1]
1 临床资料
病例1，女，57岁，患者发现盆腔肿物半年入院。彩超提示：子宫正常大小，子宫左前方可探及大小8 cm×7 cm肿物，内部分呈强回声团块，大小8 cm×5 cm，宫底壁探及大小2 cm×3 cm低回声团块，提示：子宫肌瘤，盆腔肿物。患者18年前行右乳腺癌根治术。完善检查后行腹腔镜下宫颈癌根治术，手术顺利，术后7天，出现持续腹胀、腰痛、食欲下降、尿量减少、阴道流液较多，经膀胱镜和上、静脉肾盂造影检查确诊为输尿管损伤，故行开腹输尿管膀胱再植术。术后出现脂肪液化、高热，予酒精湿敷腹部切口、红外线照伤口、拜复乐抗炎，术后10天携带留置尿管出院。
2 护理
2.1 首先护士术前要全面了解患者的病史及及既往手术史，对于既往有盆腔手术史、盆腔粘连、严重子宫内膜异位症的患者，要注意加强术后的病情观察，充分考虑术后可能出现的护理问题，认真记录和交接班。
2.2 临床病情观察
术后早期发现对输尿管损伤的恢复起着决定性的作用。手术后病房护士要加强巡视，严密观察引流液的量、色、形状。对引流量少的患者，首先要检查引流管是否通畅、有无被血块堵塞、扭曲、受压以及患者的体位情况。。如果患者术后入液量充足、尿管通畅而尿量减少，要观察出汗情况、及有无阴道流液等。如果患者出汗不多，阴道不断有淡黄色液体流出，或者患者自诉总是尿床，应高度警惕术后合并输尿管损伤发生了阴道瘘[2]。应及时通知医生，并遵医嘱留取尿标本作肌酐、尿素氮及电解质测定，以鉴别诊断，使患者得到及时处理。
2.3 心理护理
输尿管损伤患者大多需行开腹修补术，该患者行开腹输尿管膀胱再植术和输尿管置管3个月，由于治疗时间长，外加宫颈癌疾病本身，势必给患者带来较大的困惑和痛苦。患者也往往会担心二次手术的风险和预后。故医护之间需要充分合作，向患者讲解出现并发症的原因、伴随的症状、治疗过程和方法。操作中要注意保护患者的隐私、动作轻柔，态度和蔼。耐心倾听患者内心的顾虑和要求，及时反馈，最大限度的缓解患者内心的压力，保持心情舒畅，取得较好的医患合作。
2.4 皮肤的护理
输尿管损伤患者留置尿管时间比较长，为了预防尿路感染，护士需告知患者留置尿管期间多饮水，变换体位时防止留置尿管扭曲、受压。护士需认真做好会阴护理，一日两次。对于二次手术前尿瘘明显的患者，需臀下置无菌垫，以减轻皮肤的受潮程度，保持床单位整洁干燥，防止逆行感染的发生。
2.5 做好腹部切口的护理
由于患者行二次手术，术后机体抵抗力下降容易出现感染。护士应密切观察患者伤口敷料情况，如有渗血渗液，应及时通知医生予以更换，保持切口清洁干燥，并遵医嘱行红外线照射，以促进炎症的吸收和局部肉芽组织的生长。
2.6 膀胱冲洗的护理
输尿管损伤后行输尿管膀胱植入术后，需要进行膀胱冲洗，防止因出血形成凝块堵塞尿管或尿道，使尿液引流通畅，减轻对膀胱黏膜的刺激，预防膀胱感染。持续的膀胱冲洗要严格执行无菌操作，冲洗速度需要根据流出液的颜色进行调节，一般为80～100滴/min，尿色清亮可以减慢滴速，尿色为红色或褐色应加快滴速，避免凝血块堵塞尿管。冲洗时压力不可过大，防止逆流，但要保持一定的压力，一般冲洗液液面距床面高度要60 cm。冲洗液的温度与室温相同即可，寒冷气候，冲洗液应加温至35℃左右以防冷水刺激膀胱，引起膀胱痉挛。冲洗过程中严格记录冲洗液量及尿量，并注意观察引流管是否通畅。
2.7 饮食的护理
二次手术给患者带来较大的营养流失，术后护士需动态监测患者的血常规、生化，遵医嘱及时补充相应的电解质、白蛋白等。护士要嘱患者多进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，多饮水，保持大便通畅，防止便秘所引起的输尿管膀胱出血，从而堵塞留置尿管。
3 讨论
腹腔镜子宫切除术与传统开腹子宫切除术相比，具有患者创伤小、术后疼痛轻、康复快、腹部疤痕小等优点，得到术者和患者的青睐，是妇科手术的发展方向。腹腔镜子宫切除术手术并发症尤其输尿管损伤率明显高于传统开腹手术[3]。就其发生的原因主要还在于输尿管受盆腔肿瘤推移变位、肿瘤浸润、子宫内膜异位或炎症粘连导致解剖关系不清时手术操作容易损伤输尿管；术中判断失误，误将输尿管当作子宫韧带或输卵管加以切断或结扎；术中操作不当；术中发生大出血时慌乱钳夹止血，动作粗暴[4]。术后护士可以通过观察患者是否出现腰部疼痛、发热、腰部包块、切口瘘、阴道瘘等症状加以诊断，还可通过超声检查、输尿管造影、静脉肾盂造影等进一步明确诊断。
参考文献
[1]江红 妇科腹腔镜手术输尿管损伤的观察与护理 四川医学 2007，8，955-956
[2]马俊英 郝巧 马梅娟 妇科手术合并输尿管损伤患者的观察与护理河北医药 2010， 32（2），159-160
[3]马志松 苏悦 腹腔镜子宫切除术输尿管损伤的预防 腹腔镜外科杂志 2012（ 2）
[4]李美霞 妇产科手术导致泌尿系统损伤17例分析 中国民康医学2009， 21（4）
【关键词】 宫颈癌术后 输尿管损伤 护理
【中图分类号】 R472 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）05-0237-02
临床上所见的输尿管损伤主要为医源性，其中又以妇产科手术引起者多见。因为女性输尿管进入盆腔继续在腹膜后沿髂内动脉下行，达阔韧带基底部向前内方行，在宫颈部外侧约2 cm处，在子宫动脉下方与之交叉，再经阴道侧穹窿顶端绕向前内方，穿越主韧带前方的输尿管隧道，进入膀胱底。[1]
1 临床资料
病例1，女，57岁，患者发现盆腔肿物半年入院。彩超提示：子宫正常大小，子宫左前方可探及大小8 cm×7 cm肿物，内部分呈强回声团块，大小8 cm×5 cm，宫底壁探及大小2 cm×3 cm低回声团块，提示：子宫肌瘤，盆腔肿物。患者18年前行右乳腺癌根治术。完善检查后行腹腔镜下宫颈癌根治术，手术顺利，术后7天，出现持续腹胀、腰痛、食欲下降、尿量减少、阴道流液较多，经膀胱镜和上、静脉肾盂造影检查确诊为输尿管损伤，故行开腹输尿管膀胱再植术。术后出现脂肪液化、高热，予酒精湿敷腹部切口、红外线照伤口、拜复乐抗炎，术后10天携带留置尿管出院。
2 护理
2.1 首先护士术前要全面了解患者的病史及及既往手术史，对于既往有盆腔手术史、盆腔粘连、严重子宫内膜异位症的患者，要注意加强术后的病情观察，充分考虑术后可能出现的护理问题，认真记录和交接班。
2.2 临床病情观察
术后早期发现对输尿管损伤的恢复起着决定性的作用。手术后病房护士要加强巡视，严密观察引流液的量、色、形状。对引流量少的患者，首先要检查引流管是否通畅、有无被血块堵塞、扭曲、受压以及患者的体位情况。。如果患者术后入液量充足、尿管通畅而尿量减少，要观察出汗情况、及有无阴道流液等。如果患者出汗不多，阴道不断有淡黄色液体流出，或者患者自诉总是尿床，应高度警惕术后合并输尿管损伤发生了阴道瘘[2]。应及时通知医生，并遵医嘱留取尿标本作肌酐、尿素氮及电解质测定，以鉴别诊断，使患者得到及时处理。
2.3 心理护理
输尿管损伤患者大多需行开腹修补术，该患者行开腹输尿管膀胱再植术和输尿管置管3个月，由于治疗时间长，外加宫颈癌疾病本身，势必给患者带来较大的困惑和痛苦。患者也往往会担心二次手术的风险和预后。故医护之间需要充分合作，向患者讲解出现并发症的原因、伴随的症状、治疗过程和方法。操作中要注意保护患者的隐私、动作轻柔，态度和蔼。耐心倾听患者内心的顾虑和要求，及时反馈，最大限度的缓解患者内心的压力，保持心情舒畅，取得较好的医患合作。
2.4 皮肤的护理
输尿管损伤患者留置尿管时间比较长，为了预防尿路感染，护士需告知患者留置尿管期间多饮水，变换体位时防止留置尿管扭曲、受压。护士需认真做好会阴护理，一日两次。对于二次手术前尿瘘明显的患者，需臀下置无菌垫，以减轻皮肤的受潮程度，保持床单位整洁干燥，防止逆行感染的发生。
2.5 做好腹部切口的护理
由于患者行二次手术，术后机体抵抗力下降容易出现感染。护士应密切观察患者伤口敷料情况，如有渗血渗液，应及时通知医生予以更换，保持切口清洁干燥，并遵医嘱行红外线照射，以促进炎症的吸收和局部肉芽组织的生长。
2.6 膀胱冲洗的护理
输尿管损伤后行输尿管膀胱植入术后，需要进行膀胱冲洗，防止因出血形成凝块堵塞尿管或尿道，使尿液引流通畅，减轻对膀胱黏膜的刺激，预防膀胱感染。持续的膀胱冲洗要严格执行无菌操作，冲洗速度需要根据流出液的颜色进行调节，一般为80～100滴/min，尿色清亮可以减慢滴速，尿色为红色或褐色应加快滴速，避免凝血块堵塞尿管。冲洗时压力不可过大，防止逆流，但要保持一定的压力，一般冲洗液液面距床面高度要60 cm。冲洗液的温度与室温相同即可，寒冷气候，冲洗液应加温至35℃左右以防冷水刺激膀胱，引起膀胱痉挛。冲洗过程中严格记录冲洗液量及尿量，并注意观察引流管是否通畅。
2.7 饮食的护理
二次手术给患者带来较大的营养流失，术后护士需动态监测患者的血常规、生化，遵医嘱及时补充相应的电解质、白蛋白等。护士要嘱患者多进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，多饮水，保持大便通畅，防止便秘所引起的输尿管膀胱出血，从而堵塞留置尿管。
3 讨论
腹腔镜子宫切除术与传统开腹子宫切除术相比，具有患者创伤小、术后疼痛轻、康复快、腹部疤痕小等优点，得到术者和患者的青睐，是妇科手术的发展方向。腹腔镜子宫切除术手术并发症尤其输尿管损伤率明显高于传统开腹手术[3]。就其发生的原因主要还在于输尿管受盆腔肿瘤推移变位、肿瘤浸润、子宫内膜异位或炎症粘连导致解剖关系不清时手术操作容易损伤输尿管；术中判断失误，误将输尿管当作子宫韧带或输卵管加以切断或结扎；术中操作不当；术中发生大出血时慌乱钳夹止血，动作粗暴[4]。术后护士可以通过观察患者是否出现腰部疼痛、发热、腰部包块、切口瘘、阴道瘘等症状加以诊断，还可通过超声检查、输尿管造影、静脉肾盂造影等进一步明确诊断。
参考文献
[1]江红 妇科腹腔镜手术输尿管损伤的观察与护理 四川医学 2007，8，955-956
[2]马俊英 郝巧 马梅娟 妇科手术合并输尿管损伤患者的观察与护理河北医药 2010， 32（2），159-160
[3]马志松 苏悦 腹腔镜子宫切除术输尿管损伤的预防 腹腔镜外科杂志 2012（ 2）
[4]李美霞 妇产科手术导致泌尿系统损伤17例分析 中国民康医学2009， 21（4）