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【摘要】 目的 探讨小儿肠套叠的高频超声及彩色多普勒超声影像学特点、诊断价值及临床意义。
方法 回顾性分析经临床证实的小儿肠套叠住院病例46例，分析其高频超声及彩色多普勒超声表现。结果 小儿肠套叠在高频超声及彩色多普勒超声以及不同切面下均有较特异的超声表现，所有病例均经X线空气灌肠复位、超声监视下复位及手术证实，其中经X线空气灌肠复位17例，超声监视下复位26例，经手术确诊3例，超声确诊率100%。结论 高频超声结合彩色多普勒超声诊断小儿肠套叠具有较高的特异性和敏感性，无辐射，无创性，并且对小儿肠套叠的临床复位方式的选择有着十分重要的指导价值，是目前诊断小儿肠套叠的首选方法。
【关键词】 小儿肠套叠；高频超声；彩色多普勒超声
文章编号：1003-1383(2010)02-0181-02 中图分类号：R 445.1 文献标识码：A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.02.035
肠套叠是儿科急腹症，80%发生于2岁以下儿童［1］，为伴有肠系膜结构的肠管套入相连接的另一段肠腔内所致，既往常根据临床症状、体征、实验室检查及X线透视、腹部常规频率超声进行诊断，近年来随着超声仪器性能及检查技巧的提高，高频超声结合彩色多普勒超声诊断小儿肠套叠越来越受到临床医生的欢迎。笔者对2005～2009年46例临床怀疑肠套叠的患儿进行高频超声及彩色多普勒超声检查，探讨高频超声结合彩色多普勒超声对小儿肠套叠的诊断价值及临床意义，取得了明显的诊断及鉴别效果。现分析报告如下。
资料与方法
1.一般资料 本组患者46例，其中男30例，女16例，年龄3～12个月23例，1～5岁18例，6～10岁5例，发病时间最长达72 h，最短2 h。患儿的临床表现不同，6～10岁多以阵发性腹痛就诊，1～5岁患儿大多腹痛不明显，有的以腹泻就诊，有的因腹泻治疗效果不佳来诊，有的以哭闹不安、呕吐、解血便来诊，1岁以下的患儿多以阵发性哭闹、呕吐、拒乳、精神欠佳来诊，就诊时间多为30 min～2 d。大便常规检查仅有2例患儿有典型的果酱样黏液便，腹部查体大多因患儿不合作而未扪及包块，仅有少数患儿扪及包块，包块大多数位于右侧腹部。
2.仪器 采用LOGIQ P5超声诊断仪,凸阵探头(3.5～5 MHz)及高频线阵探头(7～10 MHz)。
3.方法 患儿取仰卧位,先用凸阵探头对患儿全腹部进行初步扫查，适当调节增益和聚焦,重点观察右下腹回盲部等肠套叠易发部位,根据探头压痛点及有无异常包块、肠管扩张、肠间隙积液等超声表现确定感兴趣区,然后切换高频探头,对可疑包块做纵、横、斜等各种不同切面扫查，注意包块的大小、位置，测量肿物长度，套鞘到内筒的厚度，估计肠壁水肿程度，查找有无肿大淋巴结，肿块近段肠管有无扩张、积液征象，肠管蠕动情况，然后用彩色多普勒显像寻找套入的肠系膜动脉的血流信号及肠腔内液气的流动信号，先宏观观察套叠肿块内血流信号的稀疏和丰富程度，在显示血流的彩色信号部位采用PW多普勒取样，测量血流峰值流速Vs，阻力指数RI。
结果
小儿肠套叠在高频超声及彩色多普勒超声以及不同切面下均有较特异的超声表现，所有病例均经X线空气灌肠复位、超声监视下复位及手术证实，其中经X线空气灌肠复位17例，超声监视下复位26例，经手术确诊3例，超声确诊率100%。其声像图特征如下：
1.低频条件下腹部常规频率超声声像图均表现为腹部边界清楚的低回声包块，内部回声不均质，周围可见不规则暗区混少量不规则液性暗区，近段肠管多有扩张，并可见其内来回波动的肠内容物回声。
2.高频条件下腹部常规频率超声声像图的肠套叠部位显示边界清晰的肿块，肿块短轴切面成同心圆征或靶环征（见图1），中心呈强回声或混合性回声，外围以多层强弱回声交替环绕，肿块纵向扫查呈套筒征（见图2），表现为对称的高低相间回声的多层平行结构，与上面同心圆征相对应，本组测量最大外径27 mm，最大长度45 mm。斜切面呈假肾征。
3.彩色多普勒（CDFI）检查发现在强回声的套入的肠系膜上血流情况不完全一致：就诊及时的患儿CDFI显示的肠系膜上血流较丰富；患儿出现哭闹时间越长、就诊时间晚的病例，CDFI显示肠系膜上血流信号越差，肠系膜上血流信号不明显反映出套入时间越长，肠管出现水肿、坏死的情况就越严重。本组46例，43例显示出肠壁血流信号，2例检测到稀疏的点状血流信号，另外1例患儿，彩色多普勒检查未见明显血流信号，且水肿带明显增厚，后手术证实套入的回肠出现了坏死。
4.肠梗阻表现为肠管扩张，内容物积聚，蠕动亢进或明显减弱，更甚者出现腹水(见图3)。应该注意的是，在腹部某一部位探查到肠套叠图像，尚需对其他部位做全面的检查，不能因此漏诊其他病变。
讨论
肠套叠是婴幼儿最多见的急性肠梗阻疾病，套入的肠管可发生绞窄而坏死,因此及时诊断与治疗、选择合适的诊断及治疗方法，对于保证患儿的生命安全有着重要的意义。既往常通过临床症状、实验室检查及X线透视、钡灌肠，腹部常规频率超声等来诊断，但年龄较小患儿查体不合作，体征不明显，患儿就诊时发病时间短，多不出现典型的黏液样血便，低龄患儿X线透视时间不宜过长，且多数家长不愿过多接受X线照射，腹部常规频率超声分辨率较差，对小肠套叠确诊率不高［2］。以往根据肠套叠病史长短及有无血便来判断是否给予灌肠复位，但是缺血程度取决于供应血管的受压程度，有时不与套叠时间成正比，患儿存在严重肠壁水肿及肠坏死时，灌肠加压复位过程中可导致肠破裂而危及生命，所以灌肠复位适应证的掌握非常重要。随着超声技术的不断发展，采用高频超声结合彩色多普勒超声诊断，与传统X线下空气及钡灌肠比较，超声检查更方便、无创、安全、无辐射，且有典型的“同心圆”征和“套筒”征二维超声表现，易确诊，其准确率可达100%［3］，彩色多普勒超声能观察套入的肠壁及肠系膜血管的血供，预测肠管的生机［4］。套入部血流动力学测定，近端血流速度与RI增高（RI＞0.8）及无血流信号的肠套叠有肠坏死的可能，而应及时手术［5］，这就为临床选择手术或是复位治疗提供了可靠的依据。
我院对各种临床怀疑肠套叠的患儿选用高频超声结合彩色多普勒超声进行检查，为小儿肠套叠早期诊断及治疗方式提供了科学的依据，使得诊治小儿肠套叠的敏感性、准确性明显提高，大大降低了误诊率，提高了疗效。因此我们认为，临床怀疑肠套叠的患儿，应首选高频超声结合彩色多普勒超声进行检查。
参考文献
［1］裘法祖，孟承伟.外科学［M］.北京：人民卫生出版社，1997：469-470.
［2］陈建荣，厉 挺，马校军，等.高频超声显像在小儿小肠套叠诊断和灌肠复位治疗中的价值［J］.中国超声医学杂志，2005，21（3）： 205-207.
［3］王纯正，徐智章.超声诊断学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：366.
［4］赵 忠，李振梅，戚胜杰，等.彩色多普勒超声在小儿肠套叠选择复位方式中的价值［J］.中华超声影像学杂志，2001，10（4）：225-227.
［5］吕 斌，吴 鹏，周兴祥. 彩色多普勒超声诊断小儿肠套叠［J］.临床超声医学杂志，2007，9（2）：103-104.
(收稿日期：2009-06-06 修回日期：2010-03-29)
(编辑：梁明佩)
方法 回顾性分析经临床证实的小儿肠套叠住院病例46例，分析其高频超声及彩色多普勒超声表现。结果 小儿肠套叠在高频超声及彩色多普勒超声以及不同切面下均有较特异的超声表现，所有病例均经X线空气灌肠复位、超声监视下复位及手术证实，其中经X线空气灌肠复位17例，超声监视下复位26例，经手术确诊3例，超声确诊率100%。结论 高频超声结合彩色多普勒超声诊断小儿肠套叠具有较高的特异性和敏感性，无辐射，无创性，并且对小儿肠套叠的临床复位方式的选择有着十分重要的指导价值，是目前诊断小儿肠套叠的首选方法。
【关键词】 小儿肠套叠；高频超声；彩色多普勒超声
文章编号：1003-1383(2010)02-0181-02 中图分类号：R 445.1 文献标识码：A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.02.035
肠套叠是儿科急腹症，80%发生于2岁以下儿童［1］，为伴有肠系膜结构的肠管套入相连接的另一段肠腔内所致，既往常根据临床症状、体征、实验室检查及X线透视、腹部常规频率超声进行诊断，近年来随着超声仪器性能及检查技巧的提高，高频超声结合彩色多普勒超声诊断小儿肠套叠越来越受到临床医生的欢迎。笔者对2005～2009年46例临床怀疑肠套叠的患儿进行高频超声及彩色多普勒超声检查，探讨高频超声结合彩色多普勒超声对小儿肠套叠的诊断价值及临床意义，取得了明显的诊断及鉴别效果。现分析报告如下。
资料与方法
1.一般资料 本组患者46例，其中男30例，女16例，年龄3～12个月23例，1～5岁18例，6～10岁5例，发病时间最长达72 h，最短2 h。患儿的临床表现不同，6～10岁多以阵发性腹痛就诊，1～5岁患儿大多腹痛不明显，有的以腹泻就诊，有的因腹泻治疗效果不佳来诊，有的以哭闹不安、呕吐、解血便来诊，1岁以下的患儿多以阵发性哭闹、呕吐、拒乳、精神欠佳来诊，就诊时间多为30 min～2 d。大便常规检查仅有2例患儿有典型的果酱样黏液便，腹部查体大多因患儿不合作而未扪及包块，仅有少数患儿扪及包块，包块大多数位于右侧腹部。
2.仪器 采用LOGIQ P5超声诊断仪,凸阵探头(3.5～5 MHz)及高频线阵探头(7～10 MHz)。
3.方法 患儿取仰卧位,先用凸阵探头对患儿全腹部进行初步扫查，适当调节增益和聚焦,重点观察右下腹回盲部等肠套叠易发部位,根据探头压痛点及有无异常包块、肠管扩张、肠间隙积液等超声表现确定感兴趣区,然后切换高频探头,对可疑包块做纵、横、斜等各种不同切面扫查，注意包块的大小、位置，测量肿物长度，套鞘到内筒的厚度，估计肠壁水肿程度，查找有无肿大淋巴结，肿块近段肠管有无扩张、积液征象，肠管蠕动情况，然后用彩色多普勒显像寻找套入的肠系膜动脉的血流信号及肠腔内液气的流动信号，先宏观观察套叠肿块内血流信号的稀疏和丰富程度，在显示血流的彩色信号部位采用PW多普勒取样，测量血流峰值流速Vs，阻力指数RI。
结果
小儿肠套叠在高频超声及彩色多普勒超声以及不同切面下均有较特异的超声表现，所有病例均经X线空气灌肠复位、超声监视下复位及手术证实，其中经X线空气灌肠复位17例，超声监视下复位26例，经手术确诊3例，超声确诊率100%。其声像图特征如下：
1.低频条件下腹部常规频率超声声像图均表现为腹部边界清楚的低回声包块，内部回声不均质，周围可见不规则暗区混少量不规则液性暗区，近段肠管多有扩张，并可见其内来回波动的肠内容物回声。
2.高频条件下腹部常规频率超声声像图的肠套叠部位显示边界清晰的肿块，肿块短轴切面成同心圆征或靶环征（见图1），中心呈强回声或混合性回声，外围以多层强弱回声交替环绕，肿块纵向扫查呈套筒征（见图2），表现为对称的高低相间回声的多层平行结构，与上面同心圆征相对应，本组测量最大外径27 mm，最大长度45 mm。斜切面呈假肾征。
3.彩色多普勒（CDFI）检查发现在强回声的套入的肠系膜上血流情况不完全一致：就诊及时的患儿CDFI显示的肠系膜上血流较丰富；患儿出现哭闹时间越长、就诊时间晚的病例，CDFI显示肠系膜上血流信号越差，肠系膜上血流信号不明显反映出套入时间越长，肠管出现水肿、坏死的情况就越严重。本组46例，43例显示出肠壁血流信号，2例检测到稀疏的点状血流信号，另外1例患儿，彩色多普勒检查未见明显血流信号，且水肿带明显增厚，后手术证实套入的回肠出现了坏死。
4.肠梗阻表现为肠管扩张，内容物积聚，蠕动亢进或明显减弱，更甚者出现腹水(见图3)。应该注意的是，在腹部某一部位探查到肠套叠图像，尚需对其他部位做全面的检查，不能因此漏诊其他病变。
讨论
肠套叠是婴幼儿最多见的急性肠梗阻疾病，套入的肠管可发生绞窄而坏死,因此及时诊断与治疗、选择合适的诊断及治疗方法，对于保证患儿的生命安全有着重要的意义。既往常通过临床症状、实验室检查及X线透视、钡灌肠，腹部常规频率超声等来诊断，但年龄较小患儿查体不合作，体征不明显，患儿就诊时发病时间短，多不出现典型的黏液样血便，低龄患儿X线透视时间不宜过长，且多数家长不愿过多接受X线照射，腹部常规频率超声分辨率较差，对小肠套叠确诊率不高［2］。以往根据肠套叠病史长短及有无血便来判断是否给予灌肠复位，但是缺血程度取决于供应血管的受压程度，有时不与套叠时间成正比，患儿存在严重肠壁水肿及肠坏死时，灌肠加压复位过程中可导致肠破裂而危及生命，所以灌肠复位适应证的掌握非常重要。随着超声技术的不断发展，采用高频超声结合彩色多普勒超声诊断，与传统X线下空气及钡灌肠比较，超声检查更方便、无创、安全、无辐射，且有典型的“同心圆”征和“套筒”征二维超声表现，易确诊，其准确率可达100%［3］，彩色多普勒超声能观察套入的肠壁及肠系膜血管的血供，预测肠管的生机［4］。套入部血流动力学测定，近端血流速度与RI增高（RI＞0.8）及无血流信号的肠套叠有肠坏死的可能，而应及时手术［5］，这就为临床选择手术或是复位治疗提供了可靠的依据。
我院对各种临床怀疑肠套叠的患儿选用高频超声结合彩色多普勒超声进行检查，为小儿肠套叠早期诊断及治疗方式提供了科学的依据，使得诊治小儿肠套叠的敏感性、准确性明显提高，大大降低了误诊率，提高了疗效。因此我们认为，临床怀疑肠套叠的患儿，应首选高频超声结合彩色多普勒超声进行检查。
参考文献
［1］裘法祖，孟承伟.外科学［M］.北京：人民卫生出版社，1997：469-470.
［2］陈建荣，厉 挺，马校军，等.高频超声显像在小儿小肠套叠诊断和灌肠复位治疗中的价值［J］.中国超声医学杂志，2005，21（3）： 205-207.
［3］王纯正，徐智章.超声诊断学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：366.
［4］赵 忠，李振梅，戚胜杰，等.彩色多普勒超声在小儿肠套叠选择复位方式中的价值［J］.中华超声影像学杂志，2001，10（4）：225-227.
［5］吕 斌，吴 鹏，周兴祥. 彩色多普勒超声诊断小儿肠套叠［J］.临床超声医学杂志，2007，9（2）：103-104.
(收稿日期：2009-06-06 修回日期：2010-03-29)
(编辑：梁明佩)