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[摘要] 目的 研究131I在PN 期甲状腺乳头状癌淋巴结清扫中的作用。 方法 选取符合入组标准的甲状腺乳头状癌患者72例，随机分为131I组和对照组，每组36例，统计各组检获淋巴结数目，微小淋巴结数目和淋巴结转移率。 结果 131I组检测出淋巴结（5.18±0.63）枚/例，微小淋巴结检出率为21.0%，对照组检测出淋巴结（3.77±0.51）枚/例，微小淋巴结检出率为11.8%，差异无统计学意义（P>0.05）；131I组淋巴结转移率、复发率、生存率分别为19.9%、5.6%、97.2%，明显优于对照组的25.7%、19.4%、86.1%（P<0.05）。 结论 采用131I对PN 期甲状腺乳头状癌有助于减少甲状腺乳头狀癌复发和转移的几率。
[关键词] 131I；甲状腺乳头状癌；淋巴结；淋巴转移
[中图分类号] R736.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）11-0019-03
Clinical application of 131I in the treatment of PN stage papillary thyroid carcinoma
SHI Weijun LI Linfa LONG Bin YI Heqing WANG Wendong
Department of Nuclear Medicine， Zhejiang Cancer Hospital， Hanzhou 310000， China
[Abstract] Objective To study the role of 131I in lymph node dissection of papillary thyroid carcinoma in PN stage. Methods A total of 72 patients with papillary thyroid carcinoma meeting the inclusion criteria were chosen and randomly divided into 131I group and control group， with 36 cases in each group. The number of lymph nodes，the number of tiny lymph nodes and lymph node metastasis rate between the two groups were measured. Results There were（5.18±0.63） pieces/cases of lymph nodes detected in the 131I group， and the detection rate of the small lymph nodes in the 131I group was 21.0%（3.77±0.51） pieces/cases of the lymph nodes were detected in the control group， and the detection rate of the small lymph nodes was 11.8%. There was no significant difference between the two groups（P>0.05）. The lymph node metastasis rate， recurrence rate and survival rate in the 131I group were 19.9%， 5.6% and 97.2%， respectively， significantly higher than those in the control group（25.7%， 19.4%， 86.1%）（P<0.05）. Conclusion The use of 131I in PN stage thyroid papillary carcinoma can help reduce the risk of recurrence and metastasis of papillary thyroid carcinoma.
[Key words] 131I； Thyroid papillary carcinoma； Lymph node； Lymphatic metastasis
甲状腺乳头状癌（papillary thyroid cancer，PTC）恶性度最低，约占甲状腺瘤的85%，但其发病率逐年增加，且发病年龄不定，多见于儿童或年轻女性，并且已成为女性易患的恶性肿瘤第5位[1-2]。PTC主要有三种转移途径——腺内转移、淋巴结转移和血行转移。其中最主要的转移途径是淋巴结转移[3-4]，因此，想要更好的认识、预防并治疗PTC，需要对淋巴结转移途径进行深入研究[5]。131I是碘的一种放射性同位素，本研究采用荧光示踪法，利用纳米碳所具有的淋巴趋向性，对甲状腺淋巴管和相应的淋巴结进行染色，使PTC的淋巴引流情况能够直接观察到，对PN 期甲状腺乳头状癌淋巴结的清扫有很大帮助，术后用131I进行治疗，能够减少甲状腺乳头状癌复发和转移的几率。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院于2015年1月～2016年1月收治的甲状腺外科住院手术的PN 期甲状腺乳头状癌患者72例。其中男29 例，女43 例；年龄5～58岁，平均（26.98±8.58）岁。上述患者按照随机数字法则分成131I组和对照组，每组36例患者。131I组男14例，女22例，平均年龄（25.36±7.88）岁；对照组男15例，女21例，平均年龄（27.29±7.71）岁。两组患者性别、年龄等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。所有患者及其家属均签订知情同意书，对本研究知情，且了解治疗过程。所有纳入本研究的患者手术方式均相同——采用纳米碳荧光示踪。均将甲状腺进行了全切除、同时进行中央组淋巴结清扫术，手术清扫范围不同造成的计数误差可忽略不计。进行手术的医生均属同一医疗团队，其甲状腺外科手术理念相近，人为因素对试验设计的影响降到最低。 纳入标准：①第一次做甲状腺手术；②病理检查结果证明是甲状腺乳头状癌，并且未同时患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎；③未触及颈部肿大淋巴结（cN0）；④在术前进行B超或CT检查结果表明未出现淋巴结转移的现象。
排除标准：①病理检查为其他类甲状腺癌：甲状腺滤泡状癌、髓样癌、未分化癌等；②病理检查结果为甲状腺良性疾病；③曾做过甲状腺手术；④术前有明显颈淋巴结转移迹象。
1.2 方法
甲状腺切除术：将患者侧颈部皮肤切开，然后将甲状腺四周的神经组织牵开，切除甲状腺癌变组织，同时清扫四周淋巴结，尽量保留未发生癌变的组织，从而使甲状旁腺能够得以保留，对照组进行常规胸部CT、X线等扫描检测，从而判断是否需要进行甲状腺的二次切除[6]。131I组采用131I示踪法，利用纳米碳所具有的淋巴趋向性，对甲状腺淋巴管和相应的淋巴结进行染色，使PTC的淋巴引流情况能够直接观察到。
1.3 观察指标
观察手术全过程，清扫淋巴结结束后，将淋巴结标本解剖，提取其中淋巴结，记录其位置、大小等特点。
1.4 统计学方法
数据分析采用SPSS20.0统计分析软件，计量资料用（x±s）表示，两独立样本应用t检验进行组间比较；计数资料采用χ2检验，以百分数的形式表示；P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组检获淋巴结数目的比较
两组患者共检获淋巴结322枚，其中，131I组为（5.18±0.63）枚/例，对照组为（3.77±0.51）枚/例，131I组淋巴结检获数高于对照组，但两组淋巴结检获数目差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 两组检获淋巴结大小比较
将检获的淋巴结按其直径大小分为<2 mm、2～5 mm、6～10 mm、>10 mm四種。如表3所示：131I组检获微小淋巴结（<2 mm）的比例为21.0%（39/186），比对照组11.8%（16/136）稍高，两组患者所检获淋巴结直径大小比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.3 两组淋巴结转移率比较
如表4所示，131I组检出淋巴结转移率为19.9%（37/186），对照组为25.7%（35/136），两组间差异有统计学意义（P<0.05）。
2.4 两组患者复发率比较
表5所示，甲状腺乳头状癌患者手术后1年，131I组复发率为5.6%（2/36），对照组为19.4%（7/36），两组间差异有统计学意义（P<0.05）。
2.5 两组患者生存率比较
表6所示，甲状腺乳头状癌患者手术后1年，131I组生存率为97.2%（35/36），对照组为86.1%（31/36），两组间差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
甲状腺肿瘤中最常见的一种是甲状腺乳头状癌，其发病率约占甲状腺癌的一半，恶性程度较低，风险不高，对死亡率的影响微乎其微[7]。但是，甲状腺乳头状癌的复发和转移的风险较高，尚无专业评估[8]，患者多为年轻女性。肿瘤生长速度缓慢，能够在甲状腺内发展数年，病灶能够经过淋巴管从原发部位向腺体的其他部位和局部淋巴结进行转移，其中颈部淋巴结的转移最容易发生[8-9]。临床上症状多为除扪及甲状腺结节或局部淋巴结肿大，并不明显，很容易被忽视。手术切除是治疗甲状腺乳头状癌最常用方式，术后需进行放射治疗，同时还要采取一定的辅助治疗[10-11]。随着时间的推移和科技的发展，手术方法在不断创新[12-13]，特别是近年来，国外有研究使用腔镜辅助和机器人手术，已使甲状腺手术理念有了较大程度的革新[14]。目前，由于甲状腺乳头状癌具有淋巴道易转移、颈中央区淋巴复杂的引流特点[15-16]，尚有些问题未能解决，比如：现代手术方式与手术的安全有效性的融合问题[17]。
荧光示踪剂能够将淋巴结染色从而使其显影，从而能够在甲状腺颈淋巴清扫手术中对淋巴结可能转移的途径和区域起到提示作用[18-19]，可为术中是否行预防性清扫颈淋巴结以及清扫层面与范围提供参考。131I是碘的放射性同位素，放射性碘治疗具有治疗方便、无创伤性、疗效好、费用低等特点[20]，是目前唯一有循证医学依据的治疗方法之一，在国外已广泛应用，而在我国，部分医生还缺乏足够的认识，因此尚未广泛应用，导致我国在131I 治疗甲状腺癌病灶转移的使用剂量上有待进一步探讨。本研究采用示踪法，利用纳米碳所具有的淋巴趋向性，对甲状腺淋巴管和相应的淋巴结进行染色，使PTC的淋巴引流情况能够直接观察到，对PN 期甲状腺乳头状癌淋巴结的清扫有很大帮助。本研究发现，131I组检测出淋巴结（5.18±0.63）枚/例，微小淋巴结检出率为21.0%，对照组检测出淋巴结（3.77±0.51）枚/例，微小淋巴结检出率为11.8%，差异无统计学意义（P>0.05）；131I组淋巴结转移率、复发率、生存率分别为19.9%、5.6%、97.2%，明显优于对照组的25.7%、19.4%、86.1%（P<0.05）。
综上所述，采用荧光示踪法进行甲状腺手术，术后配合131I治疗，有助于治疗PN 期甲状腺乳头状癌转移，从而有效减少甲状腺乳头状癌复发的几率和转移率，提高患者的生存率。
[参考文献]
[1] Pellegriti G，Frasca F，Regalbuto C，et al.Worldwide increasing incidence of thyroid cancer：Update on epidemiology and risk factors[J]. J Cancer Epidemiol，2013，96（5）：212-214.
[2] Rosário PW，Tavares WC，Borges MA，et al.Ultrasonographic differentiation of cervical lymph nodes in patients with papillary thyroid carcinoma after thyroidectomy and radioiodine ablation：A prospective study[J]. Endocrine Practice Official Journal of the American College of Endocrinology
[关键词] 131I；甲状腺乳头状癌；淋巴结；淋巴转移
[中图分类号] R736.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）11-0019-03
Clinical application of 131I in the treatment of PN stage papillary thyroid carcinoma
SHI Weijun LI Linfa LONG Bin YI Heqing WANG Wendong
Department of Nuclear Medicine， Zhejiang Cancer Hospital， Hanzhou 310000， China
[Abstract] Objective To study the role of 131I in lymph node dissection of papillary thyroid carcinoma in PN stage. Methods A total of 72 patients with papillary thyroid carcinoma meeting the inclusion criteria were chosen and randomly divided into 131I group and control group， with 36 cases in each group. The number of lymph nodes，the number of tiny lymph nodes and lymph node metastasis rate between the two groups were measured. Results There were（5.18±0.63） pieces/cases of lymph nodes detected in the 131I group， and the detection rate of the small lymph nodes in the 131I group was 21.0%（3.77±0.51） pieces/cases of the lymph nodes were detected in the control group， and the detection rate of the small lymph nodes was 11.8%. There was no significant difference between the two groups（P>0.05）. The lymph node metastasis rate， recurrence rate and survival rate in the 131I group were 19.9%， 5.6% and 97.2%， respectively， significantly higher than those in the control group（25.7%， 19.4%， 86.1%）（P<0.05）. Conclusion The use of 131I in PN stage thyroid papillary carcinoma can help reduce the risk of recurrence and metastasis of papillary thyroid carcinoma.
[Key words] 131I； Thyroid papillary carcinoma； Lymph node； Lymphatic metastasis
甲状腺乳头状癌（papillary thyroid cancer，PTC）恶性度最低，约占甲状腺瘤的85%，但其发病率逐年增加，且发病年龄不定，多见于儿童或年轻女性，并且已成为女性易患的恶性肿瘤第5位[1-2]。PTC主要有三种转移途径——腺内转移、淋巴结转移和血行转移。其中最主要的转移途径是淋巴结转移[3-4]，因此，想要更好的认识、预防并治疗PTC，需要对淋巴结转移途径进行深入研究[5]。131I是碘的一种放射性同位素，本研究采用荧光示踪法，利用纳米碳所具有的淋巴趋向性，对甲状腺淋巴管和相应的淋巴结进行染色，使PTC的淋巴引流情况能够直接观察到，对PN 期甲状腺乳头状癌淋巴结的清扫有很大帮助，术后用131I进行治疗，能够减少甲状腺乳头状癌复发和转移的几率。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院于2015年1月～2016年1月收治的甲状腺外科住院手术的PN 期甲状腺乳头状癌患者72例。其中男29 例，女43 例；年龄5～58岁，平均（26.98±8.58）岁。上述患者按照随机数字法则分成131I组和对照组，每组36例患者。131I组男14例，女22例，平均年龄（25.36±7.88）岁；对照组男15例，女21例，平均年龄（27.29±7.71）岁。两组患者性别、年龄等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。所有患者及其家属均签订知情同意书，对本研究知情，且了解治疗过程。所有纳入本研究的患者手术方式均相同——采用纳米碳荧光示踪。均将甲状腺进行了全切除、同时进行中央组淋巴结清扫术，手术清扫范围不同造成的计数误差可忽略不计。进行手术的医生均属同一医疗团队，其甲状腺外科手术理念相近，人为因素对试验设计的影响降到最低。 纳入标准：①第一次做甲状腺手术；②病理检查结果证明是甲状腺乳头状癌，并且未同时患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎；③未触及颈部肿大淋巴结（cN0）；④在术前进行B超或CT检查结果表明未出现淋巴结转移的现象。
排除标准：①病理检查为其他类甲状腺癌：甲状腺滤泡状癌、髓样癌、未分化癌等；②病理检查结果为甲状腺良性疾病；③曾做过甲状腺手术；④术前有明显颈淋巴结转移迹象。
1.2 方法
甲状腺切除术：将患者侧颈部皮肤切开，然后将甲状腺四周的神经组织牵开，切除甲状腺癌变组织，同时清扫四周淋巴结，尽量保留未发生癌变的组织，从而使甲状旁腺能够得以保留，对照组进行常规胸部CT、X线等扫描检测，从而判断是否需要进行甲状腺的二次切除[6]。131I组采用131I示踪法，利用纳米碳所具有的淋巴趋向性，对甲状腺淋巴管和相应的淋巴结进行染色，使PTC的淋巴引流情况能够直接观察到。
1.3 观察指标
观察手术全过程，清扫淋巴结结束后，将淋巴结标本解剖，提取其中淋巴结，记录其位置、大小等特点。
1.4 统计学方法
数据分析采用SPSS20.0统计分析软件，计量资料用（x±s）表示，两独立样本应用t检验进行组间比较；计数资料采用χ2检验，以百分数的形式表示；P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组检获淋巴结数目的比较
两组患者共检获淋巴结322枚，其中，131I组为（5.18±0.63）枚/例，对照组为（3.77±0.51）枚/例，131I组淋巴结检获数高于对照组，但两组淋巴结检获数目差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 两组检获淋巴结大小比较
将检获的淋巴结按其直径大小分为<2 mm、2～5 mm、6～10 mm、>10 mm四種。如表3所示：131I组检获微小淋巴结（<2 mm）的比例为21.0%（39/186），比对照组11.8%（16/136）稍高，两组患者所检获淋巴结直径大小比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.3 两组淋巴结转移率比较
如表4所示，131I组检出淋巴结转移率为19.9%（37/186），对照组为25.7%（35/136），两组间差异有统计学意义（P<0.05）。
2.4 两组患者复发率比较
表5所示，甲状腺乳头状癌患者手术后1年，131I组复发率为5.6%（2/36），对照组为19.4%（7/36），两组间差异有统计学意义（P<0.05）。
2.5 两组患者生存率比较
表6所示，甲状腺乳头状癌患者手术后1年，131I组生存率为97.2%（35/36），对照组为86.1%（31/36），两组间差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
甲状腺肿瘤中最常见的一种是甲状腺乳头状癌，其发病率约占甲状腺癌的一半，恶性程度较低，风险不高，对死亡率的影响微乎其微[7]。但是，甲状腺乳头状癌的复发和转移的风险较高，尚无专业评估[8]，患者多为年轻女性。肿瘤生长速度缓慢，能够在甲状腺内发展数年，病灶能够经过淋巴管从原发部位向腺体的其他部位和局部淋巴结进行转移，其中颈部淋巴结的转移最容易发生[8-9]。临床上症状多为除扪及甲状腺结节或局部淋巴结肿大，并不明显，很容易被忽视。手术切除是治疗甲状腺乳头状癌最常用方式，术后需进行放射治疗，同时还要采取一定的辅助治疗[10-11]。随着时间的推移和科技的发展，手术方法在不断创新[12-13]，特别是近年来，国外有研究使用腔镜辅助和机器人手术，已使甲状腺手术理念有了较大程度的革新[14]。目前，由于甲状腺乳头状癌具有淋巴道易转移、颈中央区淋巴复杂的引流特点[15-16]，尚有些问题未能解决，比如：现代手术方式与手术的安全有效性的融合问题[17]。
荧光示踪剂能够将淋巴结染色从而使其显影，从而能够在甲状腺颈淋巴清扫手术中对淋巴结可能转移的途径和区域起到提示作用[18-19]，可为术中是否行预防性清扫颈淋巴结以及清扫层面与范围提供参考。131I是碘的放射性同位素，放射性碘治疗具有治疗方便、无创伤性、疗效好、费用低等特点[20]，是目前唯一有循证医学依据的治疗方法之一，在国外已广泛应用，而在我国，部分医生还缺乏足够的认识，因此尚未广泛应用，导致我国在131I 治疗甲状腺癌病灶转移的使用剂量上有待进一步探讨。本研究采用示踪法，利用纳米碳所具有的淋巴趋向性，对甲状腺淋巴管和相应的淋巴结进行染色，使PTC的淋巴引流情况能够直接观察到，对PN 期甲状腺乳头状癌淋巴结的清扫有很大帮助。本研究发现，131I组检测出淋巴结（5.18±0.63）枚/例，微小淋巴结检出率为21.0%，对照组检测出淋巴结（3.77±0.51）枚/例，微小淋巴结检出率为11.8%，差异无统计学意义（P>0.05）；131I组淋巴结转移率、复发率、生存率分别为19.9%、5.6%、97.2%，明显优于对照组的25.7%、19.4%、86.1%（P<0.05）。
综上所述，采用荧光示踪法进行甲状腺手术，术后配合131I治疗，有助于治疗PN 期甲状腺乳头状癌转移，从而有效减少甲状腺乳头状癌复发的几率和转移率，提高患者的生存率。
[参考文献]
[1] Pellegriti G，Frasca F，Regalbuto C，et al.Worldwide increasing incidence of thyroid cancer：Update on epidemiology and risk factors[J]. J Cancer Epidemiol，2013，96（5）：212-214.
[2] Rosário PW，Tavares WC，Borges MA，et al.Ultrasonographic differentiation of cervical lymph nodes in patients with papillary thyroid carcinoma after thyroidectomy and radioiodine ablation：A prospective study[J]. Endocrine Practice Official Journal of the American College of Endocrinology