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关键词：米索前列醇；利多卡因；绝经后妇女；取环
【中图分类号】
R917 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）07-0116-01
我国自1957年开始研制和临床使用宫内节育器（intrauterine device，IUD），目前已成为我国育龄妇女的主要避孕措施。节育器一次放置于宫腔可避孕多年，不同类型节育器放置时间不同，一般应在规定期限取出。绝经后妇女生殖器官发生萎缩退行性变，卵巢功能衰退，雌激素水平低下，子宫及子宫颈萎缩，宫颈管粘连，易致环嵌顿，另一方面，宫颈管狄窄，宫颈组织变硬，宫口紧，容受性下降[1]，常造成取环困难，且绝经妇女生殖道免疫力下降，环长期存放易引起感染，故主张在绝经后1年内取出为宜。然而，目前带环进入绝经期妇女日益增多，绝经时间越长，取环难度越大，有的农村妇女甚至绝经30年才来取环，这就大大增加了手术难度。为减少术中痛苦，我站采用米索前列醇口服联合利多卡因局部注射用于绝经后取环，取得较好的宫颈扩张软化及镇痛效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2010年5月～2012年12月在我站取环的绝经后妇女l30例，平均年龄54（45～70）岁，绝经年限平均为8（1～22）年，宫内节育环均为金属圆形单环，术前常规妇科检查和B超检查排除盆腔占位性病变，确定节育环的位置，无手术禁忌症及服用米索前列醇的禁忌症。随机分为2组，每组65例，2组在患者年龄、营养状态、绝经时间、放置节育环时间、孕产次等方面相比较无显著性差异（P>0.05）。
1.2 方法：A组术前2h口服米索前列醇片400ug，服药前后2h禁食，术中加1%利多卡因于宫颈3、9点，距宫颈口外缘约0.5cm处各注射2.5ml， 5分钟后行取环手术。B组仅于术前5分钟，于宫颈3、9点距宫颈外缘约0.5cm处，各注射1%利多卡因2.5ml。
1.3 观察内容及临床效果评价
1.3.1 宫颈软化及宫颈扩张情况标准[2]：①充分软化：5号Hegar扩张器无阻力进入宫颈口，无需扩张宫颈口，用取环器可顺利将环取出；②部分软化：4号Hegar扩张器无阻力进入宫颈内口，需用扩张器扩张至5号将环取出；③ 软化效果差：必须从3号扩张器扩张到5号将环取出，充分软化为显效，部分软化为有效，软化效果差为无效，总有效率为显效率+有效率。
1.3.2 镇痛效果及取环综合反应程度[3]重度反应：下腹剧痛伴恶心呕吐、流汗；中度反应：中等疼痫，能忍受；轻度反应： 腹痛轻微或无痛。
1.4 统计学分析： 实验数据使用SPSS软件包进行统计处理，各项指标先进行正态性检验，符合正态分布者，用x±1.96s确定正常值范围。不符合正态分布者，用百分位法求P2.5～97.5，确定正常值范围。采用t检验进行显著性检验，对于非正态资料，转换成正态资料或接近正态资料后，再进行检验。
2 结果
2.1 宫颈软化及宫颈扩张情况比较，见表1。
表1 2组宫颈扩张、宫颈软化情况比较（n=65）
3 结论
绝经后取环是计划生育工作中难度较大的一项手术。有些妇女特别是农村妇女因缺乏医学知识或惧怕取环时疼痛，于绝经后未予取环，当出现腹部疼痛，下腹坠胀不适或阴道少量出血等症状而就诊时才决定取环。米索前列醇为前列腺素E1（PGE1）衍生物，其作用主要是增强子宫平滑肌的张力，收缩子宫使宫颈结缔组织释放多种蛋白酶，促进胶原纤维降解，软化宫颈，使宫颈富有弹性，顺应性增加，使之易于机械性扩张[4-5]。近年来有学者利用该宫颈软化作用，将之应用于子宫有创检查和手术操作，如宫腔镜检、人工流产、绝经后取环，取得满意效果。利多卡因为酰胺类药物，通透力强，起效快，作用时长，麻醉作用可靠。宫旁阻滞麻醉可阻断局部神经传导，阻断来自子宫、宫颈及阴道上部的感觉神经，抑制神经的兴奋传导抑制触觉和痛觉，使子宫颈平滑肌松驰变软[6-8]，达到镇痛与扩张宫颈作用，但宫颈软化作用不足，需用扩宫条逐条扩宫，手术仍可能刺激宫颈，反射性引起副交感神经兴奋，使乙酰胆碱大量释放，对心血管系统产生一系列影响，出现取环综合反应[9]。
注：A、B两组发生重度反应剧痛率分别0%及9.2%；轻度反应发生率分别为87.7%及56.9%，A组取环中，镇痛效果明显好于B组（P<0.01），综合反应发生率A组明显少于B组（P<0.01）。
本研究结果表明：米索前列醇口服联合利多卡因局部注射，可减少宫颈扩张的阻力，宫颈软化、松驰明显，术中综合反应程度轻，镇痛效果明显，手术成功率高，副反应小，安全有效，操作方便，用于绝经后妇女取环不需机械性扩张宫颈，大大减轻了患者的痛苦，有利于取器，减少了并发症的发生，患者易接受，医从性好，可广泛应用于绝经后取环术。值得基层医院推广应用。
参考文献
[1] 童莉，宋杨秀，彭光莲，米索前列醇用于围绝经期及绝经后宫内节育取出困难71例[J].实用妇产科杂志，2006，22（1）：51-52.
[2] 陈红，王德刚，张元珍，等.米索前列醇联合利多卡因在宫腔镜检查前的应用[J].医药导报，2007，26（12）：1464-1466.
[3] 李秀然，米索前列醇不同给药途径在绝经后取环中的应用[J].现代妇产科进展，2001，10（3）：231-232.
[4] 郭秋兰，崔英华.米索前列醇在妇产科的应用[J].中外健康文摘，2007，4（2）：41-42.
[5] Oppegaard KS，Nesheim BI，Istre 0，eta1.Comparison of self-administered vaginal misoprostol versus placebo for cervical ripening prior to operative hysteroscopy using a sequential trial design[J].BJOG，2007，114（6）：769-812.
[6] Da Costa AR，Pinto-Neto AM，Amorim M，eta1.Use of misoprostol prior to hystemscopy in postmenopausal women：a randomized，placebo-condoned clinical trial[J].J Minim Invasive Gynecol，2008，15（1）：67-73.
[7] 高英.绝经后妇女保健[J].实用老年医学，2006，20（6）：367-369.
[8] Guney M，Oral B，Mungan T.Eficacy of intrauterine lidocaine for removal of a“lost”intrauterine device：a randomized，controlled trial[J].Obstet Gynecol，2006，108（1）：119-123.
[9] 曹泽毅主编.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1999：2415，2578.
【中图分类号】
R917 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）07-0116-01
我国自1957年开始研制和临床使用宫内节育器（intrauterine device，IUD），目前已成为我国育龄妇女的主要避孕措施。节育器一次放置于宫腔可避孕多年，不同类型节育器放置时间不同，一般应在规定期限取出。绝经后妇女生殖器官发生萎缩退行性变，卵巢功能衰退，雌激素水平低下，子宫及子宫颈萎缩，宫颈管粘连，易致环嵌顿，另一方面，宫颈管狄窄，宫颈组织变硬，宫口紧，容受性下降[1]，常造成取环困难，且绝经妇女生殖道免疫力下降，环长期存放易引起感染，故主张在绝经后1年内取出为宜。然而，目前带环进入绝经期妇女日益增多，绝经时间越长，取环难度越大，有的农村妇女甚至绝经30年才来取环，这就大大增加了手术难度。为减少术中痛苦，我站采用米索前列醇口服联合利多卡因局部注射用于绝经后取环，取得较好的宫颈扩张软化及镇痛效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2010年5月～2012年12月在我站取环的绝经后妇女l30例，平均年龄54（45～70）岁，绝经年限平均为8（1～22）年，宫内节育环均为金属圆形单环，术前常规妇科检查和B超检查排除盆腔占位性病变，确定节育环的位置，无手术禁忌症及服用米索前列醇的禁忌症。随机分为2组，每组65例，2组在患者年龄、营养状态、绝经时间、放置节育环时间、孕产次等方面相比较无显著性差异（P>0.05）。
1.2 方法：A组术前2h口服米索前列醇片400ug，服药前后2h禁食，术中加1%利多卡因于宫颈3、9点，距宫颈口外缘约0.5cm处各注射2.5ml， 5分钟后行取环手术。B组仅于术前5分钟，于宫颈3、9点距宫颈外缘约0.5cm处，各注射1%利多卡因2.5ml。
1.3 观察内容及临床效果评价
1.3.1 宫颈软化及宫颈扩张情况标准[2]：①充分软化：5号Hegar扩张器无阻力进入宫颈口，无需扩张宫颈口，用取环器可顺利将环取出；②部分软化：4号Hegar扩张器无阻力进入宫颈内口，需用扩张器扩张至5号将环取出；③ 软化效果差：必须从3号扩张器扩张到5号将环取出，充分软化为显效，部分软化为有效，软化效果差为无效，总有效率为显效率+有效率。
1.3.2 镇痛效果及取环综合反应程度[3]重度反应：下腹剧痛伴恶心呕吐、流汗；中度反应：中等疼痫，能忍受；轻度反应： 腹痛轻微或无痛。
1.4 统计学分析： 实验数据使用SPSS软件包进行统计处理，各项指标先进行正态性检验，符合正态分布者，用x±1.96s确定正常值范围。不符合正态分布者，用百分位法求P2.5～97.5，确定正常值范围。采用t检验进行显著性检验，对于非正态资料，转换成正态资料或接近正态资料后，再进行检验。
2 结果
2.1 宫颈软化及宫颈扩张情况比较，见表1。
表1 2组宫颈扩张、宫颈软化情况比较（n=65）
3 结论
绝经后取环是计划生育工作中难度较大的一项手术。有些妇女特别是农村妇女因缺乏医学知识或惧怕取环时疼痛，于绝经后未予取环，当出现腹部疼痛，下腹坠胀不适或阴道少量出血等症状而就诊时才决定取环。米索前列醇为前列腺素E1（PGE1）衍生物，其作用主要是增强子宫平滑肌的张力，收缩子宫使宫颈结缔组织释放多种蛋白酶，促进胶原纤维降解，软化宫颈，使宫颈富有弹性，顺应性增加，使之易于机械性扩张[4-5]。近年来有学者利用该宫颈软化作用，将之应用于子宫有创检查和手术操作，如宫腔镜检、人工流产、绝经后取环，取得满意效果。利多卡因为酰胺类药物，通透力强，起效快，作用时长，麻醉作用可靠。宫旁阻滞麻醉可阻断局部神经传导，阻断来自子宫、宫颈及阴道上部的感觉神经，抑制神经的兴奋传导抑制触觉和痛觉，使子宫颈平滑肌松驰变软[6-8]，达到镇痛与扩张宫颈作用，但宫颈软化作用不足，需用扩宫条逐条扩宫，手术仍可能刺激宫颈，反射性引起副交感神经兴奋，使乙酰胆碱大量释放，对心血管系统产生一系列影响，出现取环综合反应[9]。
注：A、B两组发生重度反应剧痛率分别0%及9.2%；轻度反应发生率分别为87.7%及56.9%，A组取环中，镇痛效果明显好于B组（P<0.01），综合反应发生率A组明显少于B组（P<0.01）。
本研究结果表明：米索前列醇口服联合利多卡因局部注射，可减少宫颈扩张的阻力，宫颈软化、松驰明显，术中综合反应程度轻，镇痛效果明显，手术成功率高，副反应小，安全有效，操作方便，用于绝经后妇女取环不需机械性扩张宫颈，大大减轻了患者的痛苦，有利于取器，减少了并发症的发生，患者易接受，医从性好，可广泛应用于绝经后取环术。值得基层医院推广应用。
参考文献
[1] 童莉，宋杨秀，彭光莲，米索前列醇用于围绝经期及绝经后宫内节育取出困难71例[J].实用妇产科杂志，2006，22（1）：51-52.
[2] 陈红，王德刚，张元珍，等.米索前列醇联合利多卡因在宫腔镜检查前的应用[J].医药导报，2007，26（12）：1464-1466.
[3] 李秀然，米索前列醇不同给药途径在绝经后取环中的应用[J].现代妇产科进展，2001，10（3）：231-232.
[4] 郭秋兰，崔英华.米索前列醇在妇产科的应用[J].中外健康文摘，2007，4（2）：41-42.
[5] Oppegaard KS，Nesheim BI，Istre 0，eta1.Comparison of self-administered vaginal misoprostol versus placebo for cervical ripening prior to operative hysteroscopy using a sequential trial design[J].BJOG，2007，114（6）：769-812.
[6] Da Costa AR，Pinto-Neto AM，Amorim M，eta1.Use of misoprostol prior to hystemscopy in postmenopausal women：a randomized，placebo-condoned clinical trial[J].J Minim Invasive Gynecol，2008，15（1）：67-73.
[7] 高英.绝经后妇女保健[J].实用老年医学，2006，20（6）：367-369.
[8] Guney M，Oral B，Mungan T.Eficacy of intrauterine lidocaine for removal of a“lost”intrauterine device：a randomized，controlled trial[J].Obstet Gynecol，2006，108（1）：119-123.
[9] 曹泽毅主编.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1999：2415，2578.