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【摘 要】 阴疽由阴寒凝滞、阻隔气血，郁滞经络所致，病变部位漫肿不红，坚硬如石为其主要特征。消、托、补法是阴疽內治法的三大总则，笔者以阳和汤、当归四逆汤、神功内托散结合治疗阴疽一例，取得满意疗效。
【关键词】 阴疽；阳和汤；当归四逆汤；神功内托散
【中图分类号】R249 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）17-0053-01
阴疽是中医外科常见疾病之一，其典型的临床表现是病变部位肿而坚硬，皮色不变，不红不热，漫肿无头，并往往伴有全身虚寒性症状。该病病因主要是在阳虚或气血不足的基础上，加之内伤七情，或外感六淫，或饮食不节，基本病机则是寒痰凝结，气血瘀滞，化为阴毒，内损筋骨、脏腑。温通法为治疗该病的基本大法，代表性的方剂是具有温阳补血、散寒通滞功效的阳和汤。笔者近期以阳和汤、当归四逆汤、神功内托散为主方治疗1例右手中指阴疽病例取得满意疗效，现将治疗经过及体会与同道共飨。
1 病案资料
初诊：2015年4月8日，患者女性，38岁，因右手中指末端发黑、坏死半月许前来就诊。就诊时右手戴厚棉手套，退之见右手掌肤色白而漫肿，中指前端发黑，触之无明显灼热感。患者自诉平时无明显痛感，触冷物后疼痛明显，全身怯寒，背脊凉冷感。问诊食纳、二便如常，夜寐尚安。舌质偏淡，苔薄白，脉左略弦，右较细。患者曾至本市三级医院就诊，医生告知暂无药可用，待化脓后再去就诊。患者来诊时血细胞检查无异常，四诊合参，诊为阴疽。治以温阳散寒、温经通脉之法，方用阳和汤合当归四逆汤加味。药用熟地15g，鹿角片10g，桂枝12g，干姜9g，麻黄8g，白芥子6g，当归10g，细辛4g，忍冬藤15g，石斛12g，黄芪20g，炙甘草6g。5剂，日1剂，水煎服，并嘱患者将药煎煮三次，前二次内服，第三次煎水浸泡患指。
二诊：2015年4月13日，服上方后全身怯寒感渐减，右手亦不再需戴手套，右手掌及手指仍漫肿，右手中指前半段肤色变红，指尖部位略有疼痛，余症同前。舌质仍淡，苔白底浮黄；脉略细、微弦。再以前法续进，原方加红花8g、黄芪用至30g，忍冬藤改鸡血藤15g，5剂。
三诊：2015年4月20日，就诊时以纸巾裹于右手指头，诉服前方后手掌肿见消，手掌转温，服前方3剂后中指指尖即开始化脓，中指有轻微灼热感，近两天指尖有较多黄脓水排出，手指疼痛已不显但觉瘙痒明显。舌质淡红，苔薄净；脉略弦仍细。方已奏效，治以原法兼以清解，药以原方去细辛、红花加连翘12g，续用5剂。
四诊：2015年4月25日，服前药后手指肿亦消，脓液量较前显减，现流少许清稀脓液，手指痒亦较前减，指甲出现分层，手指末端皮肤黑色范围亦缩小，余尚平，舌脉同前。患者阴毒已消，治以扶正补虚、益气活血兼以清解余毒，方用神功内托散加减，药用当归10g，川芎10g，白芍12g，黄芪30g，附片12g，党参10g，白术12g，广木香6g，炙甘草6g，忍冬藤20g，红花4g，连翘12g，5剂。
五一节后复诊，右手中指前端已结痂，皮肤颜色正常，新指甲亦已长出，手指已无明显不适，未再用药。
2 体会
本例患者为右手中指阴疽，共服药20剂，从治疗经过来看，虽然以治阴疽代表方阳和汤合当归四逆汤为主，但却是运用了中医外科疮疡内治的消、托、补三个治疗原则。初诊时从患者穿戴、背脊凉冷、舌脉诊及患病中指的形色来看，可以诊断为阳虚寒凝、气弱血瘀、经脉痹阻之阴疽，故治疗上首先采取温阳散寒、益气通络治法，方用治阴疽之祖方阳和汤合当归四逆汤并加黄芪、忍冬藤、石斛三药。阳和汤为治疗阴疽之专方，当归四逆汤出自《伤寒论》，主治血虚寒厥证，因其具有较强的温经散寒，养血通脉作用，现广泛应用于因寒凝经脉所致的血栓闭塞性脉管炎、雷诺氏病等，方证相符故合而用之。此外，重用黄芪以补气行瘀；忍冬藤入血分，治一切痈疽疥癣，《医学真传》言其为“宣通经脉之药……通经脉而调气血”[1]；石斛《本经》言其“主伤中，除痹”，《本草经解》在论述石斛的功效时也言其能除痹[2]。
复诊时患者怯寒感渐减，患指肤色由白转红，指尖始有疼痛，是阳气渐复之症，治疗仍以阳和汤温阳通络为主，并加重黄芪用量以促使成脓，用红花、鸡血藤活血祛瘀，通利经脉。前二诊治法主要为内消法，五版《中医外科学》教材在总结消法的作用时说“未成脓者可以内消，即使不能内消，亦可以移深居浅，转重为轻”[3]。三诊时，患者中指脓已成，并有灼热感，故遵原方仍用黄芪30g以益气托脓；加用连翘清热托毒，《医学衷中参西录》云“连翘，具升浮宣散之力，流通气血，治十二经血凝气聚，为疮家要药，……且性能托毒外出，又为发表疹瘾要药”[4]。故此阶段的方药的结合了托法，以托脓外出。四诊时，脓液转清稀，量亦较少，阴毒已消，此时治疗以补养气血为主辅以活血通络之品，方用神功内托散去消痈排脓力雄的穿山甲，加鸡血藤、红花、忍冬藤养血活血，续用连翘以清余毒，最后一诊的治法又兼用了补法，补益气血以托余毒外出，促使疮口的早日愈合。
从本例阴疽的治疗经过来看，外科疮疡的治疗，辨证是关键，“察色，按脉，先别阴阳”，一定要先辨清疮疡的阴阳属性，治疗上就不会发生或少发生原则性的错误。其次，在治疗上要树立整体观念，根据疮疡的临床表现结合患者的全身症状，确定不同发展阶段而针对性的选用消、托、补法，方能取得预期的疗效。此例患者经过四诊共20天的治疗，取得了满意的疗效，免去了患者的手术之苦，为患者节省了医疗费用，也体现了中医药简便廉验的优势。
参考文献
[1]清·高世栻撰.王新华点注.医学真传[M].南京：江苏科学技术出版社，1983：68.
[2] 清·叶天士撰.张淼，伍悦点校.本草经解[M].北京：学苑出版社，2011：35.
[3]顾伯康.中医外科学[M].上海：上海科学技术出版社，1986：26.
[4]张锡纯著.河北新医大学《医学衷中参西录》修订小组修订.《医学衷中参西录》[M].石家庄：河北人民出版社，1974：366.
（收稿日期：2015.06.03）
【关键词】 阴疽；阳和汤；当归四逆汤；神功内托散
【中图分类号】R249 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）17-0053-01
阴疽是中医外科常见疾病之一，其典型的临床表现是病变部位肿而坚硬，皮色不变，不红不热，漫肿无头，并往往伴有全身虚寒性症状。该病病因主要是在阳虚或气血不足的基础上，加之内伤七情，或外感六淫，或饮食不节，基本病机则是寒痰凝结，气血瘀滞，化为阴毒，内损筋骨、脏腑。温通法为治疗该病的基本大法，代表性的方剂是具有温阳补血、散寒通滞功效的阳和汤。笔者近期以阳和汤、当归四逆汤、神功内托散为主方治疗1例右手中指阴疽病例取得满意疗效，现将治疗经过及体会与同道共飨。
1 病案资料
初诊：2015年4月8日，患者女性，38岁，因右手中指末端发黑、坏死半月许前来就诊。就诊时右手戴厚棉手套，退之见右手掌肤色白而漫肿，中指前端发黑，触之无明显灼热感。患者自诉平时无明显痛感，触冷物后疼痛明显，全身怯寒，背脊凉冷感。问诊食纳、二便如常，夜寐尚安。舌质偏淡，苔薄白，脉左略弦，右较细。患者曾至本市三级医院就诊，医生告知暂无药可用，待化脓后再去就诊。患者来诊时血细胞检查无异常，四诊合参，诊为阴疽。治以温阳散寒、温经通脉之法，方用阳和汤合当归四逆汤加味。药用熟地15g，鹿角片10g，桂枝12g，干姜9g，麻黄8g，白芥子6g，当归10g，细辛4g，忍冬藤15g，石斛12g，黄芪20g，炙甘草6g。5剂，日1剂，水煎服，并嘱患者将药煎煮三次，前二次内服，第三次煎水浸泡患指。
二诊：2015年4月13日，服上方后全身怯寒感渐减，右手亦不再需戴手套，右手掌及手指仍漫肿，右手中指前半段肤色变红，指尖部位略有疼痛，余症同前。舌质仍淡，苔白底浮黄；脉略细、微弦。再以前法续进，原方加红花8g、黄芪用至30g，忍冬藤改鸡血藤15g，5剂。
三诊：2015年4月20日，就诊时以纸巾裹于右手指头，诉服前方后手掌肿见消，手掌转温，服前方3剂后中指指尖即开始化脓，中指有轻微灼热感，近两天指尖有较多黄脓水排出，手指疼痛已不显但觉瘙痒明显。舌质淡红，苔薄净；脉略弦仍细。方已奏效，治以原法兼以清解，药以原方去细辛、红花加连翘12g，续用5剂。
四诊：2015年4月25日，服前药后手指肿亦消，脓液量较前显减，现流少许清稀脓液，手指痒亦较前减，指甲出现分层，手指末端皮肤黑色范围亦缩小，余尚平，舌脉同前。患者阴毒已消，治以扶正补虚、益气活血兼以清解余毒，方用神功内托散加减，药用当归10g，川芎10g，白芍12g，黄芪30g，附片12g，党参10g，白术12g，广木香6g，炙甘草6g，忍冬藤20g，红花4g，连翘12g，5剂。
五一节后复诊，右手中指前端已结痂，皮肤颜色正常，新指甲亦已长出，手指已无明显不适，未再用药。
2 体会
本例患者为右手中指阴疽，共服药20剂，从治疗经过来看，虽然以治阴疽代表方阳和汤合当归四逆汤为主，但却是运用了中医外科疮疡内治的消、托、补三个治疗原则。初诊时从患者穿戴、背脊凉冷、舌脉诊及患病中指的形色来看，可以诊断为阳虚寒凝、气弱血瘀、经脉痹阻之阴疽，故治疗上首先采取温阳散寒、益气通络治法，方用治阴疽之祖方阳和汤合当归四逆汤并加黄芪、忍冬藤、石斛三药。阳和汤为治疗阴疽之专方，当归四逆汤出自《伤寒论》，主治血虚寒厥证，因其具有较强的温经散寒，养血通脉作用，现广泛应用于因寒凝经脉所致的血栓闭塞性脉管炎、雷诺氏病等，方证相符故合而用之。此外，重用黄芪以补气行瘀；忍冬藤入血分，治一切痈疽疥癣，《医学真传》言其为“宣通经脉之药……通经脉而调气血”[1]；石斛《本经》言其“主伤中，除痹”，《本草经解》在论述石斛的功效时也言其能除痹[2]。
复诊时患者怯寒感渐减，患指肤色由白转红，指尖始有疼痛，是阳气渐复之症，治疗仍以阳和汤温阳通络为主，并加重黄芪用量以促使成脓，用红花、鸡血藤活血祛瘀，通利经脉。前二诊治法主要为内消法，五版《中医外科学》教材在总结消法的作用时说“未成脓者可以内消，即使不能内消，亦可以移深居浅，转重为轻”[3]。三诊时，患者中指脓已成，并有灼热感，故遵原方仍用黄芪30g以益气托脓；加用连翘清热托毒，《医学衷中参西录》云“连翘，具升浮宣散之力，流通气血，治十二经血凝气聚，为疮家要药，……且性能托毒外出，又为发表疹瘾要药”[4]。故此阶段的方药的结合了托法，以托脓外出。四诊时，脓液转清稀，量亦较少，阴毒已消，此时治疗以补养气血为主辅以活血通络之品，方用神功内托散去消痈排脓力雄的穿山甲，加鸡血藤、红花、忍冬藤养血活血，续用连翘以清余毒，最后一诊的治法又兼用了补法，补益气血以托余毒外出，促使疮口的早日愈合。
从本例阴疽的治疗经过来看，外科疮疡的治疗，辨证是关键，“察色，按脉，先别阴阳”，一定要先辨清疮疡的阴阳属性，治疗上就不会发生或少发生原则性的错误。其次，在治疗上要树立整体观念，根据疮疡的临床表现结合患者的全身症状，确定不同发展阶段而针对性的选用消、托、补法，方能取得预期的疗效。此例患者经过四诊共20天的治疗，取得了满意的疗效，免去了患者的手术之苦，为患者节省了医疗费用，也体现了中医药简便廉验的优势。
参考文献
[1]清·高世栻撰.王新华点注.医学真传[M].南京：江苏科学技术出版社，1983：68.
[2] 清·叶天士撰.张淼，伍悦点校.本草经解[M].北京：学苑出版社，2011：35.
[3]顾伯康.中医外科学[M].上海：上海科学技术出版社，1986：26.
[4]张锡纯著.河北新医大学《医学衷中参西录》修订小组修订.《医学衷中参西录》[M].石家庄：河北人民出版社，1974：366.
（收稿日期：2015.06.03）