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DOI编码：10.19667/j.cnki.cn23-1070/c.2020.01.003
2019年12月24日，北京民航总医院医生杨文在诊疗过程中，被患者家属持刀扎伤颈部，后抢救无效死亡。在此事件发生前，2012年3月哈尔滨医科大学附属第一医院的患者李梦南因对医生的治疗方案产生误解，持刀追砍医护人员造成一死三伤；2013年10月，浙江台州温岭市第一人民医院发生了医患矛盾引发的袭医事件，3名医生被刺伤，其中1名医生因抢救无效死亡，行凶的患者连恩青被以故意杀人罪判处死刑。这三起事件是典型的医患冲突引发的暴力袭医事件（简称“医暴”事件）。据统计，近十年来，我国发生了大约300例伤医事件，2001年以来至少有50位医务工作者因暴力伤医事件而死亡。目前这种恶性、高发的“医暴”事件已经严重危及医务人员的职业安全、医疗秩序甚至社会稳定。本文在分析我国当前医患纠纷“激化”原因的基础上，结合2019年12月通过的《基本医疗卫生与健康促进法》和2018年10月开始实行的《医疗纠纷预防和处理条例》，以及现在适用的《侵权责任法》等法律法规和《民法典侵权责任编草案（三审稿）》相关规定，为医患纠纷的预防与解决提出法律建议。
在医疗现代化、产业化之前，医生与患者之间相互信赖，“患者以性命相托，医师以父母之心相待”，彼此间以对方的利益为自己的追求，此时医患间基本不存在利益冲突。①然而，这种相互信賴的医患关系如何演变为当今毫无理解与信任、充满怀疑的对抗关系？伴随着医生的职业化和行业化，以及医疗机构的产业化和专业化，加上医疗责任保险、社会保险的兴起，传统的医患信任关系逐渐消解，医疗纠纷逐渐增多，产生的原因也日趋复杂。除了源于治疗效果，现代医疗纠纷的产生可能源自医疗保障制度、医生职业道德、医疗过错、医疗沟通等等。例如，针对杨文医生的暴力事件，患者家属的不满实际源于急诊住院可能导致大部分医疗费用无法报销，而不单纯集中于治疗效果上。但三起医暴事件的共同之处是源于患方（患者或者家属）对医方的不信任，特别是“温岭事件”中的患者连恩青，不仅对主治医生不信任，对医院的后续检查结果也持怀疑态度，认为自己是用生命去换取“看病的真相”。由此可见，目前医患关系日趋恶化的根本原因在于医患之间信任的缺失。②
（一）利益冲突：医疗机构的逐利性与医疗保障不足
1.医疗机构的逐利性
医患冲突的背后是双方经济利益的冲突，③在我国体现得尤为突出。我国自20世纪80年代开始实行改革开放政策，医疗服务也一直处于改革过程中。医疗机构名义上是公益性机构，但实际上是以计划经济下的身份和体制去应对市场化的挑战。④医生受考核机制影响，也可能会出现对患者实行过度检查和治疗的情况。医院如何利用市场机制扩充补给一度成为医疗改革的焦点。⑤在此背景下，患者的医疗费用在增加，服务质量却并没有得到相应提高，在实行公费医疗和劳保医疗制度背景下的冲突可能并不明显。随着医疗市场化运作的进一步扩展和医疗保险制度的实行，医疗费用的支付直接与个人负担挂钩，医患间的利益冲突日益凸显。由于中低收入患方的文化水平较低、对医疗费用的承受力也更为敏感，所以当前医患间的利益冲突，从主体上看，主要为医方与中低收入患方之间的冲突，而且更易演化为恶性的“医暴”事件。⑥
2.医疗保险制度的不完善
我国目前的医疗保险制度并不完善，患者受到医疗保险起付线、最高支付限额以及基本药品目录等方面的限制，能够通过医保报销的费用受到限制，自身可能要承担高昂的医疗费用。患者因为支付了高额费用，对医疗效果可能会产生不合理的预期，觉得医疗是万能的。⑦有观点认为，中国医患关系是“一笔糊涂账，两个受害群”“，问题的症结并不在医患之间，而有更深层的社会和制度上的原因”。⑧在目前的医疗体制中，医生也是受害者，其既要面对患者对治疗方案的质疑，解释医疗治愈能力客观有限，又要应对上级考核指标与医院的营收任务。例如，为了激励医院控制成本、减少医疗费用的不合理增长，目前的医保支付实行“总额预付制”，即医保机构基于医院的历史信息（以上一年度的医保总费用为基础，同时结合门诊、住院人次及次均费用等指标）并考虑一定年度增长率后确定下一年对医疗机构的预付总额度。但这种将治愈率、死亡率、床位周转率等指标与医保预算联系在一起的制度，导致那些慢性重症患者成为“不受欢迎的病人”，①如本文杨文医生被害事件中的患者孙魏氏，②“急诊室”成为了这类患者的“收容所”。因为病人如果死在急诊，不会影响医院的“死亡率”；同时，由于急诊报销比例比住院病人低很多，占用医保额度也就少，对于医院而言，让病人住在急诊室比住院相对划算。但这种“制度上的缺陷”会激化医患矛盾。
（二）医患情绪对立：缺乏风险沟通、忽视知情同意
1.医患之间缺乏风险沟通
医疗风险是诱发医疗纠纷的根本原因，当医疗风险由可能转化为现实，并引发了患者的维权诉求时，就会产生医疗纠纷。根据国际风险管理理事会（IRGC）的风险诱因分类法则，医疗风险可以被归入社会沟通性风险。③有专家指出，我国因医生对患者的治疗措施和预后告知不当而引发的医疗纠纷高达60%。④从本文阐述的三起典型医暴事件也可以看出，我国目前的医疗风险主要为医患之间的沟通性风险，患者担心医护人员利用信息上的优势地位，对其隐瞒包括不良后果在内的相关信息。医学的专业性决定了医患之间的信息存在严重不对称性，而现在医患之间的信任关系脆弱，如果双方事前对医疗风险缺乏有效沟通，或者事后沟通不畅，极易发生医疗纠纷。另外，医疗技术的进步不仅可能产生新的风险，也容易让患者对医疗效果抱有不切实际的幻想，当幻想破灭时可能过多地归咎于医生过失，从而导致医疗诉讼的增加。⑤知名医改专家萧庆伦就提出，中国医改需要提高患者的医疗素养，要让患者明白，“患者生病去看医生，医生只能尽自己的力量，用科技和知识帮助患者治疗，但医生不能保证就能把患者医好”。⑥ 2.忽视患者知情同意权
医疗纠纷的增加某种程度也是患者权利意识增强的反映。根据中华医学会等相关部门的统计，我国每年医疗纠纷案件数以万计，且以11%的速度递增。这些案件中，患方起诉的诉由为医方未履行告知义务、侵犯其知情同意权的超过60%，构成医疗事故的仅占30%左右。⑦医务人员在诊疗过程中由于待诊患者过多，对患者病情和治疗措施的解释不够耐心，往往忽视对患者知情权的保护，造成患者不满情绪的增加和医疗纠纷的增多。而侵犯知情同意权之所以成为患者维权的主要手段，是因为从诉讼的结果看，患方选择侵犯知情同意权起诉，不仅更易胜诉，也更节省诉讼时间和成本。
（三）医疗损害责任制度加剧医患对抗
如贝克所言，“风险同财富一样，它们都是分配的对象”。①对于医疗活动中经过风险防范和控制机制过滤后仍无法避免的剩余风险，应当通过法律机制进行分配。对于医疗风险的界定和范围，学者们观点不一，②但不论采纳哪种医疗风险观，都将医疗过失作为医疗风险的主要构成部分。
根据我国《侵权责任法》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规的规定，目前对于医疗损害实行以过错为基础的损害赔偿责任。这种以过错为基础的医疗损害赔偿责任既可能为责任认定增加了不应有的道德色彩，也为医患对抗埋下怨恨的种子。患者及其家属为证明医生存在过失，可能对诊疗过程全程录音；医生为逃避责任，可能倾向于隐瞒或否认自己的过失，或者采取增加不必要的检查、逃避有风险的治疗等防御性医疗行为。③这不利于相关知识与经验的积累，也不利于避免同样的医疗损害重复出现，还因为增加患者的负担，可能引发新的医患冲突。美國20世纪80年代末的一项调查显示，34%的医生认为医疗过失的法律诉讼是其医务工作中遇到的最大问题，而78%的医生认为之所以要做不必要的辅助检查是担心被患方起诉。墨西哥的医生近年来也因为担心被诉，采取抛弃风险较高的专业、拒绝治疗危重患者，以及利用医学检查报告和知情同意书作为法律保护手段等防御性医疗行为。④
（一）利益冲突的解决：医疗机构回归公益性、完善医疗保险制度
1.医疗机构回归公益性：确立合理医疗服务价格
鉴于目前部分医疗机构为应对医疗服务收费过低、补偿医院日常运营成本，利用“以药养医”、“检查养医”、过度医疗等潜规则进行经济补贴，不仅有损法律公平，也无经济效率，同时又损害患者健康，容易激化医患矛盾。因此，应实行医药分开制度，对医疗服务系统和医药供应系统进行改革，让药价回归理性，医疗机构回归公益性，通过改革医疗服务价格机制，提高诊疗费用，激励医生将更多精力投入诊疗服务中。
2.完善医疗保险制度：消除医患利益冲突
我国医疗保险制度目前主要存在医保控费不力、药费虚高、总额预付引致医患关系紧张，以及居民医疗保险待遇提高与筹资模式间存在冲突等问题，导致这些问题产生的原因可能是多方面的，但这与我国政府经办医保，“管办不分”，缺少医、患、保之间的协调机制不无关系。以医保控费为例，作为事业单位的社会保险经办部门并没有动力控费，而主管部门又没真正对经办部门施加压力，导致控费效果欠佳，医患关系日益紧张。⑤我们或可借鉴德国法定医疗保险领域的经验。德国作为世界上最早建立社会医疗保险制度的国家，在医疗保险领域建立了政府治理与社会治理相结合的体系。政府只在法制框架下进行政策执行和必要监管，保费的收支、医疗服务的供给数量与质量、医疗费用控制的具体事务等则由社会治理机制来完成。①这种治理体系对于德国控制医疗费用增长、协调各方利益、减少医患矛盾发挥了重要作用。社会治理是德国法定医疗保险制度的核心，“自治与伙伴关系”原则贯穿其始终，可以将其引入我国基本医疗保险领域。在医保控费、医疗服务价格改革等方面，确立政府主导、不同利益主体参与的透明的博弈和协商机制，由医保方、医疗服务提供方和消费者的代表共同参与、公开讨论决定，实现医疗服务供给数量与质量平衡，达到医患利益平衡的目的，最终达成全民健康的目标。
（二）完善医疗风险的沟通机制
1.强化患者知情同意权保护
要避免医患双方因缺乏风险沟通产生纠纷，重塑医患信任，应当促进和保护医方充分披露相关信息，强化患者的知情同意权，以实现医患对医疗的共同决定。医疗活动的终极目标是保障患者的健康和安全，医疗活动要尊重医学的科学理性，但保障患者权利才是医疗活动的出发点，现代医疗要在医患双方有效沟通的基础上共同决策，而不再是将科学理性强加于患者的父权主义医疗。知情同意在风险社会理论下扮演着医患双方共同对风险进行界定的使命，②但目前《民法典侵权责任编草案（三审稿）》第994条③仍然延续了《侵权责任法》第55条的规定，“单向度”地把病情和医疗措施作为告知患者的一项具体内容，只有在采用手术等侵入性诊疗手段时，才需要患者的回应，而没有将一般风险作为医患双方共同治理的对象。《医疗纠纷预防和处理条例》第13条④增加了医方对于“开展临床试验”风险的告知义务，补充规定了患者无法自主做出决定时对其近亲属的告知义务。未来的民法典侵权责任编的规定，应强化医方对患者的告知义务，并扩展告知的医疗风险的范围。
2.建立健全医患内部沟通机制
我国医患之间的沟通性风险之所以长期存在，与医疗风险的预防和治理机制不完善密切相关。我国长期缺少医疗风险规制的基础性法律，用“事故处置法”来规制医疗风险。从《医疗事故处理办法》到《医疗事故处理条例》，再到《侵权责任法》的实施，对于医疗风险都是运用“纠纷解决型”的治理模式，缺乏风险预防的“顶层设计”。实践中也不重视医疗行业的风险治理，卫生行政执法部门的“院外监督”和医院的自我监督都很薄弱，而且由于没有健全的行业标准规范，对于医疗过程的风险控制更为薄弱。⑤实际上主要由医院自身承担着风险预防与治理的责任，预防和治理的实际效果往往取决于医院自身的风险控制水平，并没有形成系统性的风险预防体系。直至2018年《医疗纠纷预防和处理条例》的出台，才开始真正重视对医疗风险的预防。该条例第17条和第18条分别规定医疗机构应当建立健全医患沟通机制和投诉接待制度。这种医患内部沟通机制的建立，不仅有利于化解医患冲突，也有利于重构医患之间的信任关系。国外有学者提出，解决医患冲突的根本办法是建立伦理上和法律上都有效的医患内部沟通机制，因为第三方介入机制不仅需要消耗大量的时间、成本和精力，而且对医患关系的信赖基础会造成侵蚀。① （三）医疗损害救济制度的完善
在所有引发医疗纠纷的因素中，医疗损害是最常见和普遍的因素。从我国目前的法律规定来看，医疗损害赔偿既可以通过合同法，也可以通过侵权法加以规范，从诉讼实践情况看，绝大多数诉讼案件都是通过侵权法途径解决的。②根据我国《侵权责任法》第54条的规定，目前对于医疗损害实行以过错为基础的侵权责任制度。医疗过错认定主要取决于下列因素③：一是法律规范能否在过错与否之间划定清晰的界限；二是医院管理制度的制定与执行是否到位；三是医生的职业道德与职业技能等个人因素，但实践中这些个人因素又可能与医疗产品的质量、前期诊断的可靠程度、患者的个人体质等个人无法控制的因素交织在一起，共同造成医疗损害。因此，很难认定是否医务人员个人过错造成了医疗损害。但目前暴力袭医事件频发，让医务人员承担了不该承担的风险，以过错为基础的医疗损害赔偿责任制度的预防功能大打折扣。它首先不利于防止类似情况反复出现；其次，由于患者往往无法证明医疗过错的存在，也不利于对更多受害患者进行赔偿；再次，以过错作为前提给责任认定增加了不应有的道德色彩，加剧了医患冲突。
以过错为基础的医疗损害责任还应有完善的医疗责任保险作为保障。我国从2007年开始尝试建立强制性医疗责任保险制度，④但从云南、上海、深圳、北京等试点地区的实践情况看，效果并不好。从医疗机构角度，因为医疗责任保险保费偏高、保险范围过窄，理赔手续繁琐、不易及时理赔，所以不愿意投保；从保险公司角度，医疗责任保险并没有多少利润，甚至亏本，因此也不愿意承保。⑤
美国因在医疗责任保险领域发生过三次危机，对医疗损害责任进行侵权法领域的改革，最彻底的改革是进行无过错医疗责任的尝试。所谓的无过错医疗责任，是指患者若遭受医疗所致之严重伤残，有权从赔偿基金或者其他组织获得医疗赔偿而无须证明医疗机构或医务人员实施的医疗行为存有过失的一种赔偿模式。⑥无过错医疗责任的优点包括⑦：一是由于无过错医疗责任不依赖于医疗过错的认定，可以在一定程度上缓和医患矛盾、消除医患双方的对抗；二是制度目标上更关注提高医疗质量和预防医疗伤害；三是因赔偿标准更明确，解决纠纷程序更简易，处理医疗纠纷更快捷、经济。从新西兰的实践效果看，自1974年以来适用意外赔偿法，很大程度上降低了医疗差错的诉讼率，而且公众也逐渐认同医疗差错更多地来自医疗系统的错误，而非个人过错造成，对医疗不安全事件的发生由开始的责备转向理解。①
我国或可借鉴上述无过错医疗责任改革的经验，对医疗损害赔偿责任进行改革。《基本医疗卫生与健康促进法》第47条规定：“国家完善医疗风险分担机制，鼓励医疗机构参加医疗责任保险或者建立医疗风险基金，鼓励患者参加医疗意外保险。”因此，应以预防医疗伤害和增进医疗安全、实现医患关系和谐和提高医疗质量为改革目标，尝试建立多层次的医疗损害救济体系，在完善现行医疗损害责任制度的基础上，建立医疗风险基金制度作为补充。
目前暴力伤医事件频发源于医患信任缺失，而医患双方缺乏信任的原因复杂，包括现行医疗体制导致医疗机构的逐利性以及医疗保障制度不足造成了医患利益冲突；医患双方对医疗风险缺乏沟通、医方忽视患者知情同意权导致医患情绪对立严重，以及以过错为基础的医疗损害赔偿责任制度激化了医患矛盾。因此，为了重建医患双方的信任关系，解决医患冲突问题，需要通过完善医疗保障制度、消除医疗机构逐利性以缓解医患利益冲突；通过建立健全医患沟通机制、加强对患者知情同意权保护以消除医患情绪对立；通过完善医疗损害赔偿责任制度、建立医疗风险救济基金制度等分担医疗风险，加强对患者利益的保护。
[齐晓霞，济南大学政法学院副教授。本文受山东省社科规划项目“药品损害救济实证研究与制度构建”（13DFXZ01）、济南大学国家社科基金预研项目“药品损害救济实证研究与制度构建”（X1302）资助。]
①杜治政：《医患关系面临的课题：利益的冲突》，《医学与哲学》2002年第11期，第5页。
②申卫星：《医患关系的重塑与我国〈医疗法〉的制定》，《法学》2015年第12期，第82页。
③杜治政：《医患关系面临的课题：利益的冲突》，《医学与哲学》2002年第11期，第5页。
④申卫星：《医患关系的重塑与我国〈医疗法〉的制定》，《法学》2015年第12期，第80页。
⑤参见杜治政：《医患关系面临的课题：利益的冲突》，《医学与哲学》2002年第11期，第5页。
⑥参见杜治政：《医患关系面临的课题：利益的冲突》，《医学与哲学》2002年第11期，第6页。
⑦参见萧庆伦：《大医生和院长不愿改公立医院改革推行难》，《健康界》2014年10月28日，https：//www.cn-health？ care.com/article/20141028/content-462664.html。
⑧《伤医案频发凸显医患冲突医患之间更加缺乏共识》，人民网，http：//legal.people.com.cn/n/2013/1030/c188502-23379003-2.html。
①“病情危重，又不适宜做手术，对医院而言没有治疗价值。”如果病治不好，影响医院的“治愈率”；如果死在医院，影响医院的“死亡率”；如果需要長期住院，又影响医院的床位周转率。床位周转率不仅是考核医疗质量的重要指标，更影响医院第二年的医保预算。而且如果年底超出预算，超出的部分在一定程度上由医院自身承担。为争取第二年的医保预算，医院采取措施“提高病床周转率，扩大住院人次、降低次均费用”，往往出台不成文规定，“要求病人住院不超过两周，并要求科室和医生贯彻落实”。实际上，医保机构并没有针对病人住院天数、处方额度等方面的规定。
②95岁，属于高龄、重症，全身重症感染，包括胃肠道、泌尿系统及肺部，并伴有心衰、心肌损伤，基础病多且自身免疫功能低下。 ③张博源：《我国医疗风险治理模式转型与制度构建——兼评〈医疗纠纷预防与处理条例〉（送审稿）》，《河北法学》2016年第11期，第116页。
④崔书克：《履行告知义务维护患者知情权——〈侵权责任法〉医疗损害责任浅析》，《中医药管理杂志》2010年第5期，第453页。
⑤參见林暖暖：《美国无过错医疗责任改革：制度缘起与法理启示》，《中国社会科学》2010年第2期，第177页。
⑥萧庆伦：《大医生和院长不愿改公立医院改革推行难》，《健康界》2014年10月28日，https：//www.cn-healthcare. com/article/20141028/content-462664.html。
⑦崔书克：《履行告知义务维护患者知情权——〈侵权责任法〉医疗损害责任浅析》，《中医药管理杂志》2010年第5期，第453页。
①乌尔里希·贝克：《风险社会：新的现代性之路》，张文杰、何博闻译，南京：译林出版社，2018年，第14页。
②有从患者角度出发，将其限于医源性损害及其可能性的狭义医疗风险，即由医疗行为引发的医患双方或一方承担的不利后果，主要表现形态为医疗事故、医疗意外、并发症以及后遗症等等。参见赵敏：《医疗法律风险预防与处理》，杭州：浙江工商大学出版社，2012年，第2页。也有认为，医疗风险是指在医疗服务过程中发生医疗过失导致的病人死亡、伤残，以及躯体组织、生理功能、心理健康受损等不安全事件的风险。参见刘雅莉等：《新西兰医疗风险防范及监管机制现状的循证评价——完善诉讼体系，规范医疗行为，防范医疗风险》，《中国循证医学杂志》2006年第9期，第674页。还有观点认为，除了包括对患方带来的生理、心理机能损害的不安全事件，还应包括从医方视角其可能面临的各种行政处罚和纠纷等。参见梁建业：《医疗风险防范及相关问题探讨》，《医院管理论坛》2011年第2期，第8页。
③林暖暖：《重构信任：批判视角下的医疗失职法律机制》，载刘士国：《医事法前沿问题研究》，北京：中国法制出版社，2011年，第334页。
④参见侯怀霞：《医患纠纷“多发”与“激化”的原因二元论》，《苏州大学学报》（哲学社会科学版）2015年第2期，第44页。
⑤参见李珍、赵青：《德国社会医疗保险治理体制机制的经验与启示》，《德国研究》2015年第2期，第97—99页。
①李珍、赵青：《德国社会医疗保险治理体制机制的经验与启示》，《德国研究》2015年第2期，第86页。
②参见满洪杰：《风险社会视角下医疗损害责任立法之反思——兼评〈民法典侵权责任编（草案）〉的相关规定》，《山东大学学报》（哲学社会科学版）2019年第4期，第148页。
③《民法典侵权责任编草案（三审稿）》第994条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”
④《医疗纠纷预防和处理条例》第13条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术，或者开展临床试验等存在一定危险性、可能产生不良后果的特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；在患者处于昏迷等无法自主作出决定的状态或者病情不宜向患者说明等情形下，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。紧急情况下不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”
⑤张博源：《我国医疗风险治理模式转型与制度构建——兼评〈医疗纠纷预防与处理条例〉（送审稿）》，《河北法学》2016年第11期，第117—119页。
①See Edward J. Bergman， Managing Conflict in Clinical Health Care with Diminished Reliance on Third Party Interven？ tion： Forging an Ethical and Legal Mandate for Effective Physician- Patient Communication， 15 Cardozo J. Conflict Resol. pp.473-500 （2014）.
②王成：《医疗损害赔偿的规范途径》，《政治与法律》2018年第5期，第19页。
③参见林暖暖：《重构信任：批判视角下的医疗失职法律机制》，载刘士国：《医事法前沿问题研究》，北京：中国法制出版社，2011年，第333—334页。
④参见丁凤楚、赵清明：《论强制保险人介入医患纠纷处理制度》，《河北法学》2009年第10期，第86页。
⑤参见刘宗华：《论我国医疗风险分担法律制度之重构——社会本位的法律视角》，《南京中医药大学学报》（社会科学版）2006年第3期，第155页。
⑥林暖暖：《美国无过错医疗责任改革：制度缘起与法理启示》，《中国社会科学》2010年第2期，第177页。
⑦Clark C. Havinghurst ， Laurence R Tancredi， Medical Adversity Insurance - A No-Fault Approach to Medical Malprac？ tice and Quality Assurance Ins LJ， pp.69-70（1974）.
①参见刘雅莉等：《新西兰医疗风险防范及监管机制现状的循证评价——完善诉讼体系，规范医疗行为，防范医疗风险》，《中国循证医学杂志》2006年第9期，第675页。
引言
2019年12月24日，北京民航总医院医生杨文在诊疗过程中，被患者家属持刀扎伤颈部，后抢救无效死亡。在此事件发生前，2012年3月哈尔滨医科大学附属第一医院的患者李梦南因对医生的治疗方案产生误解，持刀追砍医护人员造成一死三伤；2013年10月，浙江台州温岭市第一人民医院发生了医患矛盾引发的袭医事件，3名医生被刺伤，其中1名医生因抢救无效死亡，行凶的患者连恩青被以故意杀人罪判处死刑。这三起事件是典型的医患冲突引发的暴力袭医事件（简称“医暴”事件）。据统计，近十年来，我国发生了大约300例伤医事件，2001年以来至少有50位医务工作者因暴力伤医事件而死亡。目前这种恶性、高发的“医暴”事件已经严重危及医务人员的职业安全、医疗秩序甚至社会稳定。本文在分析我国当前医患纠纷“激化”原因的基础上，结合2019年12月通过的《基本医疗卫生与健康促进法》和2018年10月开始实行的《医疗纠纷预防和处理条例》，以及现在适用的《侵权责任法》等法律法规和《民法典侵权责任编草案（三审稿）》相关规定，为医患纠纷的预防与解决提出法律建议。
一、问题的提出：医患冲突严重源于信任缺失
在医疗现代化、产业化之前，医生与患者之间相互信赖，“患者以性命相托，医师以父母之心相待”，彼此间以对方的利益为自己的追求，此时医患间基本不存在利益冲突。①然而，这种相互信賴的医患关系如何演变为当今毫无理解与信任、充满怀疑的对抗关系？伴随着医生的职业化和行业化，以及医疗机构的产业化和专业化，加上医疗责任保险、社会保险的兴起，传统的医患信任关系逐渐消解，医疗纠纷逐渐增多，产生的原因也日趋复杂。除了源于治疗效果，现代医疗纠纷的产生可能源自医疗保障制度、医生职业道德、医疗过错、医疗沟通等等。例如，针对杨文医生的暴力事件，患者家属的不满实际源于急诊住院可能导致大部分医疗费用无法报销，而不单纯集中于治疗效果上。但三起医暴事件的共同之处是源于患方（患者或者家属）对医方的不信任，特别是“温岭事件”中的患者连恩青，不仅对主治医生不信任，对医院的后续检查结果也持怀疑态度，认为自己是用生命去换取“看病的真相”。由此可见，目前医患关系日趋恶化的根本原因在于医患之间信任的缺失。②
二、医患之间信任缺失的成因分析
（一）利益冲突：医疗机构的逐利性与医疗保障不足
1.医疗机构的逐利性
医患冲突的背后是双方经济利益的冲突，③在我国体现得尤为突出。我国自20世纪80年代开始实行改革开放政策，医疗服务也一直处于改革过程中。医疗机构名义上是公益性机构，但实际上是以计划经济下的身份和体制去应对市场化的挑战。④医生受考核机制影响，也可能会出现对患者实行过度检查和治疗的情况。医院如何利用市场机制扩充补给一度成为医疗改革的焦点。⑤在此背景下，患者的医疗费用在增加，服务质量却并没有得到相应提高，在实行公费医疗和劳保医疗制度背景下的冲突可能并不明显。随着医疗市场化运作的进一步扩展和医疗保险制度的实行，医疗费用的支付直接与个人负担挂钩，医患间的利益冲突日益凸显。由于中低收入患方的文化水平较低、对医疗费用的承受力也更为敏感，所以当前医患间的利益冲突，从主体上看，主要为医方与中低收入患方之间的冲突，而且更易演化为恶性的“医暴”事件。⑥
2.医疗保险制度的不完善
我国目前的医疗保险制度并不完善，患者受到医疗保险起付线、最高支付限额以及基本药品目录等方面的限制，能够通过医保报销的费用受到限制，自身可能要承担高昂的医疗费用。患者因为支付了高额费用，对医疗效果可能会产生不合理的预期，觉得医疗是万能的。⑦有观点认为，中国医患关系是“一笔糊涂账，两个受害群”“，问题的症结并不在医患之间，而有更深层的社会和制度上的原因”。⑧在目前的医疗体制中，医生也是受害者，其既要面对患者对治疗方案的质疑，解释医疗治愈能力客观有限，又要应对上级考核指标与医院的营收任务。例如，为了激励医院控制成本、减少医疗费用的不合理增长，目前的医保支付实行“总额预付制”，即医保机构基于医院的历史信息（以上一年度的医保总费用为基础，同时结合门诊、住院人次及次均费用等指标）并考虑一定年度增长率后确定下一年对医疗机构的预付总额度。但这种将治愈率、死亡率、床位周转率等指标与医保预算联系在一起的制度，导致那些慢性重症患者成为“不受欢迎的病人”，①如本文杨文医生被害事件中的患者孙魏氏，②“急诊室”成为了这类患者的“收容所”。因为病人如果死在急诊，不会影响医院的“死亡率”；同时，由于急诊报销比例比住院病人低很多，占用医保额度也就少，对于医院而言，让病人住在急诊室比住院相对划算。但这种“制度上的缺陷”会激化医患矛盾。
（二）医患情绪对立：缺乏风险沟通、忽视知情同意
1.医患之间缺乏风险沟通
医疗风险是诱发医疗纠纷的根本原因，当医疗风险由可能转化为现实，并引发了患者的维权诉求时，就会产生医疗纠纷。根据国际风险管理理事会（IRGC）的风险诱因分类法则，医疗风险可以被归入社会沟通性风险。③有专家指出，我国因医生对患者的治疗措施和预后告知不当而引发的医疗纠纷高达60%。④从本文阐述的三起典型医暴事件也可以看出，我国目前的医疗风险主要为医患之间的沟通性风险，患者担心医护人员利用信息上的优势地位，对其隐瞒包括不良后果在内的相关信息。医学的专业性决定了医患之间的信息存在严重不对称性，而现在医患之间的信任关系脆弱，如果双方事前对医疗风险缺乏有效沟通，或者事后沟通不畅，极易发生医疗纠纷。另外，医疗技术的进步不仅可能产生新的风险，也容易让患者对医疗效果抱有不切实际的幻想，当幻想破灭时可能过多地归咎于医生过失，从而导致医疗诉讼的增加。⑤知名医改专家萧庆伦就提出，中国医改需要提高患者的医疗素养，要让患者明白，“患者生病去看医生，医生只能尽自己的力量，用科技和知识帮助患者治疗，但医生不能保证就能把患者医好”。⑥ 2.忽视患者知情同意权
医疗纠纷的增加某种程度也是患者权利意识增强的反映。根据中华医学会等相关部门的统计，我国每年医疗纠纷案件数以万计，且以11%的速度递增。这些案件中，患方起诉的诉由为医方未履行告知义务、侵犯其知情同意权的超过60%，构成医疗事故的仅占30%左右。⑦医务人员在诊疗过程中由于待诊患者过多，对患者病情和治疗措施的解释不够耐心，往往忽视对患者知情权的保护，造成患者不满情绪的增加和医疗纠纷的增多。而侵犯知情同意权之所以成为患者维权的主要手段，是因为从诉讼的结果看，患方选择侵犯知情同意权起诉，不仅更易胜诉，也更节省诉讼时间和成本。
（三）医疗损害责任制度加剧医患对抗
如贝克所言，“风险同财富一样，它们都是分配的对象”。①对于医疗活动中经过风险防范和控制机制过滤后仍无法避免的剩余风险，应当通过法律机制进行分配。对于医疗风险的界定和范围，学者们观点不一，②但不论采纳哪种医疗风险观，都将医疗过失作为医疗风险的主要构成部分。
根据我国《侵权责任法》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规的规定，目前对于医疗损害实行以过错为基础的损害赔偿责任。这种以过错为基础的医疗损害赔偿责任既可能为责任认定增加了不应有的道德色彩，也为医患对抗埋下怨恨的种子。患者及其家属为证明医生存在过失，可能对诊疗过程全程录音；医生为逃避责任，可能倾向于隐瞒或否认自己的过失，或者采取增加不必要的检查、逃避有风险的治疗等防御性医疗行为。③这不利于相关知识与经验的积累，也不利于避免同样的医疗损害重复出现，还因为增加患者的负担，可能引发新的医患冲突。美國20世纪80年代末的一项调查显示，34%的医生认为医疗过失的法律诉讼是其医务工作中遇到的最大问题，而78%的医生认为之所以要做不必要的辅助检查是担心被患方起诉。墨西哥的医生近年来也因为担心被诉，采取抛弃风险较高的专业、拒绝治疗危重患者，以及利用医学检查报告和知情同意书作为法律保护手段等防御性医疗行为。④
三、重构医患信任关系：以患者利益为中心
（一）利益冲突的解决：医疗机构回归公益性、完善医疗保险制度
1.医疗机构回归公益性：确立合理医疗服务价格
鉴于目前部分医疗机构为应对医疗服务收费过低、补偿医院日常运营成本，利用“以药养医”、“检查养医”、过度医疗等潜规则进行经济补贴，不仅有损法律公平，也无经济效率，同时又损害患者健康，容易激化医患矛盾。因此，应实行医药分开制度，对医疗服务系统和医药供应系统进行改革，让药价回归理性，医疗机构回归公益性，通过改革医疗服务价格机制，提高诊疗费用，激励医生将更多精力投入诊疗服务中。
2.完善医疗保险制度：消除医患利益冲突
我国医疗保险制度目前主要存在医保控费不力、药费虚高、总额预付引致医患关系紧张，以及居民医疗保险待遇提高与筹资模式间存在冲突等问题，导致这些问题产生的原因可能是多方面的，但这与我国政府经办医保，“管办不分”，缺少医、患、保之间的协调机制不无关系。以医保控费为例，作为事业单位的社会保险经办部门并没有动力控费，而主管部门又没真正对经办部门施加压力，导致控费效果欠佳，医患关系日益紧张。⑤我们或可借鉴德国法定医疗保险领域的经验。德国作为世界上最早建立社会医疗保险制度的国家，在医疗保险领域建立了政府治理与社会治理相结合的体系。政府只在法制框架下进行政策执行和必要监管，保费的收支、医疗服务的供给数量与质量、医疗费用控制的具体事务等则由社会治理机制来完成。①这种治理体系对于德国控制医疗费用增长、协调各方利益、减少医患矛盾发挥了重要作用。社会治理是德国法定医疗保险制度的核心，“自治与伙伴关系”原则贯穿其始终，可以将其引入我国基本医疗保险领域。在医保控费、医疗服务价格改革等方面，确立政府主导、不同利益主体参与的透明的博弈和协商机制，由医保方、医疗服务提供方和消费者的代表共同参与、公开讨论决定，实现医疗服务供给数量与质量平衡，达到医患利益平衡的目的，最终达成全民健康的目标。
（二）完善医疗风险的沟通机制
1.强化患者知情同意权保护
要避免医患双方因缺乏风险沟通产生纠纷，重塑医患信任，应当促进和保护医方充分披露相关信息，强化患者的知情同意权，以实现医患对医疗的共同决定。医疗活动的终极目标是保障患者的健康和安全，医疗活动要尊重医学的科学理性，但保障患者权利才是医疗活动的出发点，现代医疗要在医患双方有效沟通的基础上共同决策，而不再是将科学理性强加于患者的父权主义医疗。知情同意在风险社会理论下扮演着医患双方共同对风险进行界定的使命，②但目前《民法典侵权责任编草案（三审稿）》第994条③仍然延续了《侵权责任法》第55条的规定，“单向度”地把病情和医疗措施作为告知患者的一项具体内容，只有在采用手术等侵入性诊疗手段时，才需要患者的回应，而没有将一般风险作为医患双方共同治理的对象。《医疗纠纷预防和处理条例》第13条④增加了医方对于“开展临床试验”风险的告知义务，补充规定了患者无法自主做出决定时对其近亲属的告知义务。未来的民法典侵权责任编的规定，应强化医方对患者的告知义务，并扩展告知的医疗风险的范围。
2.建立健全医患内部沟通机制
我国医患之间的沟通性风险之所以长期存在，与医疗风险的预防和治理机制不完善密切相关。我国长期缺少医疗风险规制的基础性法律，用“事故处置法”来规制医疗风险。从《医疗事故处理办法》到《医疗事故处理条例》，再到《侵权责任法》的实施，对于医疗风险都是运用“纠纷解决型”的治理模式，缺乏风险预防的“顶层设计”。实践中也不重视医疗行业的风险治理，卫生行政执法部门的“院外监督”和医院的自我监督都很薄弱，而且由于没有健全的行业标准规范，对于医疗过程的风险控制更为薄弱。⑤实际上主要由医院自身承担着风险预防与治理的责任，预防和治理的实际效果往往取决于医院自身的风险控制水平，并没有形成系统性的风险预防体系。直至2018年《医疗纠纷预防和处理条例》的出台，才开始真正重视对医疗风险的预防。该条例第17条和第18条分别规定医疗机构应当建立健全医患沟通机制和投诉接待制度。这种医患内部沟通机制的建立，不仅有利于化解医患冲突，也有利于重构医患之间的信任关系。国外有学者提出，解决医患冲突的根本办法是建立伦理上和法律上都有效的医患内部沟通机制，因为第三方介入机制不仅需要消耗大量的时间、成本和精力，而且对医患关系的信赖基础会造成侵蚀。① （三）医疗损害救济制度的完善
在所有引发医疗纠纷的因素中，医疗损害是最常见和普遍的因素。从我国目前的法律规定来看，医疗损害赔偿既可以通过合同法，也可以通过侵权法加以规范，从诉讼实践情况看，绝大多数诉讼案件都是通过侵权法途径解决的。②根据我国《侵权责任法》第54条的规定，目前对于医疗损害实行以过错为基础的侵权责任制度。医疗过错认定主要取决于下列因素③：一是法律规范能否在过错与否之间划定清晰的界限；二是医院管理制度的制定与执行是否到位；三是医生的职业道德与职业技能等个人因素，但实践中这些个人因素又可能与医疗产品的质量、前期诊断的可靠程度、患者的个人体质等个人无法控制的因素交织在一起，共同造成医疗损害。因此，很难认定是否医务人员个人过错造成了医疗损害。但目前暴力袭医事件频发，让医务人员承担了不该承担的风险，以过错为基础的医疗损害赔偿责任制度的预防功能大打折扣。它首先不利于防止类似情况反复出现；其次，由于患者往往无法证明医疗过错的存在，也不利于对更多受害患者进行赔偿；再次，以过错作为前提给责任认定增加了不应有的道德色彩，加剧了医患冲突。
以过错为基础的医疗损害责任还应有完善的医疗责任保险作为保障。我国从2007年开始尝试建立强制性医疗责任保险制度，④但从云南、上海、深圳、北京等试点地区的实践情况看，效果并不好。从医疗机构角度，因为医疗责任保险保费偏高、保险范围过窄，理赔手续繁琐、不易及时理赔，所以不愿意投保；从保险公司角度，医疗责任保险并没有多少利润，甚至亏本，因此也不愿意承保。⑤
美国因在医疗责任保险领域发生过三次危机，对医疗损害责任进行侵权法领域的改革，最彻底的改革是进行无过错医疗责任的尝试。所谓的无过错医疗责任，是指患者若遭受医疗所致之严重伤残，有权从赔偿基金或者其他组织获得医疗赔偿而无须证明医疗机构或医务人员实施的医疗行为存有过失的一种赔偿模式。⑥无过错医疗责任的优点包括⑦：一是由于无过错医疗责任不依赖于医疗过错的认定，可以在一定程度上缓和医患矛盾、消除医患双方的对抗；二是制度目标上更关注提高医疗质量和预防医疗伤害；三是因赔偿标准更明确，解决纠纷程序更简易，处理医疗纠纷更快捷、经济。从新西兰的实践效果看，自1974年以来适用意外赔偿法，很大程度上降低了医疗差错的诉讼率，而且公众也逐渐认同医疗差错更多地来自医疗系统的错误，而非个人过错造成，对医疗不安全事件的发生由开始的责备转向理解。①
我国或可借鉴上述无过错医疗责任改革的经验，对医疗损害赔偿责任进行改革。《基本医疗卫生与健康促进法》第47条规定：“国家完善医疗风险分担机制，鼓励医疗机构参加医疗责任保险或者建立医疗风险基金，鼓励患者参加医疗意外保险。”因此，应以预防医疗伤害和增进医疗安全、实现医患关系和谐和提高医疗质量为改革目标，尝试建立多层次的医疗损害救济体系，在完善现行医疗损害责任制度的基础上，建立医疗风险基金制度作为补充。
结语
目前暴力伤医事件频发源于医患信任缺失，而医患双方缺乏信任的原因复杂，包括现行医疗体制导致医疗机构的逐利性以及医疗保障制度不足造成了医患利益冲突；医患双方对医疗风险缺乏沟通、医方忽视患者知情同意权导致医患情绪对立严重，以及以过错为基础的医疗损害赔偿责任制度激化了医患矛盾。因此，为了重建医患双方的信任关系，解决医患冲突问题，需要通过完善医疗保障制度、消除医疗机构逐利性以缓解医患利益冲突；通过建立健全医患沟通机制、加强对患者知情同意权保护以消除医患情绪对立；通过完善医疗损害赔偿责任制度、建立医疗风险救济基金制度等分担医疗风险，加强对患者利益的保护。
[齐晓霞，济南大学政法学院副教授。本文受山东省社科规划项目“药品损害救济实证研究与制度构建”（13DFXZ01）、济南大学国家社科基金预研项目“药品损害救济实证研究与制度构建”（X1302）资助。]
①杜治政：《医患关系面临的课题：利益的冲突》，《医学与哲学》2002年第11期，第5页。
②申卫星：《医患关系的重塑与我国〈医疗法〉的制定》，《法学》2015年第12期，第82页。
③杜治政：《医患关系面临的课题：利益的冲突》，《医学与哲学》2002年第11期，第5页。
④申卫星：《医患关系的重塑与我国〈医疗法〉的制定》，《法学》2015年第12期，第80页。
⑤参见杜治政：《医患关系面临的课题：利益的冲突》，《医学与哲学》2002年第11期，第5页。
⑥参见杜治政：《医患关系面临的课题：利益的冲突》，《医学与哲学》2002年第11期，第6页。
⑦参见萧庆伦：《大医生和院长不愿改公立医院改革推行难》，《健康界》2014年10月28日，https：//www.cn-health？ care.com/article/20141028/content-462664.html。
⑧《伤医案频发凸显医患冲突医患之间更加缺乏共识》，人民网，http：//legal.people.com.cn/n/2013/1030/c188502-23379003-2.html。
①“病情危重，又不适宜做手术，对医院而言没有治疗价值。”如果病治不好，影响医院的“治愈率”；如果死在医院，影响医院的“死亡率”；如果需要長期住院，又影响医院的床位周转率。床位周转率不仅是考核医疗质量的重要指标，更影响医院第二年的医保预算。而且如果年底超出预算，超出的部分在一定程度上由医院自身承担。为争取第二年的医保预算，医院采取措施“提高病床周转率，扩大住院人次、降低次均费用”，往往出台不成文规定，“要求病人住院不超过两周，并要求科室和医生贯彻落实”。实际上，医保机构并没有针对病人住院天数、处方额度等方面的规定。
②95岁，属于高龄、重症，全身重症感染，包括胃肠道、泌尿系统及肺部，并伴有心衰、心肌损伤，基础病多且自身免疫功能低下。 ③张博源：《我国医疗风险治理模式转型与制度构建——兼评〈医疗纠纷预防与处理条例〉（送审稿）》，《河北法学》2016年第11期，第116页。
④崔书克：《履行告知义务维护患者知情权——〈侵权责任法〉医疗损害责任浅析》，《中医药管理杂志》2010年第5期，第453页。
⑤參见林暖暖：《美国无过错医疗责任改革：制度缘起与法理启示》，《中国社会科学》2010年第2期，第177页。
⑥萧庆伦：《大医生和院长不愿改公立医院改革推行难》，《健康界》2014年10月28日，https：//www.cn-healthcare. com/article/20141028/content-462664.html。
⑦崔书克：《履行告知义务维护患者知情权——〈侵权责任法〉医疗损害责任浅析》，《中医药管理杂志》2010年第5期，第453页。
①乌尔里希·贝克：《风险社会：新的现代性之路》，张文杰、何博闻译，南京：译林出版社，2018年，第14页。
②有从患者角度出发，将其限于医源性损害及其可能性的狭义医疗风险，即由医疗行为引发的医患双方或一方承担的不利后果，主要表现形态为医疗事故、医疗意外、并发症以及后遗症等等。参见赵敏：《医疗法律风险预防与处理》，杭州：浙江工商大学出版社，2012年，第2页。也有认为，医疗风险是指在医疗服务过程中发生医疗过失导致的病人死亡、伤残，以及躯体组织、生理功能、心理健康受损等不安全事件的风险。参见刘雅莉等：《新西兰医疗风险防范及监管机制现状的循证评价——完善诉讼体系，规范医疗行为，防范医疗风险》，《中国循证医学杂志》2006年第9期，第674页。还有观点认为，除了包括对患方带来的生理、心理机能损害的不安全事件，还应包括从医方视角其可能面临的各种行政处罚和纠纷等。参见梁建业：《医疗风险防范及相关问题探讨》，《医院管理论坛》2011年第2期，第8页。
③林暖暖：《重构信任：批判视角下的医疗失职法律机制》，载刘士国：《医事法前沿问题研究》，北京：中国法制出版社，2011年，第334页。
④参见侯怀霞：《医患纠纷“多发”与“激化”的原因二元论》，《苏州大学学报》（哲学社会科学版）2015年第2期，第44页。
⑤参见李珍、赵青：《德国社会医疗保险治理体制机制的经验与启示》，《德国研究》2015年第2期，第97—99页。
①李珍、赵青：《德国社会医疗保险治理体制机制的经验与启示》，《德国研究》2015年第2期，第86页。
②参见满洪杰：《风险社会视角下医疗损害责任立法之反思——兼评〈民法典侵权责任编（草案）〉的相关规定》，《山东大学学报》（哲学社会科学版）2019年第4期，第148页。
③《民法典侵权责任编草案（三审稿）》第994条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”
④《医疗纠纷预防和处理条例》第13条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术，或者开展临床试验等存在一定危险性、可能产生不良后果的特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；在患者处于昏迷等无法自主作出决定的状态或者病情不宜向患者说明等情形下，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。紧急情况下不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”
⑤张博源：《我国医疗风险治理模式转型与制度构建——兼评〈医疗纠纷预防与处理条例〉（送审稿）》，《河北法学》2016年第11期，第117—119页。
①See Edward J. Bergman， Managing Conflict in Clinical Health Care with Diminished Reliance on Third Party Interven？ tion： Forging an Ethical and Legal Mandate for Effective Physician- Patient Communication， 15 Cardozo J. Conflict Resol. pp.473-500 （2014）.
②王成：《医疗损害赔偿的规范途径》，《政治与法律》2018年第5期，第19页。
③参见林暖暖：《重构信任：批判视角下的医疗失职法律机制》，载刘士国：《医事法前沿问题研究》，北京：中国法制出版社，2011年，第333—334页。
④参见丁凤楚、赵清明：《论强制保险人介入医患纠纷处理制度》，《河北法学》2009年第10期，第86页。
⑤参见刘宗华：《论我国医疗风险分担法律制度之重构——社会本位的法律视角》，《南京中医药大学学报》（社会科学版）2006年第3期，第155页。
⑥林暖暖：《美国无过错医疗责任改革：制度缘起与法理启示》，《中国社会科学》2010年第2期，第177页。
⑦Clark C. Havinghurst ， Laurence R Tancredi， Medical Adversity Insurance - A No-Fault Approach to Medical Malprac？ tice and Quality Assurance Ins LJ， pp.69-70（1974）.
①参见刘雅莉等：《新西兰医疗风险防范及监管机制现状的循证评价——完善诉讼体系，规范医疗行为，防范医疗风险》，《中国循证医学杂志》2006年第9期，第675页。