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摘 要：儿童抽动障碍发病率逐年增高，严重影响患儿身心健康。周正教授认为儿童抽动障碍脾虚肝旺型多见，易挟风痰引动伏邪;主张标本同治，本则健脾，标则平肝，以健脾平肝，熄风化痰为法，擅用经方四逆散、六君子汤加减。并主张身心共治，患儿与家长整体干预，获效良好。
关键词：中医经验 抑木扶土法 儿童抽动障碍 中医治疗
中图分类号：R749.94 文献标识码：A DOI：10.12296/j.2096-3475.2021.05.117
抽动障碍是一种以不自主、反复、快速的一个或多个部位肌肉运动抽动和/或发声抽动为主要表现的综合征。该病患病率约为 0.05%-3%[1]，近年来小儿的发病率有明显上升趋势，男孩更为多见[2]。其病因和发病机制尚未完全明确。西药治疗常给予氟哌啶醇、可乐定等抗精神病药，需长期服药且易反复，不良反应严重，给儿童的身心健康及家庭带来了严重的负担。而中医药在本病的治疗中显示出明显的优势。周正教授，是第三批全国优秀中医药临床人才，从事儿科临床工作30多年，应用中医药治疗抽动障碍有丰富的经验。周正教授认为本病归属于“肝风”“慢惊风”“抽搐”“瘛疭”等范畴，病位主要在肝，以脾虚肝旺为主要病机，易挟风痰，外风引动内风，风动“伏邪”而致症状反复发作、缠绵不愈！治疗上主要采用抑木扶土法以治其本，疏风散邪、化痰熄风以治其标。急则治其标，平肝熄风;缓则治其本，健脾化痰。主张患儿、家长综合干预，立体治疗，共同进行心理疏导。本人有幸侍诊左右，获益匪浅。兹将周正教授善治儿童抽动障碍的学术经验介绍如下。
一、发病：儿童体质的“两有余、三不足”决定病机的特异性
小儿固有的“两有余、三不足”的生理特点，决定了小儿易患“肝有余”“亢而生风”，“脾不足”“脾虚生湿痰聚”之病。《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”万全曰：“肝者，足厥阴风木也。木生风，故主风……肝之窍在目，故有病常以目候之，如肝有风，则目连剳……”。小儿肝常有余，为纯阳之体，感邪后易化热生火，引动肝风，外风引动内风、伏邪，上焦则见肺窍之风，如吸鼻、皱鼻，中焦则见肝窍之风、脾窍之风，如咧嘴、吸腹，下焦则见踢腿、抖腿等症。又小儿脾常不足，加之后天喂养不当、调护失宜，或久病耗损，导致脾胃受损，气血生化乏源，濕聚成痰，肝木失去脾土濡养，痰浊扰动肝风，脾土败则肝木乘之，故小儿抽动障碍者脾虚肝旺型者居多。
二、传变：外风引动内风、伏邪
儿童抽动障碍多反复发作，缠绵不愈，多因外风引动内风，引动伏邪而发。钱乙《小儿药证直决》中提出：“凡病或新或久，皆引肝风，风动则上干头目，目属肝，风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能任，故目连剳也”，《黄帝内经·阴阳应象大论》亦云：“风胜则动”。然风邪又有外风、内风之别，外风多由外感而得，内风则因脏腑功能失调而致，内风尤与“肝”关系密切。风邪“善行而数变”，上行至头面颈项者则出现摇头、点头、眨眼、皱眉、耸鼻、扭脖等，下行至胸腹四肢者则出现缩胸、腹肌抽动、扭腰、四肢抽动等。 “百病多由痰作祟”，朱震亨 《丹溪心法·痰》中云：“痰之为物，随气升降，无处不到”。风痰内扰，横窜经络，故出现一系列如眨眼、皱眉、耸鼻、咧嘴、摇头、耸肩等症状，且症状反复，此消彼长，迁延难愈。反复发作的根本原因是伏邪未去，病邪仍留。
三、治疗：倡导肝宜疏，脾宜健原则，擅用扶土抑木法，标本同治
儿童抽动障碍病属“肝风”证。肝主疏泄而性喜条达，脏腑阴阳平衡气机条达均有赖肝的疏畅条达;脾主升清，为“后天之本”，五脏皆赖脾的濡养。肝疏畅条达功能有赖脾土濡养，脾主运化升清亦需肝的疏泄，即“土得木而达”，“木赖土以培之”，反之则出现“土虚木旺”“木不疏土”的病证[3]。小儿肝常有余，体禀纯阳，感邪后易化热引动肝风。脾常不足，脾胃受损后湿聚成痰，肝木失去脾土濡养，痰浊扰动肝风，土虚木摇，故出现一系列抽动症状。治疗方面宜抑肝扶木，健脾化痰为法，方选四逆散合六君子汤为基本方，酌选钩藤、天麻、龙骨、牡蛎、蝉蜕、僵蚕、全蝎等熄风止痉之品。同时周正教授善用引经药物，如眨眼、挤眼加菊花、青葙子、密蒙花等，如耸鼻、抽吸鼻子加辛夷、白芷、苍耳子等;如颈背部部抽动加葛根，上肢抽动加桑枝，腹部抽动加白芍、大腹皮、枳实，下肢抽动加牛膝，喉部发声加木蝴蝶、藏青果、桔梗等，辨证施治加上对症用药，使药达病所，疗效显增。
四、巩固调理：家长与患儿同治，立体干预治疗
情绪紧张、精神压力过大及不和谐的家庭环境可能诱发或加重病情。有研究[2]显示抽动障碍患儿在焦虑情绪方面、躯体化惊恐、广泛性焦虑、以及焦虑总分评分均高于正常对照组（P<0.05），同时显示抽动障碍患儿家长存在较多的心理问题，且患儿的心理行为受家长情绪等因素的影响。故对家长与患儿共同进行心理疏导在治疗本病中的作用不容忽视。让家长对本病有正确的认识和了解，避免家长与患儿不良情绪相互影响，创造良好的家庭氛围及学习环境，有规律地生活学习，适当户外活动，使孩子身心放松。
五、典型案例 患儿孙某，男 ，10岁，就诊日期：2018年9月8 日。患儿因“频繁挤眼、咧嘴2年余，耸肩、抖手1年，吸腹、甩腿3月”为代主诉就诊。患儿于2年余前无明显诱因出现挤眼、咧嘴等症状表现，经治疗好转。遇感冒或情绪紧张时偶有病情反复。1年前患儿出现耸肩、抖手，改为服用硫必利治疗，症状有所好转，服用半年后停药。近3个月来出现耸肩、抖手，伴挤眼、咧嘴，并出现吸腹、甩腿等表现，意识清楚，夜间无症状发作，纳眠可，大便干。既往史：受凉后反复咳嗽难愈，出生史无特殊。无药物及食物过敏史。 查体：营养良好，形体适中，舌质淡红，苔黄厚，脉滑数。辅助检查：抽动障碍耶鲁评分42分。血生化：肝肾功能正常，抗“O”正常，铜蓝蛋白正常，脑电图回示：正常儿童脑电图。中医诊断：肝风证，属脾虚肝旺、痰热动风型。西医诊断：慢性抽动障碍。治法：健脾化痰，平肝熄风。给予：四逆散合六君子汤加减。中药予醋柴胡6g、生白芍15g、炒枳实10g、生甘草6g、茯苓12g、清半夏9g、太子参10g 、陈皮6.木瓜10g、伸筋草10g、谷精草10g、炒蒺藜10g、全蝎3g 、钩藤10g、大腹皮15g、 郁金10g，14剂，日1剂，分2次水冲服。嘱家长不要刺激孩子，不要过分关注，放松心情，预防感冒。复诊（2018.9.21）：患儿挤眼、咧嘴症状明显减少，耸肩、抖手及吸腹、甩腿动作仍较明显，上方去谷精草，加桑枝10g、川牛膝8g，续服用21付。三诊（2018.10.10）：患儿抽动症状基本消失，诊察舌脉平和，苔薄白。复查抽动症耶鲁评分32分。守上方巩固，继服21剂。后3月随访，病情未再反复。
按语：该患儿抽动症状多样，多次发作反复，病情复杂，病程绵长，属本虚标实。周正教授认为，本病病位在肝，病机为脾虚肝旺，风痰扰动伏邪。肝主疏泄，病机主风。脾主升清，有赖肝之疏泄，水湿运化有赖脾的运化及肝的疏泄。若肝气郁滞，气机不畅，脏腑功能失调，肝风燥扰;脾胃受损，痰浊内生。风痰相搏，横窜经络，故而出现面肌抽动，四肢抖动，腹肌抽动等各种异常症状。治疗以健脾疏肝，化痰熄风，方选四逆散合六君子汤加减。方中四逆散、郁金以疏肝行气解郁，全蝎以搜风通络，熄风止痉;谷精草以祛风明目;木瓜、伸筋草、桑枝以疏肝柔筋通络，复诊挤眼症状明显减轻，去谷精草加桑枝以加强舒筋通络之效;大腹皮、枳实为行气化滞，消痰除痞，以缓解吸腹症状。太子参、半夏、陈皮、茯苓、天麻、炒蒺藜以以健脾化痰，平肝潜阳，治其本。各药共起健脾化痰，平肝熄风之效。肝性喜调达，肝之疏泄功能受情绪影响，本例中周正教授对家长及患儿进行心理疏导，使家长及患儿情绪调畅，服药后疗效更加显著。
六、结语
儿童抽动障碍临床表现多样，临证中要善于抓住主要病机。周正教授根据多年临床经验，认为脾虚肝旺为其主要病机，多挟风痰之邪引动伏邪而致症状反复。治疗善用扶土抑木法，标本同治。同时主张家长与患儿共同心理疏导，医生主导，家长患儿共治，立体干预，能收到更加满意的效果。
参考文献：
[1]孙锟，沈颖.小儿内科学[M] . 北京：人民卫生出版社，2009：457.
[2]陈颖萍，陈燕惠.抽动障碍患儿及家长心理状态调查.中国妇幼卫生杂志，2014，5（6）：11-14 .
[3] 江美容，廖永州，劉华等. 李宜瑞治疗儿童抽动障碍的经验撷要. 中国中医药信息杂志，2020 ，27 （6 ）：28-30.
项目基金：河南省首批中医药青苗人才培养项目，编号：豫中医科教（2018）16号
（河南中医药大学第一附属医院 河南郑州 450000）
关键词：中医经验 抑木扶土法 儿童抽动障碍 中医治疗
中图分类号：R749.94 文献标识码：A DOI：10.12296/j.2096-3475.2021.05.117
抽动障碍是一种以不自主、反复、快速的一个或多个部位肌肉运动抽动和/或发声抽动为主要表现的综合征。该病患病率约为 0.05%-3%[1]，近年来小儿的发病率有明显上升趋势，男孩更为多见[2]。其病因和发病机制尚未完全明确。西药治疗常给予氟哌啶醇、可乐定等抗精神病药，需长期服药且易反复，不良反应严重，给儿童的身心健康及家庭带来了严重的负担。而中医药在本病的治疗中显示出明显的优势。周正教授，是第三批全国优秀中医药临床人才，从事儿科临床工作30多年，应用中医药治疗抽动障碍有丰富的经验。周正教授认为本病归属于“肝风”“慢惊风”“抽搐”“瘛疭”等范畴，病位主要在肝，以脾虚肝旺为主要病机，易挟风痰，外风引动内风，风动“伏邪”而致症状反复发作、缠绵不愈！治疗上主要采用抑木扶土法以治其本，疏风散邪、化痰熄风以治其标。急则治其标，平肝熄风;缓则治其本，健脾化痰。主张患儿、家长综合干预，立体治疗，共同进行心理疏导。本人有幸侍诊左右，获益匪浅。兹将周正教授善治儿童抽动障碍的学术经验介绍如下。
一、发病：儿童体质的“两有余、三不足”决定病机的特异性
小儿固有的“两有余、三不足”的生理特点，决定了小儿易患“肝有余”“亢而生风”，“脾不足”“脾虚生湿痰聚”之病。《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”万全曰：“肝者，足厥阴风木也。木生风，故主风……肝之窍在目，故有病常以目候之，如肝有风，则目连剳……”。小儿肝常有余，为纯阳之体，感邪后易化热生火，引动肝风，外风引动内风、伏邪，上焦则见肺窍之风，如吸鼻、皱鼻，中焦则见肝窍之风、脾窍之风，如咧嘴、吸腹，下焦则见踢腿、抖腿等症。又小儿脾常不足，加之后天喂养不当、调护失宜，或久病耗损，导致脾胃受损，气血生化乏源，濕聚成痰，肝木失去脾土濡养，痰浊扰动肝风，脾土败则肝木乘之，故小儿抽动障碍者脾虚肝旺型者居多。
二、传变：外风引动内风、伏邪
儿童抽动障碍多反复发作，缠绵不愈，多因外风引动内风，引动伏邪而发。钱乙《小儿药证直决》中提出：“凡病或新或久，皆引肝风，风动则上干头目，目属肝，风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能任，故目连剳也”，《黄帝内经·阴阳应象大论》亦云：“风胜则动”。然风邪又有外风、内风之别，外风多由外感而得，内风则因脏腑功能失调而致，内风尤与“肝”关系密切。风邪“善行而数变”，上行至头面颈项者则出现摇头、点头、眨眼、皱眉、耸鼻、扭脖等，下行至胸腹四肢者则出现缩胸、腹肌抽动、扭腰、四肢抽动等。 “百病多由痰作祟”，朱震亨 《丹溪心法·痰》中云：“痰之为物，随气升降，无处不到”。风痰内扰，横窜经络，故出现一系列如眨眼、皱眉、耸鼻、咧嘴、摇头、耸肩等症状，且症状反复，此消彼长，迁延难愈。反复发作的根本原因是伏邪未去，病邪仍留。
三、治疗：倡导肝宜疏，脾宜健原则，擅用扶土抑木法，标本同治
儿童抽动障碍病属“肝风”证。肝主疏泄而性喜条达，脏腑阴阳平衡气机条达均有赖肝的疏畅条达;脾主升清，为“后天之本”，五脏皆赖脾的濡养。肝疏畅条达功能有赖脾土濡养，脾主运化升清亦需肝的疏泄，即“土得木而达”，“木赖土以培之”，反之则出现“土虚木旺”“木不疏土”的病证[3]。小儿肝常有余，体禀纯阳，感邪后易化热引动肝风。脾常不足，脾胃受损后湿聚成痰，肝木失去脾土濡养，痰浊扰动肝风，土虚木摇，故出现一系列抽动症状。治疗方面宜抑肝扶木，健脾化痰为法，方选四逆散合六君子汤为基本方，酌选钩藤、天麻、龙骨、牡蛎、蝉蜕、僵蚕、全蝎等熄风止痉之品。同时周正教授善用引经药物，如眨眼、挤眼加菊花、青葙子、密蒙花等，如耸鼻、抽吸鼻子加辛夷、白芷、苍耳子等;如颈背部部抽动加葛根，上肢抽动加桑枝，腹部抽动加白芍、大腹皮、枳实，下肢抽动加牛膝，喉部发声加木蝴蝶、藏青果、桔梗等，辨证施治加上对症用药，使药达病所，疗效显增。
四、巩固调理：家长与患儿同治，立体干预治疗
情绪紧张、精神压力过大及不和谐的家庭环境可能诱发或加重病情。有研究[2]显示抽动障碍患儿在焦虑情绪方面、躯体化惊恐、广泛性焦虑、以及焦虑总分评分均高于正常对照组（P<0.05），同时显示抽动障碍患儿家长存在较多的心理问题，且患儿的心理行为受家长情绪等因素的影响。故对家长与患儿共同进行心理疏导在治疗本病中的作用不容忽视。让家长对本病有正确的认识和了解，避免家长与患儿不良情绪相互影响，创造良好的家庭氛围及学习环境，有规律地生活学习，适当户外活动，使孩子身心放松。
五、典型案例 患儿孙某，男 ，10岁，就诊日期：2018年9月8 日。患儿因“频繁挤眼、咧嘴2年余，耸肩、抖手1年，吸腹、甩腿3月”为代主诉就诊。患儿于2年余前无明显诱因出现挤眼、咧嘴等症状表现，经治疗好转。遇感冒或情绪紧张时偶有病情反复。1年前患儿出现耸肩、抖手，改为服用硫必利治疗，症状有所好转，服用半年后停药。近3个月来出现耸肩、抖手，伴挤眼、咧嘴，并出现吸腹、甩腿等表现，意识清楚，夜间无症状发作，纳眠可，大便干。既往史：受凉后反复咳嗽难愈，出生史无特殊。无药物及食物过敏史。 查体：营养良好，形体适中，舌质淡红，苔黄厚，脉滑数。辅助检查：抽动障碍耶鲁评分42分。血生化：肝肾功能正常，抗“O”正常，铜蓝蛋白正常，脑电图回示：正常儿童脑电图。中医诊断：肝风证，属脾虚肝旺、痰热动风型。西医诊断：慢性抽动障碍。治法：健脾化痰，平肝熄风。给予：四逆散合六君子汤加减。中药予醋柴胡6g、生白芍15g、炒枳实10g、生甘草6g、茯苓12g、清半夏9g、太子参10g 、陈皮6.木瓜10g、伸筋草10g、谷精草10g、炒蒺藜10g、全蝎3g 、钩藤10g、大腹皮15g、 郁金10g，14剂，日1剂，分2次水冲服。嘱家长不要刺激孩子，不要过分关注，放松心情，预防感冒。复诊（2018.9.21）：患儿挤眼、咧嘴症状明显减少，耸肩、抖手及吸腹、甩腿动作仍较明显，上方去谷精草，加桑枝10g、川牛膝8g，续服用21付。三诊（2018.10.10）：患儿抽动症状基本消失，诊察舌脉平和，苔薄白。复查抽动症耶鲁评分32分。守上方巩固，继服21剂。后3月随访，病情未再反复。
按语：该患儿抽动症状多样，多次发作反复，病情复杂，病程绵长，属本虚标实。周正教授认为，本病病位在肝，病机为脾虚肝旺，风痰扰动伏邪。肝主疏泄，病机主风。脾主升清，有赖肝之疏泄，水湿运化有赖脾的运化及肝的疏泄。若肝气郁滞，气机不畅，脏腑功能失调，肝风燥扰;脾胃受损，痰浊内生。风痰相搏，横窜经络，故而出现面肌抽动，四肢抖动，腹肌抽动等各种异常症状。治疗以健脾疏肝，化痰熄风，方选四逆散合六君子汤加减。方中四逆散、郁金以疏肝行气解郁，全蝎以搜风通络，熄风止痉;谷精草以祛风明目;木瓜、伸筋草、桑枝以疏肝柔筋通络，复诊挤眼症状明显减轻，去谷精草加桑枝以加强舒筋通络之效;大腹皮、枳实为行气化滞，消痰除痞，以缓解吸腹症状。太子参、半夏、陈皮、茯苓、天麻、炒蒺藜以以健脾化痰，平肝潜阳，治其本。各药共起健脾化痰，平肝熄风之效。肝性喜调达，肝之疏泄功能受情绪影响，本例中周正教授对家长及患儿进行心理疏导，使家长及患儿情绪调畅，服药后疗效更加显著。
六、结语
儿童抽动障碍临床表现多样，临证中要善于抓住主要病机。周正教授根据多年临床经验，认为脾虚肝旺为其主要病机，多挟风痰之邪引动伏邪而致症状反复。治疗善用扶土抑木法，标本同治。同时主张家长与患儿共同心理疏导，医生主导，家长患儿共治，立体干预，能收到更加满意的效果。
参考文献：
[1]孙锟，沈颖.小儿内科学[M] . 北京：人民卫生出版社，2009：457.
[2]陈颖萍，陈燕惠.抽动障碍患儿及家长心理状态调查.中国妇幼卫生杂志，2014，5（6）：11-14 .
[3] 江美容，廖永州，劉华等. 李宜瑞治疗儿童抽动障碍的经验撷要. 中国中医药信息杂志，2020 ，27 （6 ）：28-30.
项目基金：河南省首批中医药青苗人才培养项目，编号：豫中医科教（2018）16号
（河南中医药大学第一附属医院 河南郑州 450000）