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【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0543-01
病例资料：
患者女性，30岁，已婚，孕3产1，主因：二胎孕7+月，双下肢浮肿1月，头痛、头晕4天，发现血压高1天入院，平素月经规律5/27-28天，末次月经2012-1-29，预产期2012-11-04，停经50+天B超示：宫内早孕，与停经天数相符，无明显早孕反应，停经50+天出现少量阴道出血，就诊当地医院，予保胎治疗（具体不详），出血停止。孕期未定期产检，1个月前出现下肢水肿，休息后无明显好转，并进行性加重，未诊治，4天前无明显诱因出现头痛、头晕伴轻度视物不清，无心悸、胸闷、上腹不适，无恶心、呕吐，1天前就诊当地医院测血压160/100mmHg，查尿蛋白（3+），予“硫酸镁”静点解痉治疗，肌注“地塞米松”促胎肺成熟，头痛稍缓解，为求进一步治疗来我院住院。既往体健，孕3产1，于2007年因“妊娠期高血压”孕足月行子宫下段剖宫产术娩一女婴，健在，自然流产2次。入院查体：血压： 128/80 mmHg，浮肿（3+），产科情况：下腹部耻骨联合上方可见陈旧性横切口瘢痕，长约12厘米，下腹膨隆，宫高26厘米，腹围95厘米，宫体无压痛，未及宫缩，胎位头位，胎心140次/分，规律，阴查：骨盆未见异常，宫口居中，质中，宫颈管长约1.5厘米，先露头，浮，估计胎儿体重1600克，B超示：BPD：7.8厘米，FL：5.6厘米，AFV：4.5厘米，S/D：2.85.单活胎，头位，脐带绕颈一周.入院后完善各项检查，予解痉、降压、镇静治疗，复查尿蛋白（+），血压波动于128-169/80-93 mmHg，入院4天晨诉胎动较前增多，并偶有下腹胀，无头痛、头晕等不适，未见红、未破水。于12：10行胎心监测示：可疑异常。13：30诉右下腹胀痛，持续性，无缓解，急查二维彩超示：BPD：7.9cm，FL：5.5cm，AFV：5.4cm，S/D：3.2，子宫瘢痕最薄处：0.28 cm。13：45诉右下腹疼痛较前加重，查体：右下腹向前膨出明显，压痛，宫体未及明显宫缩，听胎心：160次/分，请上级医师查看患者，5分钟后听胎心90次/分，考虑胎儿窘迫，子宫破裂？，紧急行剖宫探查术。术中见：子宫右侧下段至宫底见胎儿脊背突出于子宫外，以臀牵引娩一男婴，脐绕颈1周，出生体重1400克，阿氏评分1分钟、5分钟4分，10分钟6分，断脐后早产儿交台下新生儿科医师抢救。未见羊水流出，胎盘、胎膜自子宫破裂口娩出完整，子宫收缩好，探查见：子宫下段右侧纵行破裂口长约12厘米，上至圆韧带附着处内下，下至子宫颈内口，宫颈完整，破裂口边缘尚整齐，无明显活动出血，常规缝合破裂口，查无渗血，关腹。手术顺利，出血约300毫升，术后予抗炎、缩宫，降压治疗，术后7天出院。
讨论：
子宫破裂是产科严重并发症之一，多见于孕晚期或分娩期，分不完全或完全性子宫破裂，若诊治不及时可引起母儿的死亡。瘢痕子宫和无瘢痕子宫在一定条件下（外伤或外力作用）均可形成子宫破裂，而瘢痕子宫的形成多是因为第一次剖宫产、开腹或腹腔镜下子宫肌瘤剔除术、腹腔镜下子宫纵隔切除术，子宫角部切除术等，尤以子宫下段剖宫产瘢痕破裂最常见，任何干扰子宫瘢痕有机细胞再生因素均可致瘢痕发生不同程度的缺陷，重度缺陷可使切口裂开【1-2】。瘢痕子宫破裂以不完全破裂多见，其中主要与前次剖宫产术式有关，前次剖宫产为古典式剖宫产，再次妊娠子宫破裂的发生率为10.19%，子宫下段横切口剖宫产术后再次妊娠子宫破裂的发生率为1.31%，【3】，古典式剖宫产为子宫上下段纵切口，这种切口与子宫肌纤维方向不同，会切断较多的肌纤维，术中出血较多，影响切口的愈合，再次妊娠发生子宫破裂的机会多，分娩期子宫破裂时多有先兆症状，产妇多有宫缩后剧烈下腹痛，烦躁不安，血尿，根据病史，症状，体征，诊断多无困难。而对不完全子宫破裂，产妇多无明显症状及体征，早期诊断B超尤为重要，有报道B超检测的子宫下段瘢痕厚度3mm为临界值【4】，但受患者膀胱是否充盈，检查者测量方法、技术等因素影响，临床中有超声测量2-3mm，手术中见子宫不全破裂，也有超声测量1-2mm，而手术中见子宫下段肌层厚实者。而本病例，患者为孕中期重度子痫前期，瘢痕子宫，在硫酸镁解痉过程中出现子宫破裂，且临床表现不典型，仅表现胎动增加，一侧下腹隐痛，彩超未见子宫破裂的表现，给临床诊断带来困难，直至胎心异常，才考虑子宫破裂可能，急行剖腹探查术。
因此，随着瘢痕子宫妊娠的不断增加，子宫破裂的发生随之升高，尤其是妊娠晚期自发破裂【5】，如不及时发现将导致严重后果。综合瘢痕子宫破裂的诊断除依据超声测量外，还应详细询问病史及体格检查，产科检查，正确估计胎儿大小有助子宫破裂的诊断【6】。我们认为瘢痕子宫再次妊娠，应增加产检次数，进行正规的围产期保健，积极治疗产科合并症及并发症，尽可能及早发现子宫破裂等并发症，及时产科处理，从而改善不良妊娠结局。
参考文献：
[1] 蔡瑞萍，妊娠晚期瘢痕子宫破裂9例临床研究，中华现代妇产科学杂志，2007，4：82-83
[2] 邬华萍，妊娠晚期瘢痕子宫破裂26例临床分析。上海预防医学2011，21：602-603
[3] 杨祖菁.剖宫产术后再次妊娠并发子宫破裂的早期诊断[J].实用妇产科杂志，2004，20（5）：261-262
[4] 李学和.陈梅.B超检测妊娠晚期子宫下段瘢痕厚度对再次剖宫产的意义[J].实用妇产科杂志，2008，24（9）：568-569
[5] 张丽江，王米山，屠铮，剖宫产后再次妊娠分娩方式探讨[J] .北京医学，1999，21（6）：336
[6] 王红梅.瘢痕子宫再次妊娠子宫破裂25例临床分析.临床研究2012，2（20）：202-203
病例资料：
患者女性，30岁，已婚，孕3产1，主因：二胎孕7+月，双下肢浮肿1月，头痛、头晕4天，发现血压高1天入院，平素月经规律5/27-28天，末次月经2012-1-29，预产期2012-11-04，停经50+天B超示：宫内早孕，与停经天数相符，无明显早孕反应，停经50+天出现少量阴道出血，就诊当地医院，予保胎治疗（具体不详），出血停止。孕期未定期产检，1个月前出现下肢水肿，休息后无明显好转，并进行性加重，未诊治，4天前无明显诱因出现头痛、头晕伴轻度视物不清，无心悸、胸闷、上腹不适，无恶心、呕吐，1天前就诊当地医院测血压160/100mmHg，查尿蛋白（3+），予“硫酸镁”静点解痉治疗，肌注“地塞米松”促胎肺成熟，头痛稍缓解，为求进一步治疗来我院住院。既往体健，孕3产1，于2007年因“妊娠期高血压”孕足月行子宫下段剖宫产术娩一女婴，健在，自然流产2次。入院查体：血压： 128/80 mmHg，浮肿（3+），产科情况：下腹部耻骨联合上方可见陈旧性横切口瘢痕，长约12厘米，下腹膨隆，宫高26厘米，腹围95厘米，宫体无压痛，未及宫缩，胎位头位，胎心140次/分，规律，阴查：骨盆未见异常，宫口居中，质中，宫颈管长约1.5厘米，先露头，浮，估计胎儿体重1600克，B超示：BPD：7.8厘米，FL：5.6厘米，AFV：4.5厘米，S/D：2.85.单活胎，头位，脐带绕颈一周.入院后完善各项检查，予解痉、降压、镇静治疗，复查尿蛋白（+），血压波动于128-169/80-93 mmHg，入院4天晨诉胎动较前增多，并偶有下腹胀，无头痛、头晕等不适，未见红、未破水。于12：10行胎心监测示：可疑异常。13：30诉右下腹胀痛，持续性，无缓解，急查二维彩超示：BPD：7.9cm，FL：5.5cm，AFV：5.4cm，S/D：3.2，子宫瘢痕最薄处：0.28 cm。13：45诉右下腹疼痛较前加重，查体：右下腹向前膨出明显，压痛，宫体未及明显宫缩，听胎心：160次/分，请上级医师查看患者，5分钟后听胎心90次/分，考虑胎儿窘迫，子宫破裂？，紧急行剖宫探查术。术中见：子宫右侧下段至宫底见胎儿脊背突出于子宫外，以臀牵引娩一男婴，脐绕颈1周，出生体重1400克，阿氏评分1分钟、5分钟4分，10分钟6分，断脐后早产儿交台下新生儿科医师抢救。未见羊水流出，胎盘、胎膜自子宫破裂口娩出完整，子宫收缩好，探查见：子宫下段右侧纵行破裂口长约12厘米，上至圆韧带附着处内下，下至子宫颈内口，宫颈完整，破裂口边缘尚整齐，无明显活动出血，常规缝合破裂口，查无渗血，关腹。手术顺利，出血约300毫升，术后予抗炎、缩宫，降压治疗，术后7天出院。
讨论：
子宫破裂是产科严重并发症之一，多见于孕晚期或分娩期，分不完全或完全性子宫破裂，若诊治不及时可引起母儿的死亡。瘢痕子宫和无瘢痕子宫在一定条件下（外伤或外力作用）均可形成子宫破裂，而瘢痕子宫的形成多是因为第一次剖宫产、开腹或腹腔镜下子宫肌瘤剔除术、腹腔镜下子宫纵隔切除术，子宫角部切除术等，尤以子宫下段剖宫产瘢痕破裂最常见，任何干扰子宫瘢痕有机细胞再生因素均可致瘢痕发生不同程度的缺陷，重度缺陷可使切口裂开【1-2】。瘢痕子宫破裂以不完全破裂多见，其中主要与前次剖宫产术式有关，前次剖宫产为古典式剖宫产，再次妊娠子宫破裂的发生率为10.19%，子宫下段横切口剖宫产术后再次妊娠子宫破裂的发生率为1.31%，【3】，古典式剖宫产为子宫上下段纵切口，这种切口与子宫肌纤维方向不同，会切断较多的肌纤维，术中出血较多，影响切口的愈合，再次妊娠发生子宫破裂的机会多，分娩期子宫破裂时多有先兆症状，产妇多有宫缩后剧烈下腹痛，烦躁不安，血尿，根据病史，症状，体征，诊断多无困难。而对不完全子宫破裂，产妇多无明显症状及体征，早期诊断B超尤为重要，有报道B超检测的子宫下段瘢痕厚度3mm为临界值【4】，但受患者膀胱是否充盈，检查者测量方法、技术等因素影响，临床中有超声测量2-3mm，手术中见子宫不全破裂，也有超声测量1-2mm，而手术中见子宫下段肌层厚实者。而本病例，患者为孕中期重度子痫前期，瘢痕子宫，在硫酸镁解痉过程中出现子宫破裂，且临床表现不典型，仅表现胎动增加，一侧下腹隐痛，彩超未见子宫破裂的表现，给临床诊断带来困难，直至胎心异常，才考虑子宫破裂可能，急行剖腹探查术。
因此，随着瘢痕子宫妊娠的不断增加，子宫破裂的发生随之升高，尤其是妊娠晚期自发破裂【5】，如不及时发现将导致严重后果。综合瘢痕子宫破裂的诊断除依据超声测量外，还应详细询问病史及体格检查，产科检查，正确估计胎儿大小有助子宫破裂的诊断【6】。我们认为瘢痕子宫再次妊娠，应增加产检次数，进行正规的围产期保健，积极治疗产科合并症及并发症，尽可能及早发现子宫破裂等并发症，及时产科处理，从而改善不良妊娠结局。
参考文献：
[1] 蔡瑞萍，妊娠晚期瘢痕子宫破裂9例临床研究，中华现代妇产科学杂志，2007，4：82-83
[2] 邬华萍，妊娠晚期瘢痕子宫破裂26例临床分析。上海预防医学2011，21：602-603
[3] 杨祖菁.剖宫产术后再次妊娠并发子宫破裂的早期诊断[J].实用妇产科杂志，2004，20（5）：261-262
[4] 李学和.陈梅.B超检测妊娠晚期子宫下段瘢痕厚度对再次剖宫产的意义[J].实用妇产科杂志，2008，24（9）：568-569
[5] 张丽江，王米山，屠铮，剖宫产后再次妊娠分娩方式探讨[J] .北京医学，1999，21（6）：336
[6] 王红梅.瘢痕子宫再次妊娠子宫破裂25例临床分析.临床研究2012，2（20）：202-203