摘要:黑龙江省城乡医疗救助制度刚刚起步,各地制度运行尚处于试验和摸索阶段,在城乡医疗救助制度细则、城乡医疗救助公共财政体系、城乡医疗救助监督机制等方面难免出现一些问题。要解决这些问题,需要统一医疗救助模式,建立“守门人”制度;建立医疗救助资金筹资机制;建立医疗救助监督制衡体系;合理界定城乡医疗救助范围和救助标准、简化医疗救助程序;加强与相关制度的衔接及与相关部门的配合;加强基层能力建设、加大培训考核力度。
　　关键词:黑龙江省;城乡医疗;救助制度
　　中图分类号:F840.684文献标志码:A文章编号:1673-291X(2009)14-0192-03
　　
　　一、黑龙江省城乡医疗救助工作存在的问题
　　
　　(一)制度设计层面的问题
　　1.救助对象不明晰
　　现行制度规定,城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城镇职工基本医疗保险但医疗费用个人难以承担的人员和其他特困群众均纳入城市医疗救助范围;农村五保户、农村特困家庭成员以及各地政府规定的其他符合条件的农村贫困家庭成员均纳入到农村医疗救助范围。在实际执行过程中,有的地区突破了文件规定的救助对象范围,已将救助对象扩大到低保边缘群体(低收入群体);而另一些地区由于财力限制,救助对象仅限于低保对象,从而造成同一省份内部各地区境况相似的贫困者在医疗救助权益上的不平等。
　　2.救助模式不統一
　　从全省来看,普遍采用的医疗救助模式有“大病救助”和“综合救助”两种。“大病救助”模式是政府只为某些费用高的大病患者事后提供一定救助,其救助面窄,而且对身患救助范围之外大病的低收入者不公平;“综合救助”模式是政府支付低收入者部分门诊和住院服务费用,而且医疗救助的“核心服务包”中还包括初级医疗卫生服务,从而提高了低收入者初级医疗卫生服务的可及性,同时在一定程度上能够促进其提高健康水平,增强其参与劳动力市场并摆脱贫困的能力。总体来说,只要筹资水平能够达到一定高度,“综合救助”模式值得推广,也是发展趋势。
　　“综合救助”模式对加强初级医疗卫生服务的可及性,促使他们少生医治费用高昂的大病,更具有成本功效性(cost-effectiveness);而“大病救助”因其只提供大病开支报销,近期看来虽会节省大量初级医疗卫生服务开支的报销,长远看却将有因贫困人群大病开支偏高而得不偿失的可能,同时对于提高贫困人群初级医疗卫生服务的可及性没有助益。
　　3.救助标准不科学
　　救助标准不科学表现在两个方面:一方面,医疗服务、药品价格以及仪器检查费用近两年都随物价上涨而有调整;另一方面,由于政府的要求,各地公立医院对贫困群体就诊都给予了不同程度的优惠。这些“增支”和“节支”因素,都影响着救助对象的诊疗费用,从而间接影响着救助金额。
　　在这些方面,医疗救助相关部门缺乏统计和分析,导致救助标准的提高缺乏科学依据,实践中只能反过来依据资金充裕情况来确定救助标准。这样的救助标准,难以准确地满足被救助者的真实需求。
　　4.救助程序有待完善
　　救助程序复杂给困难群众带来就诊、转诊和报销的额外麻烦,影响急症或者特殊困难群众的救助质量。同时,繁琐并不等于严密,现程序仍存在漏洞,给“败德”行为留有契机。各地在医疗救助申报的资格审查、报销手续复核等方面虽然做出了相应规定,但在执行过程中,各地基层工作人员都反映票据真实性审核的难度很大,单凭目前的审核程序,很难控制医院“大处方”和医患合作这一“道德风险”的发生,从而影响救助效率。
　　(二)救助资金筹集和使用层面的问题
　　1.资金筹措渠道单一,基金规模较小
　　从理论上讲,政府财政拨款并不应当是医疗救助的唯一筹资渠道,但是,各地目前的实际情况是:各级政府的财政拨款是医疗救助的绝对主渠道。政府通过福利彩票的预算外投入贡献甚微,境内外的捐助更微不足道,而这种单一的筹资渠道不可能带来较大的资金规模。
　　从各级政府预算筹资结构上看,又是中央财政和省级财政资金支持比例较高,区县财政投入不足。如此情况,恰恰又成为“综合救助”模式无法广泛推行的原因。
　　2.基金支付量较少,结余过多
　　在医疗救助基金规模较小的情况下,有的地区基金结余却较多,而且相对来说,贫困率较高的地区基金结余量更大。无独有偶,云南省的新农合实践调查中也出现了这样的奇特现象:越是贫困地区,新农合基金结余率越高。究其原因有:一是执行问题,由于黑龙江省试点和推广城乡医疗救助先于全国大部分省份,属新生事物,各地政府在“摸不准风向”的情况下作出“适当观望”的选择是符合行政理性的,同时也是没有监督约束机制的体现。二是制度问题,主要是各地职能部门对本地贫困群体的支付能力判断不准确,从而制度核定的救助水平过低、自付部分(起付线以下、封顶线以上部分)仍难以承受,致使贫困群体在有医疗救助的情况下,仍然选择不去看病,出现一方面救助需求得不到满足,另一方面救助资金大量结余的现象。
　　(三)管理层面的问题
　　1.多头管理、部门衔接差
　　按照现行制度,城乡医疗救助的许多工作都涉及到与新型农村合作医疗、职工及居民基本医疗保险的衔接,而这些工作分属不同的管理部门,城乡医疗救助由民政部门负责,新型农村合作医疗工作由卫生部门负责,城镇职工及居民基本医疗保险由劳动与社会保障部门负责,由于各部门之间衔接不及时,信息不对称,制约城乡医疗救助工作顺利开展,时有患病城乡困难群众就医后不能按规定及时得到医疗救助的现象。
　　2.行政监督缺位,没有相应的制衡机制
　　再富裕的社会、再高的筹资水平,如果没有制衡,也难以实现健康收益和较高的救助效率。理想的制衡机制应当是医疗救助的各参与主体构成“制衡链”,“制衡链”中各服务主体都以“尽可能低的成本提供尽可能到位的服务”为目标,在这个“链条”里,财政和审计机关应提高行政监督能力,建立医疗救助系统的约束和激励机制,否则,再多的筹资、再多的补贴也无法惠及贫民。各地在医疗救助的行政监督方面基本是没有作为或者少作为,财政和审计的长效监督机制还没有建立起来。
　　3.基层办公经费不足、工作力量薄弱
　　由于市县财政困难,对医疗救助工作缺乏经费投入,经费供给不足;而另一方面,随着城乡医疗救助工作的全面展开,工作量越来越大,经费需求增加,在这种情况下,保质保量地完成工作难度很大。同时,由于对具体工作人员缺乏专门、系统地培训,导致实际工作中时有政策执行出现偏差现象,影响工作效率。
　　(四)政策层面的问题
　　政策层面存在衔接上的问题,如农村的新型农村合作医疗、城市的城镇职工及居民基本医疗保险在性质上都属于社会保险这一层次,城乡医疗救助在性质上则属于社会救助,当保险功能不能保障或者不能完全保障的时候,救助功能发挥“最后防线”的作用,可见城乡医疗救助在救助对象、救助标准乃至工作程序上与前两者都有相关联、相交叉的地方。各地在实际工作中已经感觉到了政策衔接的必要,并开始尝试,但是总体还是衔接不足,常常出现“保险”之后,“救助”承接不及时的真空时段,影响医疗救助的“口碑”。
　　
　　二、进一步开展城乡医疗救助工作的对策
　　
　　(一)完善城乡医疗救助办法
　　1.合理界定城乡医疗救助范围
　　界定城乡医疗救助范围包括两个方面问题:一是要逐步扩大救助的覆盖面。各地要在确保把城乡低保对象和农村五保户纳入救助范围的基础上,逐步将低收入的老年人、重病或重残的人群纳入保障范围。有条件的地方,还要充分考虑其他低保边缘群体、低收入群体的实际困难,探索扩大救助范围。二是各地要建立健全城乡医疗救助人员家庭生活困难程度的界定办法,提高对救助对象的识别能力,为开展城乡医疗救助工作提供依据,使救助资金成为真正的受困群众的“雪中炭”。
　　2.统一医疗救助模式,建立“守门人”制度
　　在稳定资金来源的基础上,将“综合救助”确定为黑龙江省各地医疗救助的统一模式,将初级医疗卫生服务列入“医疗救助服务包”,提高贫困人群初级医疗卫生服务的可及性,再者是常见病种的救助和住院救助。以初级医疗卫生服务体系为基点,建立“守门人”制度,即门诊服务必须由基于社区的初级医疗卫生服务提供者(一般是全科医生)来承担,各类医院只提供专科医疗服务,救助对象必须接受社区全科医生的首诊制,医生诊断确需住院治疗的,必须接受定点医疗机构安排的逐级转诊,方能享受医疗救助。
　　3.简化医疗救助程序
　　简化医疗救助程序包括两个方面:一方面应尽量缩短办理时限。根据救助对象难以垫付医疗费用的实际困难,坚持快捷、便民、利民的原则,探索建立适合困难群众特点的申请审批程序;对申请医疗救助的困难群众要及时受理申请,对符合条件的要按时办理审批手续;对于城乡低保等社会救助制度已明确的救助对象,经民政部门授权定点医疗机构核定,应当直接在定点医疗机构就医。另一方面要改进救助资金的结算办法,如建立定点医院垫付机制。加强与定点医疗机构的协调与配合,由定点医疗机构垫付医疗救助规定额度内的医疗费用,救助对象出院时只需缴纳个人自负部分,民政部门定期与定点医疗机构结算垫付的费用。同时,对按规定转诊的救助对象简化手续。对按规定转诊到非定点医疗机构就医的救助对象,可采取就医后到民政部门申请办理有关费用的补助,但要简化手续,方便救助对象。条件成熟的地区,应积极探索对转诊救助对象预先支付部分医疗救助金。
　　此外,尽量采取灵活多样的便民措施。要充分利用医药集团、连锁药店和基层医疗机构网点多、价格低廉、服务便利等条件,通过发放一定限额的医疗救助卡券,建立平价药店,方便救助对象日常门诊和购药。
　　4.合理确定救助标准,对特殊困难群众实施分类救助
　　各地要随着医疗救助资金总量的增加,及时提高医疗救助补助水平,重点是提高医疗救助比例。各地要进一步做好分类救助,针对救助对象的困难情况和基本医疗需求,制定不同的补助标准和办法,对救助对象中“三无人员”、“五保户”以及重病、重残等人员给予重点照顾。
　　(二)建立稳定的医疗救助资金管理机制
　　1.建立医疗救助资金筹资机制
　　建立医疗救助资金筹资机制包括扩大社会救助资金来源渠道和优化财政支出结构两个方面。建立穩定的中央和省级财政投入机制,其中中央财政应承担更多的筹资责任;利用福利彩票公益金不断增长的有利条件,逐步加大对医疗救助的投入力度;落实社会捐助的税收减免政策,引导社会捐助资金投入医疗救助;加强和慈善组织的联系与协作,引导慈善资金投向医疗救助。单次治疗额度大的病种和单次医疗费用虽不高、但需长期频繁支付的慢性病种是“综合救助”模式中门诊和住院救助都无力负担的难题。但在实践中,由慈善组织出资救助上述贫困患者的做法,因最大程度实现了社会公平与效率,而被社会各阶层所接受。同时,各地方财政要积极优化财政支出结构,在预算中将本级应负担的城乡医疗救助资金打满打足,保证城乡医疗救助事业的资金需求。为保证地方负担资金足额到位,可要求其先将款项上交到省,省财政再会同省级资金一并下发到终点;不上交者,年终从预算中扣回。
　　2.建立医疗救助资金监管体系
　　建立医疗救助资金监管体系包括两个方面:一是建立医疗救助基金使用公示制度。城乡医疗救助基金的筹集、管理和使用情况,以及救助对象、救助金额等情况要通过张榜公布和新闻媒体等方式定期向社会公布,接受社会各界和群众的监督。二是建立定期与不定期检查制度。财政部门会同民政、审计等部门定期或不定期地对医疗救助基金的使用情况进行监督检查,发现问题及时纠正。对单位和个人弄虚作假、挤占挪用、贪污医疗救助基金的,要按照有关法律、法规严肃处理。
　　(三)建立医疗救助监督制衡体系
　　根据世界银行2004年发展报告给出的“长线”和“短线”制衡架构及其配套要求,通过“信息-制度-行为”的架构,让各利益主体相互制衡,形成行政纪律、市场纪律、受益人和社区参与、舆论监督等有效的、制度化的激励和约束,规范相关主体的行为,确保制度的持续、自动和低成本运行。
　　医疗救助监督制衡体系可以使用上述架构,具体应用为:长线制衡用于构筑“救助对象→政治家→公务员→医院→医生”多重委托代理链,靠约束和激励机制实现;短线制衡用于构筑救助对象对服务提供者(医院、医生)的激励约束机制,实现救助对象行使“客户权利”,形成“救助对象→医院→医生”的制衡关系。配套以医疗救助信息公开化和医疗救助公共信息立法,确保各利益主体“成本”和“绩效”信息的“自动披露”。
　　(四)加强与相关制度的衔接
　　加强与相关制度的衔接包括两个方面:一是各级民政部门进一步调整完善医疗救助制度实施方案,搞好医疗救助和新型农村合作医疗、城镇职工及居民基本医疗保险制度在政策、技术和服务管理等方面的衔接。具体衔接点有:资助困难群众参加新型农村合作医疗或城镇职工及居民基本医疗保险,帮助困难群众享受到相关保障制度的补偿,对困难居民经相关保障制度补偿之外个人仍难以负担的医疗费用要通过医疗救助给予适当帮助,对于未参加新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险的困难群众,符合条件的要按照规定及时给予医疗救助。二是加强医疗救助与慈善事业的衔接。建立医疗救助与慈善事业的衔接机制,充分发挥医疗救助的平台作用,积极引导和协助慈善机构通过医疗救助平台,开展多种形式的慈善医疗援助。慈善医疗援助要重点解决患有大病、重病且通过基本医疗保障制度补偿后难以自负医疗费用的困难群众。
　　(五)加强部门衔接与配合
　　民政部门要加强与财政、卫生、劳动与社会保障部门的配合,做好衔接工作,建立“一站式”服务规程,及时传递信息,实现医疗救助与新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险的信息共享,推行城镇职工及居民基本医疗保险或新型农村合作医疗与医疗救助的“一站式”即时结算服务。
　　(六)加强基层能力建设,加大培训考核力度
　　要加强基层工作力量,改善基层工作条件,积极向政府和有关部门反映基层工作中的困难,努力帮助基层解决工作人员和经费不足的问题,促进基层实际问题的解决。各地业务主管部门要充分利用现有资源,创造条件,定期组织具体工作人员进行政策和业务培训,提高其政策水平和业务素质。