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【摘 要】 宫洪涛教授从阳虚角度辨治失眠，方药以理中汤、保元汤为主进行加减，具有独特的疗效。
【关键词】 阳虚；失眠；临床经验
【中图分类号】R256.23 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）17-0049-02
Abstract：Prof Gong Hongtao engaged in clinical work for more than twenty years and accumulated plenty of clinical experience. In the traditional Chinese medicine encephalopathy common diseases，such as dementia， stroke， headache， all have his own unique treatment methods and characteristics.This paper embarks from the insomnia，summary from the Yang deficiency treatment experience.
Keywords：Yang Deficiency；Insomnia；Clinical Experience
失眠是以入睡和睡眠维持困难所致的睡眠质量或数量达不到正常生理需求而影响白天社会功能的一种主观体验，是最常见的睡眠障碍性疾患。失眠患病率很高，欧美等国家患病率在20%～30%左右，我国为10%～20%左右[1]。
失眠属于中医学“不寐”、“不得眠”、“目不瞑”的范畴。《灵枢·大惑论第十八》曰：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳满，阳气满则阳跷盛； 不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”[2]。对于其病因病机，历代医家多认为失眠之病因虽多，但总属“阳盛阴衰，阴阳失交”。一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入于阴[3]。治疗主要以滋阴降火、疏肝和胃、交通心肾、健脾养血、清热化痰为主，从阳虚论治者较少，然笔者导师宫洪涛教授认为，失眠因阳虚者亦不少见。
1 阳虚失眠病因病机
因阳虚所致失眠者病因繁多。如病后体虚者、年高者，阳气虚衰；如嗜食寒凉、久居寒处致阳气损伤者；或久坐久卧，气虚致阳虚者等。导师认为，辨证当首辨阴阳，《灵枢·营卫生会篇》：“营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复人会，阴阳相贯，……分为昼与夜，故气至阳而起，至阴而止。[2]”皆因白天阳气盛于外，温煦周身，使得白昼人们可完成工作、学习等日常活动；夜间阳气入阴，阴平阳和，处于宁静状态，故欲寐。昼寤夜寐是人体生命活动的基本规律，也是阳气消长变化的外在表现。而阴阳失调“既可以缘于阴虚阳亢，也可以缘于阳虚阴盛[4]”。若阳气虚衰不得入于阴，或时欲虚浮于外，夜间阳气不得入阴，白日复行于外，日夜不得歇，日久则阳虚更甚，若辨证不清，只知滋阴，不知温补阳气，恰恰是背道而驰，无功反过。
2 辨证论治
阳虚失眠主要辨证要点有：失眠，多梦，眠浅易醒，畏寒肢冷，精神倦怠，浑身乏力，大便溏泻，小便频，舌质淡或淡暗，苔薄白或白腻，脉沉或结、虚数无力。方药以理中汤、保元汤为主。
兼气虚较重者，主要兼证有神疲乏力，语声低微，舌质淡，边有齿痕，脉沉。治以温阳益气，方药加炒山药、茯苓、白扁豆、大枣等。
阳虚兼痰湿较重者，因痰为水液运化失常产物，脾主健运，若脾虚健运失职，则水湿停滞，聚而成痰。主要兼证有头重如裹，记忆力减退，舌质淡暗，舌体胖大，苔白厚腻，脉沉或沉弦。治以温阳化痰开窍，加草果仁、肉豆蔻、厚朴、白扁豆、桑白皮、薄荷。
阳虚兼血瘀者，气虚血行不利，日久致血瘀。主要兼证常有头痛，肢体关节僵硬、疼痛，女性可伴月经周期紊乱，经色暗，有血块等，舌质暗红，常有瘀点甚至瘀斑，脉涩。治以温阳活血，加乌药、三棱、川芎、红花、僵蚕、莪术。
阳虚兼水饮内停者，因阳虚致水湿运化不利，水湿内停发病。主要兼证常有眼睑或面部浮肿，或下肢水肿，舌淡暗少苔或水滑，脉沉细。治以温阳利水，加猪苓、泽泻、炒冬瓜子、薏苡仁。
3 典型病例
患者，韩某，女，61岁。10年前开始间断出现入睡困难，眠浅易醒，醒后不易入睡，多梦，症状时轻时重，严重时1晚仅睡2～3小时，间断自服中西药治疗，效果欠佳。近3月失眠情况加重，甚则彻夜难眠，平素手脚心热，易脱皮，眼周分泌物多，时感头痛不适，纳可，夜间小便频，大便基本正常，舌质淡暗，边有齿痕，苔薄黄，脉沉细。
此患者体型略胖，言谈间情绪烦躁，手脚心热且易脱皮，易误诊为阴虚血热证而给予滋阴清热之药治疗。然患者夜间小便频，且舌质淡暗，边有齿痕，又是阳虚之象。夜间小便频为肾阳虚不得蒸腾气化所致，结合患者舌脉象，应为阳虚日久，致阴阳俱损，阳虚为主，下焦阴寒盛，阳气欲归不得，故表现为上热下寒，此时需引火归元，遂给予方药如下：党参30g，茯苓20g，白芍炭12g，麸炒白术30g，防己10g，桂枝12g，姜厚朴12g，麸炒山药25g，干姜4g，炙甘草12g，醋五味子15g，肉桂粉2g（冲服）。7付，水煎服，日一剂，分两次温服。
再诊，患者诉入睡困难改善，仍眠浅易醒，但醒后可复睡，一晚可睡6小时左右，梦多，纳可，夜间小便频，大便基本正常，舌质淡暗，边有齿痕，苔薄黄，脉沉细。原方基础上麸炒山药增至35g，去防己，干姜，续服7剂。
复诊，诉入睡困难明显改善，仍多梦，一晚可睡6～7小时，现觉周身乏力，舌淡暗，苔黄，脉沉细。患者情况明显改善，为防止肉桂大热，致火热上炎，上方去肉桂，续服1月后停药。
4 结语
对于阳虚失眠，除神疲乏力，怕冷畏寒，大便溏，夜尿频等阳虚的典型症状外，临证时更应考虑失眠病程迁延不愈，症状复杂的特点，辨证时不能拘于典型症状，见手足心热、胃脘胀满、口苦口臭即辨证为阴虚或火热之症。对于病情较复杂，症状相对较多，甚则相互矛盾时，更要抽丝剥茧，反复推论直至探求真正病因，方能透过现象看本质，准确辨证以指导进一步用药治疗。医者治疗疾病时亦需顺应四时，不违背自然规律，《素问·四气调神大论》云：“圣人春夏养阳，使少阳之气生，太阳之气长；秋冬养阴，使太阴之气收，少阴之气藏。[2]”春时阳生，夏时阳盛，若能顺应四时于阳气升发之春夏治疗阳虚疾病，则事半功倍，反之亦然。总之，失眠一症，从阳虚论治，可以启迪后者更全地辨论之。
参考文献
[1]贾建平.神经病学[M].第六版.北京：人民卫生出版社，2008：205-208.
[2]姚春鹏 .黄帝内经[M].北京：中华书局，2010：06.
[3]周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：02.
[4]王长松，崔永旺. 虚寒型失眠的证治探讨[J]. 江苏中医药，2006，27 （3）：23.
（收稿日期：2015.06.02）
【关键词】 阳虚；失眠；临床经验
【中图分类号】R256.23 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）17-0049-02
Abstract：Prof Gong Hongtao engaged in clinical work for more than twenty years and accumulated plenty of clinical experience. In the traditional Chinese medicine encephalopathy common diseases，such as dementia， stroke， headache， all have his own unique treatment methods and characteristics.This paper embarks from the insomnia，summary from the Yang deficiency treatment experience.
Keywords：Yang Deficiency；Insomnia；Clinical Experience
失眠是以入睡和睡眠维持困难所致的睡眠质量或数量达不到正常生理需求而影响白天社会功能的一种主观体验，是最常见的睡眠障碍性疾患。失眠患病率很高，欧美等国家患病率在20%～30%左右，我国为10%～20%左右[1]。
失眠属于中医学“不寐”、“不得眠”、“目不瞑”的范畴。《灵枢·大惑论第十八》曰：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳满，阳气满则阳跷盛； 不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”[2]。对于其病因病机，历代医家多认为失眠之病因虽多，但总属“阳盛阴衰，阴阳失交”。一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入于阴[3]。治疗主要以滋阴降火、疏肝和胃、交通心肾、健脾养血、清热化痰为主，从阳虚论治者较少，然笔者导师宫洪涛教授认为，失眠因阳虚者亦不少见。
1 阳虚失眠病因病机
因阳虚所致失眠者病因繁多。如病后体虚者、年高者，阳气虚衰；如嗜食寒凉、久居寒处致阳气损伤者；或久坐久卧，气虚致阳虚者等。导师认为，辨证当首辨阴阳，《灵枢·营卫生会篇》：“营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复人会，阴阳相贯，……分为昼与夜，故气至阳而起，至阴而止。[2]”皆因白天阳气盛于外，温煦周身，使得白昼人们可完成工作、学习等日常活动；夜间阳气入阴，阴平阳和，处于宁静状态，故欲寐。昼寤夜寐是人体生命活动的基本规律，也是阳气消长变化的外在表现。而阴阳失调“既可以缘于阴虚阳亢，也可以缘于阳虚阴盛[4]”。若阳气虚衰不得入于阴，或时欲虚浮于外，夜间阳气不得入阴，白日复行于外，日夜不得歇，日久则阳虚更甚，若辨证不清，只知滋阴，不知温补阳气，恰恰是背道而驰，无功反过。
2 辨证论治
阳虚失眠主要辨证要点有：失眠，多梦，眠浅易醒，畏寒肢冷，精神倦怠，浑身乏力，大便溏泻，小便频，舌质淡或淡暗，苔薄白或白腻，脉沉或结、虚数无力。方药以理中汤、保元汤为主。
兼气虚较重者，主要兼证有神疲乏力，语声低微，舌质淡，边有齿痕，脉沉。治以温阳益气，方药加炒山药、茯苓、白扁豆、大枣等。
阳虚兼痰湿较重者，因痰为水液运化失常产物，脾主健运，若脾虚健运失职，则水湿停滞，聚而成痰。主要兼证有头重如裹，记忆力减退，舌质淡暗，舌体胖大，苔白厚腻，脉沉或沉弦。治以温阳化痰开窍，加草果仁、肉豆蔻、厚朴、白扁豆、桑白皮、薄荷。
阳虚兼血瘀者，气虚血行不利，日久致血瘀。主要兼证常有头痛，肢体关节僵硬、疼痛，女性可伴月经周期紊乱，经色暗，有血块等，舌质暗红，常有瘀点甚至瘀斑，脉涩。治以温阳活血，加乌药、三棱、川芎、红花、僵蚕、莪术。
阳虚兼水饮内停者，因阳虚致水湿运化不利，水湿内停发病。主要兼证常有眼睑或面部浮肿，或下肢水肿，舌淡暗少苔或水滑，脉沉细。治以温阳利水，加猪苓、泽泻、炒冬瓜子、薏苡仁。
3 典型病例
患者，韩某，女，61岁。10年前开始间断出现入睡困难，眠浅易醒，醒后不易入睡，多梦，症状时轻时重，严重时1晚仅睡2～3小时，间断自服中西药治疗，效果欠佳。近3月失眠情况加重，甚则彻夜难眠，平素手脚心热，易脱皮，眼周分泌物多，时感头痛不适，纳可，夜间小便频，大便基本正常，舌质淡暗，边有齿痕，苔薄黄，脉沉细。
此患者体型略胖，言谈间情绪烦躁，手脚心热且易脱皮，易误诊为阴虚血热证而给予滋阴清热之药治疗。然患者夜间小便频，且舌质淡暗，边有齿痕，又是阳虚之象。夜间小便频为肾阳虚不得蒸腾气化所致，结合患者舌脉象，应为阳虚日久，致阴阳俱损，阳虚为主，下焦阴寒盛，阳气欲归不得，故表现为上热下寒，此时需引火归元，遂给予方药如下：党参30g，茯苓20g，白芍炭12g，麸炒白术30g，防己10g，桂枝12g，姜厚朴12g，麸炒山药25g，干姜4g，炙甘草12g，醋五味子15g，肉桂粉2g（冲服）。7付，水煎服，日一剂，分两次温服。
再诊，患者诉入睡困难改善，仍眠浅易醒，但醒后可复睡，一晚可睡6小时左右，梦多，纳可，夜间小便频，大便基本正常，舌质淡暗，边有齿痕，苔薄黄，脉沉细。原方基础上麸炒山药增至35g，去防己，干姜，续服7剂。
复诊，诉入睡困难明显改善，仍多梦，一晚可睡6～7小时，现觉周身乏力，舌淡暗，苔黄，脉沉细。患者情况明显改善，为防止肉桂大热，致火热上炎，上方去肉桂，续服1月后停药。
4 结语
对于阳虚失眠，除神疲乏力，怕冷畏寒，大便溏，夜尿频等阳虚的典型症状外，临证时更应考虑失眠病程迁延不愈，症状复杂的特点，辨证时不能拘于典型症状，见手足心热、胃脘胀满、口苦口臭即辨证为阴虚或火热之症。对于病情较复杂，症状相对较多，甚则相互矛盾时，更要抽丝剥茧，反复推论直至探求真正病因，方能透过现象看本质，准确辨证以指导进一步用药治疗。医者治疗疾病时亦需顺应四时，不违背自然规律，《素问·四气调神大论》云：“圣人春夏养阳，使少阳之气生，太阳之气长；秋冬养阴，使太阴之气收，少阴之气藏。[2]”春时阳生，夏时阳盛，若能顺应四时于阳气升发之春夏治疗阳虚疾病，则事半功倍，反之亦然。总之，失眠一症，从阳虚论治，可以启迪后者更全地辨论之。
参考文献
[1]贾建平.神经病学[M].第六版.北京：人民卫生出版社，2008：205-208.
[2]姚春鹏 .黄帝内经[M].北京：中华书局，2010：06.
[3]周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：02.
[4]王长松，崔永旺. 虚寒型失眠的证治探讨[J]. 江苏中医药，2006，27 （3）：23.
（收稿日期：2015.06.02）