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[摘要]目的：探讨颞顶筋膜瓣、耳后筋膜瓣两瓣（简称：耳后联合筋膜瓣）包裹Medpor支架行先天性小耳畸形全耳再造术的方法和效果。方法：手术分为两期：Ⅰ期 采用颞浅动静脉顶支为血管蒂的岛状筋膜瓣，植入残耳乳突区耳后剥离的皮下腔穴，然后植入皮肤扩张器与耳后筋膜皮瓣进行同期同步扩张；Ⅱ期 取出扩张器，将扩张耳后联合筋膜皮瓣包裹Medpor支架行全耳廓再造术。结果：38例患者中，经6个月～3年的随访，再造耳形态结构稳定，颜色与周围皮肤相近，微细结构清晰，颅耳角良好与健耳对称。结论：该方法既可解决覆盖支架的难题，又将手术并发症减少到最低限度，避免支架外露。是目前较为理想的全耳廓再造术的一种新方法。
[关键词]耳后联合筋膜瓣；扩张皮瓣；耳廓再造
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）11-1161-03
耳廓再造术一直是整形外科医生面临的技术难题之一，其主要的是具备合适的支架和支架覆盖的良好筋膜皮瓣。目前所采用的技术是利用耳后乳突区皮肤及自体肋软骨再造耳廓，但常见的假体外露等并发症。多年来，人们致力于这一基本方法进行研究。而我院自2001年以来，采用颞顶筋膜瓣植入残耳乳突区皮下，与耳后筋膜皮瓣进行同期同步扩张，形成耳后联合筋膜皮瓣覆盖耳支架，获得满意效果。现报道如下。
1 临床资料
本组患者共38例，男性12例，女性26例；年龄6～25岁，其中6～12岁者22例，13～17岁者8例，18～20岁者6例，21岁以上者2例。左侧耳13例，右侧耳25例，均为先天性小耳畸形。小耳甲腔型者3例，耳甲腔型者6例，无耳者3例，耳垂型小耳畸形者26例。
2 手术方法
2.1 Ⅰ期手术：联合筋膜皮瓣的制作及扩张器置入。设计以颞浅血管为蒂的颞顶筋膜岛状瓣，用多普勒探测出颞浅动脉的主干及其顶支、额支的走行方向，并标记线沿线切开，显露颞浅筋膜瓣，切断其额支，保留顶支，将制作形成颞顶筋膜瓣通过皮下隧道引至耳后乳突区。在乳突区剥离腔穴剥离范围：前至残耳根部，后为发际内1.5cm，上至发际线内2.0cm，下至乳突下缘最低处，平健耳垂下方。将制作的颞顶筋膜瓣植入耳后乳突区剥离好的腔穴内，并展平。然后，将50ml肾形扩张器植入腔穴内，扩张器下放置引流管，分别缝合切口。术后3天拔出引流管，10天拆线，术后7天开始注水，每周注水2～3次，每次约5ml，容量为50～80ml，总量不超过120ml，约30天完成注水，维持1个月扩张静息期，然后行Ⅱ期手术。
2.2 Ⅱ期手术：耳支架制作及耳后联合筋膜皮瓣覆盖耳支架。①耳支架雕塑：用透明胶片描绘健耳为参考其大小，将Medpor耳支架雕刻、塑形及拼接成耳支架。将雕塑成形的耳支架用0-4丝线缝合固定于残耳根部相应部位的深筋膜上，使耳支架的位置、线轴及颅耳角与健耳相一致；②联合筋膜皮瓣覆盖支架，在耳后乳突区沿扩张皮瓣后下方做切口，与发际交界处及扩张皮瓣下1/3呈C形切开，将扩张器取出，皮瓣向前掀起，形成一个蒂部在前的扩张超薄的耳后联合筋膜皮瓣，覆盖耳支架的前面与后面，包裹耳支架，残耳垂移位利用覆盖支架的下端，将联合筋膜瓣切缘与耳支架周缘筋膜组织紧密缝合固定，缝合耳周缘的皮肤，置放负压引流管，从耳垂下方引出，在负压吸引下耳支架轮廓细微结构清晰可见。再造耳用棉垫后适度压力包扎、负压管接引流瓶持续吸引，5天后拔出引流管，术后10天拆线。
3 结果
本组38例患者术后均Ⅰ期愈合，皮瓣全部成活，皆获成功。经3个月～3年随访，再造耳耳轮、对耳轮、耳舟、三角窝、耳甲腔等细微结构清晰、质地柔软、皮肤颜色、形态和位置、大小，颅耳角均与健侧耳基本相一致。无支架外露、耳廓外形满意，如图1～4。4 讨论
4.1 全耳再造的手术方法改进：全耳廓再造术一直是整形外科医生具有挑战性的技术难题之一。自20世纪60年代以来，所采用技术是在Tanzer、Brent为代表的耳廓再造技术[1]，一直是治疗先天性小耳畸形最经典手术方法，应用最普遍的技术。目前所引用的技术是在此术式的基础上，通过改进后的方法，而且已成功用于先天性小耳畸形的治疗。此后，1992年B Brent提出了自己的4期术式，1990年和1994年，O Fukuda S Nagata分别提出了2期术式。这些术式不仅由于手术次数过多.而且需要时间长，同时形成较多的手术瘢痕使患者难以接受[2]。直到20世纪80年代，随着皮肤软组织扩张器技术在整形外科的广泛应用，人们再次重视认识到应用扩张法行耳廓再造。但这种方法手术效果开始并不理想，随着越来越多先天性小耳畸形患者采用这种技术行耳廓再造，手术效果也得到提高[3-6]，手术方法也在不断改进，使这一技术逐渐走向成熟，但耳支架外露的几率较高。因此，我们采取扩张耳后联合筋膜皮瓣，Medpor支架成功的为38例先天性小耳畸形行全耳廓再造术，获得较满意效果。
4.2 耳后联合筋膜皮瓣的优点：全耳廓再造术的皮瓣选择，目前主要有：乳突区皮肤扩张法[7]，和颞筋膜瓣法[8]。许多学者均报道了各自利用皮肤扩张法外耳再造的手术经验[9-10]。单纯耳后扩张皮瓣易并发假体外露。颞浅筋膜瓣皮片移植法，耳臃肿，肤色于面部有明显差异。为此，我们设计颞顶筋膜瓣移植于耳后乳突区皮下，耳后筋膜皮瓣，进行同期同步扩张，成为二合一的耳后联合筋膜皮瓣，覆盖耳支架，行全耳廓再造术，获得成功，效果满意。该筋膜瓣是预制技术，是最热门的研究领域，其意义在于原不存在知名血管的部位，可通过引进带血管的组织或血管束来作为携带组织，通过血管新生或血循环的改造重建等方式，从而形成以携带组织为血管蒂，可以带蒂转移或形成吻合血管的游离皮瓣[11]。耳后联合筋膜皮瓣的优点是：①耳后联合筋膜皮瓣既能有效解决耳后乳突区皮肤不足的难题，又能够良好的覆盖耳支架[12]，而且质薄、均匀、韧性好；②耳后联合筋膜瓣是颞顶筋膜瓣与耳后筋膜皮瓣两瓣的联合，血供丰富。而单纯一层皮瓣易导致皮肤局部缺血坏死，支架外露。本组病例无一例支架外露；③将颞顶筋膜瓣转移到耳后乳突区与耳后筋膜皮瓣，同期同步进行扩张增加了皮瓣转移时的血运和存活性，足以供应全耳廓再造之需；④耳后联合筋膜皮瓣转移覆盖方便，就近取材，而切口完全在发际线内，供区隐蔽，肤色与面部及残耳相接近，外形满意；⑤本术式成功的设计理念是：耳后联合筋膜皮瓣经扩张后，血管再生，血供丰富，能够提供足够的皮肤覆盖物，能够提供外耳再造成形的微细结构同时还能形成理想颅耳角需要，完全可以包裹支架，还能有效的降低皮瓣坏死、假体外露等并发症的风险[13]。 4.3 全耳再造支架选择及注意事项：全耳廓再造术，其手术要点是令人满意的支架和支架所需要的可靠覆盖物。耳支架材料包括异体软骨、自体软骨、人工材料。前者异体软骨因免疫排斥反应而在临床弃用。后者自体肋软骨有一定强度和弹性，有较强的抗感染能力及自身修复性能，无排异，故为首选。但切取自体肋软骨可增加手术创伤和痛苦，还可能发生胸部并发症之弊，而且雕刻难度较大，儿童期自体肋软骨量有限。人工材料，我们选用Medpor材料，具备逼真的耳廓形态，无毒性、组织相容性好[14]。且可避免采取自体软骨而导致的胸部畸形和附加损伤[15-16]。但是Medpor材料的支架质地偏硬，易假体外露。因此只要了解Medpor材料的生物特性、掌握手术操作的各项环节要素、选择合适有效地假体覆盖物，可将手术并发症减少到最低限度。本组病例无1例假体外露，显示了该支架的优点。
注意事项：①耳后联合筋膜瓣血供加强保护，严防耳后动脉主干受损以保此区筋膜层血供，尤其是颞浅筋膜蒂的血供；②颞顶筋膜瓣预先转移植入于乳突区耳后皮下，在转移时要防止血管蒂受压和扭曲；③埋置扩张器时，分离范围需大于缺损范围，应将残耳边缘分离与耳后皮瓣同时进行扩张；④支架应与残耳根部精确对合并进行牢靠固定，避免术后瘢痕挛缩而导致耳廓及颅耳角变形；⑤覆盖的皮肤经扩张后比较薄，包扎不宜过紧，以防皮瓣坏死；⑥再造耳术后3个月内避免受压，避免假体支架断裂及再造耳形态改变。
本术式为耳后联合筋膜皮瓣，为双层结构组织，覆盖假体可避免外露，既解决了覆盖物难题，又充分体现了Medpor假体的优点，而且避免切取自体肋软骨增加的痛苦和损伤。是目前全耳廓再造较为理想的新方法。
[参考文献]
[1]Brent B.Technical advances in enr reconstruction with autogenous rib cartilage grafts： personal experience with 1200 cases[J].Plast Reconstr Surg，1999，104（2）：319-334.
[2]osorno G.Autogenous rib cartilage reconstruction of eongeni tal ear defeet： report of cases with Brent，s technigue[J].Plast Reconstr Surg，1999，104（7）： 1951-1982.
[3]Zang Q，Quan Y.Expanded retroauricular skia and fascial flap in congenital mierotis reconstruction[J].Ann Plast Surg，2010，64（4）：428-434.
[4]Park C. An algorithm and aesthetic outcomes for a coverage method for large-to medium-remnant microtia：1.coverage in the onestage erect position[J].Plast Reconstr surg，2012：18.
[5]Pan B，Wei L，Deng X，et al. Choice of anesthetic technique for ear reconstruction using a tissue expander and cartilage framework[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2010，63（7）：e591-e592.
[6]Dashan Y，Haiyue J，Qiughua Y，et al. Technical innovations in ear reconstruetion using a skin expander with autogenous cartilage grafts[J].Plast Reconstr Aesthet Surg，2008， 69（suppl1）： S59-S69.
[7]张本寿，林子豪，季健，等.应用耳后扩张皮瓣及多孔高密度聚乙烯支架行儿童耳廓再造[J].中华医学美学美容杂志，2008，14（2）：85-87.
[8]Helling ER，Okoro S，Kirn G，et al. Endoscope-assisted emporopari-etal fascia hravest for auriculaf reconstruction[J].plast Reeconstsurg，2008，12（5）：1598-1605.
[9]Hata Y，umeda T.Reconstruction of congenital microtia bx using at issue expander[J].J Med Dent Sci，2000，47 （2）：105-106.
[10]Paek C. subfascial expansion and expanded two-flap methodfor microtiareconstruction[J].Last Reconstr Surg，2000，106（3）：1473-1487.
[11]张本寿，林子豪，赵耀中，等.扩张颞顶筋膜瓣覆盖多孔高密度聚乙烯支架全耳廓再造术[J].中华医学美学美容杂志，2010，16（3）：155-157.
[12]张本寿，林子豪，杨志刚，等.耳后乳突区皮肤扩张法全耳再造术中的应用[J].中国美容医学 2009，18（2）：185-186。
[13]刘振中，刘磊，潘博，等.耳后扩张皮瓣联合肋软骨移植修复外伤性耳缺损[J].中华整形外科杂志 2012，28（4）：267-269.
[14]张本寿，林子豪，赵耀中，等. Medpor支架在全耳廓再造术中的应用[J].中国美容医学，2007，16（5）：653-654。
[15]Berghaus A，stelter K，Naumann A，et al，Ear reconstruction with porous Polyethylene implants[J].Adr Otorhinolaryn gol，2010，68（2）：53-64.
[16]黄立，何林，胡莹，等.Medpor支架与肋软骨支架法耳廓再造的比较与分析[J].中国美容医学， 2009，18（2）：179-182.
[收稿日期]2013-03-13 [修回日期]2013-05-24
编辑/张惠娟
[关键词]耳后联合筋膜瓣；扩张皮瓣；耳廓再造
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）11-1161-03
耳廓再造术一直是整形外科医生面临的技术难题之一，其主要的是具备合适的支架和支架覆盖的良好筋膜皮瓣。目前所采用的技术是利用耳后乳突区皮肤及自体肋软骨再造耳廓，但常见的假体外露等并发症。多年来，人们致力于这一基本方法进行研究。而我院自2001年以来，采用颞顶筋膜瓣植入残耳乳突区皮下，与耳后筋膜皮瓣进行同期同步扩张，形成耳后联合筋膜皮瓣覆盖耳支架，获得满意效果。现报道如下。
1 临床资料
本组患者共38例，男性12例，女性26例；年龄6～25岁，其中6～12岁者22例，13～17岁者8例，18～20岁者6例，21岁以上者2例。左侧耳13例，右侧耳25例，均为先天性小耳畸形。小耳甲腔型者3例，耳甲腔型者6例，无耳者3例，耳垂型小耳畸形者26例。
2 手术方法
2.1 Ⅰ期手术：联合筋膜皮瓣的制作及扩张器置入。设计以颞浅血管为蒂的颞顶筋膜岛状瓣，用多普勒探测出颞浅动脉的主干及其顶支、额支的走行方向，并标记线沿线切开，显露颞浅筋膜瓣，切断其额支，保留顶支，将制作形成颞顶筋膜瓣通过皮下隧道引至耳后乳突区。在乳突区剥离腔穴剥离范围：前至残耳根部，后为发际内1.5cm，上至发际线内2.0cm，下至乳突下缘最低处，平健耳垂下方。将制作的颞顶筋膜瓣植入耳后乳突区剥离好的腔穴内，并展平。然后，将50ml肾形扩张器植入腔穴内，扩张器下放置引流管，分别缝合切口。术后3天拔出引流管，10天拆线，术后7天开始注水，每周注水2～3次，每次约5ml，容量为50～80ml，总量不超过120ml，约30天完成注水，维持1个月扩张静息期，然后行Ⅱ期手术。
2.2 Ⅱ期手术：耳支架制作及耳后联合筋膜皮瓣覆盖耳支架。①耳支架雕塑：用透明胶片描绘健耳为参考其大小，将Medpor耳支架雕刻、塑形及拼接成耳支架。将雕塑成形的耳支架用0-4丝线缝合固定于残耳根部相应部位的深筋膜上，使耳支架的位置、线轴及颅耳角与健耳相一致；②联合筋膜皮瓣覆盖支架，在耳后乳突区沿扩张皮瓣后下方做切口，与发际交界处及扩张皮瓣下1/3呈C形切开，将扩张器取出，皮瓣向前掀起，形成一个蒂部在前的扩张超薄的耳后联合筋膜皮瓣，覆盖耳支架的前面与后面，包裹耳支架，残耳垂移位利用覆盖支架的下端，将联合筋膜瓣切缘与耳支架周缘筋膜组织紧密缝合固定，缝合耳周缘的皮肤，置放负压引流管，从耳垂下方引出，在负压吸引下耳支架轮廓细微结构清晰可见。再造耳用棉垫后适度压力包扎、负压管接引流瓶持续吸引，5天后拔出引流管，术后10天拆线。
3 结果
本组38例患者术后均Ⅰ期愈合，皮瓣全部成活，皆获成功。经3个月～3年随访，再造耳耳轮、对耳轮、耳舟、三角窝、耳甲腔等细微结构清晰、质地柔软、皮肤颜色、形态和位置、大小，颅耳角均与健侧耳基本相一致。无支架外露、耳廓外形满意，如图1～4。4 讨论
4.1 全耳再造的手术方法改进：全耳廓再造术一直是整形外科医生具有挑战性的技术难题之一。自20世纪60年代以来，所采用技术是在Tanzer、Brent为代表的耳廓再造技术[1]，一直是治疗先天性小耳畸形最经典手术方法，应用最普遍的技术。目前所引用的技术是在此术式的基础上，通过改进后的方法，而且已成功用于先天性小耳畸形的治疗。此后，1992年B Brent提出了自己的4期术式，1990年和1994年，O Fukuda S Nagata分别提出了2期术式。这些术式不仅由于手术次数过多.而且需要时间长，同时形成较多的手术瘢痕使患者难以接受[2]。直到20世纪80年代，随着皮肤软组织扩张器技术在整形外科的广泛应用，人们再次重视认识到应用扩张法行耳廓再造。但这种方法手术效果开始并不理想，随着越来越多先天性小耳畸形患者采用这种技术行耳廓再造，手术效果也得到提高[3-6]，手术方法也在不断改进，使这一技术逐渐走向成熟，但耳支架外露的几率较高。因此，我们采取扩张耳后联合筋膜皮瓣，Medpor支架成功的为38例先天性小耳畸形行全耳廓再造术，获得较满意效果。
4.2 耳后联合筋膜皮瓣的优点：全耳廓再造术的皮瓣选择，目前主要有：乳突区皮肤扩张法[7]，和颞筋膜瓣法[8]。许多学者均报道了各自利用皮肤扩张法外耳再造的手术经验[9-10]。单纯耳后扩张皮瓣易并发假体外露。颞浅筋膜瓣皮片移植法，耳臃肿，肤色于面部有明显差异。为此，我们设计颞顶筋膜瓣移植于耳后乳突区皮下，耳后筋膜皮瓣，进行同期同步扩张，成为二合一的耳后联合筋膜皮瓣，覆盖耳支架，行全耳廓再造术，获得成功，效果满意。该筋膜瓣是预制技术，是最热门的研究领域，其意义在于原不存在知名血管的部位，可通过引进带血管的组织或血管束来作为携带组织，通过血管新生或血循环的改造重建等方式，从而形成以携带组织为血管蒂，可以带蒂转移或形成吻合血管的游离皮瓣[11]。耳后联合筋膜皮瓣的优点是：①耳后联合筋膜皮瓣既能有效解决耳后乳突区皮肤不足的难题，又能够良好的覆盖耳支架[12]，而且质薄、均匀、韧性好；②耳后联合筋膜瓣是颞顶筋膜瓣与耳后筋膜皮瓣两瓣的联合，血供丰富。而单纯一层皮瓣易导致皮肤局部缺血坏死，支架外露。本组病例无一例支架外露；③将颞顶筋膜瓣转移到耳后乳突区与耳后筋膜皮瓣，同期同步进行扩张增加了皮瓣转移时的血运和存活性，足以供应全耳廓再造之需；④耳后联合筋膜皮瓣转移覆盖方便，就近取材，而切口完全在发际线内，供区隐蔽，肤色与面部及残耳相接近，外形满意；⑤本术式成功的设计理念是：耳后联合筋膜皮瓣经扩张后，血管再生，血供丰富，能够提供足够的皮肤覆盖物，能够提供外耳再造成形的微细结构同时还能形成理想颅耳角需要，完全可以包裹支架，还能有效的降低皮瓣坏死、假体外露等并发症的风险[13]。 4.3 全耳再造支架选择及注意事项：全耳廓再造术，其手术要点是令人满意的支架和支架所需要的可靠覆盖物。耳支架材料包括异体软骨、自体软骨、人工材料。前者异体软骨因免疫排斥反应而在临床弃用。后者自体肋软骨有一定强度和弹性，有较强的抗感染能力及自身修复性能，无排异，故为首选。但切取自体肋软骨可增加手术创伤和痛苦，还可能发生胸部并发症之弊，而且雕刻难度较大，儿童期自体肋软骨量有限。人工材料，我们选用Medpor材料，具备逼真的耳廓形态，无毒性、组织相容性好[14]。且可避免采取自体软骨而导致的胸部畸形和附加损伤[15-16]。但是Medpor材料的支架质地偏硬，易假体外露。因此只要了解Medpor材料的生物特性、掌握手术操作的各项环节要素、选择合适有效地假体覆盖物，可将手术并发症减少到最低限度。本组病例无1例假体外露，显示了该支架的优点。
注意事项：①耳后联合筋膜瓣血供加强保护，严防耳后动脉主干受损以保此区筋膜层血供，尤其是颞浅筋膜蒂的血供；②颞顶筋膜瓣预先转移植入于乳突区耳后皮下，在转移时要防止血管蒂受压和扭曲；③埋置扩张器时，分离范围需大于缺损范围，应将残耳边缘分离与耳后皮瓣同时进行扩张；④支架应与残耳根部精确对合并进行牢靠固定，避免术后瘢痕挛缩而导致耳廓及颅耳角变形；⑤覆盖的皮肤经扩张后比较薄，包扎不宜过紧，以防皮瓣坏死；⑥再造耳术后3个月内避免受压，避免假体支架断裂及再造耳形态改变。
本术式为耳后联合筋膜皮瓣，为双层结构组织，覆盖假体可避免外露，既解决了覆盖物难题，又充分体现了Medpor假体的优点，而且避免切取自体肋软骨增加的痛苦和损伤。是目前全耳廓再造较为理想的新方法。
[参考文献]
[1]Brent B.Technical advances in enr reconstruction with autogenous rib cartilage grafts： personal experience with 1200 cases[J].Plast Reconstr Surg，1999，104（2）：319-334.
[2]osorno G.Autogenous rib cartilage reconstruction of eongeni tal ear defeet： report of cases with Brent，s technigue[J].Plast Reconstr Surg，1999，104（7）： 1951-1982.
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[4]Park C. An algorithm and aesthetic outcomes for a coverage method for large-to medium-remnant microtia：1.coverage in the onestage erect position[J].Plast Reconstr surg，2012：18.
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[7]张本寿，林子豪，季健，等.应用耳后扩张皮瓣及多孔高密度聚乙烯支架行儿童耳廓再造[J].中华医学美学美容杂志，2008，14（2）：85-87.
[8]Helling ER，Okoro S，Kirn G，et al. Endoscope-assisted emporopari-etal fascia hravest for auriculaf reconstruction[J].plast Reeconstsurg，2008，12（5）：1598-1605.
[9]Hata Y，umeda T.Reconstruction of congenital microtia bx using at issue expander[J].J Med Dent Sci，2000，47 （2）：105-106.
[10]Paek C. subfascial expansion and expanded two-flap methodfor microtiareconstruction[J].Last Reconstr Surg，2000，106（3）：1473-1487.
[11]张本寿，林子豪，赵耀中，等.扩张颞顶筋膜瓣覆盖多孔高密度聚乙烯支架全耳廓再造术[J].中华医学美学美容杂志，2010，16（3）：155-157.
[12]张本寿，林子豪，杨志刚，等.耳后乳突区皮肤扩张法全耳再造术中的应用[J].中国美容医学 2009，18（2）：185-186。
[13]刘振中，刘磊，潘博，等.耳后扩张皮瓣联合肋软骨移植修复外伤性耳缺损[J].中华整形外科杂志 2012，28（4）：267-269.
[14]张本寿，林子豪，赵耀中，等. Medpor支架在全耳廓再造术中的应用[J].中国美容医学，2007，16（5）：653-654。
[15]Berghaus A，stelter K，Naumann A，et al，Ear reconstruction with porous Polyethylene implants[J].Adr Otorhinolaryn gol，2010，68（2）：53-64.
[16]黄立，何林，胡莹，等.Medpor支架与肋软骨支架法耳廓再造的比较与分析[J].中国美容医学， 2009，18（2）：179-182.
[收稿日期]2013-03-13 [修回日期]2013-05-24
编辑/张惠娟