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摘 要:介绍了治疗慢性心力衰竭患者的新方法——高位硬膜外阻滯治疗法,并详细阐述了其护理过程及效果。
关键词:高位硬膜外阻滞;慢性心力衰竭;临床护理
慢性心力衰竭又称充血性心力衰竭,是大多数心血管疾病的最终归宿,也是最重要的死亡原因,治疗上主要采取强心,利尿,扩血管,减轻心脏前后负荷等对症治疗,而硬膜外阻滞是我院在田显方主治医师指导下,新开展的治疗慢性心力衰竭的有效方法,因其是一项新的治疗技术,临床尚未曾广泛开展,因此,护理方面报道很少,我科2006年11月1日—12月28日为32例患者成功实施了此项治疗,通过对32例患者护理观察,取得了满意效果,现报道如下:
临床资料:
(1)一般资料。32例患者中男性14例,女性18例,年龄65-82岁,平均年龄70.3岁,原发病为:冠心病20例,高血压心脏病6例,扩张性心肌病4例,显失性心瓣膜病例2例:病程13-22年,心功能(NYHA标准)均为Ⅳ级,患者都有口唇发绀,呼吸困难,咳嗽,,听诊肺部有水泡音,有18例不能平卧,22例下肢水肿,并且反复多次住院,经用强心,利尿,扩血管等药物治疗效果不佳。
(2)方法。患者取右侧卧位,屈双膝大腿向腹壁靠拢,头向胸部弯曲,腰背部尽量向后弓,背部与床面垂直且与床沿平行。由麻醉师实施硬膜外置管,常规消毒后位于T1-2,T3-4,或T4-5间隙进行穿刺,成功后置入硬膜外导管4-5cm.固定导管,用无菌透明敷贴于穿刺处。为防止导管脱出,将导管环行缠绕后形成2个环状链,置于穿刺点旁,余下的导管由肩部绕至前胸,然后用一长条胶布固定,导管末端连接肝素帽后固定于锁骨下,再用9cm*10cm自粘性敷料固定穿刺点敷贴及环行导管,然后由麻醉师向导管内注入0.5%利多卡因3-4cm.无不适后1-2min再注入2-3ml.以后由护士每2h向管内注入0.5%利多卡因4-5ml,为避免影响患者休息,注药时间为6:00-20:00,为防止利多卡因耐药,可以改用0.2%罗派卡因3-4ml,每3-4h推注1次,注药时间同上,直至患者出院当天拔管.
(3)结果。在应用常规药物治疗的基础上加用硬膜外阻滞均收到较好效果,患者1-2min开始呼吸逐渐平稳,胸部舒适2-5min可平卧休息,肺部水泡音24h消失,下肢水肿5d后开始逐渐减轻,心衰均得以纠正,1周内病情趋于稳定。本组置管观察时间5-15d,平均时间11d。
1 置管前护理
(1)物品准备。硬膜外穿刺包1个,无菌手套2副,2%利多卡因20ml/支*2支,20ml注射器2具,0。9%氯化钠250ml*2瓶,9cm*10cm自粘性无菌敷料2块,无菌粘贴2块,以及常规输液用品。
(2)病情观察。观察并记录患者血压,脉搏、呼吸及面色,口唇发绀情况,四肢水肿情况以便与置管后用药对比。
(3)皮肤准备。清洁皮肤,部位为肩背部,必要时备皮。
(4)环境准备。患者入CCU予心电、血压、血氧饱和度监测,床上铺一次性中单。
2 置管后护理
(1)病情观察置管后第1小时15min测生命体征1次,平稳后测量。观察穿刺部位有无红、肿、热、痛有无出血;检查导管固定是否牢固,防止导管打拆,后背部靠物时不能挤,蹭,以防导管脱出或进入过深使治疗失败或了现阻滞意外,敷料应每周更换1次,若敷料有血渍或边缘卷曲或有污垢应立即更换,以防感染,指导患者在翻身时动作宜慢,不可突然翻身,翻身时避免导管扭曲,敷料脱落,更换粘膜时应对穿刺点严格消毒,如有红肿,可用消炎粉敷于创口处,此过程严格无菌操作,患者在ccu24h无不适应可转到普通病房,
(2)预防并发症。主要硬膜外血肿,神经损伤感染,并可出现血压下降,心率降低等。
①硬膜外血肿,是最严重的并发症,表现为开始时背痛,到4-7d后出现神经放射状疼痛,继而肌无力,最终截瘫,置管后密切观察病情很重要,原因是血肿导致截瘫,在4-6h如即时清除血肿,神经可恢复。
②神经损伤,表现为肢体感觉减退或消失。
③感染;表现为1-3d内出现头痛,畏寒和白细胞升高,因此要求护士每次注药后30min内严密监测患者的神志,面色,血压,心率,心律及四肢活动情况,并酌情调整主要药剂量与浓度。此32例患者中,只有1例患者在穿刺后5d感觉后背部疼痛,在拔除导管后疼痛消失。
3 注药护理
每名护士熟知0.5%利多卡因或0.2%罗哌卡因配制方法,注药前回抽注射器,用力适当,若无血性液体或脑脊液抽出或有负压感即证明在硬膜外方可注药。注药时用力均匀,避免突然用力,推注时有阻力是正常现象,要求3-4ml药物在2min以上推注完毕,患者推注药物后若出现心前区疼痛,颈肩部放散痛等应立即停止推注,并报告医生,请医生处理,为减轻护士工作量,减少重复记录,我院特自制一表格,护士只记录时间,操作者,在推注剂量格内打钩即可,既无方便记录,又便于用药查询,提高了工作效率,节省了时间。
4 心理护理
患者因长期受疾病困扰,要求生存的欲望非常强烈。我们向患者解释硬膜外阻滞治疗的目的,意义,注意事项,并发症及术前,术中,术后配合,患者及家属均愿意接受,并对硬膜外阻滞治疗态度积极,配合良好。
5 出院指导
指导患者在出院后保持局部皮肤清洁,干燥,1周内避免洗澡,以防感染。
6 结语
硬膜外阻滞是治疗心力衰竭的一项新技术,主要机制是阻滞上胸段脊髓所支配的外周血管交感神经a1受体,扩张外周阻力血管,减少心脏后负荷,通过降低心率,外周阻力而减少心肌耗氧量,改善心脏能量代谢,增强心肌收缩力,可显著改善心脏功能和左室重塑,从而起到治疗心力衰竭的作用,该项治疗技术在护理上尚没有成功经验,需要逐步摸索,总结经验,我科先后制定了相应的护理常规与健康教育,并与医疗组紧密配合,观察病情到位,记录及时,准确,为医生提供了可靠的治疗信息,因此,耐心细致的护理在整个治疗及护理过程中起了不可忽视的重要作用,另外,该方法在置管到达硬膜外后,及时准确向导管内注药,以确保了疗效是该方法治疗的关键,发现感染包括避免导管进入蛛网膜下隙,穿刺部位局部感染,硬膜外感染等及时处理是配合治疗的重要环节。
关键词:高位硬膜外阻滞;慢性心力衰竭;临床护理
慢性心力衰竭又称充血性心力衰竭,是大多数心血管疾病的最终归宿,也是最重要的死亡原因,治疗上主要采取强心,利尿,扩血管,减轻心脏前后负荷等对症治疗,而硬膜外阻滞是我院在田显方主治医师指导下,新开展的治疗慢性心力衰竭的有效方法,因其是一项新的治疗技术,临床尚未曾广泛开展,因此,护理方面报道很少,我科2006年11月1日—12月28日为32例患者成功实施了此项治疗,通过对32例患者护理观察,取得了满意效果,现报道如下:
临床资料:
(1)一般资料。32例患者中男性14例,女性18例,年龄65-82岁,平均年龄70.3岁,原发病为:冠心病20例,高血压心脏病6例,扩张性心肌病4例,显失性心瓣膜病例2例:病程13-22年,心功能(NYHA标准)均为Ⅳ级,患者都有口唇发绀,呼吸困难,咳嗽,,听诊肺部有水泡音,有18例不能平卧,22例下肢水肿,并且反复多次住院,经用强心,利尿,扩血管等药物治疗效果不佳。
(2)方法。患者取右侧卧位,屈双膝大腿向腹壁靠拢,头向胸部弯曲,腰背部尽量向后弓,背部与床面垂直且与床沿平行。由麻醉师实施硬膜外置管,常规消毒后位于T1-2,T3-4,或T4-5间隙进行穿刺,成功后置入硬膜外导管4-5cm.固定导管,用无菌透明敷贴于穿刺处。为防止导管脱出,将导管环行缠绕后形成2个环状链,置于穿刺点旁,余下的导管由肩部绕至前胸,然后用一长条胶布固定,导管末端连接肝素帽后固定于锁骨下,再用9cm*10cm自粘性敷料固定穿刺点敷贴及环行导管,然后由麻醉师向导管内注入0.5%利多卡因3-4cm.无不适后1-2min再注入2-3ml.以后由护士每2h向管内注入0.5%利多卡因4-5ml,为避免影响患者休息,注药时间为6:00-20:00,为防止利多卡因耐药,可以改用0.2%罗派卡因3-4ml,每3-4h推注1次,注药时间同上,直至患者出院当天拔管.
(3)结果。在应用常规药物治疗的基础上加用硬膜外阻滞均收到较好效果,患者1-2min开始呼吸逐渐平稳,胸部舒适2-5min可平卧休息,肺部水泡音24h消失,下肢水肿5d后开始逐渐减轻,心衰均得以纠正,1周内病情趋于稳定。本组置管观察时间5-15d,平均时间11d。
1 置管前护理
(1)物品准备。硬膜外穿刺包1个,无菌手套2副,2%利多卡因20ml/支*2支,20ml注射器2具,0。9%氯化钠250ml*2瓶,9cm*10cm自粘性无菌敷料2块,无菌粘贴2块,以及常规输液用品。
(2)病情观察。观察并记录患者血压,脉搏、呼吸及面色,口唇发绀情况,四肢水肿情况以便与置管后用药对比。
(3)皮肤准备。清洁皮肤,部位为肩背部,必要时备皮。
(4)环境准备。患者入CCU予心电、血压、血氧饱和度监测,床上铺一次性中单。
2 置管后护理
(1)病情观察置管后第1小时15min测生命体征1次,平稳后测量。观察穿刺部位有无红、肿、热、痛有无出血;检查导管固定是否牢固,防止导管打拆,后背部靠物时不能挤,蹭,以防导管脱出或进入过深使治疗失败或了现阻滞意外,敷料应每周更换1次,若敷料有血渍或边缘卷曲或有污垢应立即更换,以防感染,指导患者在翻身时动作宜慢,不可突然翻身,翻身时避免导管扭曲,敷料脱落,更换粘膜时应对穿刺点严格消毒,如有红肿,可用消炎粉敷于创口处,此过程严格无菌操作,患者在ccu24h无不适应可转到普通病房,
(2)预防并发症。主要硬膜外血肿,神经损伤感染,并可出现血压下降,心率降低等。
①硬膜外血肿,是最严重的并发症,表现为开始时背痛,到4-7d后出现神经放射状疼痛,继而肌无力,最终截瘫,置管后密切观察病情很重要,原因是血肿导致截瘫,在4-6h如即时清除血肿,神经可恢复。
②神经损伤,表现为肢体感觉减退或消失。
③感染;表现为1-3d内出现头痛,畏寒和白细胞升高,因此要求护士每次注药后30min内严密监测患者的神志,面色,血压,心率,心律及四肢活动情况,并酌情调整主要药剂量与浓度。此32例患者中,只有1例患者在穿刺后5d感觉后背部疼痛,在拔除导管后疼痛消失。
3 注药护理
每名护士熟知0.5%利多卡因或0.2%罗哌卡因配制方法,注药前回抽注射器,用力适当,若无血性液体或脑脊液抽出或有负压感即证明在硬膜外方可注药。注药时用力均匀,避免突然用力,推注时有阻力是正常现象,要求3-4ml药物在2min以上推注完毕,患者推注药物后若出现心前区疼痛,颈肩部放散痛等应立即停止推注,并报告医生,请医生处理,为减轻护士工作量,减少重复记录,我院特自制一表格,护士只记录时间,操作者,在推注剂量格内打钩即可,既无方便记录,又便于用药查询,提高了工作效率,节省了时间。
4 心理护理
患者因长期受疾病困扰,要求生存的欲望非常强烈。我们向患者解释硬膜外阻滞治疗的目的,意义,注意事项,并发症及术前,术中,术后配合,患者及家属均愿意接受,并对硬膜外阻滞治疗态度积极,配合良好。
5 出院指导
指导患者在出院后保持局部皮肤清洁,干燥,1周内避免洗澡,以防感染。
6 结语
硬膜外阻滞是治疗心力衰竭的一项新技术,主要机制是阻滞上胸段脊髓所支配的外周血管交感神经a1受体,扩张外周阻力血管,减少心脏后负荷,通过降低心率,外周阻力而减少心肌耗氧量,改善心脏能量代谢,增强心肌收缩力,可显著改善心脏功能和左室重塑,从而起到治疗心力衰竭的作用,该项治疗技术在护理上尚没有成功经验,需要逐步摸索,总结经验,我科先后制定了相应的护理常规与健康教育,并与医疗组紧密配合,观察病情到位,记录及时,准确,为医生提供了可靠的治疗信息,因此,耐心细致的护理在整个治疗及护理过程中起了不可忽视的重要作用,另外,该方法在置管到达硬膜外后,及时准确向导管内注药,以确保了疗效是该方法治疗的关键,发现感染包括避免导管进入蛛网膜下隙,穿刺部位局部感染,硬膜外感染等及时处理是配合治疗的重要环节。