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摘要：目的：探讨胃间质瘤（gastric stromic tumor GST）的超声表现及病理诊断价值。方法：对8例病理证实胃间质瘤患者的超声表现与手术病理诊断进行回顾性分析。结果：8例病理诊断高度危险度4例，中度危险度2例，低度危险度2例。
术前超声表现：（1）部位：粘膜下肿物6例；胃肌层肿物1例；胃浆膜下肿物1例。（2）大小：6例肿物直经>>5cm，2例肿物直经<5cm，肿瘤大小与病理分类有一定的相关性，肿瘤越大，恶性程度越高。（3）形态：肿块呈类圆形或椭圆形7例，其中1例呈分叶状。（4）回声：呈不均质低回声占5例，呈低回声伴不规则液性暗区占2例，呈均质低回声占1例。（5）生长方式：肿块以膨胀性生长为主，彩色多普勒检查>>5cm肿瘤血流较丰富。（6）单发/多发：8例均为单发。（7）有无淋巴结或远处转移：8例肝脏及腹腔均无转移声像，术后均证实。
结论；超声有助于胃间质瘤的检出，肿物直经>>5cm，外生性生长，回声不均匀为主是胃间质瘤的重要声像。
关健词：超声检查；病理诊断；胃间质瘤
胃间质瘤（GST）起源于胃壁Cajal间质细胞，是胃最常见的间叶源性肿瘤，由突变的C—Kit或血小板源性生长因子受体：（PDGFRA）基因驱动。传统观念通常将胃间质瘤归为平滑肌源性肿瘤，包括平滑肌瘤和平滑肌肉瘤。临床上患者多表现为腹痛、消化道出血、上腹部包块而就诊。超微结构及大量病理免疫组化研究显示；胃间质瘤是有向平滑肌神经分化或双向分化和末分化的特性[1]富于梭形细胞、上皮样细胞或多形性细胞；呈束状或弥漫性排列，易与平滑肌瘤、神经源性肿瘤相混淆。以往胃间质瘤的超声影像表现的研究报道不多【2】，本研究对我院近2年来经手术及病理证实的8例胃间质瘤患者的超声及病理资料进行回顾性分析，以探讨超声对胃间质瘤的诊断价值，提高对该病超声表现的认识。
1.资料与方法
1.1临床资料
2012年9月至2014年9月共诊断8例胃间质瘤患者，以腹部肿块5例，腹痛、腹胀2例，便血1例就诊。术前在我院行超声检查经病理（免疫组化）证实。男5例，女3例，年龄48至79岁。
1.2仪器与方法
使用东芝SSA-370A型、LOGIQ--700彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5-5.2MHZ，对8例患者行常规空腹超声检查，观察肿瘤原发部位、大小、形态、包膜、内部回声、肿瘤与相邻脏器的关系及周围淋巴结情况。同时行彩色多普勒检查，观察肿瘤内部及周边血流分布及频谱特征，同时受检者饮水500-700ml充盈胃腔或口服速溶胃超声助显剂后再行超声检查，适当调节增益及扫描深度，必要时选择2DHarmonics，发现病变后多方位扫查肿瘤与胃毗邻关系，肿块突入胃粘膜表面情况（粘膜表面不规则、溃疡等改变），术后所有肿瘤标本均行病理及免疫组化（S-P法），检测CD117、CD34、平滑肌肌动蛋白（Smooth Muscle Actin，SMA）、S-100；常规设阳性和阴性对照。以光镜下检出肿瘤细胞膜或细胞质是棕黄色，判断为CD117阳性；CD34阳性表达定位于肿瘤细胞胞质和（或）胞膜；SMA阳性表达定位于肿瘤细胞胞质呈棕黄色颗粒。
1.3结果
8例胃间质瘤术前超声显示肿瘤：>>5cm肿瘤在禁食12小时后超声表现为在肝脏左叶后方、胰腺体尾部前方可见一肿物，圆形或椭圆形，边界清晰；<5cm肿瘤中其中1例仅表现为胃壁不均质增厚。8例受检者均饮水500-700ml充盈胃腔或口服速溶胃超声助显剂后，超声显示肿瘤（1）部位：位于胃粘膜下层肿物6例、胃肌层肿物1例、胃浆膜层肿物1例。（2）大小：肿瘤大小不一，最大径13.5x8.2x6.1cm，最小径3.8x3.0x2.6cm。（3）形态：肿物呈类圆形或椭圆形7例，其中1例呈分叶状。（4）回声：呈不均质低回声5例；呈低回声伴不规则液性无回声占2例；呈均质低回声占1例；（5）生长方式：以膨长性生长为主，>>5cm肿瘤活动度差，质地硬。（6）单发或多发：8例肿瘤均为单发。（7）8例无一例腹腔淋巴结转移及肝转移，并经手术证实。4例行彩色多普勒检查，肿瘤内及周边可见丰富的血流信号，2例肿瘤内可见稀疏的短条状血流信号，3例为高速高阻性血流频谱，2例低速低阻血流频谱。术前超声提示肿瘤病变7例与病理诊断符合，其中1例诊断胃癌。
1.4 病理检查大体标本显示：8例均为单发，肿块最小者3.0×3.5×3.0cm，最大者为12×8.0×6.0cm，在6例直经》5cm肿块中，病理诊断高度危险度4例；中度危险度2例；直经<5cm肿块中，低度危险度2例；高度恶性肿瘤的最大长经为（10+-3.3）cm，低度危险度的最大长径为（5.8+_3.2）cm，肿瘤越大恶性程度越高。肿瘤呈类圆形3例，椭圆形4例，不规则分叶状1例。胃壁内肿瘤呈膨胀性生长5例，向胃腔内突出4例（伴有粘膜表面溃疡形成3例、息肉样向腔內外生长1例），切面肿物呈灰白、灰白灰黄相间或鱼肉样，质中等或质韧，部分肿瘤伴出血（3例）、坏死（1例）及囊性变（1例），血管侵犯1例。5例包膜完整。镜下显示：以梭形细胞为主6例，梭形细胞伴上皮样瘤细胞1例，上皮样细胞为主2例。梭形细胞型瘤细胞呈叉束状、编织状及旋涡状排列，部分区域瘤细胞丰富密集、有异型性、核染色质粗、核仁明显，核分裂象多见，。上皮细胞型细胞圆形，呈片状、巢索状排列，胞浆嗜酸或空泡状。8例中伴凝固性坏死1例、出血3例、囊性变1例，血管侵犯1例。（见图1，2，3，4，）
图1梭形细胞型细胞异型明显HE低倍放大图2血管侵犯HE低倍放大图3肿瘤坏死HE低倍放大 图4胃窦大弯前壁粘膜下低回声肿物。图5胃小弯处粘膜下肿物
8例免疫组化染色：检出肿瘤细胞CD117呈阳性表达8例，CD34呈阳性表达6例，SMA呈灶性阳性表达1例，S-100呈灶性阳性表达1例。病理诊断：高度危险度4例、中度危险度2例、低度危险度2例。 讨论：
胃间质瘤是一种间叶性肿瘤，发病率估计为0.68/10000[3]，临床上并不多见。目前认为可发生于任何年龄段，高发年龄50-70岁，无明显性别差异。据报道50岁以上的人群胃间质瘤的尸检发现率约为50%。但胃镜的检出率不到0.3%，仅10%可有症状。常经X线和胃镜检查或手术中偶然发现[4].胃间质瘤复发率高，多次复发者需依据临床及病理免疫组化，染色结果鉴别其良恶性及定期随访、综合判断肿瘤生物学行为。
胃间质瘤是一种具有潜在恶性倾向的侵袭性肿瘤，其恶性程度及预后指标目前较经典的决定性指标是根据形态学上肿瘤的大小及有丝分裂比率来评估。但同时也要参考组织学其他非决定性指标如肿瘤细胞异型性、坏死及神经血管侵犯等。目前国内外文献报道诊断恶性胃间质瘤的依据[5]，（1）组织学证实的转移灶；（2）浸润至邻近器官或组织；潜在恶性的诊断依据（1）肿瘤体积较大>5cm，（2）显微镜高倍视野下：肿瘤细胞分裂象>5/50，（3）肿瘤继发坏死，（4）瘤细胞明显异型，（5）瘤细胞丰富，（6）上皮样瘤细胞呈巢状或腺泡状排列。诊断高度恶性的依据：只有恶性诊断中1项或潜在恶性中2项。胃间质瘤患 者临床症状、体症并无特异性表现，常见症状如恶心、呕吐、腹痛、消化道出血、腹部肿块等，肿瘤被发现时一般都比较大，超声实时和多切面扫查，对肿瘤定位较准确，能对肿瘤形态、内部结构回声、有无侵犯、有无淋巴结和转移灶等作出较准确的诊断。超声助显剂口服法可显著减少胃内气体及粘液的干扰，可以清晰地显示胃壁的结构，尤其是胃壁的5层结构：胃粘膜层、粘膜肌层、粘膜下层、肌层、浆膜层。因此可对GST的分型，腔内型、腔外型、还是壁间型作出初步诊断。
本组8例胃间质细胞瘤患者，超声检查示：肿块较大，位于肝脏左叶后方、胰腺體尾部前方，肿物边界清晰，轮廓规则，有包膜，内为低回声，分布不均匀或均匀，其中一例形态不规则，呈分叶状，感观上腹部见一边界清晰的孤立性肿物，因此临床上有腹部肿块、腹痛、消化道出血等症状的患者，超声检查发现上腹部有边界清晰、血供丰富或不丰富、胃腔内无明显狭窄改变的实质性肿瘤，饮水或口服超声助显剂可见胃壁无明显增厚，相邻胃腔无明显变窄者，应高度考虑为胃间质瘤。这与源于胃肿块的胃壁不均质增厚的“假肾征”有着特征性区别。
尽管GST最终的确诊需病理学检查，但超声对GST生长特性、内部结构、血供情况提供重要影像依据，有助于确定病灶的位置[6]，同时提供毗邻关系及有无远处转移等信息，有利于临床治疗方案的选择。对部分良恶性间质瘤进行鉴别诊断，为临床制定手术方案及术后随访提供依据。
参考文献：
【1】中国胃肠道间质瘤专家.中国胃肠道间质瘤诊断治疗共识.中华病理学杂志，2009，38（10）：697-702
【2】唐亚斌，王辉，黄军等，胃肠瘤的MSCT诊断价值。
【3】王光霞、罗彦英、徐松，等，胃肠道间质细胞瘤的超声诊断与病理对照分析，中国超声医学杂志，2008，24（6）；531-535。
【4】MietlinenM.Sobin LH，Lasotaj.Gastrointestinal Stromal tumor of the stomach：a clinicopathologic、immunoristochemical，anmolecular genetic studry of 1765 cases with long term follow up[J]Am J Surg Pathol，2005，29（1）；52 68
【5】许国铭；李兆申、上消化道内镜学【M】上海；上海科学技术出版社，2003：350 352。
【6】龚静山，杨鹏，徐坚民，等.胃肠道CT和MRI诊断【J】临床放射学杂志。
术前超声表现：（1）部位：粘膜下肿物6例；胃肌层肿物1例；胃浆膜下肿物1例。（2）大小：6例肿物直经>>5cm，2例肿物直经<5cm，肿瘤大小与病理分类有一定的相关性，肿瘤越大，恶性程度越高。（3）形态：肿块呈类圆形或椭圆形7例，其中1例呈分叶状。（4）回声：呈不均质低回声占5例，呈低回声伴不规则液性暗区占2例，呈均质低回声占1例。（5）生长方式：肿块以膨胀性生长为主，彩色多普勒检查>>5cm肿瘤血流较丰富。（6）单发/多发：8例均为单发。（7）有无淋巴结或远处转移：8例肝脏及腹腔均无转移声像，术后均证实。
结论；超声有助于胃间质瘤的检出，肿物直经>>5cm，外生性生长，回声不均匀为主是胃间质瘤的重要声像。
关健词：超声检查；病理诊断；胃间质瘤
胃间质瘤（GST）起源于胃壁Cajal间质细胞，是胃最常见的间叶源性肿瘤，由突变的C—Kit或血小板源性生长因子受体：（PDGFRA）基因驱动。传统观念通常将胃间质瘤归为平滑肌源性肿瘤，包括平滑肌瘤和平滑肌肉瘤。临床上患者多表现为腹痛、消化道出血、上腹部包块而就诊。超微结构及大量病理免疫组化研究显示；胃间质瘤是有向平滑肌神经分化或双向分化和末分化的特性[1]富于梭形细胞、上皮样细胞或多形性细胞；呈束状或弥漫性排列，易与平滑肌瘤、神经源性肿瘤相混淆。以往胃间质瘤的超声影像表现的研究报道不多【2】，本研究对我院近2年来经手术及病理证实的8例胃间质瘤患者的超声及病理资料进行回顾性分析，以探讨超声对胃间质瘤的诊断价值，提高对该病超声表现的认识。
1.资料与方法
1.1临床资料
2012年9月至2014年9月共诊断8例胃间质瘤患者，以腹部肿块5例，腹痛、腹胀2例，便血1例就诊。术前在我院行超声检查经病理（免疫组化）证实。男5例，女3例，年龄48至79岁。
1.2仪器与方法
使用东芝SSA-370A型、LOGIQ--700彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5-5.2MHZ，对8例患者行常规空腹超声检查，观察肿瘤原发部位、大小、形态、包膜、内部回声、肿瘤与相邻脏器的关系及周围淋巴结情况。同时行彩色多普勒检查，观察肿瘤内部及周边血流分布及频谱特征，同时受检者饮水500-700ml充盈胃腔或口服速溶胃超声助显剂后再行超声检查，适当调节增益及扫描深度，必要时选择2DHarmonics，发现病变后多方位扫查肿瘤与胃毗邻关系，肿块突入胃粘膜表面情况（粘膜表面不规则、溃疡等改变），术后所有肿瘤标本均行病理及免疫组化（S-P法），检测CD117、CD34、平滑肌肌动蛋白（Smooth Muscle Actin，SMA）、S-100；常规设阳性和阴性对照。以光镜下检出肿瘤细胞膜或细胞质是棕黄色，判断为CD117阳性；CD34阳性表达定位于肿瘤细胞胞质和（或）胞膜；SMA阳性表达定位于肿瘤细胞胞质呈棕黄色颗粒。
1.3结果
8例胃间质瘤术前超声显示肿瘤：>>5cm肿瘤在禁食12小时后超声表现为在肝脏左叶后方、胰腺体尾部前方可见一肿物，圆形或椭圆形，边界清晰；<5cm肿瘤中其中1例仅表现为胃壁不均质增厚。8例受检者均饮水500-700ml充盈胃腔或口服速溶胃超声助显剂后，超声显示肿瘤（1）部位：位于胃粘膜下层肿物6例、胃肌层肿物1例、胃浆膜层肿物1例。（2）大小：肿瘤大小不一，最大径13.5x8.2x6.1cm，最小径3.8x3.0x2.6cm。（3）形态：肿物呈类圆形或椭圆形7例，其中1例呈分叶状。（4）回声：呈不均质低回声5例；呈低回声伴不规则液性无回声占2例；呈均质低回声占1例；（5）生长方式：以膨长性生长为主，>>5cm肿瘤活动度差，质地硬。（6）单发或多发：8例肿瘤均为单发。（7）8例无一例腹腔淋巴结转移及肝转移，并经手术证实。4例行彩色多普勒检查，肿瘤内及周边可见丰富的血流信号，2例肿瘤内可见稀疏的短条状血流信号，3例为高速高阻性血流频谱，2例低速低阻血流频谱。术前超声提示肿瘤病变7例与病理诊断符合，其中1例诊断胃癌。
1.4 病理检查大体标本显示：8例均为单发，肿块最小者3.0×3.5×3.0cm，最大者为12×8.0×6.0cm，在6例直经》5cm肿块中，病理诊断高度危险度4例；中度危险度2例；直经<5cm肿块中，低度危险度2例；高度恶性肿瘤的最大长经为（10+-3.3）cm，低度危险度的最大长径为（5.8+_3.2）cm，肿瘤越大恶性程度越高。肿瘤呈类圆形3例，椭圆形4例，不规则分叶状1例。胃壁内肿瘤呈膨胀性生长5例，向胃腔内突出4例（伴有粘膜表面溃疡形成3例、息肉样向腔內外生长1例），切面肿物呈灰白、灰白灰黄相间或鱼肉样，质中等或质韧，部分肿瘤伴出血（3例）、坏死（1例）及囊性变（1例），血管侵犯1例。5例包膜完整。镜下显示：以梭形细胞为主6例，梭形细胞伴上皮样瘤细胞1例，上皮样细胞为主2例。梭形细胞型瘤细胞呈叉束状、编织状及旋涡状排列，部分区域瘤细胞丰富密集、有异型性、核染色质粗、核仁明显，核分裂象多见，。上皮细胞型细胞圆形，呈片状、巢索状排列，胞浆嗜酸或空泡状。8例中伴凝固性坏死1例、出血3例、囊性变1例，血管侵犯1例。（见图1，2，3，4，）
图1梭形细胞型细胞异型明显HE低倍放大图2血管侵犯HE低倍放大图3肿瘤坏死HE低倍放大 图4胃窦大弯前壁粘膜下低回声肿物。图5胃小弯处粘膜下肿物
8例免疫组化染色：检出肿瘤细胞CD117呈阳性表达8例，CD34呈阳性表达6例，SMA呈灶性阳性表达1例，S-100呈灶性阳性表达1例。病理诊断：高度危险度4例、中度危险度2例、低度危险度2例。 讨论：
胃间质瘤是一种间叶性肿瘤，发病率估计为0.68/10000[3]，临床上并不多见。目前认为可发生于任何年龄段，高发年龄50-70岁，无明显性别差异。据报道50岁以上的人群胃间质瘤的尸检发现率约为50%。但胃镜的检出率不到0.3%，仅10%可有症状。常经X线和胃镜检查或手术中偶然发现[4].胃间质瘤复发率高，多次复发者需依据临床及病理免疫组化，染色结果鉴别其良恶性及定期随访、综合判断肿瘤生物学行为。
胃间质瘤是一种具有潜在恶性倾向的侵袭性肿瘤，其恶性程度及预后指标目前较经典的决定性指标是根据形态学上肿瘤的大小及有丝分裂比率来评估。但同时也要参考组织学其他非决定性指标如肿瘤细胞异型性、坏死及神经血管侵犯等。目前国内外文献报道诊断恶性胃间质瘤的依据[5]，（1）组织学证实的转移灶；（2）浸润至邻近器官或组织；潜在恶性的诊断依据（1）肿瘤体积较大>5cm，（2）显微镜高倍视野下：肿瘤细胞分裂象>5/50，（3）肿瘤继发坏死，（4）瘤细胞明显异型，（5）瘤细胞丰富，（6）上皮样瘤细胞呈巢状或腺泡状排列。诊断高度恶性的依据：只有恶性诊断中1项或潜在恶性中2项。胃间质瘤患 者临床症状、体症并无特异性表现，常见症状如恶心、呕吐、腹痛、消化道出血、腹部肿块等，肿瘤被发现时一般都比较大，超声实时和多切面扫查，对肿瘤定位较准确，能对肿瘤形态、内部结构回声、有无侵犯、有无淋巴结和转移灶等作出较准确的诊断。超声助显剂口服法可显著减少胃内气体及粘液的干扰，可以清晰地显示胃壁的结构，尤其是胃壁的5层结构：胃粘膜层、粘膜肌层、粘膜下层、肌层、浆膜层。因此可对GST的分型，腔内型、腔外型、还是壁间型作出初步诊断。
本组8例胃间质细胞瘤患者，超声检查示：肿块较大，位于肝脏左叶后方、胰腺體尾部前方，肿物边界清晰，轮廓规则，有包膜，内为低回声，分布不均匀或均匀，其中一例形态不规则，呈分叶状，感观上腹部见一边界清晰的孤立性肿物，因此临床上有腹部肿块、腹痛、消化道出血等症状的患者，超声检查发现上腹部有边界清晰、血供丰富或不丰富、胃腔内无明显狭窄改变的实质性肿瘤，饮水或口服超声助显剂可见胃壁无明显增厚，相邻胃腔无明显变窄者，应高度考虑为胃间质瘤。这与源于胃肿块的胃壁不均质增厚的“假肾征”有着特征性区别。
尽管GST最终的确诊需病理学检查，但超声对GST生长特性、内部结构、血供情况提供重要影像依据，有助于确定病灶的位置[6]，同时提供毗邻关系及有无远处转移等信息，有利于临床治疗方案的选择。对部分良恶性间质瘤进行鉴别诊断，为临床制定手术方案及术后随访提供依据。
参考文献：
【1】中国胃肠道间质瘤专家.中国胃肠道间质瘤诊断治疗共识.中华病理学杂志，2009，38（10）：697-702
【2】唐亚斌，王辉，黄军等，胃肠瘤的MSCT诊断价值。
【3】王光霞、罗彦英、徐松，等，胃肠道间质细胞瘤的超声诊断与病理对照分析，中国超声医学杂志，2008，24（6）；531-535。
【4】MietlinenM.Sobin LH，Lasotaj.Gastrointestinal Stromal tumor of the stomach：a clinicopathologic、immunoristochemical，anmolecular genetic studry of 1765 cases with long term follow up[J]Am J Surg Pathol，2005，29（1）；52 68
【5】许国铭；李兆申、上消化道内镜学【M】上海；上海科学技术出版社，2003：350 352。
【6】龚静山，杨鹏，徐坚民，等.胃肠道CT和MRI诊断【J】临床放射学杂志。