《伤寒论》条文中白虎加人参汤的人参用量研究

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  【摘要】白虎加人参汤在《伤寒论》中多次出现,在不同注本中,白虎加人参汤中的人参有二两、三两两种不同的用量。本文结合伤寒论条文与张仲景用药之法,参考古今各注家的注释,对此进行阐释分析,并结合现代临床研究加以说明。
  【关键词】白虎加人参汤;伤寒论;人参
  1 引论
  白虎加人参汤见于《伤寒论》,是张仲景的传世名方。由石膏、知母、炙甘草、粳米、人参组成。原书中主治阳明热证之津伤热盛和太阳病误治后出现的气阴两伤。证见大热、大汗、大渴、脉洪大。具有清热除烦,益气生津的功效。现临床多用于治疗病毒性、中枢性高热,各种顽固性发热以及Ⅱ型糖尿病出现的胃热消渴症状。[1]药理研究表明白虎加人参汤可解热及缩短发热时间,可降低血糖浓度并改善糖尿病多饮症状,其石膏中的钙离子有很强的抑制发热、渴感中枢的作用。[2]另还有提升体液免疫水平,保护心肌,抗炎症作用。
  白虎加人参汤可视为白虎汤加人参。柯韵伯将白虎汤与栀子豉汤、猪苓汤合称“阳明病起手三法”,为阳明病清中焦法的代表。[3]现代认为人参味甘、微苦,性微温;具有大补元气,复脉固脱,生津止渴,补脾益肺,安神益智的功效。[4]古代医家多认为人参微有寒性,在白虎加人参汤中体现其甘寒益气生津的功效。
  2 条文与病机
  《伤寒论》中论述白虎加人参汤的条文如下。第26条“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。”第168条“伤寒,若吐,若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。”第169条“伤寒,无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。”第170条“伤寒,脉浮,发热,无汗,其表不解者,不可与白虎汤,渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。”第222条“若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。”
  白虎加人参汤病机与白虎汤类似,为阳明邪从热化,热蒸外越,出现烦热、口渴、自汗出、脉洪大有力之阳明经证。且多在误下、误吐、误汗之后,邪热深入阳明,出现津伤气燥、邪热聚集在里的表现。壮火食气,热盛伤津,故汗出更多、口渴更甚、脉大无力、胃中阴液不足、中焦之气受损,出现气津两伤之候。热结在里,阳不外达,故无大热,时时恶风,背微恶寒。此外本方对暑热大汗而导致的暑温热盛津伤之证亦可使用。[5]
  3 人参用量
  在《伤寒论》不同注本中,白虎加人参汤中除人参外,其余药味用量与白虎汤相同,为知母六两,石膏一斤,甘草二两炙,粳米六合。人参有二两、三两两种不同的用量。故参考古今学者在注本和学术专著中记载的白虎加人参汤方,对此进行阐释。
  3.1 人參二两之说
  首次出现在第一个官定的伤寒论标准本,北宋林亿等校订的宋本《伤寒论》中。后世曹颖甫所注《曹氏伤寒发微》与王庆国主编的《伤寒论讲义》第二版教材中均有“人参二两”的记载。
  在《伤寒论》中,人参同用二两的还有炙甘草汤、竹叶石膏汤、旋覆代赭汤、黄连汤、附子汤、通脉四逆加人参汤。因此在整本《伤寒论》中,二两人参具有大补元气,回阳强心,益胃消痞,生津止渴的功效。白虎加人参汤中,清热与生津,泻火与和中配伍的药对,与主治病后余热不清、气津两伤的竹叶石膏汤相同,均是石膏与人参。在竹叶石膏汤方中有人参二两与石膏一斤,人参与石膏之比例为1:8。[6]若将竹叶石膏汤理解为白虎加人参汤去知母加竹叶、麦冬、半夏,且治疗理念相同,则白虎加人参汤中此比例也应为1:8,因白虎加石膏汤中石膏用量亦为一斤,由此观之,此汤中人参用量应为二两。
  旋覆代赭汤加入人参二两的功效是健脾益胃,促进运化以消痞,这与白虎加人参汤中加入人参益气的功效类似。旋覆代赭汤是伤寒误治后脾胃之气受损,而白虎加人参汤证出现时,阳明胃腑热盛也造成气津两伤之象。且两汤补气益胃的药物组合均为三味药。白虎加人参汤中有人参、甘草、粳米,旋覆代赭汤中运用了甘草、人参、大枣。因而此处加人参之量亦可类比。
  黄连汤可治疗上热下寒证中见“胸中有热,胃中有邪气”者,使用人参二两配合甘草、大枣调脾胃生降之功。其病机与白虎加人参汤的胃中有邪热也有部分相同之处。由上可知,通过与《伤寒论》中同样使用人参二两的汤方中的相似症状与病机,可以推断出白虎加人参汤中使用人参二两的科学性。
  3.2 人参三两之说
  首见于唐代王焘《外台秘要》,后世成无己《注解伤寒论》中也说白虎加人参汤方是“于白虎汤内,加人参三两,余据白虎汤法”。而后各医家在书中大多数都以人参三两为准(见表1)。陈念祖《长沙方歌括》中更有“膏斤知六参三两,二草六粳米熟成”的口诀。温病大家吴鞠通的《温病条辨》中也记载了白虎加人参汤,为“辛凉重剂”白虎汤加三钱人参。由于其白虎汤(石膏一两,知母五钱,生甘草三钱,白粳米一合)剂量与《伤寒论》中有差异,通过石膏与人参药对的等比例折算,或人参与甘草的等比例折算,其观点也同是三两人参。
  在《伤寒论》中,使用三两人参的还有半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、理中汤、桂枝人参汤、干姜芩连人参汤、小柴胡汤。可见三两人参在《伤寒论》中具有消痞止呕,健脾止利,扶正祛邪的功效。其中小柴胡汤与白虎加人参汤均具有口渴、发热、汗出,相同的症状最多。使用人参也均有补脾益胃的功效。小柴胡汤中人参与甘草均为三两,但若按照用药比例来算,人参与甘草之比为1:1,白虎加人参汤中使用了二两甘草,因而此处也应为二两人参。但小柴胡汤毕竟是和解少阳邪气之方,与用于阳明热证的白虎加人参汤所治人群相差甚远。且在《伤寒论》26条中,接连出现3个“大”字,以说明症状之重。小柴胡汤不论是往来寒热、胸胁苦满等主症,还是心下悸、腹中痛等或然症,均未体现出病情之严重,而重在少阳之病半表半里之缠绵难愈。因而白虎加人参汤中的药量应大于小柴胡汤的用量,可以解释白虎加人参汤中人参比例大于小柴胡汤。   在半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤治疗寒热错杂的心下痞证时,均运用了三两人参。此三方使用人参等益气药物是在辛开苦降以消除痞证的同时补脾胃以恢复其主升降运化之功。且三方中均使用黄芩、黄连等苦寒清热药,这与白虎汤中使用苦寒的石膏、知母可以类比。
  另外在《金匮要略》中,有条文说“太阳中热者,暍是也。汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。”这其中白虎加人参汤治疗太阳中暍证,同样出现了发热口渴汗出的症状。其中人参用量为三两。若按张仲景伤寒与金匮同为一书,组方应相同来看,《伤寒论》中白虎加人参汤中的人参用量也应是三两。
  3.3人参用量随热势变化之说
  在《伤寒论》中,白虎加人参汤出现了4次。但在宋本《伤寒论》以及大多数注家的书中,白虎加人参汤方基本上只出现了一次,即仅在26条时记述,而后面再出现时大多会有“同上卷记载”之类的注解。但在周仲瑛等《中医古籍珍本集成·伤寒金匮卷》中[7],白虎加人参汤在《伤寒论》26条出现时为“人参二两”,在168条出现时则为“人参三两”。26条为太阳病服桂枝汤后,表邪已解,转为阳明热盛。168条为太阳病误治,表里同热,邪热郁结的阳明热盛。可见168条热伤更重,需要人参养阴生津的量也可增加,所以168条人参用量大于26条,出现了随热势而变化的现象。这也反映了张仲景在治疗变证与疑难症时所遵循的“观其脉症,知犯何逆,随证治之”的辨证论治观。
  4 讨论与结语
  笔者认为应以人参二两用量为准。出现争议的原因可能是伤寒多版本传抄中出现了误差。在张仲景逝世之后,伤寒版本众多,有脉经本、千金本等,直到宋治平本才有了官方统一的标准本。其经历汉末魏晋之乱,亡轶与错简定是甚多。如出现甘草泻心汤中无人参,桂枝加葛根汤中有麻黄的现象,也直到林亿等修订才得以统一。白虎加人参汤中出现人参用量的问题也可能与之相同。另外人參三两之说首见王焘外台本中,王焘系陕西眉县人,唐朝都城为西安,二者均处在关西。相比关东张仲景所处的南阳与任太守的长沙,关西之地风燥之性更加凸显,因而可能加大人参用量以增强益气生津之功。
  竹叶石膏汤在全本《伤寒论》使用人参的药方中,与白虎加人参汤之功效主治最为接近,其中人参二两基本无争议,因此可以视为白虎加人参汤中人参用量为二两的最有力佐证。另外白虎加人参汤中除人参外,清热养阴的药物使用量极大,石膏与知母相加共22两,而白虎加人参汤证中出现“背微恶寒”、“时时恶风”的症状,说明太阳经表证未完全解除,尤在泾亦言“邪气虽入阳明之腑,而脉证犹带太阳之经者,则不可便与白虎汤,与之则适以留表邪,而伤胃气也。”警戒了白虎汤加不加人参的区别。因而按张仲景使用人参属于养阴生津药来看,不应量过大,生津的同时补太阳经气不足,二两最恰当。
  另外后世对人参性味的理解出现了偏差。张仲景用药遵从《神农本草经》,其认为人参为性微寒之物。而在《和剂局方》与李东垣后,诸家认为人参作为补气药之性更偏向于温和,张介宾言“善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭。”意在清热药中加入补益药以增强清热之功。据此人参有了生津和以温助清热双重作用,为人参多用至三两奠定了“基础”。且《金匮要略》与《伤寒论》出现三两的版本均为王焘的外台本,亦与王焘所处环境或传抄错误有关。
  张仲景《伤寒论》对方药的用药量极其严谨,如桂枝汤本用三两桂枝,若其余不变,另加二两桂枝,则成为桂枝加桂汤;加三两芍药则成为桂枝加芍药汤,主治亦随之而变。且在古书中,相同的药方在全书中仅出现一次,若后卷用方与前卷相同时,均以“同前”论处,不存在同方不同药量的情况。因此随热势而变之说应不合张仲景本意。
  5 现代临床研究
  随着现代中医临床研究的不断深入,推动了白虎加人参汤的临证研究。白虎加人参汤目前在临床上被广泛应用于内、外、妇、儿各科。方中出现人参或出现太子参、红参、西洋参等代替品,在整个方子中参类药物的用量远小于石膏,且大多小于20克。绝大多数没有加粳米同煎。现摘取临床研究综述如下。
  沈芝琴[8]等选取消渴病肺胃热盛证患者60例。对照组给予西药二甲双胍片、瑞格列奈片进行治疗,实验组在对照组基础上加用白虎加人参汤治疗(知母12g、生石膏100g、甘草5g、山药20g、太子参20g,生石膏先行煎煮,30min后加入其他中药文火煎制20min)。治疗后观察组患者治疗总有效率为93.3%高于对照组的70.0%,且在临床疗效、血糖状况、症状改善上均有显著效果。
  郝聪明[9]等选取重症肺炎痰热腑实证患者70例,根据治疗方法平均分为两组。其中,采用白虎加人参汤加减(石膏先下30g、鸭跖草15g、连翘12g、金银花10g、炒山栀10g、黄岑10g、柴胡10g、浙贝母10g、西洋参4g、炙甘草4g)联合复方薤白胶囊治疗的35例为研究组,采用抗生素治疗的另35例为对照组。结果研究组总有效率高于对照组,治疗后两组的炎症因子水平明显下降,研究组治疗后水平优于对照组。
  白虎加人参汤在临床上仍有很大的应用前景,其药理研究也有待于进一步深入。本文经推敲得出白虎加人参汤中药量组成,愿对后续学者研究有所帮助。
  参考文献:
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