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【摘要】 目的：探究纤维蛋白原、同型半胱氨酸与脑梗死合并动脉粥样硬化斑块患者颈动脉易损性斑块的关系。方法：选取本院2016年1月-2017年10月神经内科收治的确诊为大动脉粥样硬化型前循环区域梗死的急性脑梗死患者100例作为研究对象，根据颈血管影像学检查结果将其分为无斑块组（n=31）、稳定斑块组（n=23）、易损斑块组（n=46），并选取同时期来本院进行健康体检的同年龄层体检者50例作为对照组。比较不同组研究对象的临床资料与血液检测指标。结果：多因素Logistic回归分析结果显示男性[OR=1.408，95%CI（1.028，1.924），P=0.033]、Hcy[OR=1.014，95%CI（1.003，1.025），P=0.011]、FIB[OR=2.061，95%CI（1.340，3.170），P=0.001]、年龄[OR=1.182，95%CI（0.562，1.554），P=0.001]是急性脑梗死患者颈动脉易损性斑块危险因素。结论：纤维蛋白原、同型半胱氨酸水平与脑梗死合并动脉粥样硬化斑块患者颈动脉易损性斑块的发生呈正相关关系，对缺血性脑血管疾病风险事件的预测具有重要价值。
【关键词】 急性脑梗死； 颈动脉斑块； 动脉粥样硬化； 纤维蛋白原； 同型半胱氨酸
【Abstract】 Objective：To investigate the relationship between fibrinogen，homocysteine and carotid artery vulnerable carotid plaques in patients with cerebral infarction and atherosclerotic plaques.Method：A total of
100 patients with acute cerebral infarction diagnosed as large artery atherosclerotic anterior circulation infarction from January 2016 to October 2017 in neurology department of our hospital were selected as study objects.According to the results of carotid angiography，they were divided into non-plaque group （n=31），stable plaque group （n=23） and vulnerable plaque group （n=46）.50 cases of the same age who had physical examinations were selected as control group.The clinical data and the blood test indexes of different groups of subjects were compared.Result：Multivariate Logistic regression analysis showed that male [OR=1.408，95%CI（1.028，1.924），P=0.033]，Hcy [OR=1.014，95%CI（1.003， 1.025），P=0.011]，FIB[OR=2.061，95%CI（1.340，3.170），P=0.001]，age [OR=1.182，95%CI（0.562，1.554），P=0.001] were risk factors for carotid artery vulnerable plaques in patients with acute cerebral infarction. Conclusion：Fibrinogen and homocysteine levels are positively correlated with the occurrence of carotid artery vulnerable plaque in patients with cerebral infarction and atherosclerotic plaque，and are of great value in predicting the risk events of ischemic cerebrovascular disease.
【Key words】 Acute cerebral infarction； Carotid artery plaque； Atherosclerosis； Fibrinogen； Homocysteine
First-author’s address：Tongji Rehabilitation Hospital of the First People’s Hospital in Foshan City，Foshan 538000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.20.014
隨着我国人口老龄化程度加深，临床新报告脑血管疾病发病率逐年上升，并呈现出年轻化趋势[1]。大量临床研究表明，脑血管病变患者颈动脉粥样硬化、颈动脉狭窄以及粥样硬化斑块脱落是急性脑梗死发病的主要危险因素[2]，发病风险随着斑块脱落难易程度与颈动脉狭窄程度的增加而增加[3]。亦有报道称，外周血纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是急性脑梗死的危险因素，上述血液指标与机体炎症反应密切相关[4]。笔者选取本院收治的100例大动脉粥样硬化型前循环区域梗死的急性脑梗死患者作为研究对象，探究FIB、Hcy与患者颈动脉易损性斑块的相关性与临床应用价值，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院神经内科2016年1月-2017年10月收治的确诊为大动脉粥样硬化型前循环区域梗死的急性脑梗死患者100例作为研究对象，其中男65例，女35例，年龄48～79岁，平均（65.44±10.61）岁。纳入标准：（1）入院时均经头颅MRI或CT等影像学检测发现缺血病灶，临床诊断符合全国第四届脑血管病学术会议制定相关诊断标准[5]；（2）采用TOSAST分型均确定为大动脉粥样硬化型（large artery atherosclerosclerosis，LAA）前循环区域梗死；（3）年龄30～85岁；（4）均为首次发病；（5）出现急性脑梗死72 h内入院；（6）患者或家属均知晓本次研究，并签署知情同意书。排除标准：（1）合并患有肾功能不全、恶性肿瘤、肝胆系统疾病、血液系统疾病；（2）非急性缺血性脑梗死；（3）发病时间不明确或非本院首诊；（4）合并患有自身免疫性疾病；（5）入院前6周内有使用过抗生素、免疫抑制剂、激素类、细胞毒类药物史；（6）血清检测项目不完整。所有患者均采用颈部血管超声检测评估斑块情况，根据颈血管影像学检查结果将其分为无斑块组（n=31）、稳定斑块组（n=23）、易损斑块组（n=46）。并选取同时期来本院进行健康体检的同年龄层体检者50例作为对照组，其中男25例，女25例，年龄45～85岁，平均（65.51±10.97）岁。该研究已经本院医学伦理委员会批准同意。
1.2 检测方法 颈动脉斑块超声检测方法：所有患者均取仰卧位，嘱患者将头后仰并偏向一侧，充分暴露颈前区后采用日立EUB-7000HV彩色多普勒超声诊断仪对患者双侧颈总动脉、颈内外动脉、血管分叉处进行扫描，扫描时尽量沿着受试者血管走向，检测项目包括颈动脉管径、血管流速、动脉内中膜厚度，仔细观察有颈动脉斑块患者的斑块大小、形态、回声性质。其中斑块内部富含脂质成分且纤维帽薄或不清为低回声斑块（软斑）；斑块以胶原组织为主，纤维帽较厚为中等回声斑块（纤维性扁平斑块）；而斑块表面光滑，后方可伴声影为强回声斑块（钙化性硬斑）；斑块内部>20%的区域回声强弱不等的为混合回声斑块。稳定斑块为中等回声和强回声斑块，易损性斑块为低回声及混合回声斑块，本试验将同时存在稳定斑块和易损斑块患者也定义为易损性斑块。
1.3 观察指标 所有患者入院时均由主治医生登记记录该患者的年龄、性别、高脂血症、糖尿病等疾病情况，吸烟、饮酒情况以及血生化指标、体质量指数（BMI）。
1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，多组间比较采用F检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验；采用单因素方差分析进行多组间比较，并行方差齐性检验；脑梗死合并动脉粥样硬化斑块患者颈动脉易损性斑块发生的危险因素分析采用多因素Logistic回归方法；与斑块易损性相关的因素筛选采用Spearman秩相关法进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 不同组研究对象临床资料及血液检测指标比较 不同组研究对象的年龄、性别（男性）、BMI、Hcy、FIB、CRP、吸烟比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；但三组急性脑梗死患者吸烟例数、BMI比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 急性脑梗死患者颈动脉易损性斑块危险因素的多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析结果显示：男性、FIB、年龄是急性脑梗死患者颈动脉易损性斑块的危险因素，见表2。
2.3 急性脑梗死患者颈动脉易损性斑块发生率与各影响因素相关性分析 Spearman相关性分析显示：外周血Hcy、FIB与急性脑梗死患者颈动脉易损性斑块发生率均呈正相关关系（r=0.453、0.265，P<0.05）。
3 讨论
本研究通过对比较不同组研究对象临床资料及血液检测指标，发现年龄、男性、BMI、Hcy、FIB、CRP、吸烟比较，差异均有统计学意义（P<0.05），而年龄、男性、Hcy、FIB、CRP在急性脑梗死患者中比较，差异有统计学意义（P<0.05），说明就单因素分析而言，随着年龄的增长，动脉壁弹性与缓冲能力下降，促使动脉粥样硬化的发生[6]，也加大了颈动脉斑块出现的风险[7-10]。性别的不同主要在于女性绝经前机体内雌激素水平高于男性，而雌激素具有降低LDL沉积在血管壁与降低血中脂蛋白浓度等保护血管的作用[11]；CRP作为临床用于评估患者机体炎症反应水平的常用指标，提示患者体内炎症水平，CRP可通过促进机体局部炎症反应、激活凝血系统、提高补体系统敏感度等机制加重血管内皮损伤程度[12]，促进动脉粥样硬化的发展，并导致血管平滑肌增生、增加动脉粥样硬化斑块不稳定性[13]。
而通过对上述指标进行多因素Logistic回归分析结果显示：男性、Hcy、FIB、年龄是急性脑梗死患者颈动脉易损性斑块危险因素，颈动脉斑块是急性脑梗死的危险因素，而对颈动脉斑块易损性进一步分层是更为有效评估脑梗死发病风险的方法，颈动脉斑块在发展过程中随着纤维基质与钙质沉积的增加[14]，大量炎性細胞浸润可在多种危险因素的协同作用下继发出新生血管、斑块破裂、局部血栓等，导致稳定斑块迅速成为可能成为责任斑块的易损性斑块[15]。临床检测易损性斑块的手段主要有颈动脉超声、核磁共振血管造影、数字减影血管造影等影像学检查，但是每种影像学检测手段均受到患者个体生理解剖结构与操作人员水平等原因存在不足之处[16]。本研究中Spearman相关性分析显示：外周血Hcy、FIB与急性脑梗死患者颈动脉易损性斑块发生率均呈正相关关系，说明在收集患者临床资料与影像学的基础上，联合外周血Hcy、FIB水平可提颈动脉粥样硬化斑块患者颈动脉易损性斑块评估准确性。Wu等[17]研究发现急性期Hcy升高与动脉粥样硬化血栓性卒中患者的严重程度和预后相关。而He等[18]通过对PubMed和Embase数据库中相关研究进行归类分析，发现Hcy水平升高与缺血性中风和卒中复发风险增加有关。Hcy是蛋氨酸代谢去甲基后形成的一种中间产物，高水平Hcy可刺激机体产生氧自由基、过氧化物酶等，导致血管内皮受损[19]，并加速外周血中低密度脂蛋白的氧化，引发凝血机制障碍，促进机体血管斑块形成[20]。FIB是一种一个炎症因子与凝血因子，一方面FIB裂解后成为纤维蛋白单体，影响血管内皮细胞、凝血功能等并聚合形成血栓，沉积在血管壁中促进动脉粥样硬化形成，增加血液黏稠度，增加血小板凝血功能；另一方面纤维蛋白原作为炎性反应急性期蛋白，可在脑梗死发生急性期促进平滑肌细胞增生肥大与内皮细胞迁移变性加重脑梗死病情。 参考文献
[1]朱莲玉，王海燕，黎利珍，等.整体护理模式在出血性脑卒中患者血液透析中的应用[J].齐鲁护理杂志，2014，20（3）：55-56.
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[8]武晓玲.辛伐他汀对短暂性脑缺血发作患者颈动脉粥样硬化斑块和血脂的影响研究[J].医学信息，2015（30）：323.
[9]闫海清，岳学静，李晶，等.阿托伐他汀钙联合阿司匹林治疗短暂性脑缺血发作的疗效及对颈动脉粥样硬化斑块和血脂水平的影响研究[J].现代生物医学进展，2014，14（20）：3931-3934.
[10]翟国杰，徐元.颅内侧支循环与颈内动脉严重狭窄或闭塞的脑梗死患者预后的关系[J].中国实用神经疾病杂志，2015，18（18）：58-59.
[11]陈靖，殷宇慧，王劭恒.影响急性缺血性脑卒中患者病情恶化的危险因素分析[J].重庆医学，2014，43（19）：2420-2422.
[12]孙翾，顾敦星.CT血管造影评价颈动脉易损性斑块与症状性缺血性脑卒中关系的价值[J].现代中西医结合杂志，2017，26（3）：328-330.
[13]李晓，赵辉林，孙贝贝，等.MR测定颈动脉易损斑块特征与急性缺血性脑卒中的关系[J].实用放射学杂志，2017，33（3）：373-377.
[14]高筱雅，陈晖，王慧杰.再发性缺血性脑卒中患者颈动脉易损斑块对脑血管事件的影响分析[J/OL].中国医学前沿杂志：电子版，2016，8（5）：41-44.
[15]惠品晶.颈动脉易损斑块与缺血性卒中的相关性[J/OL].中华医学超声杂志（电子版），2017，14（7）：481-483.
[16]李照丽，任明.颈动脉粥样硬化易损斑块影像学研究进展[J].中国循证心血管医学杂志，2017，9（10）：1274-1275.
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J Stroke Cerebrovasc Dis，2016，25（8）：2047-2054.
（收稿日期：2018-04-24） （本文編辑：李莹莹）
【关键词】 急性脑梗死； 颈动脉斑块； 动脉粥样硬化； 纤维蛋白原； 同型半胱氨酸
【Abstract】 Objective：To investigate the relationship between fibrinogen，homocysteine and carotid artery vulnerable carotid plaques in patients with cerebral infarction and atherosclerotic plaques.Method：A total of
100 patients with acute cerebral infarction diagnosed as large artery atherosclerotic anterior circulation infarction from January 2016 to October 2017 in neurology department of our hospital were selected as study objects.According to the results of carotid angiography，they were divided into non-plaque group （n=31），stable plaque group （n=23） and vulnerable plaque group （n=46）.50 cases of the same age who had physical examinations were selected as control group.The clinical data and the blood test indexes of different groups of subjects were compared.Result：Multivariate Logistic regression analysis showed that male [OR=1.408，95%CI（1.028，1.924），P=0.033]，Hcy [OR=1.014，95%CI（1.003， 1.025），P=0.011]，FIB[OR=2.061，95%CI（1.340，3.170），P=0.001]，age [OR=1.182，95%CI（0.562，1.554），P=0.001] were risk factors for carotid artery vulnerable plaques in patients with acute cerebral infarction. Conclusion：Fibrinogen and homocysteine levels are positively correlated with the occurrence of carotid artery vulnerable plaque in patients with cerebral infarction and atherosclerotic plaque，and are of great value in predicting the risk events of ischemic cerebrovascular disease.
【Key words】 Acute cerebral infarction； Carotid artery plaque； Atherosclerosis； Fibrinogen； Homocysteine
First-author’s address：Tongji Rehabilitation Hospital of the First People’s Hospital in Foshan City，Foshan 538000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.20.014
隨着我国人口老龄化程度加深，临床新报告脑血管疾病发病率逐年上升，并呈现出年轻化趋势[1]。大量临床研究表明，脑血管病变患者颈动脉粥样硬化、颈动脉狭窄以及粥样硬化斑块脱落是急性脑梗死发病的主要危险因素[2]，发病风险随着斑块脱落难易程度与颈动脉狭窄程度的增加而增加[3]。亦有报道称，外周血纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是急性脑梗死的危险因素，上述血液指标与机体炎症反应密切相关[4]。笔者选取本院收治的100例大动脉粥样硬化型前循环区域梗死的急性脑梗死患者作为研究对象，探究FIB、Hcy与患者颈动脉易损性斑块的相关性与临床应用价值，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院神经内科2016年1月-2017年10月收治的确诊为大动脉粥样硬化型前循环区域梗死的急性脑梗死患者100例作为研究对象，其中男65例，女35例，年龄48～79岁，平均（65.44±10.61）岁。纳入标准：（1）入院时均经头颅MRI或CT等影像学检测发现缺血病灶，临床诊断符合全国第四届脑血管病学术会议制定相关诊断标准[5]；（2）采用TOSAST分型均确定为大动脉粥样硬化型（large artery atherosclerosclerosis，LAA）前循环区域梗死；（3）年龄30～85岁；（4）均为首次发病；（5）出现急性脑梗死72 h内入院；（6）患者或家属均知晓本次研究，并签署知情同意书。排除标准：（1）合并患有肾功能不全、恶性肿瘤、肝胆系统疾病、血液系统疾病；（2）非急性缺血性脑梗死；（3）发病时间不明确或非本院首诊；（4）合并患有自身免疫性疾病；（5）入院前6周内有使用过抗生素、免疫抑制剂、激素类、细胞毒类药物史；（6）血清检测项目不完整。所有患者均采用颈部血管超声检测评估斑块情况，根据颈血管影像学检查结果将其分为无斑块组（n=31）、稳定斑块组（n=23）、易损斑块组（n=46）。并选取同时期来本院进行健康体检的同年龄层体检者50例作为对照组，其中男25例，女25例，年龄45～85岁，平均（65.51±10.97）岁。该研究已经本院医学伦理委员会批准同意。
1.2 检测方法 颈动脉斑块超声检测方法：所有患者均取仰卧位，嘱患者将头后仰并偏向一侧，充分暴露颈前区后采用日立EUB-7000HV彩色多普勒超声诊断仪对患者双侧颈总动脉、颈内外动脉、血管分叉处进行扫描，扫描时尽量沿着受试者血管走向，检测项目包括颈动脉管径、血管流速、动脉内中膜厚度，仔细观察有颈动脉斑块患者的斑块大小、形态、回声性质。其中斑块内部富含脂质成分且纤维帽薄或不清为低回声斑块（软斑）；斑块以胶原组织为主，纤维帽较厚为中等回声斑块（纤维性扁平斑块）；而斑块表面光滑，后方可伴声影为强回声斑块（钙化性硬斑）；斑块内部>20%的区域回声强弱不等的为混合回声斑块。稳定斑块为中等回声和强回声斑块，易损性斑块为低回声及混合回声斑块，本试验将同时存在稳定斑块和易损斑块患者也定义为易损性斑块。
1.3 观察指标 所有患者入院时均由主治医生登记记录该患者的年龄、性别、高脂血症、糖尿病等疾病情况，吸烟、饮酒情况以及血生化指标、体质量指数（BMI）。
1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，多组间比较采用F检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验；采用单因素方差分析进行多组间比较，并行方差齐性检验；脑梗死合并动脉粥样硬化斑块患者颈动脉易损性斑块发生的危险因素分析采用多因素Logistic回归方法；与斑块易损性相关的因素筛选采用Spearman秩相关法进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 不同组研究对象临床资料及血液检测指标比较 不同组研究对象的年龄、性别（男性）、BMI、Hcy、FIB、CRP、吸烟比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；但三组急性脑梗死患者吸烟例数、BMI比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 急性脑梗死患者颈动脉易损性斑块危险因素的多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析结果显示：男性、FIB、年龄是急性脑梗死患者颈动脉易损性斑块的危险因素，见表2。
2.3 急性脑梗死患者颈动脉易损性斑块发生率与各影响因素相关性分析 Spearman相关性分析显示：外周血Hcy、FIB与急性脑梗死患者颈动脉易损性斑块发生率均呈正相关关系（r=0.453、0.265，P<0.05）。
3 讨论
本研究通过对比较不同组研究对象临床资料及血液检测指标，发现年龄、男性、BMI、Hcy、FIB、CRP、吸烟比较，差异均有统计学意义（P<0.05），而年龄、男性、Hcy、FIB、CRP在急性脑梗死患者中比较，差异有统计学意义（P<0.05），说明就单因素分析而言，随着年龄的增长，动脉壁弹性与缓冲能力下降，促使动脉粥样硬化的发生[6]，也加大了颈动脉斑块出现的风险[7-10]。性别的不同主要在于女性绝经前机体内雌激素水平高于男性，而雌激素具有降低LDL沉积在血管壁与降低血中脂蛋白浓度等保护血管的作用[11]；CRP作为临床用于评估患者机体炎症反应水平的常用指标，提示患者体内炎症水平，CRP可通过促进机体局部炎症反应、激活凝血系统、提高补体系统敏感度等机制加重血管内皮损伤程度[12]，促进动脉粥样硬化的发展，并导致血管平滑肌增生、增加动脉粥样硬化斑块不稳定性[13]。
而通过对上述指标进行多因素Logistic回归分析结果显示：男性、Hcy、FIB、年龄是急性脑梗死患者颈动脉易损性斑块危险因素，颈动脉斑块是急性脑梗死的危险因素，而对颈动脉斑块易损性进一步分层是更为有效评估脑梗死发病风险的方法，颈动脉斑块在发展过程中随着纤维基质与钙质沉积的增加[14]，大量炎性細胞浸润可在多种危险因素的协同作用下继发出新生血管、斑块破裂、局部血栓等，导致稳定斑块迅速成为可能成为责任斑块的易损性斑块[15]。临床检测易损性斑块的手段主要有颈动脉超声、核磁共振血管造影、数字减影血管造影等影像学检查，但是每种影像学检测手段均受到患者个体生理解剖结构与操作人员水平等原因存在不足之处[16]。本研究中Spearman相关性分析显示：外周血Hcy、FIB与急性脑梗死患者颈动脉易损性斑块发生率均呈正相关关系，说明在收集患者临床资料与影像学的基础上，联合外周血Hcy、FIB水平可提颈动脉粥样硬化斑块患者颈动脉易损性斑块评估准确性。Wu等[17]研究发现急性期Hcy升高与动脉粥样硬化血栓性卒中患者的严重程度和预后相关。而He等[18]通过对PubMed和Embase数据库中相关研究进行归类分析，发现Hcy水平升高与缺血性中风和卒中复发风险增加有关。Hcy是蛋氨酸代谢去甲基后形成的一种中间产物，高水平Hcy可刺激机体产生氧自由基、过氧化物酶等，导致血管内皮受损[19]，并加速外周血中低密度脂蛋白的氧化，引发凝血机制障碍，促进机体血管斑块形成[20]。FIB是一种一个炎症因子与凝血因子，一方面FIB裂解后成为纤维蛋白单体，影响血管内皮细胞、凝血功能等并聚合形成血栓，沉积在血管壁中促进动脉粥样硬化形成，增加血液黏稠度，增加血小板凝血功能；另一方面纤维蛋白原作为炎性反应急性期蛋白，可在脑梗死发生急性期促进平滑肌细胞增生肥大与内皮细胞迁移变性加重脑梗死病情。 参考文献
[1]朱莲玉，王海燕，黎利珍，等.整体护理模式在出血性脑卒中患者血液透析中的应用[J].齐鲁护理杂志，2014，20（3）：55-56.
[2]马飞，陈涛，刘艳慧，等.海南省城乡居民脑卒中流行病学特征及高危因素调查分析[J].中国医药导报，2017，14（33）：59-63.
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[4]赵焕，操礼琼，石瑜瑜.急性脑梗死与血清炎症因子及颈动脉粥样硬化关系的研究[J].中华疾病控制杂志，2013，17（6）：499-502.
[5]中华医学会神经病学分会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379-380.
[6]樊巍.危重脑卒中患者的急诊流行病学分析及其干预措施探讨[J].临床急诊杂志，2017，18（11）：854-856.
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[8]武晓玲.辛伐他汀对短暂性脑缺血发作患者颈动脉粥样硬化斑块和血脂的影响研究[J].医学信息，2015（30）：323.
[9]闫海清，岳学静，李晶，等.阿托伐他汀钙联合阿司匹林治疗短暂性脑缺血发作的疗效及对颈动脉粥样硬化斑块和血脂水平的影响研究[J].现代生物医学进展，2014，14（20）：3931-3934.
[10]翟国杰，徐元.颅内侧支循环与颈内动脉严重狭窄或闭塞的脑梗死患者预后的关系[J].中国实用神经疾病杂志，2015，18（18）：58-59.
[11]陈靖，殷宇慧，王劭恒.影响急性缺血性脑卒中患者病情恶化的危险因素分析[J].重庆医学，2014，43（19）：2420-2422.
[12]孙翾，顾敦星.CT血管造影评价颈动脉易损性斑块与症状性缺血性脑卒中关系的价值[J].现代中西医结合杂志，2017，26（3）：328-330.
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（收稿日期：2018-04-24） （本文編辑：李莹莹）